Primenenie antagonistov kal'tsiya v poliklinicheskoy praktike

Abstract

Антагонисты кальция (АК) применяются в лечении сердечно-сосудистых заболеваний более 40 лет. В настоящее время используются несколько равноценных синонимов данной группы препаратов: антагонисты кальция (АК), блокаторы кальциевых каналов, блокаторы медленных кальциевых каналов. Группа АК является разнородной по своей структуре, показателям фармакокинетики, фармакодинамики, клиническим и побочным эффектам.Многочисленные международные рандомизированные клинические исследования подтверждают, что АК по антигипертензивной эффективности и безопасности не уступают другим классам препаратов и занимают свое достойное место в лечении артериальной гипертонии. Выбор АК для лечения артериальной гипертонии определяется индивидуальной клинической ситуацией, учитывающей характергемодинамики (тахикардия, брадикардия), наличие имеющихся факторов риска (атеросклероз, сахарный диабет, подагра) и сопутствующих заболеваний (стабильная стенокардия напряжения, атеросклероз периферических артерий, обструктивные заболевания легких).

Full Text

Антагонисты кальция (АК) применяются в лечении сердечно-сосудистых заболеваний более 40 лет. В настоящее время используются несколько равноценных синонимов данной группы препаратов: антагонисты кальция (АК), блокаторы кальциевых каналов, блокаторы медленных кальциевых каналов. Механизм действия АК Ионы кальция поступают в сократительную клетку через специфические вольтажзависимые кальциевые каналы. Различают 5 типов подобных кальциевых каналов: L, N, T, P, R. L-тип кальциевых каналов располагается в сердце и сосудах, принимает непосредственное участие в процессах сокращения клеток, инактивируется наиболее медленно (L - от long lasting). Основной механизм действия АК основан на уменьшении поступления ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов, что приводит к снижению периферического сопротивления сосудов, артериальной вазодилатации и, соответственно, к снижению артериального давления. Следует отметить, что сократительная активность гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта и бронхов мало зависит от внеклеточных ионов кальция. В связи с этим АК мало влияют на бронхи и органы пищеварения. Наряду с этим сокращение скелетной мускулатуры также практически не зависит от внеклеточных ионов кальция. Это связывают с большими запасами ионов кальция в саркоплазматическом ретикулуме скелетных мышц. Данное обстоятельство объясняет отсутствие эффекта АК на скелетные мышцы. Основные характеристики АК АК отличаются по своей химической структуре, фармакокинетике, фармакодинамике, клиническим и побочным эффектам. По химической структуре АК делятся на 3 подгруппы: дигидропиридины (подгруппа нифедипина), фенилалкиламины (подгруппа верапамила), бензодиазепины (подгруппа дилтиазема). В связи со сходными свойствами верапамила и дилтиазема (см. далее) их нередко объединяют в одну группу - недигидропиридиновые АК (табл. 1). Различия в фармакокинетике АК проявляются в следующих характеристиках. Для достижения пикового уровня в крови после приема пролонгированного нифедипина необходимо 30-60 мин, а для дилтиазема почти в 2 раза больше - 120-180 мин. Самую низкую биодоступность из пролонгированных АК имеет верапамил SR - 20%, самую высокую - пролонгированный нифедипин - 60%. Все АК метаболизируются в печени и достаточно устойчиво связываются с белками плазмы. Некоторые фармакокинетические показатели АК представлены в табл. 2. АК неоднородны по своему влиянию на сердце и сосуды (табл. 3). Наибольшим вазодилатирующим эффектом на коронарные артерии обладают дигидропиридиновые АК (нифедипин, амлодипин). Одновременно препараты этой подгруппы практически не влияют на атрио-вентрикулярное проведение, что позволяет использовать их при АВ-блокадах. В отличие от этого недигидропиридиновые АК в меньшей степени влияют на дилатацию коронарных артерий, но более сильно угнетают сократимость миокарда и замедляют проведение импульса от предсердий к желудочкам. Последнее свойство необходимо учитывать при применении верапамила и дилтиазема при наличии синусовой брадикардии или АВ-блокаде 1 степени. В связи с тем что АК дигидропиридинового и недигидропиридинового рядов по-разному действуют на ЧСС, их нередко подразделяют на пульс- замедляющие (недигидропиридиновые - верапамил, дилтиазем) и пульс-ускоряющие (дигидропиридиновые - нифедипины) АК. Классификация АК Одной из наиболее известных классификаций АК является классификация, предложенная T.Toyo-oka, W.Nayler. В соответствии с этой классификацией, к I поколению АК относятся АК короткого действия, пролонгированные АК отнесены ко II поколению, а амлодипин - к III поколению (табл. 4). Особенности АК К преимуществам АК следует отнести метаболическую нейтральность (отсутствие отрицательного влияния) в отношении липидного и углеводного обменов, а также нейтральность в отношении метаболизма мочевой кислоты. Данные свойства позволяют применять АК при наличии у больных выраженных липидных нарушений, тяжелого сахарного диабета, а также подагры. Важным клиническим обстоятельством применения АК всех подгрупп является отсутствие влияния на бронхиальную проводимость, что делает их препаратами выбора у больных при наличии бронхообструктивных заболеваний. В связи с тем что АК вызывают расширение артерий, их можно применять при наличии у больных атеросклеротических поражений периферических артерий (в отличие от b-адреноблокаторов). В табл. 5 приведены положительные свойства АК, позволяющие применять их при сопутствующих заболеваниях. Побочные эффекты АК Побочные эффекты АК различаются в зависимости от принадлежности лекарственного средства к той или иной подгруппе. Для дигидропиридиновых АК характерны следующие побочные эффекты, в основном связанные с артериолодилатацией: покраснение кожных покровов; головная боль; отеки голеней; постуральное головокружение; сердцебиение, или тахикардия. Эти побочные эффекты более присущи дигидропиридиновым АК короткого действия. Для пролонгированных дигидропиридиновых АК такие побочные эффекты значительно менее выражены. Недигидропиридиновым АК характерны такие побочные эффекты, как: запоры; постуральная гипотензия; головокружение; головная боль; отеки голеней; эффекты, связанные с отрицательным инотропным и отрицательным дромотропным действиями, - снижение сократимости миокарда, брадикардия, СА- и АВ-блокады. Эти побочные эффекты также более присущи недигидропиридинам короткого действия, у пролонгированных АК они выражены значительно реже. АК в лечении артериальной гипертензии Для лечения артериальной гипертензии АК обычно применяются 1 раз в сутки. Наиболее распространенными АК пролонгированного действия дигидропиридинового ряда являются нифедипин (таблетки с модифицированным высвобождением) и амлодипин, а недигидропиридинового ряда - верапамил SR и дилтиазем SR. Основные АК длительного действия приведены в табл. 6. В 2007 г. были представлены новые рекомендации Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с высоким артериальным давлением. В соответствии с этими рекомендациями дигидропиридиновые АК предпочтительны при: изолированной систолической гипертензии (у пожилых), стенокардии напряжения, гипертрофии левого желудочка, каротидном/коронарном атеросклерозе, беременности. Недигидропиридиновые АК предпочтительны при: стенокардии напряжения, каротидном атеросклерозе, суправентрикулярных тахикардиях. Относительными противопоказаниями для дигидропиридиновых АК являются тахиаритмии и сердечная недостаточность. Абсолютными противопоказаниями для недигидропиридиновых АК считаются АВ- блокада 2-3 степени и сердечная недостаточность. Ряд АК был изучен в международных рандомизированных исследованиях. В частности, пролонгированный нифедипин изучался при артериальной гипертензии в исследованиях INSIGHT, STONE, PRESERVE. АК подгруппы нифедипина у больных с артериальной гипертензией изучались и в российской популяции. Крупное российское исследование РОСА, проводившееся в 32 центрах РФ с участием 2373 больных с АГ, продолжалось 2 года. Одна группа пациентов получала нифедипин с модифицированным высвобождением (Кордипин XЛ), а другая - обычное антигипертензивное лечение. Через 1 год лечения целевого уровня АД достигли 97,6% пациентов в группе Кордипина XЛ и 57,6% - в контрольной группе. Через 2 года лечения целевой уровень АД был достигнут соответственно у 98,3% и 53,9% больных (р<0,0001). Частота сердечно-сосудистых осложнений у пациентов группы Кордипина XЛ была значительно меньше (0,9%), чем в контрольной группе (5,4%) (р<0,0001). Таким образом, у российских больных с артериальной гипертензией Кордипин ХЛ продемонстрировал хорошую эффективность и безопасность. Заключение Группа АК является разнородной по своей структуре, показателям фармакокинетики, фармакодинамики, клиническим и побочным эффектам. Многочисленные международные рандомизированные клинические исследования подтверждают, что АК по антигипертензивной эффективности и безопасности не уступают другим классам препаратов и занимают свое достойное место в лечении артериальной гипертонии. Выбор АК для лечения артериальной гипертонии определяется индивидуальной клинической ситуацией, учитывающей характер гемодинамики (тахикардия, брадикардия), наличие имеющихся факторов риска (атеросклероз, сахарный диабет, подагра) и сопутствующих заболеваний (стабильная стенокардия напряжения, атеросклероз периферических артерий, обструктивные заболевания легких).