Epidemiologicheskie issledovaniya serdechnoy nedostatochnosti: sostoyanie voprosa

Full Text

Данные американских и европейских эпидемиологических исследований однозначно свидетельствуют о том, что хроническая сердечная недостаточность (ХСН) до сих пор остается одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Результаты знаменитого Фремингемского исследования показали, что в США в популяции лиц старше 45 лет число больных с клинически выраженной ХСН составляет примерно 2,5% или 5 млн человек в абсолютных цифрах. Ежегодно эта "армия" пополняется еще 400 000 пациентов. В первой главе последних Рекомендаций Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению сердечной недостаточности, опубликованных в сентябре 2001 г., указывается, что распространенность симптоматической ХСН в европейской популяции колеблется от 0,4 до 2,0%. Это означает, что среди 900 млн населения Европы по крайней мере 10 млн демонстрируют клинические признаки этого заболевания и еще столько же имеют дисфункцию миокарда без признаков недостаточности кровообращения. Социальная значимость ХСН определяется тем фактом, что всего за 1 год в стационарах США происходит до 900 000 госпитализаций больных с диагнозом ХСН, а за 2 мес после выписки 30% пациентов вновь оказываются на больничной койке. Наконец, прямые затраты на лечение ХСН в одних только США превышают $ 10 млрд в год, а по некоторым данным достигают просто астрономических цифр - $ 38 млрд (!). Следует отметить, что экономическая сторона любой проблемы является чутким "барометром" ее важности. Так вот, затраты развитых стран, прямо связанные с ХСН, составляют 2-3% всего бюджета здравоохранения; расходы на лечение больных ХСН превышают затраты на лечение инфаркта миокарда и всех онкологических заболеваний вместе взятых (!). Львиную долю средств - 70-80% - "съедает" оплата стационарного лечения декомпенсированных пациентов. Койко-день больного ХСН просто "золотой", поэтому неудивительно, что длительность госпитального лечения обострения ХСН в стационарах США предельно сжата и составляет всего 7,7 дней, а в Европе редко превышает 2 нед. Для сравнения, этот показатель для России составляет 27 дней. Общим для всех эпидемиологических исследований является вывод о резком повышении встречаемости сердечной недостаточности в связи с увеличением возраста больных. Наиболее показательное подтверждение этому дается во Фремингемском исследовании: распространение ХСН в течение 3 декад жизни драматически возрастает с 1% в популяции 50-59-летних до 10% в группе 80-89-летних жителей. Этот феномен составляет главный парадокс ХСН, поскольку плохо увязывается с известными данными об улучшении ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями вообще и с ишемической болезнью сердца (ИБС) в частности. Доказано, что в наши дни именно ИБС (в сочетании с гипертонией или без нее) является самой частой этиологической причиной ХСН, составляя до 60% всех случаев декомпенсации. Т.е. отдельные нозологические формы являются факторами риска развития ХСН; это явление получило название сердечно- сосудистого континуума. Активные меры, предпринимаемые по устранению или уменьшению влияния факторов риска (гипертонии, курения, гиперхолестеринемии), способствовали снижению заболеваемости ИБС и ее более доброкачественному течению; с другой стороны, повсеместное внедрение в 80-х годах тромболитической терапии при остром инфаркте значительно улучшило прогноз этих пациентов. Вполне возможно, что все большее число больных ИБС выживает только для того, чтобы "дождаться" развития сердечной недостаточности в более позднем периоде заболевания. В той же мере это касается больных ревматическими пороками сердца, а также и дилатационной кардиомиопатией (ДКМП). Таким образом, общее постарение населения в целом и больных с сердечной недостаточностью, в частности, улучшение ранней диагностики (появление ультразвука в кардиологии) и совершенствование терапевтических и хирургических методов лечения главным образом ИБС, а также ДКМП и пороков сердца являются объективной причиной роста распространенности сердечной недостаточности. Самые оптимистичные расчеты позволяют надеяться, что к 2010 г. абсолютный прирост числа больных ХСН (корригированный по возрасту) не превысит +20%. Нужно быть готовым к тому, что через 10-20 лет каждый второй или третий пациент после посещения кардиолога (или терапевта) будет покидать его кабинет именно с таким диагнозом. Распространенность ХСН: современное состояние проблемы в Европе и России Картину надвигающейся эпидемической катастрофы дополняют сведения о крайне неблагоприятном прогнозе этих больных. Прогноз больных с сердечной недостаточностью по-прежнему остается одним из самых плохих, хотя это редко осознается практикующими врачами. По данным Фремингемского исследования, средняя 5-летняя смертность во всей популяции больных ХСН (с учетом начальных и умеренных стадий) остается недопустимо высокой и составляет 65% для мужчин и 47% для женщин. Среди больных с тяжелыми стадиями ХСН смертность еще выше и колеблется в пределах 35-50% для одного года. Примерно половина больных с ХСН умирают в течение первых 4 лет с момента постановки диагноза, а в тяжелых случаях столько же пациентов умирают в течение первого года. По тяжести прогноза сердечная недостаточность III-IV функционального класса не уступает раку легкого IIIb стадии. Хотя в последнее десятилетие отмечается тенденция к снижению смертности и улучшению выживаемости больных ХСН, что связывается с внедрением в повседневную практику новых групп лекарственных средств - ингибиторов АПФ и бета-блокаторов, отдельные исследования (Рочерстерское, Фремингемское) так и не дали обнадеживающего результата относительно общего улучшения выживаемости таких больных. Итак, даже обзорный анализ основных эпидемиологических параметров (распространенности, заболеваемости и смертности) показывает, что в развитых странах Америки и Европы сердечная недостаточность стала важнейшей медико-социальной и экономической проблемой. А как обстоят дела с этим заболеванием в России? К сожалению, ответа на этот вопрос пока не существует. Согласно современному реестру нозологических форм, ХСН в нашей стране не является самостоятельным заболеванием и не учитывается в статистических отчетах. Но это лишь половина проблемы. Для проведения крупномасштабного популяционного эпидемиологического исследования требуется не только знание и умение (что присутствует), но также значительные материальные и людские затраты, которые в серьезном дефиците. Вот и приходится при решении вопросов, связанных с сердечной недостаточностью в России, опираться на данные американских и европейских эпидемиологических исследований, что не только не "патриотично", но, порой, просто ошибочно. Тем не менее даже в этих трудных условиях есть отдельные отечественные исследования, которые отчасти отвечают на эти вопросы. Примером является работа И.В.Фомина, исследовавшего распространенность и эффективность лечения артериальной гипертонии и сердечной недостаточности среди населения Нижегородской области (см. №3 журнала за 2000 г.). Как видно из рисунка, распространенность ХСН составила в среднем 9,6%, что значительно выше, чем в исследованиях MONICA (1992 г.) или Роттердамском исследовании 1998 г. Объяснений такой разницы результатов может быть несколько, в том числе и использование более "мягких" критериев диагностики ХСН. Тем не менее полученные цифры беспокоят и настораживают, поскольку могут отражать истинное положение дел с распространенностью ХСН не только в Нижегородской области, но и в целом по стране. Нельзя не отметить, что в 2000 г. и 2001 г. Россия принимала участие в двух крупных Европейских проектах (IMPROVEMENT HF и EuroHeart Survay HF), которые косвенно и лишь отчасти затрагивали вопросы эпидемиологии ХСН. В частности, результаты этих исследований показали некоторые демографические отличия больных в разных странах. Однако каждый из этих проектов не ставил целью изучение распространенности, заболеваемости и смертности больных с сердечной недостаточностью. Тем не менее благодаря усилиям Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) и при участии ВНОК, определенный прогресс в этом направлении был достигнут. В феврале 2002 г. стартовало первое Российское эпидемиологическое популяционное исследование распространенности сердечной недостаточности с использованием репрезентативной выборки, которое проходит в 9 регионах страны: в Нижегородской (д-р мед. наук И.В.Фомин), Рязанской (проф. С.С.Якушин), Оренбургской (проф. Р.И.Сайфутдинов), Кировской (проф. Е.И.Тарловская), Воронежской (канд. мед. наук Р.А.Хохлов) и Екатеринбургской областях (проф. О.Г.Смоленская), Ставропольском крае (канд. мед. наук С.А.Кечеджиева), Чувашской республике (главный терапевт, канд. мед. наук. В.Ю.Маленкова) и Республике Татарстан (проф. А.С.Галявич). Кроме того, в настоящее время продолжается начатое в декабре 2001 г. исследование распространенности ХСН по обращаемости больных в стационары, в котором принимает участие более 35 регионов России. Таким образом, можно надеяться, что в 2002 г. по завершении этих эпидемиологических проектов впервые за всю историю изучения этого вопроса мы сумеем получить достоверную картину заболеваемости, распространенности и смертности от сердечной недостаточности в России. Это позволит нам понять, какие мы есть теперь и что ждет нас в будущем.

About the authors

Yu. N Belenkov

V. Yu Mareev

F. T Ageev

References

Supplementary files