Nesteroidnye protivovospalitel'nye preparaty pri ostrykh bolyakh v nizhney chasti spiny

Full Text

Боли в нижней части спины (БНС) - наиболее частая причина обращения больных к врачам различного профиля, в первую очередь к врачам первого контакта (семейный, участковый), а также к ревматологам, невропатологам, ортопедам и др. Так, среди обратившихся в 1997 г. в поликлиники 4 областей России по поводу болезней костно- мышечной системы (БКМС) 20% был поставлен диагноз БНС, но еще 34%, по-видимому, с теми же жалобами - традиционный для нашей страны диагноз остеохондроза и спондилеза. В настоящее время накопилось достаточно данных по многим странам, включая Россию, что БНС в разные периоды жизни встречаются у 2/3 взрослого населения. И неудивительно, что БНС - наиболее частая причина ограничения профессиональной активности людей трудоспособного возраста. Генеральный директор ВОЗ Г.Х.Брундтланд, открывая Всемирную Декаду костно-суставных заболеваний (2000-2010 гг.), обратила особое внимание на социальную значимость БНС в индустриально развитых странах в связи с высокой временной утратой трудоспособности. Действительно, эпидемиологические исследования показывают, что БНС - вторая после респираторных проблем причина обращения пациентов к врачу (G.Аnderson, 1999). В России болезни опорно-двигательного аппарата также являются социально отягощающим фактором, занимая второе место по дням и третье по случаям временной нетрудоспособности среди всех классов болезней. Сравнение этих показателей за 1998 г. и 1994 г. показывает увеличение на 14 и 25,9% соответственно, а в абсолютных цифрах - на 100 работающих в 1998 г. приходилось 6,5 в случаев и 105,4 дней (В.А.Насонова и соавт., 2000). А если учесть, что более половины больных, регистрируемых по XIII классу МКБ, страдают БНС, становится понятным высокий удельный вес этой патологии среди временно утративших трудоспособность. Небезынтересно, что по данным литературы продолжительность острых болей в пояснично-крестцовой области редко превышает 7-8 дней, и заболевание как бы конкурирует с ОРЗ, которые традиционно занимают первое место по частоте и продолжительности нетрудоспособности. Прослойка больных с БНС среди впервые получивших инвалидность также значительна: 42,9% впервые освидетельствованных на предмет установления группы инвалидности страдали "дорсопатиями" (В.А.Насонова и соавт., 2000). Особенно тревожно, что почти половина больных, стойко утративших трудоспособность, находились в молодом возрасте - женщины моложе 44 лет, а мужчины - 49 лет, не дорабатывая таким образом более 10 лет до выхода на пенсию по возрасту. Но особенно настораживает, что среди впервые признанных полностью нетрудоспособными I и II группу инвалидности получили более половины освидетельствованных и среди них 42% страдали хроническими БНС. Таким образом, БНС - большая социально-экономическая проблема, но это еще и личная проблема, поскольку почти 2/3 взрослого населения планеты хотя бы однажды в течение жизни страдали болями в пояснично-крестцовой области и знают, что это действительно страдание (R.Deyo, J.Weinstein, 2001). Что такое БНС? Во-первых, это боли, локализующиеся между XII парой ребер и ягодичными складками, а во-вторых, БНС - симптом, а не диагноз (WHO, 1999), что означает обязательную необходимость уточнения причины болей в этой области. Однако "... только у небольшой части страдающих больных может быть установлено органическое заболевание - грыжа диска, спондилолистез, нестабильность, устанавливаемая при сгибании - разгибании позвоночника при рентгенологическом исследовании, остеопороз, переломы, опухоли, инфекции или ревматические болезни, например анкилозирующий спондилоартрит" (WHO, 1999), поэтому не удивительно, что симптому БНС придан статус регистрационной категории (М54.5) в соответствии с МКБ- 10, из-за высокой распространенности и практической невозможности у подавляющей части страдающих установить конкретную анатомическую причину болей, даже при обследовании современными инструментальными методами, например МРТ. Среди факторов, вызывающих БНС, обсуждаются механические (чрезмерное натяжение или растяжение структур позвоночника), миофасциальные и неврологические нарушения, связанные с дегенеративными изменениями. В то же время необходимо помнить, что и другие причины могут симулировать симптом БНС - опухоли и туберкулез позвоночника, другие хронические инфекции, заболевания кишечника, органов малого таза, сосудистая патология. В отличие от "идиопатических" БНС при опухолевых и инфекционных заболеваниях боли не исчезают в покое, лежа, поэтому такие больные должны, не откладывая на долгие сроки, подвергаться специальному обследованию. БНС одинаково часто встречаются у мужчин и женщин в возрасте 30-50 лет и в большинстве связаны с неблагоприятными условиями труда - тяжелыми подъемами, перемещением тяжестей, вибрацией тела и др. В то же время постоянно подчеркивается роль избыточной массы тела, как и при остеоартрозе, неблагоприятных условий жизни. БНС, продолжительностью до 6 нед, классифицируются как острые, а продолжающиеся до 6 мес - как подострые и свыше 6 мес - как хронические. Практический интерес к БНС, особенно острым, связан с их внезапным началом и быстро развивающимися нарушениями двигательной активности - от потери способности к самообслуживанию до затруднений при подъемах, ходьбе, сидении или стоянии, в сексуальной жизни, нарушений сна и др. Степень этих нарушений позволяет оценить вопросник Освестри, широко используемый в клинической практике и эпидемиологических исследованиях. При клиническом обследовании объективное значение имеют симптом Томайера, разнообразные неврологические проявления, вплоть до развития парестезий, ишиалгий, редко - тазовые нарушения, обычные при межпозвонковых грыжах и др. Более подробно диагностический алгоритм при болях в пояснице был представлен ранее (Consilium medicum, 2000; 2: 12). БНС не только ограничивают двигательную активность, но и вызывают бурю соматических изменений - учащение сердцебиения и приливы жара, головокружения и обморочные состояния, разнообразные желудочно-кишечные и нервные нарушения и др., а использование модифицированного индекса Цунга позволяет оценить и степень депрессии, связанной с болями и резким ограничением движения. Многие больные отмечают подавленность настроения, появившееся ощущение ненужности, беспричинное утомление, нарушение сна, беспокойство, чувство вины и др. Как видно из изложенного, БНС не только неприятны местными, разной степени выраженности болями и ограничениями в движении, но сопровождаются также обременительными соматическими и эмоциональными изменениями, нередко переносимыми не менее тяжело, чем собственно боль в спине. Вот почему помощь больному в полном снятии или значительном снижении болей имеет огромное практическое значение. Общеизвестно, что продолжительность БНС, особенно острых, обычно не превышает 7-8 дней - 2 нед, однако перечисленные ранее общие изменения в организме, сопровождающие этот симптом, ставят перед врачом задачу уменьшения их интенсивности, как можно более быстрее. Лечение острых БНС обычно начинают с обеспечения постельного режима и назначения анальгетических препаратов. Как долго должен продолжаться постельный режим при острых БНС? Еще в 1984 г. Квебекская комиссия по БНС, развившимися в связи с производственной деятельностью, на основе рандомизированного изучения различных методов лечения, традиционно применяемых в разных странах, пришла к выводу, что постельный режим не должен превышать 2 дней и более того, быстрое включение больного в двигательную активность - наиболее приемлемый компонент лечебной программы (цит. по WHO, 1992). В последующем было показано, что раннее восстановление обычной для больного с БНС привычной физической активности, двигательных приемов, и даже подъемов и ношения тяжести и др. также должны рассматриваться как компонент лечебной программы и профилактики амиатрофий, снижения минеральной плотности костей и признаков сердечно-легочной дезадаптации. В этом же ряду стоят рекомендации раннего возвращения к привычной трудовой деятельности не только по медицинским, но и по социально-экономическим причинам (WHO, 1999). Однако больной должен избегать особенно резких наклонов туловища и чрезмерных перегрузок, работы с вибрацией тела до полного снятия болевых симптомов. Анальгетики При острых БНС безусловное значение имеет раннее назначение анальгетической терапии. Однако идеальный анальгетик для каждого больного нелегко подобрать, и можно думать, что одна из ближайших задач медицинской практики - проведение широких сравнительных исследований. В предыдущие годы в качестве терапии первого выбора при болях любой локализации, включая БНС, назначались простые анальгетики, например, за рубежом ацетаминофен (парацетамол) как эффективный и главное безопасный препарат в дозе 1-2 г (не более 4 г) в день, а в нашей стране метамизол натрия. Но к концу ХХ века стали накапливаться материалы о развитии разнообразных нежелательных эффектов при приеме парацетамола. Например, появились наблюдения парацетамоловой нефропатии (Perneger и соавт., 1994) из-за тропизма метаболитов парацетамола к ткани сосочков почки, особенно при длительном приеме, и развитии некроза последних. Оказалось, что гепатотоксичность развивается не только при приеме сверхвысоких доз парацетамола, но и при приеме обычных анальгетических доз у людей, часто употребляющих алкоголь, и особенно после приема парацетамола, о чем больные должны быть предупреждены (Whitcome, Bloca, 1994). Особенно важно подчеркнуть, что прием анальгетиков, действующих через ЦНС, нередко сопровождается нежелательными поведенческими реакциями. Хорошо известны такие тяжелые побочные эффекты метамизола, как аплазия костного мозга, агранулодестоз, явившиеся причиной запрещения этого препарата в большинстве стран Европы и в США. Все изложенное показывает, что беспечное отношение к простым анальгетикам, включая парацетамол и метамизол натрия, должно смениться таким же требовательным отношением к ним, как к лекарственным рецептурным препаратам. Нестероидные противовоспалительные препараты Расширившийся спектр нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) с тщательно изученными положительными и отрицательными реакциями в последние годы позволил обратить внимание на целесообразность назначения таким больным НПВП - лекарственных средств, обладающих не только противоболевым, но и противовоспалительным действием. Отношение к роли НПВП при БНС быстро меняется еще и потому, что в последние 2-3 года установлена связь между локальной активностью ЦОГ-2 и развитием гипералгезии этих же локализаций, показана экспрессия ЦОГ-2 клетками ЦНС и спинного мозга при любом периферическом стимуле и особенно воспалении, что позволило установить безусловную роль ЦОГ-2 в трансмиссии болевого стимула в ЦНС. Таким образом, назначение НПВП, подавляющих активность ЦОГ-2, позволяет добиться получения не только симптоматического, анальгетического, но и патогенетического эффекта. В литературе в последние годы стали накапливаться данные о преимуществе НПВП по сравнению с парацетамолом при БНС (J.Von Feldt, G.Ehrlich, 1998). Сравнительное рандомизированное исследование показало, что ибупрофен в дозе 1200 мг в день оказывал такой же анальгетический эффект, как парацетамол в дозе 3 г в день, и был более эффективен, чем аспирин (в дозе 3 г в день). При этом уровень значимых побочных эффектов был ниже у ибупрофена (13,7%) по сравнению с парацетамолом и аспирином (14,5 и 18,7%, соответственно), особенно в отношении диспепсии и болей в животе (4 и 2,8% при приеме парацетамола и аспирина). Не было отмечено ни одного случая кровотечения желудочно-кишечного тракта в группе ибупрофена в отличие от групп парацетамола (4 случая) и аспирина (2 случая + пептическая язва у 1 больного). Все изложенное позволило авторам рекомендовать ибупрофен в анальгетических дозах как препарат выбора при слабой и умеренной боли. Обращает на себя внимание, что в этом исследовании 48,3% больных (из общего числа 8233) страдали БНС (V.Moore и соавт., 1999). Об анальгетическом эффекте ибупрофена пролонгированного действия при БНС в рамках мышечно-тонического или миофасциального синдромов в дозе 1200 мг в день (по 600 мг 2 раза) сообщили А.М.Вейн и А.Б.Данилов (1999). Показано, что средняя интенсивность боли по ВАШ уменьшилась более чем в 2 раза уже на 2-й день приема, а в течение 6 дней отмечено полное или значительное уменьшение боли у 73% больных. Особенно важно, что полностью исчезли или существенно уменьшились боли простреливающего характера, боли в покое, при активной пальпации и др. Одновременно авторы отметили уменьшение напряжения мышц и улучшение подвижности. Нежелательных побочных эффектов не отмечено. Рядом авторов изучено влияние избирательного ингибитора ЦОГ-2 мелоксикам при БНС, сопровождающихся острым люмбаго и ишиалгией. Отмечен быстрый анальгетический эффект, особенно при начале лечения с двухдневного парентерального введения и переходе в последующие 7-10 дней на однократное пероральное назначение 15 мг в сутки (F.Degner и соавт., 1998). Аналогичные данные приводят Н.А.Шостак и соавт. (1999), которые назначали мелоксикам внутрь по 15 мг в день в первую неделю с последующим снижением дозы до 7,5 мг. В исследование были включены 22 больных, продолжительность лечения составила 3 нед. Под влиянием мелоксикама исчезли мучительные боли у 4 больных и значительно уменьшились у 14 больных. Только у 1 больного лечение было неэффективным, а у 2 отмечено обострение БНС при снижении дозы препарата до 7,5 мг. Обращает на себя внимание, что у 2/3 больных к концу лечения восстановились двигательная активность, нормальный сон. В ходе проведенного исследования авторы отметили эффективность как хорошую у 88% и плохую у 12% (2 больных), что позволило рекомендовать мелоксикам в дозе 15 мг в качестве эффективного и безопасного препарата при БНС. Аналогичные результаты на большом клиническом материале отмечены при лечении диклофенаком натрия, в начале парентерально - до 150 мг в сутки, а затем перорально - в дозе 100-150 мг (50 мг 2-3 раза в день) или однократно 100 мг диклофенак-ретард. Нами также были проведены исследования с использованием вопросника ВОЗ по БНС (V.Nassonova и соавт., 1999). Диклофенак натрия в дозе 125 мг в день, тизанидилон в дозе 4 мг в день назначали 9 больным с БНС в течение 12 дней. Достоверно уменьшился индекс нетрудоспособности (p<0,0003) по вопроснику Освестри и выраженность отклонений по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Но не менее важно, что практически уменьшились или исчезли признаки депрессии по модифицированному индексу Цунга, так же как и соматические нарушения, такие как сердцебиение, внутренняя напряженность, ощущение жара, тошнота, разнообразные соматические боли и др. Особенно выраженным обезболивающим эффектом при БНС обладает калиевая соль диклофенака. В недавно опубликованном G.Andersson и соавт. (1999) сравнительном исследовании остеопатических спинальных манипуляций (мануальная терапия) и стандартной помощи, включая НПВП, не показал преимущества манипуляционной терапии (терминология авторов), поэтому R.Dеyo и J.Weinstein (2001) манипуляционные процедуры рекомендуют не в острый период, а при стойких болях продолжающихся 3 нед и более. Также нецелесообразно в острый период назначать специальные лечебные упражнения, хотя последние обязательны при снижении боли для профилактики обострений и безусловно показаны при хронической БНС, как и манипуляционная терапия, акупунктура, лечебный массаж. Все изложенное выше касается неспецифических “идиопатических” БНС, когда конкретная причина не установлена. Напротив, при развитии грыжи межпозвонковых дисков, спинальном стенозе, спондилолистазе часто необходима более активная терапия, вплоть до оперативного вмешательства. В заключение необходимо подчеркнуть, что знания о БНС - этиологии и механизмах развития - все еще далеки от совершенства. В то же время проблема заслуживает внимания, так как перед врачом ежедневно ставятся вопросы об оказании действенной медицинской помощи - снятии боли и улучшения двигательной активности, психического и соматического статуса, снижение проблем социальной значимости, так как БНС наиболее распространенная патология, приносящая огромный экономический ущерб больному, его семье и производству.

About the authors

V. A Nasonova

References

Supplementary files