Lechenie bolezni Parkinsona

Abstract

Болезнь Паркинсона (БП) - нейродегенеративное заболевание, проявляющееся нарушением двигательных, вегетативных и психических функций. Основные симптомы заболевания - тремор, брадикинезия, ригидность и нарушение равновесия. Течение заболевания - медленно прогрессирующее. При отсутствии адекватного лечения исходом заболевания является грубая бытовая и социальная дезадаптация пациентов. Таким образом, разработка новых методов лечения БП является не только медицинской, но и актуальнейшей социальной проблемой. Создание препаратов леводопы в 1960 г. стало революционным моментом в истории лечения БП. Внедрение в медицинскую практику препаратов леводопы позволило продлить жизнь и уменьшить степень инвалидизации многих сотен тысяч пациентов. Несмотря на широкие возможности фармакотерапии БП, основным условием успеха проводимого лечения является активное сотрудничество пациента и врача. Только при взаимном анализе динамики двигательных симптомов, эффектов лечения и динамики каждодневной активности симптомы БП могут быть в значительной степени уменьшены и социальная адаптация пациентов может быть адекватной в течение долгих лет.

Full Text

Болезнь Паркинсона (БП) - нейродегенеративное заболевание, проявляющееся нарушением двигательных, вегетативных и психических функций. Основные симптомы заболевания - тремор, брадикинезия, ригидность и нарушение равновесия. Течение заболевания - медленно прогрессирующее. При отсутствии адекватного лечения исходом заболевания является грубая бытовая и социальная дезадаптация пациентов. Таким образом, разработка новых методов лечения БП является не только медицинской, но и актуальнейшей социальной проблемой [1-8]. В основе БП лежит дегенерация нейронов черной субстанции с последующей гибелью нигростриарных связей и связей подкорковых образований с передними отделами головного мозга. В результате гибели дофаминергических нейронов уменьшается количество дофамина, следствием чего является снижение преимущественно тормозных влияний черной субстанции на стриарную систему. Эти изменения в свою очередь вызывают относительную функциональную гиперактивность холинергических систем [9]. В результате дефицита дофамина и дегенерации связей черной субстанции с другими отделами головного мозга снижаются регулирующие дофаминергические влияния на передние отделы головного мозга. Указанные изменения являются патоморфологическим субстратом для развития как двигательных, так и когнитивных нарушений [1, 3, 5, 8]. Патогенетического лечения БП на настоящее время не существует, но адекватное назначение современных симптоматических лекарственных средств может существенно улучшить двигательную активность и, соответственно, качество жизни пациентов. Принципы лечения БП Следует отметить, что первые симптомы БП развиваются уже при выраженном нейродегенеративном процессе - при гибели более половины нейронов черной субстанции. Несмотря на столь выраженный дофаминергический дефицит даже на ранних стадиях заболевания, условием начала медикаментозного лечения БП являются не первые симптомы заболевания, а бытовая и трудовая дезадаптация пациента. В сущности сам пациент, его стиль жизни, его привычки определяют время начала фармакотерапии. Именно поэтому в лечении БП обязательным и необходимым условием эффективности лечения является тесное сотрудничество врача и пациента. При начале медикаментозной терапии лечение начинается с препаратов, стимулирующих дофаминовые рецепторы, выработку дофамина, тормозящих захват дофамина и т.д., т.е. с препаратов, действующих на метаболизм эндогенного дофамина. Прямая заместительная терапия, т.е. лечение препаратами леводопы, на начальных этапах БП не рекомендуется [1-7]. Раннее начало терапии БП препаратами леводопы, возможно, ведет к ускорению прогрессирования заболевания в силу увеличения процесса свободнорадикального окисления, однако следует отметить, что этой точки зрения придерживаются не все исследователи. Помимо этого, раннее начало терапии препаратами леводопы прямо связано со временем и тяжестью развития таких осложнений терапии, как синдром изнашивания или крайняя его выраженность - синдром "включения-выключения", и лекарственных дискинезий (пика дозы, конца дозы, лечебного плато, двухфазные дискинезии), которые трудно поддаются лечению и в значительной степени дезадаптируют пациентов [9, 10]. Вторым условием правильности и успеха лечения является адекватный выбор фармакотерапевтической группы препарата в зависимости от возраста пациента, сопутствующей патологии, а также симптомов самого заболевания. Так, у пациентов с ранним началом БП препаратами выбора для начала лечения являются агонисты дофаминовых рецепторов и холинолитики. При позднем развитии симптомов БП, а также при преобладании брадикинезии над выраженностью ригидности и тремора можно начинать лечение с препаратов амантадина [1-6, 8] или агонистов дофамина. Следует отметить, что у пациентов пожилого возраста назначение холинолитиков является нежелательным в связи с наличием у них возрастного снижения памяти, которое может в значительной степени усиливаться на фоне лечения препаратами этой фармакотерапевтической группы и ухудшать качество жизни пациентов едва ли не больше, чем симптомы паркинсонизма. Назначение препаратов леводопы - второй этап лечения БП. Условием назначения препаратов леводопы является значительная дезадаптация пациентов и недостаточная эффективность других противопаркинсонических препаратов при условии, что они назначались в адекватных терапевтических дозах, либо их плохая переносимость [4-8, 10]. Наиболее предпочтительным и физиологичным, учитывая период полувыведения, является трехкратный прием препаратов леводопы, при этом назначаемые в первый раз дозы препаратов должны быть невысокими, но адекватными (минимальная терапевтическая доза - 300 мг леводопы в сутки). При дальнейшем развитии заболевания возможно повышение дозы препаратов леводопы либо комбинация их с антипаркинсоническими препаратами других лекарственных групп. При развитии осложнений противопаркинсонической терапии целесообразно применять препараты, продлевающие действие дозы леводопы либо стабилизирующие концентрацию леводопы в крови за счет равномерного и постепенного выброса активного вещества. Следствием этого может быть уменьшение суточной дозы принимаемых препаратов леводопы и, следственно, уменьшение длительности и выраженности побочных реакций. С этой целью используются пролонгированные препараты леводопы, ингибиторы катехол-о-метилтрансферазы (КОМТ), агонисты дофаминовых рецепторов [1-5, 11, 12]. Существенным аспектом лечения БП является замедление прогрессирования заболевания. С этой целью в лечении БП используются препараты, обладающие нейропротективными свойствами [5-8, 13]. В настоящее время нейропротективный эффект предполагается у ряда препаратов, являющихся ингибиторами моноаминооксидазы(МАО), и, более достоверно - у препаратов из группы агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексол). Рекомендуемые схемы повышения дозы прамипексола у пациентов с нормальной функций почек. Неделя Разовая доза и частота приема Общая суточная доза 1 0,125 мг 3 раза/сут 0,375 мг 2 0,25 мг 3 раза/сут 0,75 мг 3 0,5 мг 3 раза/сут 1,5 мг 4 0,75 мг 3 раза/сут 2,25 мг 5 1 мг 3 раза/сут 3 мг 6 1,25 мг 3 раза/сут 3,75 мг 7 1,5 мг 3 раза/сут 4,5 мг Фармакотерапевтические группы, применяющиеся для лечения БП Антихолинергические препараты (холинолитики) Активность препаратов этой фармакотерапевтической группы базируется на уменьшении холинергических влияний стриатума. Вторым компонентом их действия является блокада обратного захвата дофамина из синаптической щели. Наиболее часто применяющиеся препараты - тригексифенидил и бензотропин. Холинолитическим действием обладают также и трициклические антидепрессанты (амитриптилин). Следует отметить, что при БП амитриптилин оказывает комбинированное действие, уменьшая выраженность как двигательных нарушений, так и депрессии, нередко сопутствующей паркинсонизму, а также выраженности хронического болевого синдрома, нередкого при БП. Основным недостатком холинолитиков является относительно частое развитие побочных эффектов при их применении. При назначении препаратов этой группы возможно развитие сухости во рту, тошноты, запоров, задержки мочеиспускания. Развитие кишечных нарушений может привести к усугублению симптомов паркинсонизма вследствие развития неадекватного всасывания противопаркинсонических препаратов. Существенным недостатком является нарушение памяти в результате действия на холинергические системы базальных отделов головного мозга, а также развитие таких симптомов, как спутанность, дезориентация и галлюцинации. Препараты этой группы нельзя назначать пожилым пациентам, и этот фактор, учитывая то обстоятельство, что БП - страдание преимущественно людей пожилого возраста, существенно снижает их терапевтическую ценность [2, 4, 7]. Амантадин Предполагаемый механизм действия этого препарата многокомпонентен и включает увеличение синтеза дофамина, торможение обратного захвата дофамина, стимуляцию дофаминергических рецепторов. Кроме того, амантадин обладает мягким холинолитическим действием. Предполагается нейропротективный эффект амантадина в силу возможной блокады NMDA-рецепторов [13]. Терапевтический эффект амантадина достигается при назначении 300 мг препарата в сутки. В силу возможного развития побочных эффектов (преимущественно холинолитических) доза препарата, как правило, поднимается постепенно. Эффект наступает также постепенно, через 1-2 нед после последнего повышения дозы препарата. Амантадин оказывает влияние как на брадикинезию, так и на ригидность и тремор, при этом в большей степени уменьшается выраженность брадикинезии. Вследствие этого, наибольший эффект при назначении амантадина может быть достигнут у пациентов с так называемой акинетико-ригидной формой БП [1, 4, 5, 7]. При назначении амантадина возможно развитие таких побочных эффектов, как сухость во рту и тошнота. Кроме того, нередко развиваются отеки голеней и стоп. В силу холинолитического эффекта препарата при применении амантадина возможно усугубление когнитивных нарушений, а также развитие таких симптомов, как беспокойство, спутанность, дезориентация, нарушение сна, яркие сновидения, переходящие в дневные иллюзии и галлюцинации. При развитии подобных симптомов препарат должен быть немедленно отменен для предотвращения развития более серьезных побочных явлений. Ингибиторы МАО-В Моноаминооксидаза типа В - фермент, расщепляющий моноамины, в том числе и дофамин. Угнетение активности этого фермента соответственно приводит к увеличению содержания дофамина в нейронах черной субстанции и синаптических окончаниях и уменьшению выраженности симптомов паркинсонизма. Предполагается нейропротективное действие препаратов этой фармакотерапевтической группы. Проведенные эксперименты показали нейропротективный эффект селегилина за счет стабилизации нейрональных мембран, уменьшения выраженности окислительного стресса и уменьшения выброса глутамата, являющегося эксайтотоксином и, соответственно, включающимся в каскад программированной клеточной смерти [2, 4, 5, 8, 13]. Назначение препаратов этой группы возможно как в качестве монотерапии на ранних стадиях заболевания, так и в сочетании с препаратами леводопы. Следует отметить, что в рекомендуемых дозах препараты этой группы, как правило, оказывают недостаточное противопаркинсоническое действие и преимущественно назначаются вместе с антипаркинсоническими препаратами других фармакологических групп. Основным показанием для назначения ингибиторов МАО-В является их возможный нейропротективный эффект. Агонисты дофаминовых рецепторов (агонисты дофамина) Препараты этой фармакотерапевтической группы действуют путем прямой стимуляции дофаминовых рецепторов. Агонисты дофамина(АД) - относительно недавно появившаяся группа препаратов, существенно изменившая традиционные представления о лечении БП. АД обладают широким терапевтическим спектром, уменьшая выраженность двигательных проявлений и удлиняя действие дозы леводопы при одновременном назначении [8, 10, 13-15]. Помимо прямого антипаркинсонического действия многие препараты этой группы обладают нейропротективным действием, замедляя прогрессирование заболевания [1, 5, 6, 13]. Таким образом, АД могут быть назначены как на ранних стадиях заболевания в качестве монотерапии, так и на развернутых стадиях БП и при наличии моторных флюктуаций. При назначении АД следует учитывать их возможные побочные реакции, основными из которых являются психические нарушения и галлюцинации. Наиболее часто эти симптомы развиваются при назначении АД пожилым пациентам с сопутствующими когнитивными нарушениями, поэтому этой группе пациентов лечение АД должно проводиться с особой осторожностью. У молодых пациентов БП на ранних стадиях заболевания АД являются препаратами первого ряда [1, 6, 7, 14]. Нейропротективный и антипаркинсонический эффекты позволяют во многих случаях максимально отсрочить назначение препаратов леводопы, что в свою очередь приводит к уменьшению вероятности развития моторных флюктуаций и дискинезий. При назначении препаратов леводопы совместное назначение АД позволяет уменьшить дозу леводопы, что также уменьшает риск развития осложнений. У пациентов с синдромом "включения-выключения" назначение препаратов этой фармакотерапевтической группы позволяет увеличить время действия дозы леводопы, что приводит к уменьшению длительности и выраженности периодов "выключения" [2, 6, 15]. При назначении АД этой группе пациентов следует учитывать возможный риск увеличения длительности и выраженности дискинезий. В этой связи повышение дозы АД должно производиться постепенно и сопровождаться уменьшением суточной дозы принимаемой леводопы. Наиболее частыми побочными эффектами АД являются тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия, нарушения сна, приступы дневной сонливости. Следует отметить, что побочные эффекты в большей степени выражены у эрголиновых АД. Более современные и лучше переносимые неэрголиновые АД различаются также по чувствительности к различным типам дофаминовых рецепторов, что в свою очередь определяет как их эффективность, так и их переносимость [13, 14]. В настоящее время в нашей стране используются в основном бромокриптин, прамипексол и пирибедил. Один из наиболее эффективных представителей этой фармакотерапевтической группы прамипексола гидрохлорид [10, 11, 13, 15-17]. Прамипексол отличает высокое сродство к дофаминовым рецепторам и, вследствие этого, высокая эффективность. Исследователи сообщают об эффективности прамипексола, сопоставимой с препаратами леводопы [10]. Следует учитывать то, что при долговременном применении практически не отмечается истощения эффекта препарата. Высокая селективность препарата приводит к тому, что побочные эффекты выражены в значительно меньшей степени, чем у других АД. Наиболее частыми побочными эффектами являются ортостатическая гипотензия, нарушения сна, отеки голеней. У пожилых пациентов могут развиваться психические нарушения или галлюцинации, однако эти побочные эффекты возникают значительно реже, чем при назначении других АД. Побочные эффекты, как правило, мало выражены и в большинстве случаев не требуют отмены препарата или назначения дополнительных медикаментозных средств. У большей части пациентов препарат переносится хорошо. Препарат обладает высокой биодоступностью (более 90%), быстро и полно всасывается в кишечнике вне зависимости от приема пищи, что выгодно отличает его от многих других антипаркинсонических препаратов, всасывание которых на фоне приема пищи в значительной мере уменьшается [14, 16]. Дополнительным преимуществом прамипексола является длительность его действия. Так, период полувыведения препарата составляет 8- 12 ч, при этом колебания концентрации препарата в плазме минимальны. Длительность действия прамипексола позволяет в значительной степени уменьшить длительность и выраженность моторных флюктуаций, с одной стороны, за счет прямого действия прамипексола, с другой - за счет более полного взаимодействия препаратов леводопы с дофаминовыми рецепторами на фоне его приема и создания в плазме крови более постоянной концентрации леводопы. Препарат не метаболизируется в печени, а выводится в неизмененном виде почками. Проводимые клинические испытания показали эффективность прамипексола как на ранних, так и на развернутых и поздних стадиях БП [10, 13-15]. Следует отметить, что прамипексол оказывает положительное действие как на ригидность и брадикинезию, так и на тремор, что является несомненным преимуществом этого препарата. Известно, что многие антипаркинсонические препараты либо не обладают антитреморогенным действием, либо уменьшают тремор в незначительной степени. Действие прамипексола на различные подгруппы дофаминовых рецепторов опосредует также и его антидепрессивный эффект [17]. Назначение АД и подбор адекватной дозы производится постепенно в течение нескольких недель для уменьшения выраженности и предотвращения развития побочных эффектов. Так, прамипексол изначально назначается в дозе 1,5 мг в сутки, как правило, разбитой на три приема. При необходимости доза может быть постепенно увеличена в течении недели 0,75 мг. Интервал между каждым увеличением дозы должен быть 5-7 суток. Максимальная доза препарата составляет 4,5 мг в сутки (см. таблицу). При наличии синдрома "включения-выключения" возможно дробное назначение препарата, при этом желательно принимать препарат с каждой дозой леводопы. При назначении такой схемы лечения следует учитывать эффект накопления действия препарата к вечеру, что может привести к вечернему усилению дискинезий. В таком случае максимальная доза прамипексола должна приходиться на утренние часы. Проведенные в клинике нервных болезней им. А.Я.Кожевникова исследования эффективности прамипексола у 150 больных БП подтвердили его значительную эффективность при БП [11, 18]. На фоне приема прамипексола было отмечено достоверное уменьшение выраженности двигательных нарушений (III подшкала УШОБП), при этом было отмечено достоверное уменьшение выраженности брадикинезии, ригидности, тремора, постуральных нарушений. Улучшилась социальная адаптация пациентов (оценка по II подшкале УШОБП) - сократилось время на самообслуживание, уменьшилась выраженность чувствительных нарушений, связанных с паркинсонизмом. У пациентов с феноменом изнашивания, проявлявшимся ухудшением двигательного состояния ночью, отмечалось достоверное уменьшение ночной и утренней скованности, уменьшилась частота и выраженность ночных и утренних дистонических спазмов. У пациентов с синдромом "включения-выключения" было отмечено уменьшение выраженности и длительности "выключения", уменьшилось число спонтанных "выключений", также отмечалось уменьшение выраженности дистонических феноменов "конца дозы", а также ночных и утренних дистоний. У 28 пациентов, принимавших прамипексол, на момент его назначения отмечались дискинезии периода "включения". У 14 (50%) пациентов их выраженность не изменилась, у 5 (18%) - увеличилась, а у 2 (7%) - уменьшилась, что, скорее всего, было результатом уменьшения суточной дозы леводопы. Впервые дискинезии развились у 6 пациентов, принимавших прамипексол, у всех 6 пациентов - после приема стабильной дозы препарата в течение полугода или более. Доза прамипексола у этих пациентов составляла 3-4,5 мг, т.е. была несколько выше средней терапевтической дозы. Большинство пациентов хорошо переносили прамипексол. Наиболее частыми побочными эффектами были тошнота, сонливость, астения, отеки голеней, которые, как правило, были мало выражены и не требовали ни отмены препарата, ни назначения дополнительных лекарственных средств. Таким образом, полученные нами данные согласуются с данными международных исследований [13-15, 17] и свидетельствуют о высокой эффективности и достаточно хорошей переносимости прамипексола у пациентов с БП. Препараты, содержащие леводопу и ингибиторы периферической дофадекарбоксилазы Создание препаратов леводопы в 1960 г. стало революционным моментом в истории лечения БП. До начала применения препаратов леводопы пациенты с БП расценивались как неизлечимо больные инвалиды, а заболевание - некурабельным состоянием, эффективных средств лечения которого в сущности не было. Средняя продолжительность жизни пациентов с БП составляла около 10 лет, инвалидизация же достигала предельной степени. Внедрение в медицинскую практику препаратов леводопы позволило продлить жизнь и уменьшить степень инвалидизации многих сотен тысяч пациентов [1-8, 10]. На сегодняшний день значение препаратов леводопы в лечении БП трудно переоценить, поскольку и в настоящее время они по-прежнему остаются самыми эффективными лекарственными средствами, применяющимися для лечения БП. За прошедшие десятилетия препараты леводопы претерпели значительную эволюцию. Так, генерическая леводопа, большая часть которой разрушалась на периферии и не достигала головного мозга, на настоящее время заменена более эффективными комбинированными препаратами, содержащими наряду с леводопой ингибиторы периферической декарбоксилазы. Это позволяет значительно увеличить биодоступность и длительность действия лекарственного препарата, а также снизить выраженность и частоту побочных эффектов, которыми в значительной степени отличались препараты леводопы первого поколения. Разработаны препараты с контролируемым высвобождением активного вещества, что позволяет в значительной степени удлинить их эффект, и быстродействующие растворимые формы леводопы, эффективные при моторных флюктуациях и при значительной выраженности "выключения". Можно констатировать тот факт, что применение современных форм препаратов леводопы позволяет более полно и качественно уменьшить выраженность двигательного дефицита у пациентов с БП. Наряду с этим некоторые аспекты метаболизма и результаты длительного применения препаратов леводопы оставляют желать лучшего. Так, продолжает широко обсуждаться вопрос, в какой мере препараты леводопы влияют на прогрессирование БП. Существующая точка зрения о том, что метаболизм препаратов леводопы, потенцирующий процессы свободнорадикального окисления, может ускорять дегенеративный процесс при БП, на настоящий момент не доказана, но также и не отвергнута [1, 9, 10]. С определенной уверенностью можно сказать, что препараты леводопы не обладают нейропротективным эффектом. Вместе с этим длительное применение терапевтических доз препаратов леводопы нередко приводит в развитию таких осложнений, как феномен изнашивания, синдром "включения-выключения" и лекарственные дискинезии (пика дозы, конца дозы, лечебного плато, двухфазные дискинезии), что ухудшает качество жизни пациентов едва ли не в большей степени, чем сама БП. С целью избежания развития и уменьшения выраженности этих осложнений, при назначении препаратов леводопы должны соблюдаться определенные принципы [7, 9]: Лечение БП никогда не начинают с препаратов леводопы, а используют другие антипаркинсонические средства, в идеале - обладающие нейропротективным эффектом. Препараты леводопы должны назначаться тогда, когда степень двигательного дефекта и социальной дезадаптации пациентов не могут быть в значительной степени уменьшены назначением других антипаркинсонических препаратов в адекватных дозах. В начале лечения БП предпочтителен трехразовый режим дозирования препаратов леводопы, поскольку этот режим наиболее оптимально соотносится с их периодом полувыведения (4-6 ч для стандартных форм леводопы) и создает наиболее постоянную концентрацию препаратов леводопы в плазме крови. Желательна комбинация препаратов леводопы с другими антипаркинсоническими средствами, оптимально - обладающими нейропротективным эффектом, что позволяет уменьшить суточную дозу препаратов леводопы и замедляет прогрессирование заболевания. При развитии осложнений возможны следующие подходы к лечению: Дробный прием препаратов леводопы, что позволяет создать более постоянную концентрацию препаратов леводопы в плазме крови и тем самым уменьшает выраженность осложнений. Назначение пролонгированных препаратов леводопы (препаратов с контролируемым высвобождением активного вещества), что позволяет уменьшить суточные колебания концентрации леводопы. При этом следует учитывать, что в силу замедленного всасывания этих препаратов из желудочно-кишечного тракта для достижения адекватного терапевтического эффекта требуется назначение более высоких суточных доз по сравнению со стандартными препаратами леводопы. 3. Можно комбинировать стандартные или пролонгированные формы леводопы с назначением короткодействующих форм. При этом короткодействующие формы и стандартные препараты леводопы должны приниматься одновременно, что позволяет уменьшить выраженность двигательных проявлений до момента развития эффекта стандартных форм леводопы. Следует напомнить, что при синдроме "включения- выключения" длительность этого периода может значительно увеличиваться, что создает дополнительные трудности в социальной адаптации пациентов. 4. Целесообразна комбинация препаратов леводопы с другими антипаркинсоническими препаратами, что позволяет удлинить период действия одной дозы леводопы, а также уменьшить суточную дозу принимаемых препаратов леводопы и, соответственно, уменьшить выраженность и длительность дискинезий. Наиболее оптимальными препаратами в этом случае являются АД и ингибиторы КОМТ. Следует учитывать то, что назначение препаратов этой группы при наличии моторных флюктуаций должно производиться постепенно и сочетаться с постепенным уменьшением суточной дозы леводопы. В противном случае дополнительное назначение препаратов этих фармакотерапевтических групп повлечет за собой усиление или возникновение дискинезий. Наиболее частыми побочными эффектами препаратов леводопы, кроме описанных выше моторных флюктуаций, являются нарушения сна, дезориентация, галлюцинации, тошнота, рвота, обстипация. Может развиваться сердечная аритмия и ортостатическая гипотензия. При появлении психических нарушений доза леводопы должна быть уменьшена, а при тяжелой выраженности этих нарушений леводопа должна быть временно отменена. Дальнейший подбор адекватной терапевтической дозы леводопы достигается постепенно, начиная с минимальных терапевтических доз (300 мг в сутки). При высокой выраженности двигательных нарушений отмена препаратов леводопы может вызвать тяжелую акинезию. В этом случае возможно введение в терапию атипичных нейролептиков (клозапин, кветиапин), не влияющих на выраженность синдрома паркинсонизма, но при этом значительно уменьшающих выраженность продуктивной симптоматики. Появление желудочно-кишечных нарушений обычно не требует изменения суточной дозы леводопы, коррекция состояния достигается в результате назначения диеты, слабительных средств, а при развитии тошноты - 30-60 мг домперидона в сутки. Развитие ортостатической гипотензии при значительной выраженности требует назначения специфического лечения - водно-солевой диеты, минералокортикоидов, альфа- адреномиметиков. 6. Ингибиторы КОМТ Ингибиторы КОМТ - сравнительно новая группа антипаркинсонических препаратов. Механизм их действия основан на угнетении фермента катехолометилтрансферазы - фермента печени, разрушающего леводопу на периферии. Благодаря угнетению активности этого фермента увеличивается концентрация и биодоступность леводопы и, соответственно, повышается эффективность лечения. Ингибиторы КОМТ эффективны только при совместном назначении их с препаратами леводопы. Основным показанием для их назначения являются моторные флюктуации. При назначении ингибиторов КОМТ следует учитывать, что повышение концентрации леводопы в плазме крови может приводить к усилению дискинезий, возникающих на пике действия леводопы. Соответственно, назначение препаратов этой фармакотерапевтической группы требует одновременной коррекции дозы препаратов леводопы [4-6, 11, 12]. Ингибиторы КОМТ за счет их специфической тропности, как правило, оказывают гепатотоксическое действие той или иной степени выраженности. В силу этого, указанные препараты должны с осторожностью назначаться пациентам с нарушенной функцией печени. У всех пациентов, получающих лечение ингибиторами КОМТ, обязателен контроль печеночных трансаминаз в плазме крови не менее 1 раза в месяц. При отрицательной динамике уровня печеночных ферментов эти препараты должны быть немедленно отменены. В настоящее время показания для назначения ингибиторов КОМТ расширяются. Так, при отсутствии моторных флюктуации и стабильном эффекте леводопы назначение ингибиторов КОМТ также возможно, поскольку, по данным некоторых исследователей [11, 12], такая лекарственная комбинация позволяет в существенной степени уменьшить риск развития моторных флюктуаций за счет создания более стабильной суточной концентрации леводопы. Побочные эффекты ингибиторов КОМТ представлены, кроме описанного выше токсического действия на печень, преимущественно гастроинтестинальными расстройствами (тошнота, рвота) и ортостатической гипотензией. Побочные эффекты, как правило, выражены мало и не требуют отмены препарата или дополнительной медикаментозной коррекции. Нейрохирургическое лечение Основным показанием к проведению нейрохирургического лечения являются тяжелые формы БП, не поддающиеся адекватной коррекции антипаркинсоническими препаратами. Хирургическое лечение также может быть показано при развитии моторных флюктуаций и дискинезий [2, 3, 8]. В настоящее время применяются стереотаксические методы с деструкцией ряда подкорковых образований (таламотомия, паллидотомия, субталамотомия), хроническая электростимуляция подкорковых образований в результате имплантации электродов. Делаются попытки трансплантации фетальных дофаминергических нейронов в пораженную при БП черную субстанцию. Следует отметить, что данный метод не показал убедительной эффективности, находится в состоянии экспериментального изучения, и он также не безукоризнен в этическом отношении. Двигательная и социальная реабилитация пациентов с БП Помимо медикаментозного лечения пациенты с БП нуждаются в медицинском контроле, а также двигательной и социальной адаптации. В результате поражения двигательной системы у пациентов с БП изменяется двигательный стереотип. Врач, наблюдающий пациента с БП, обязан разъяснить ему необходимость дозированных физических нагрузок. Желательно подобрать схему физических упражнений, которую пациент способен выполнить при существующем у него уровне двигательных нарушений. В силу изменившихся условий жизни в результате заболевания родственникам пациента и самому пациенту должны быть разъяснены приемы, уменьшающие выраженность двигательных нарушений, особенности ходьбы, поддержания равновесия, прохождения поворотов, начала движения с места и т.д. Необходимо объяснять пациентам особенности бытовых видов деятельности, специфики одежды и т.д., поскольку такие повседневные "мелочи", как правило, в значительной степени затрудняют активность больных и могут приводить к развитию поведенческих и эмоционально-аффективных нарушений. В этой связи целесообразно проведение тренингов для пациентов с БП и их родственников, создание групп социальной адаптации, общественных организаций пациентов, страдающих БП. В заключение следует отметить, что, несмотря на широкие возможности фармакотерапии БП, основным условием успеха проводимого лечения является активное сотрудничество пациента и врача. Только при взаимном анализе динамики двигательных симптомов, эффектов лечения и динамики каждодневной активности симптомы БП могут быть в значительной степени уменьшены и социальная адаптация пациентов может быть адекватной в течение долгих лет.