Klimaktericheskie rasstroystva i metody ikh korrektsii

Abstract

В климактерии выделяют следующие фазы: переход к менопаузе (пременопауза); менопауза; перименопауза; постменопауза.Временные параметры фаз климактерия в некоторой степени условные и индивидуальные, однако они отражают морфофункциональные изменения в различных звеньях репродуктивной системы. Установлены изменения в гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системе, характерные для каждой фазы климактерия. Выделение этих фаз более важно для клинической практики. Поскольку в климактерии большинство заболеваний возникает в результате дефицита половых гормонов, то логичным представляется использование заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Цель ЗГТ - фармакологически заменить гормональную функцию яичников у женщин, испытывающих дефицит половых гормонов. Важно достичь таких оптимальных уровней гормонов в крови, которые бы реально улучшили общее состояние, обеспечили профилактику поздних обменных нарушений и не вызывали побочных эффектов.

Full Text

Климактерий (климакс, климактерический период) - это переходный период в жизни женщины от репродуктивной фазы жизни к старости. В этот период возрастные изменения доминируют в репродуктивной системе и характеризуются постепенным снижением и "выключением" функции яичников. В климактерии выделяют следующие фазы: переход к менопаузе (пременопауза); менопауза; перименопауза; постменопауза. Временные параметры фаз климактерия в некоторой степени условные и индивидуальные, однако они отражают морфофункциональные изменения в различных звеньях репродуктивной системы. Установлены изменения в гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системе, характерные для каждой фазы климактерия. Выделение этих фаз более важно для клинической практики. Их клиническая картина характеризуется снижением и прекращением способности к зачатию, изменением характера менструальных циклов и "выключением" их. Кроме того, возможно появление ранних симптомов эстрогендефицитного состояния, так называемого климактерического синдрома. Переход в состояние менопаузы (пременопауза) - это период от появления первых менопаузальных симптомов, который заканчивается с последней самостоятельной менструацией. Хронологически перименопауза как бы объединяет период перехода к менопаузе плюс два года после последней менструации. С клинической точки зрения выделение перименопаузы крайне важно, так как именно в этот период еще возможны колебания уровней эстрогенов в крови, что клинически может проявляться "предменструальноподобными" ощущениями (нагрубанием молочных желез, тяжестью внизу живота, в пояснице и др.) и/или приливами и другими симптомами климактерического синдрома. Менопауза - это последняя самостоятельная менструация, обусловленная функцией яичников. Дата менопаузы устанавливается ретроспективно, а именно после 12 мес отсутствия менструации. Менопаузу наступает в среднем около 50 лет. Ранняя менопауза - прекращение менструации в 40-44 года. Преждевременная менопауза - прекращение менструации в 37-39 лет. Постменопауза - начинается с менопаузы и заканчивается в 65-69 лет.Эндокринология климактерия Период перехода к менопаузе (пременопауза) характеризуется вариабельностью концентрации гормонов в плазме, поэтому исследование эндокринной функции яичников в этот период не имеет значительной диагностической ценности. Циклы могут колебаться от регулярных овуляторных до длительной задержки менструации. В первые 2-3 года постменопаузы в яичниках обнаруживаются лишь единичные фолликулы, но в последующем они полностью иссякают. Постменопауза характеризуется следующими гормональными критериями: низкий уровень эстрадиола (<80 пмоль/л); высокий уровень ФСГ, индекс ЛГ/ФСГ менее единицы; индекс эстрадиол/эстрон менее единицы; возможна относительная гиперандрогения; низкий уровень глобулинов, связывающих половые стероиды; низкий уровень ингибина, особенно ингибина Б. Итак, в течение 30-35 лет репродуктивного периода жизни организм женщины функционирует в условиях циклического воздействия различных концентраций женских половых гормонов, которые оказывают воздействие на различные органы и ткани, участвуют в обменных процессах. При возрастном "выключении" функции яичников у 60-80% женщин в перименопаузе или в постменопаузе могут появляться различные клинические проявления эстроген-дефицитного состояния, так называемые климактерические расстройства. По характеру проявления и времени появления эти расстройства делятся на ранние, средневременные (спустя 2-3 года постменопаузы) и поздние обменные нарушения (спустя 5 лет и более постменопаузы). Классификация климактерических расстройств I группа - ранние симптомы: вазомоторные - приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, гипотония или гипертензия, учащенное сердцебиение; эмоционально-вегетативные - раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо. группа - средневременные: урогенитальные - сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, уретральный синдром, цисталгии, недержание мочи; кожа и ее придатки - сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос.III группа - поздние: обменные нарушения - сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз) постменопаузальный остеопороз, болезнь Альцгеймера. Большая гамма климактерических расстройств в значительной степени объясняется генитальной и экстрагенитальной локализацией рецепторов к эстрогенам и прогестерону (табл. 1). Реакция нервной системы в климактерии Состояние гипергонадотропного гипогонадизма, развившегося на фоне возрастного снижения и "выключения" функции яичников, которое характерно для женщин в постменопаузе, может сопровождаться развитием различных нейроэндокринных изменений, в частности изменением функции гипоталамической и лимбической систем и секреции нейрогормонов. В состоянии постменопаузы изменяется синтез, выделение и активность нейротрансмиттеров, пластичность и синаптические связи нейронов. Таблица 1. Органы-мишени для половых гормонов Репродуктивные мишени Нерепродуктивные мишени Таблица 2. Оральные препараты, содержащие эстрогены Название препаратов Тип эстрогена Доза (мг) Прогинова Эстрадиол-валерат 2 (1) Эстрофем Эстрадиол-17 2 Премарин Конъюгированные эквин- эстрогены 0,3; 0,625; 1,25; 2,5 Овестин Эстриол 1-2 Схема 2 image image Таблица 3. Препараты эстрогенов для парентерального введения, зарегистрированные в России Препараты Состав Доза Пластыри: Климара - 7-дневный Эстрадиол 0,05 мг/сут Дерместрил - 3-дневный Эстрадиол Гель: Дивигель Эстрадиол 0,5-1 мг/сут Эстрожель Эстрадиол 1,5 мг/сут Импланты: Имплант с 6-месячным эстрадиолом Эстрадиол 25 мг/6 мес Свечи, мази: Овестин Эстриол 0,5-1 мг/сут image image Таблица 4. Дозы и продолжительность приема прогестагенов, необходимые для защиты эндометрия Прогестагены Дозы, мг/сут Число дней Прогестерон (микронизированный) 200-300 12 Производные прогестерона: дидрогестерон 10-20 10-12 ципротерон ацетат 1-2 10 МПА 5-10 12 Медрогестон 10 12 Производные 19-норстероидов: норэтистерон ацетат 0,7-1 10-12 норгестрел 0,15 10-12 левоноргестрел 0,07-0,13 10-12 Таблица 5. Состав двухфазных препаратов для ЗГТ, зарегистрированных в России Препарат Эстрогенный компонент Доза, мг/сут Прогестагенный компонент Доза, мг/сут Дивина Эстрадиол- валерат 2,0 МПА 10,0 Климен Эстрадиол- валерат 2,0 Ципротерона ацетат 1,0 Климонорм Эстрадиол- валерат 2,0 Левоноргестрел 0,15 Премеллацикл КЭЭ 0,625 МПА 5 Фемостон 17-эстрадиол 2,0 Дидрогестерон 10,0 Механизм нейроэндокринных изменений на уровне гипоталамической и лимбической систем заключается в снижении допаминергического тонуса и увеличении норадренергического тонуса, что связано со снижением активности опиоидергической системы. Клинические проявления изменения функции гипоталамической системы в менопаузе и после овариэктомии состоят в появлении приливов и повышенной потливости, гипертензии и/или ожирения. Эмоциональные нарушения, беспокойство, депрессия, диссомния, болевой синдром, когнитивные расстройства в постменопаузе отражают нарушения функции лимбической и других систем. Влияние эстрогенов на когнитивные функции, которые могут нарушаться в постменопаузе, свидетельствует в пользу гипотезы о защитном влиянии половых гормонов. Урогенитальные расстройства (УГР) Выделение УГР как средневременных является условным. Установленное единое эмбриональное происхождение всех структур урогенитального тракта и наличие в них рецепторов к половым гормонам, и главное - к эстрогенам, а также роль эстрогенного дефицита в развитии урогенитальных расстройств позволяют рассматривать УГР в климактерии как проявление атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, уретре, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна. Одновременное развитие атрофических процессов, связанных с прогрессирующим эстрогенным дефицитом в мышцах, слизистой оболочке, сосудистых сплетениях влагалища, мочевого пузыря и уретры, а также в мышцах и связочном аппарате малого таза, обусловливает столь частое сочетание симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита у большинства больных. Эстрогенный дефицит в постменопаузе сопровождается снижением кровообращения во влагалище до уровня различной степени ишемии, вплоть до резко выраженной. Именно этим фактом можно объяснить развитие сухости влагалища и диспареунию. Диаметр артерий влагалища уменьшается, снижается количество мелких сосудов и истончаются их стенки, что вместе с атрофией эпителия является причиной изменения цвета влагалищной стенки и снижения транссудации, а также усугубления симптомов атрофического вагинита с возрастом. Сходные изменения отмечаются и в венах влагалища. Наиболее частыми клиническими симптомами атрофического вагинита являются: сухость, зуд и жжение во влагалище, диспареуния, рецидивирующие вагинальные выделения, контактные кровянистые выделения, опущение стенок влагалища. Достаточно распространенным является мнение об УГР как об основной причине снижения сексуальной активности женщин в постменопаузе. Сексуальная функция представляет собой комбинацию различных биологических, межличностных и социально- культурных факторов, от которых зависит определенная структура сексуального поведения, в котором сбалансированы сексуальные желания, активность и ответные реакции партнеров. Физиологические изменения, происходящие в постменопаузе, часто снижают сексуальную активность женщины из-за диспареунии (боли при половом сношении), недержания мочи, отсутствия сексуального желания и оргазма. Это может вести к развитию психологических расстройств, депрессии, конфликтам в семье и последующему ее распаду. Причинами этих изменений являются: снижение кровоснабжения вульвы и влагалища; атрофические изменения во влагалище и развитие диспареунии; снижение или потеря тонуса уретры; уменьшение влагалищного транссудата; уменьшение или отсутствие секреции больших желез преддверия влагалища; запоздалая реакция клитора; недостаточная реакция молочных желез во время сексуальной стимуляции. Симптомы атрофического цистоуретрита с нарушением контроля мочеиспускания или без него встречаются практически с той же частотой, что и симптомы атрофического вагинита, и часто сочетаются с ними. К симптомам атрофического цистоуретрита относятся "сенсорные" или "раздражающие" симптомы, именуемые различными авторами по-разному: уретрит, тригонит, уретральный синдром или дизурия.Поздние обменные нарушения Постменопаузальный остеопороз Постменопаузальный остеопороз относится к гетерогенным заболеваниям, характеризующимся прогрессирующей потерей костной ткани, которое начинается после естественной или хирургической менопаузы и приводит к развитию переломов костей через 10-15 лет после "выключения" функции яичников. В структуре первичного остеопороза постменопаузальный остеопороз составляет 85%. В высокоразвитых странах постменопаузальный остеопороз поражает 25-40% женщин в постменопаузе. Остеопороз является причиной страданий и инвалидизации, снижения качества жизни, повышения частоты переломов костей, представляя важнейшую социально- экономическую проблему. Сложность ранней клинической диагностики постменопаузального остеопороза объясняется нередким (50%) бессимптомным или малосимптомным течением и нередко выявляется при обследовании по поводу переломов костей. Общими симптомами для всех больных с постменопаузальным остеопорозом является сутулость и снижение роста. За счет снижения высоты позвонков образуются выраженные кожные складки на боковой поверхности грудной клетки. Инструментальная диагностика остеопороза включает рентгенографию костей, одно- и двухфотонную денситометрию (абсорбциометрию), одно- или двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (ДЭРА), количественую компьютерную томографию и ультразвуковое обследование. Рентгенологически поставить диагноз остеопении и начальных проявлений остеопороза нереально, так как потеря менее 25-30% костной массы на рентгенограммах не видна.