Lechenie i profilaktika ishemicheskogo insul'ta

Abstract

В России ежегодно регистрируется более 400 000 инсультов, их них ишемические составляют 70-85%. Высокая частота смертности и инвалидности при ишемическоминсульте делают его лечение и профилактику одной из наиболее актуальных проблем в неврологии. Лечение ишемического инсульта наиболее эффективно в первые часы заболевания в условиях специализированного отделения.

Full Text

В России ежегодно регистрируется более 400 000 инсультов, их них ишемические составляют 70-85%. Высокая частота смертности и инвалидности при ишемическом инсульте делают его лечение и профилактику одной из наиболее актуальных проблем в неврологии. Лечение ишемического инсульта Лечение ишемического инсульта наиболее эффективно в первые часы заболевания в условиях специализированного отделения. Тромболитики Если больной госпитализирован не позднее чем через 6 ч c момента ишемического инсульта и диагноз подтвержден компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографией (МРТ) головы, можно использовать тромболитики для растворения тромба или эмбола и восстановления церебрального кровотока. Применение тромболитиков наиболее целесообразно при острой закупорке средней мозговой артерии или основной артерии. Для тромболитической терапии чаще используют тканевой активатор плазминогена внутривенно в дозе 0,9 мг/кг однократно (10% препарата струйно, а остальная часть капельно в течение 1 ч). Возможно также внутриартериальное введение тканевого активатора плазминогена или проурокиназы при ангиографии (локальный тромболизис). Имеются данные об эффективности антифибриногенового фермента (анкрода) при его назначении в течение 3 ч с момента инсульта и продолжении лечения на протяжении 5 дней. Антикоагулянты Для предупреждения дальнейшего тромбообразования и эмболии церебральных артерий могут использоваться прямые антикоагулянты - гепарин или низкомолекулярные гепарины (например, фраксипарин), однако их применение связано с высоким риском геморрагических осложнений. В настоящее время прямые антикоагулянты рекомендуются при кардиоэмболическом типе инсульта или прогрессирующем течении атеротромботического инсульта, а также при таких редких причинах инсульта, как венозный тромбоз, расслоение сонной или позвоночной артерии. Гепарин вводят под кожу живота по 5000 ЕД каждые 4-6 ч в течение 7-14 дней или внутривенно первоначально в дозе 5000 ЕД, а затем по 1000 ЕД/ч внутривенно капельно, корректируя дозу в зависимости от показателей свертываемости крови. Фраксипарин используют в дозе 0,5-1,0 мл под кожу живота два раза в сутки. В тех случаях, когда планируется длительная антикоагулянтная терапия, в последние 2 дня применения гепарина назначают непрямые антикоагулянты. Антиагреганты С целью предупреждения тромбообразования и эмболии церебральных артерий широко используются антиагреганты, которые назначают в сочетании с антикоагулянтами или изолированно: ацетилсалициловая кислота (АСК) по 100-300 мг/сут, дипиридамол по 225-400 мг/сут (изолированно или в сочетании с АСК), тиклопидин по 500 мг/сут либо клопидрогель по 75 мг/сут. Применение антиагрегантов уменьшает также вероятность тромбоза глубоких вен голени и эмболии легочной артерии. Нейропротекторы Помимо фибринолитиков, антикоагулянтов и антиагрегантов используются нейропротективные препараты, хотя их эффективность дискутабельна. Церебролизин рекомендуется в больших дозах (20-50 мл/сут), вводимых 1 или 2 раза на 100-200 мл физиологического раствора внутривенно капельно (в течение 60-90 мин) на протяжении 10-30 дней. Пирацетам используют в дозе 4-12 г/сут внутривенно капельно в течение 10-15 дней, затем (или с начала лечения) внутрь по 3,6-4,8 г/сут. Гамма-аминомасляную кислоту применяют по 20 мл 5% раствора на 300 мл физиологического раствора внутривенно капельно 2 раза в сутки на протяжении 10-15 дней. Холина альфосцерат назначают по 0,5-1 г внутривенно или внутримышечно 3-4 раза в сутки в течение 3-5 дней, а затем внутрь по 0,4-1,2 г 2 раза в сутки. Актовегин используется в дозировках 1000-2000 мг внутривенно капельно не менее 5 сут, далее по 400-800 мг 5-7 сут. Карнитина хлорид вводят 500-1000 мг на 250-500 мл физиологического раствора внутривенно капельно на протяжении 7-10 дней. Семакс применяют эндоназально в дозе 12-24 мг (по 2-4 капли раствора) в течение 5 дней. Глицин назначают сублингвально в суточной дозе 1-2 г в первые 5 дней инсульта. Вазоактивные препараты Применение вазоактивных препаратов направлено на увеличение кровоснабжения в ишемизированной ткани головного мозга, хотя их эффективность сомнительна. Эти препараты, возможно, обладают и нейропротективным действием. Винпоцетин применяют по 10-20 мг/сут внутривенно капельно (в течение 90 мин) на 500 мл физиологического раствора в течение недели, затем (или с начала лечения) внутрь по 5 мг 3 раза в день. Нимодипин вводят в дозе 4-10 мг внутривенно капельно через инфузомат медленно (со скоростью 1-2 мг/ч) 2 раза в сутки в течение 7-10 дней, после этого (или с начала лечения) назначают внутрь по 30-60 мг 3-4 раза в сутки. Ницерголин используют по 4-8 мг внутривенно капельно на 100 мл физиологического раствора 2 раза в день в течение 4-6 дней, затем (или с начала лечения) внутрь по 5 мг 3-4 раза в день. Циннаризин назначают внутрь по 25-75 мг 3-4 раза в сутки. Имеется комбинированный препарат “Фезам”, содержащий циннаризин (25 мг) и пирацетам (400 мг). Препарат удобен для пациентов, которым показан прием пирацетама и циннаризина одновременно. Инстенон применяют по 2-4 мл внутривенно капельно (в течение 3 ч) на протяжении 3- 5 сут. Препараты, улучшающие реологические свойства крови С целью гемодилюции могут быть использованы реополиглюкин или реомакродекс по 200-400 мл внутривенно капельно 1-2 раза в день в течение 5-7 дней. Для улучшения реологических свойств крови возможно применение пентоксифиллина по 200 мг внутривенно капельно 1-2 раза в сутки в течение 5-7 дней, а затем (или с начала лечения) внутрь по 100-200 мг 3-4 раза в сутки. Другие методы лечения В тех редких случаях, когда выявляется артериит или гематологические заболевания, требуется особое лечение, например, при неинфекционном артериите используют кортикостероиды (преднизолон в дозе 1 мг/кг/день) в изолированном виде или в сочетании с цитостатиками (например, азатиоприн 2 мг/кг/день). Хирургические методы лечения в остром периоде ишемического инсульта (каротидная эндартерэктомия при острой окклюзии или стенозе внутренней сонной артерии, эмболэктомия из средней мозговой артерии, ангиопластика) применяют редко, так как имеется высокий риск осложнений. При инфаркте мозжечка с обструктивной гидроцефалией используют наложение наружного дренажа или вентрикулярного шунта. Лечение неврологических осложнений ишемического инсульта При ишемическом инсульте необходимы профилактика и лечение возникающих неврологических осложнений (отек мозга, эпилептические припадки, повторный инсульт), эмболии легочной артерии, тромбоза вен нижних конечностей, пневмонии, пролежней, нарушения функции тазовых органов, сердечных и других осложнений. При нарушении сознания и дыхательной недостаточности обеспечивают проходимость дыхательных путей. Показано вдыхание кислорода (2-4 л в 1 мин) через назальный катетер, особенно при недостаточной насыщенности крови кислородом. При остановке дыхания или его значительном затруднении, аспирации рвотных масс проводят искусственную вентиляцию легких. Для профилактики пневмонии рекомендуются дыхательные упражнения (глубокое дыхание) и ранняя активизация больного. При развитии пневмонии назначают антибиотики, но они не рекомендуются для ее профилактики. Лечение артериальной гипертонии в первые дни ишемического инсульта опасно, потому что снижение артериального давления (АД) может привести к падению перфузионного давления и дополнительной гибели клеток в зоне так называемой ишемической полутени. Применение гипотензивных средств дискутабельно, преобладает точка зрения о целесообразности гипотензивной терапии только в случаях очень высокого АД (систолическое АД - 200 мм рт. ст. и более, диастолическое АД - 120 мм рт. ст. и более), а также при остром инфаркте миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслоении аорты. Если до развития инсульта больной постоянно принимал гипотензивные средства, их обычно оставляют и после его развития. Целесообразно только умеренное снижение АД до уровня, превышающего обычные значения АД у больного, или до 160-170/95-100 мм рт. ст. в случае впервые выявленной артериальной гипертонии. Спустя 7-10 дней с момента развития ишемического инсульта уменьшается риск осложнений от гипотензивной терапии, и если не наблюдается естественного снижения АД, показано лечение артериальной гипертонии для вторичной профилактики инсульта. В случаях сердечной недостаточности, инфаркта миокарда или аритмии проводится соответствующее лечение по рекомендации кардиолога. Высокая концентрация глюкозы в крови ухудшает течение инсульта. Если уровень глюкозы превышает 10 ммоль/л, рекомендуется назначение инсулина. До получения результатов исследования глюкозы в крови больному инсультом не следует назначать углеводсодержащие растворы. Для лечения отека мозга поднимают головной конец кровати, ограничивают введение жидкости (до 1 л на 1 м2 поверхности тела больного в сутки), проводят гипервентиляцию легких, применяют глицерол (внутрь 10% раствор в дозе 0,25-1,0 г/кг каждые 4-6 ч или внутривенно капельно 10% на физиологическом растворе из расчета 1-2 мл/кг за 2 ч), маннитол (внутривенно 20% раствор в первоначальной дозе 1 г/кг, а затем в дозе 025-1,0 каждые 2-6 ч) или дексаметазон (внутривенно в первоначальной дозе 10 мг, а затем в дозе 4 мг каждые 6 ч). При неэффективности терапии возможна комбинация этих препаратов с мочегонными средствами (например, 20-80 мг фуросемида внутривенно каждые 4-12 ч) или искусственная гипервентиляция легких. Если эти меры не помогают и по данным КТ или МРТ головы отмечается нарастание отека мозга, то возможно хирургическое лечение с целью декомпрессии мозга и спасения жизни больного. При проведении интенсивной терапии необходимо обеспечение нормального водно- солевого обмена, что требует контроля влажности кожных покровов и языка, тургора кожи, гематокрита и электролитов в сыворотке крови, а при нарушениях - проведения корректирующей терапии. В случаях повторяющейся рвоты и упорной икоты могут быть использованы метоклопрамид по 10 мг внутривенно (внутримышечно) или внутрь 2-4 раза в сутки, галоперидол по 10-20 капель (1,5-2 мг) в сутки или этаперазин по 4-10 мг внутрь 1-2 раза в сутки. При психомоторном возбуждении используют 10-20 мг диазепама внутривенно или внутримышечно, 2-4 г оксибутирата натрия внутривенно либо 5-10 мг галоперидола внутривенно или внутримышечно. При эпилептических припадках назначают 10-20 мг диазепама внутривенно на 20 мл физиологического раствора. При отсутствии эффекта от диазепама вводят внутривенно 10 мл 20% раствора оксибутирата натрия и закись азота в смеси с кислородом. Для профилактики повторных эпилептических припадков назначают противосудорожные средства длительного действия (например, карбамазепин по 600 мг/сут). При нарушении сознания требуется адекватное питание, контроль функции тазовых органов, уход за кожей, глазами и ротовой полостью. Желательно использовать кровати с гидромассажным матрасом и боковыми бортиками, предупреждающими падение больного. Для предупреждения запоров могут использоваться слабительные средства, при запорах рекомендуются слабительные средства или очистительная клизма. Катетеризацию мочевого пузыря проводят при задержке мочи, а также регулярно (каждые 4-6 ч) у больных в коматозном состоянии. С целью предупреждения тромбозов глубоких вен конечностей рекомендуют бинтование ног эластичным бинтом или применение специальных (пневматических компрессионных) чулок, подъем ног на 6-10о, пассивная гимнастика, возможно профилактическое применение малых доз (5000 ЕД 2 раза в день) гепарина. При развитии тромбоза глубоких вен показано введение гепарина внутривенно в дозе 5000 ЕД, а затем по 1000 ЕД/ч внутривенно капельно или по 5000 ЕД подкожно каждые 4-6 ч в течение 7- 10 дней под контролем показателей времени свертываемости крови. Аналогичную терапию проводят при развитии или подозрении на тромбоэмболию легочной артерии. Длительность постельного режима определяют общим состоянием больного, стабильностью неврологических нарушений и жизненно важных функций. Если общее состояние больного удовлетворительно, гемодинамика стабильна и нет прогрессирования неврологических нарушений, постельный режим не должен превышать 3-5 дней, однако при активизации больного необходимо постепенное увеличение физических нагрузок. Большое значение имеют лечебная гимнастика (при наличии двигательных расстройств) и логопедические занятия (у больных с речевыми нарушениями). Лечебную гимнастику (при плегии пассивные движения в паретичных конечностях) следует проводить как можно раньше - на 2-3-й дни инсульта, если нет прогрессирования неврологических нарушений и противопоказаний в связи с сопутствующими заболеваниями. Профилактика ишемического инсульта Профилактика ишемического инсульта направлена на коррекцию факторов его риска. Отказ от курения сопровождается постепенным существенным снижением риска инсульта, и после 5 лет воздержания от курения риск развития инсульта у бывшего курильщика мало отличается от такового у никогда не курившего человека. Коррекция повышенного АД представляет одно из наиболее эффективных направлений профилактики ишемического инсульта. Длительный регулярный прием гипотензивных средств приводит к снижению частоты развития первого инсульта в среднем на 35-40%. Снижение диастолического АД на 5 мм рт. ст. ассоциируется с уменьшением частоты развития инсульта на 35%, соответственно снижение АД на 7,5 мм рт. ст. и 10 мм рт. ст. - с уменьшением частоты инсульта на 46 и 56% соответственно. В отношении вторичной профилактики доказана эффективность комбинации периндоприла по 4 мг/сут и индапамида по 2,5 мг/сут. По данным крупных рандомизированных исследований, в которых сравнивалась эффективность антагонистов кальция, бета-адреноблокаторов и мочегонных препаратов, было показано, что применение антагонистов кальция (амлодипин, нифедипин пролонгированного действия, фелодипин) на 12-16% более эффективно снижает риск возникновения первого инсульта по сравнению с бета-адреноблокаторами и мочегонными. Определенное значение в профилактике церебрального атеросклероза, основного фактора атеротромботического инсульта, придается диете с низким содержанием жира (уменьшение потребления жира до 30% от общей калорийности пищи и холестерина до 300 мг в сутки). При гиперлипидемии (повышение уровня общего холестерина более 6,5 ммоль/л, триглицеридов более 2 ммоль/л и фосфолипидов более 3 ммоль/л, снижение уровня липопротеидов высокой плотности меньше 0,9 ммоль/л) рекомендуется более строгая диета (уменьшение потребления жира до 20% от общей калорийности пищи и холестерина до уровня менее 150 мг в сутки). При атеросклеротическом поражении сонных и позвоночных артерий может быть использована диета с очень низким содержанием жира (снижение потребления холестерина до 5 мг в день) для предупреждения прогрессирования атеросклероза. Если в течение 6 мес диеты не удается существенно уменьшить гиперлипидемию, то рекомендуется прием антигиперлипидемических препаратов (ловастатина, симвастатина, правастатина или др.). Для первичной профилактики инсульта у больных мерцательной аритмией эффективен варфарин, хотя его положительный эффект существенно уменьшается из-за частых геморрагических осложнений. Лечение варфарином рекомендуется больным мерцательной аритмией в возрасте старше 65 лет, а также молодым больным, имеющим дополнительные факторы риска инсульта. Лечение варфарином для первичной профилактики инсульта рекомендуется также лицам с протезированными клапанами сердца, ревматическим поражением клапанов сердца, при кардиомиопатиях и других состояниях, сопровождающихся высоким риском кардиальной эмболии. Для профилактики инсульта у больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или ишемический инсульт, рекомендуется в течение 1-2 лет или постоянно прием ангиагрегантов: АСК, дипиридамола, тиклопидина или клопидрогеля. АСК может быть использована в дозе от 80 до 1300 мг/сут, дозы от 80 до 325 мг/сут считаются предпочтительнее в связи с меньшим риском осложнений со стороны желудочно- кишечного тракта. Чтобы уменьшить раздражающее действие препарата на желудок, применяют АСК в оболочке, не растворяющейся в желудке. Можно использовать дипиридамол по 400 мг в сутки или комбинацию дипиридамола с 50-100 мг АСК. Имеются данные, что комбинированная терапия дипиридамолом (400 мг в сутки) в сочетании с 50 мг АСК более эффективна, чем монотерапия аспирином в дозе 50 мг. Тиклопидин применяют по 250 мг 2 раза в день, клопидрогель - по 75 мг/сут. У больных с мерцательной аритмией, внутрижелудочковым тромбом, искусственным клапаном сердца и другой патологией, опасной повторением кардиоэмболического инсульта при отсутствии противопоказаний более эффективно использование непрямых антикоагулянтов (варфарина по 5 мг/сут, фенилина по 60-90 мг/сут), чем антиагрегантов, однако это требует регулярного контроля протромбина (повышение международного нормализующего коэффициента до 3,0-4,0 или снижение протромбинового индекса до 50-60%). При выявлении стеноза внутренней сонной артерии обсуждается хирургическое лечение - каротидная эндартерэктомия. В настоящее время доказана эффективность каротидной эндартерэктомии при выраженном (сужении 70-99% диаметра) стенозе внутренней сонной артерии у больных, перенесших ТИА или малый инсульт. При решении вопроса о хирургическом лечении следует учитывать не только степень стеноза сонной артерии, но и распространенность атеросклеротического поражения, выраженность патологии коронарных артерий, наличие сопутствующих соматических заболеваний.