Khronicheskie progressiruyushchie sosudistye zabolevaniya golovnogo mozga i dementsiya

Abstract

Хронические прогрессирующие заболевания головного мозга (ХПЗГМ) составляют большой удельный вес среди сосудистой патологии головного мозга. В России ХПЗГМ больше известны под термином "дисциркуляторная энцефалопатия" (ДЭ). Основными критериями степени выраженности ХПЗГМ (ДЭ) являются когнитивные нарушения. Для уменьшения выраженности когнитивных нарушений в настоящее время широко используют ноотропные препараты, которые повышают энергетический метаболизм мозга и обладают нейротрофическим и нейропротекторным действием.

Full Text

Хронические прогрессирующие заболевания головного мозга (ХПЗГМ) составляют большой удельный вес среди сосудистой патологии головного мозга. В России ХПЗГМ больше известны под термином "дисциркуляторная энцефалопатия" (ДЭ). Этот термин предложили еще в конце 50-х годов ученые НИИ неврологии Г.А.Максудов и Е.В.Шмидт. Бурное развитие методов нейровизуализации - компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), однофотонно-эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) и др. - в 70-80-х годах 20-го столетия подтвердило гипотезу отечественных ученых, понимавших под термином ДЭ прогрессирующее диффузное поражение головного мозга, обусловленное нарастающим ухудшением мозговой ткани. Установлена гетерогенность ДЭ. Можно выделить основные варианты заболевания: Субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия. Мультиинфарктное состояние. Атеросклеротическая энцефалопатия. Смешанные формы. Субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (САЭ) В мировой литературе имеется множество синонимов САЭ: болезнь Бинсвангера, хроническая прогрессирующая субкортикальная энцефалопатия, подострая артериосклеротическая энцефалопатия Бинсвангера, артериосклеротическая энцефалопатия и др. Основной причиной развития САЭ является артериальная гипертония (АГ) - 95-98% всех случаев САЭ. В качестве более редких причин упоминается амилоидная ангиопатия и CADASIL (церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией - наследственное заболевание, начинающееся в возрасте 40-60 лет, по морфологическим и клиническим признакам напоминающее типичную САЭ, но без артериальной гипертонии). Пока не существует однозначного ответа на вопрос, почему в одних случаях длительно существующей АГ развивается САЭ, а в других - нет. Можно выделить некоторые характерные для АГ, на фоне которой развивается САЭ, черты: резкие Т-колебания артериального давления - АД (часто на фоне "мягкой" АГ бывают резкие подъемы АД), нарушения циркадного ритма АД (отсутствие снижения АД во сне, повышение АД перед пробуждением), наследственная предрасположенность (тяжелая АГ, инсульты, когнитивные нарушения у ближайших родственников). Морфологическая картина САЭ представлена артериосклерозом (с сужением просвета сосуда) мелких перфорирующих артерий (менее 150 микрон) перивентрикулярного белого вещества (большей части вокруг передних рогов боковых желудочков), множеством очагов некроза, диффузным спонгиозом, распадом миелина осевых цилиндров, диффузной пролиферацией астроцитов в области перивентрикулярного, белого вещества в сочетании с лакунарными инфарктами в белом веществе и подкорковых узлах. Клиническая картина САЭ прежде всего определяется когнитивными нарушениями (снижение памяти, внимания, интеллекта, замедлением психических процессов), которые по мере прогрессирования заболевания достигают степени деменции (слабоумия). Характерны для САЭ своеобразные нарушения походки - лобная диспраксия ходьбы. В начале это семенящая, шаркающая походка, в дальнейшем нарушения нарастают и больной полностью перестает ходить и даже стоять при отсутствии парезов, эктрапирамидных нарушений (брадикинезии, ригидности) и атаксии. Третьим характерным симптомом развернутой стадии САЭ являются тазовые нарушения: на первом этапе это учащение мочеиспускания и периодическое недержание мочи, в дальнейшем - полная утрата контроля за функцией тазовых органов. Одновременно со снижением когнитивных функций, нарушением функции ходьбы и контроля за функцией тазовых органов нарастают эмоционально-волевые расстройства: аспонтанность, эмоциональное оскудение, сужение круга интересов. Все описанные нарушения связаны с преимущественным поражением перивентрикулярного вещества лобных долей, где от лобной коры проходят "когнитивные" пути, пути от центров, управляющих автоматизмом ходьбы, и от центров, контролирующих тазовые функции. При обследовании с применением ПЭТ и ОФЭКТ в области лобной коры и белого вещества обнаруживаются снижения метаболизма и перфузионного давления. Шкала Хачинского № Признаки Баллы 1 Внезапное развитие деменции 2 2 Ступенеобразное развитие деменции 1 3 Флюктуирующее течение когнитивных нарушений 2 4 Дезориентация ночью 1 5 Относительная сохранность личности 1 6 Депрессия 1 7 Эмоциональная неустойчивость 1 8 Артериальная гипертония 1 9 Инсульты в анамнезе 2 10 Наличие атеросклероза (оцениваются результаты ЭКГ, исследования глазного дна, ультразвуковогоисследования сосудов, липидный профиль) 1 11 Очаговые неврологические симптомы 2 12 Патологические знаки 2 Наряду с диффузным поражением перивентрикулярного белого вещества при САЭ наблюдаются лакунарные инфаркты в области белого вещества, подкорковых узлов, варолиевом мосту, что находит свое отражение в клинической картине заболевания: у ряда больных развивается паркинсоноподобный синдром (преобладание брадикинезии, легкая ригидность, отсутствие тремора), псевдобульбарный синдром, инсультообразное развитие парезов (обычно легких и умеренных). Возраст начала первых клинических признаков САЭ обычно между 55 и 75 годами. Заболевание примерно в одинаковой степени поражает женщин и мужчин. В одних случаях наблюдается медленное постепенное или ступенеобразное прогрессирование симптоматики (прежде всего когнитивных нарушений), в других - оно чередуется с периодами нарушений мозгового кровообращения, протекающих обычно по типу транзиторных ишемических атак и "малых" инсультов. Наблюдаются периоды стабилизации и даже улучшения, связанные с адекватной терапией. При КТ- или МРТ-исследовании у больных САЭ наблюдаются: снижение плотности перивентрикулярного белого вещества (больше передних рогов боковых желудочков) - "лейкоараоз"; множество мелких лакунарных инфарктов в белом веществе и подкорковых узлах; расширение желудочков (гидроцефалия); умеренное расширение субарахноидальных пространств. Мультиинфарктное состояние (МИС) Нейровизуализационная картина МИС представлена множеством инфарктов (как правило мелких) в полушариях и стволе головного мозга без выраженного лейкоараоза. Основной причиной МИС также является АГ. Среди других причин можно указать: атеросклероз магистральных артерий головы (стеноз или закупорка), являющийся или источником повторных эмболий из распадающейся бляшки, или вызывающий сужение просвета интрацеребральных артерий в результате их перекалибровки; множественные повторные кардиоэмболии, наиболее частыми причинами которых является мерцательная аритмия или клапанная патология; ангиокоагулопатии (антифосфолипидный синдром, эритремия и др.); васкулиты. Определенную роль в развитии как САЭ, так и МИС играют гемореологические факторы: гиперфибриногенемия, гиперагрегация тромбоцитов, повышение вязкости крови и гематокрита, гиперкоагуляция. Клиническая картина при МИС весьма разнообразна и во многом определяется локализацией очагов поражения. Когнитивные нарушения (редко достигающие степени тяжелой деменции) могут возникать при локализации инфарктов в переднемедианных отделах таламуса и области таламофронтальных путей, осуществляющих связи коры лобной доли с другими отделами мозга и являющихся частью широкой мозговой сети, модулирующих сложное человеческое поведение; снижение памяти на текущие события при инфарктах в гиппокампе; паркинсонический синдром - при локализации очагов в стриатуме или черной субстанции. При множественных очагах в обоих полушариях часто наблюдается псевдобульбарный синдром. При МИС нередко развиваются различные двигательные нарушения (моно- и гемипарезы). Атеросклеротическая энцефалопатия Клиническим проявлением атеросклеротической энцефалопатии, возникающей при поражениях (стенозах или тромбозах) магистральных артерий головы, является хроническая сосудистая мозговая недостаточность. Наиболее часто в клинике сосудистых поражений мозга встречается вертебрально-базилярная недостаточность, развитию которой наряду с атеросклерозом способствует шейный остеохондроз, гипоплазия и другие аномалии позвоночной артерии. Для вертебрально-базилярной недостаточности характерны: приступы головокружения с тошнотой (реже рвотой); затылочные головные боли; шаткость походки; снижение памяти на текущие события; астенический синдром; приступы "затуманивания зрения" или фотопсии; приступы внезапного падения ("дроп-атаки"). Нарушения когнитивных функций при атеросклеротической энцефалопатии редко достигают степени деменции. Для морфологической картины атеросклеротической энцефалопатии характерны очаги неполного некроза и малые инфаркты, преимущественно поверхностные (гранулярная атрофия коры). В ряде случаев наблюдаются и мелкие глубинные инфаркты и более крупные корково-подкорковые инфаркты, которые характеризуются дополнительными по отношению к явлениям сосудистой мозговой недостаточности симптомами в виде двигательных нарушений (парезы) и нарушением высших корковых функций (афазия, агнозия, апраксия). При атеросклеротической энцефалопатии в случаях преобладания гранулярной атрофии коры нейровизуализационное исследование (КТ или МРТ) может не показать существенных отклонений от нормы, на более поздних стадиях наблюдается расширение субарахноидальных пространств, что говорит о далеко зашедшем атрофическом процессе. Деменция Основными критериями степени выраженности ХПЗГМ (ДЭ) являются когнитивные нарушения. Условно можно выделить 3 стадии заболевания: Стадия 1 характеризуется снижением памяти (преимущественно на текущие события), повышением умственной утомляемости, раздражительностью, расстройством сна. Трудоспособность больных сохранена или снижена, социальная и бытовая активность в основном сохранена. Стадия 2 характеризуется углублением когнитивных нарушений, значительным снижением работоспособности. Нередко на этой стадии развивается легкая подкорковая или псевдобульбарная симптоматика. Для стадии 3 характерны различные степени деменции. При легкой деменции больные нетрудоспособны, но у них сохраняется возможность жить самостоятельно, они могут соблюдать личную гигиену. При умеренной деменции необходима некоторая степень ухода и контроля за больными. Для выраженной деменции характерна полная беспомощность в быту. По Международной классификации основными симптомами деменции являются: А. Нарушение кратковременной и долговременной памяти. Б. Наличие хотя бы одного из следующих симптомов: нарушение абстрактного мышления (неспособность найти сходство и различие между близкими словами, трудности в определении слов, понятий, непонимание смысла пословиц и поговорок, невозможность решить простейшие смысловые и арифметические задачи и т.д.); нарушение ряда высших корковых функций (афазия, апраксия, агнозия, конструктивно-пространственная апрактагнозия); нарушение суждений (неспособность составить целенаправленный план, контактировать с другими людьми, семьей); личностные изменения (изменение или заострение преморбидных черт, пренебрежение к внешнему виду, апатия, сужение круга интересов). В. Затруднение в обычной социальной жизни и невозможность работать. Деменция диагностируется только при сочетании интеллектуально-мнестических нарушений со снижением или распадом профессиональной, социальной и бытовой деятельности. Дифференциальный диагноз сосудистой деменции проводится в основном с атрофическими заболеваниями головного мозга, прежде всего с болезнью Альцгеймера (ее пресенильным и сенильным вариантами). Для самой первой приблизительной дифференциальной диагностики, которую можно провести на амбулаторном приеме или при первом осмотре в стационаре, целесообразно использовать шкалу Хачинского. Если сумма баллов составляет 4 и меньше - все основания думать об атрофической деменции. Если сумма баллов 7 и выше - больше оснований предполагать деменцию сосудистого генеза. Это относится не только к тем случаям, когда у больного диагностируется деменция, но и к более ранним этапам этих заболеваний, когда когнитивные нарушения еще не достигли степени деменции и больной продолжает работать, и когда профилактические и лечебные мероприятия наиболее эффективны. Использование методов нейровизуализации (КТ и МРТ) позволяет более точно определить процесс, приведший к деменции. Установлены критерии достоверности диагноза сосудистой деменции, к которым относятся: Множество инфарктов (как правило, небольших), обнаруживаемых при КТ или МРТ, или единичные инфаркты в функционально значимых зонах (переднемедиальные отделы зрительного бугра). Единичные, клинически "немые" мелкие инфаркты могут наблюдаться и при болезни Альцгеймера, и у здоровых людей пожилого и старческого возраста. Выраженный лейкоараоз при КТ- и МРТ-исследовании. Умеренный лейкоараоз можно иногда наблюдать и при болезни Альцгеймера (примерно у трети больных), и у части здоровых людей пожилого и старческого возраста. Преходящие нарушения мозгового кровообращения и инсульты в анамнезе. Наличие таких факторов риска развития сосудистых заболеваний мозга, как АГ, сахарный диабет, заболевания сердца. Сумма 7 баллов и выше по шкале Хачинского. Еще одним из заболеваний, с которым необходимо проводить дифференциальный диагноз, - нормотензивная гидроцефалия (синдром Хаккима-Адамса). Симптомы САЭ и нормотензивной гидроцефалии во многом совпадают: это нарастающая деменция и аспонтанность, тазовые нарушения, нарушения функции ходьбы (по типу лобной диспраксии ходьбы). Развитие нормотензивной гидроцефалии связано с нарастанием резорбции ликвора (в результате понижения абсорбирующей способности пахионовых грануляций), возникающего у части больных, перенесших субарахноидальное кровоизлияние, воспаление мозговых оболочек, черепно-мозговую травму. У 30-40% больных с нормотензивной гидроцефалией причины ее развития остаются невыясненными. Почти в 50% случаев нормализовать состояние (вызвать регресс симптоматики) способны шунтирующие операции (вентрикулоперитонеальное и вентрикулоатриальное шунтирование). Характерными отличительными от САЭ чертами нормотензивной гидроцефалии являются: Более быстрое развитие клинической симптоматики: деменции, тазовых расстройств, нарушений ходьбы. Отсутствие типичного для сосудистого заболевания анамнеза. Отсутствие парезов и патологических знаков. Резкое расширение желудочков, обнаруживаемое при КТ- или МРТ-исследовании. Отсутствие на КТ или МРТ множества мелких инфарктов, расширения субарахноидальных пространств и выраженного лейкоараоза. Профилактика и лечение Профилактика и лечение больных с такими формами ХПЗГМ, как САЭ и МИС, на фоне гипертонической болезни включают: Адекватную гипотензивную терапию. Целью такой терапии является не только снижение АД (не более чем на 15-20% от исходного уровня), но и поддержание его на достаточно стабильных цифрах. В силу снижения перфузионного давления в зонах неполной ишемии при САЭ значительное уменьшение АД приводит к ухудшению состояния больных, нарастанию когнитивных нарушений, аспонтанности. Наиболее оптимальные цифры систолического давления для этой категории больных - 140-160 мм рт. ст. Антиагрегантную терапию - малые дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) или дипиридамола, или их сочетание. Препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин). При ДЭ, развившейся в результате кардиоэмболии или антифосфолипидного синдрома, наряду с антиагрегантами необходимо назначать антикоагулянты (фенилин или варфарин). При атеросклеротической энцефалопатии, развивающейся на фоне стенозирующего процесса магистральных артерий головы, с целью профилактики назначают антиагреганты, антисклеротическую диету (а при ее неэффективности, в отношении снижения холестерина - холестериноснижающие средства), вазоактивные препараты (винпоцетин, ницерголин и др.), пентоксифиллин. При гемодинамически значимых стенозах (в сочетании с преходящими нарушениями мозгового кровообращения или при нарастающих явлениях энцефалопатии) показаны реконструктивные операции. Для уменьшения выраженности когнитивных нарушений в настоящее время широко используют ноотропные препараты, которые повышают энергетический метаболизм мозга и обладают нейротрофическим и нейропротекторным действием. Наиболее исследован эффект пирацетама. Доказана его эффективность в остром и восстановительном периодах инсульта, при ХПЗГМ у больных с нарушениями когнитивных и речевых функций. Пирацетам обладает способностью восстанавливать или улучшать метаболизм глюкозы и кислорода и нормализовать процесс передачи нервных импульсов, улучшая тем самым функцию памяти и внимания. При ХПЗГМ пирацетам применяется или в виде капельных внутривенных введений (по 6-12 г в течение 204 нед ежедневно), или перорально по 2,4-4,8 г в день (2-3-кратный прием в течение нескольких месяцев). Установлена эффективность церебролизина в отношении улучшения когнитивных функций у больных с ХПЗГМ. Церебролизин - препарат, содержащий большой набор нейропептидов. Он нормализует состояние энергетического обмена, проходит через гематоэнцефалический барьер. Церебролизин - продукт протеолитического расщепления свободных от липидов компонентов головного мозга свиней, он не содержит белков, липидов и антигенов и не представляет опасности в отношении переноса трансмиссивной губчатой энцефалопатии. При ХПЗГМ церебролизин применяется в виде капельных внутривенных введений: 10-30 мл на физрастворе (150-200 мл) ежедневно в течение 1 мес 2-3 раза в год. Актовегин - антиоксидант, применяемый в терапии различных неврологических заболеваний, в том числе при ХПЗГМ. Препарат обладает антиишемической активностью, стимулирует аэробный гликолиз, обладает ноотропным эффектом. В ряде двойных слепых плацебо-контролируемых исследований была доказана эффективность актовегина у больных с цереброваскулярной недостаточностью и сосудистой деменцией. Схемы применения: по 400-800 мг внутривенно капельно в течение 10 сут, далее по 2-3 раза в сутки не менее 30 сут. Умеренным ноотропным эффектом обладает пиритинол. Средняя суточная доза 300- 600 мг. Курс лечения несколько месяцев. Имеются сведения об эффективности применения при ХПЗГМ холина альфасцерата, первоначально предложенного для лечения болезни Альцгеймера. Холина альфасцерат является донором для биосинтеза ацетилхолина в пресинаптических мембранах холинергических нейронов, принимающих участие в осуществлении когнитивных функций. Холина альфасцерат принимают по 400 мг 2-3 раза в день в течение нескольких месяцев. Последнее время при когнитивных нарушениях стал широко применяться семакс - аналог фрагмента АКТГ, не обладающий гормональными свойствами, но имеющий нейропротекторный эффект. Семакс применяется в дозе 0,3 мг интраназально 2 раза в день в течение 2-4 нед. Курсы семакса можно повторять. У больных отмечается улучшение когнитивных функций, нарастание активности, улучшение настроения.