Kandidoz

Abstract

Грибы рода Candida - условно-патогенные микроорганизмы, широко распространенные во внешней среде. В качестве сапрофитов они обитают на кожных покровах и слизистых оболочках здоровых людей. Кандидоз может быть результатом инфицирования извне, но у подавляющего большинства пациентов он представляет собой аутоинфекцию. Необходимо предупреждение развития кандидоза у лиц, входящих в группу риска (больные с иммунодефицитными состояниями, заболеваниями системы крови, новообразованиями, сахарным диабетом, получавшие антибиотики, кортикостероидные гормоны, цитостатики). При выявлении кандидоносительства следует назначать общую противогрибковую терапию. Особое внимание следует уделять коррекции дисбактериоза кишечника, лечению половых партнеров при генитальном кандидозе, выявлению и лечению кандидоза у беременных.

Full Text

Этиология Грибы рода Candida - условно-патогенные микроорганизмы, широко распространенные во внешней среде. В качестве сапрофитов они обитают на кожных покровах и слизистых оболочках здоровых людей. Грибы рода Candida - бластоспоры, размножаются путем почкования. Помимо С. albicans для человека патогенны и другие представители этого рода: C. tropicalis, C. pseudotro-picalis, C. crusei, C. parapsilosis и т.д. Грибы Candida - аэробы. Кандидоз может быть результатом инфицирования извне, но у подавляющего большинства пациентов он представляет собой аутоинфекцию. Экзогенными факторами, способствующими возникновению кандидоза, являются микротравмы, химические повреждения, мацерация кожи (особенно в складках), прием антибиотиков, препаратов имидазола, кортикостероидных гормонов, цитостатиков, оральных контрацептивов. Рост заболеваемости кандидозом, отмечаемый в последние годы, обусловлен широким применением антибактериальных препаратов. Эндогенными факторами развития заболевания являются беременность, заболевания женских половых органов, несостоятельность клеточного иммунитета, сахарный диабет, гиповитаминоз, неоплазии, ВИЧ-инфекция. Клиника Кандидоз полости рта (молочница) часто встречается у детей грудного возраста, особенно в первые недели жизни у недоношенных, переношенных и ослабленных младенцев. Основной путь заражения интернатальный (при прохождении родовых путей). Уже с раннего детского возраста, а затем в подростковом и пубертатном периодах заболевание развивается за счет трансформации собственных сапрофитов. Клинически отмечается гиперемия и отечность слизистой оболочки щек, десен или языка, реже - твердого и мягкого неба, небных дужек и миндалин. Возможно тотальное поражение полости рта. На этом фоне появляются изолированные беловатые налеты из вегетации грибов величиной от точки до булавочной головки. Увеличиваясь в количестве, размерах и сливаясь, они образуют беловатые, сероватые или желтые пленки различных очертаний, легко удаляемые шпателем, с обнажением гладкой красноватой слизистой оболочки. Эта форма заболевания чаще протекает остро. При хроническом течении возможно распространение на слизистую оболочку носа, голосовых связок, пищевода и желудка. У взрослых кандидоз может быть обусловлен травмированием зубными протезами. При хроническом кандидозном поражении гиперемия и отечность выражены меньше, тогда как налеты становятся толстыми и грубыми (см. рис. 7 атласа, с. 216). Кандидозная ангина характеризуется круглыми беловатыми пленками и пробками в криптах. Миндалины могут быть увеличенными, рыхлыми, синюшно-красными. Эрозирование и ульцерация сопровождаются болезненностью, особенно при глотании. Кандидозный вульвовагинит (KB) чаще возникает у женщин детородного возраста. У 8-12% здоровых женщин отмечается кандидоносительство. При наличии предрасполагающих факторов кандидоносительство может привести к развитию клинической симптоматики заболевания у данного лица, к заражению детей и половых партнеров. Причинами возникновения кандидозного вульвовагинита являются: трансформация сапрофитирующей формы дрожжеподобных грибов вульвы и вагины в патогенную, аутоинфицирование из экстрагенитальных очагов кандидоза (преимущественно кишечника), кандидозных онихий и паронихий. Экзогенная передача, в том числе половая, встречается реже. При острой и подострой формах KB характеризуется чувством зуда, усиливающимся в предменструальном периоде. Этот симптом может задолго предварять развитие клинических признаков КВ. Поэтому в случаях зуда наружных половых органов и влагалища при отсутствии видимых изменений следует проводить исследование на дрожжеподобные грибы. Частым спутником зуда при KB является жжение. Цикличность зуда и жжения обусловлены резким обострением воспалительного процесса за счет повышения содержания гликогена в эпителиальных клетках влагалища и сдвига рН в сторону алкалоза в предменструальном периоде. Беловатые, сливкоподобные, с наличием творожистых комочков выделения из влагалища являются вторым частым симптомом КВ. При хроническом KB возможно их отсутствие. Грибы рода Candida в них обнаруживаются не всегда. При осмотре воспалительные изменения могут охватывать наружные половые органы (вульвит) и влагалище (вагинит). Чаще определяется их комбинированное поражение (вульвовагинит). При остром и подостром KB слизистые оболочки наружных гениталий, влагалища и шейки матки интенсивно или умеренно гиперемированы, отечны, иногда местами разрыхлены, покрыты тонкостенными пузырьками в области малых половых губ, клитора и преддверия влагалища, оставляющими после себя мелкие блестящие эрозии с фестончатыми очертаниями и отторгшимся эпителием по периферии. Между малыми половыми губами и утолщенными складками влагалища могут быть наслоения серовато- белых пленок, легко удаляемых тампоном. Хроническому KB присущи слабая гиперемия и инфильтрация слизистых оболочек, скудные беловатые пленки в виде вкраплений и островков, сухие, без четких границ эрозии, лихенификация и сухость малых и больших половых губ, экскориации, трещины. Изменения наружных половых органов могут напоминать крауроз: кожа и слизистые оболочки приобретают бурую окраску, становятся дряблыми и атрофичными, большие и малые половые губы сглажены или сморщены, отверстие влагалища сужено, имеются эпидермальные папулы, линейные экскориации и рубчики. Асимптомный кандидоз влагалища сопровождается геморрагическими высыпаниями на нормальной или слегка синюшной слизистой оболочке. Заболевание может протекать годами. КВ иногда сопровождается кандидозом паховых складок и промежности. Кандидоз складок кожи протекает по типу интертриго (опрелости). В глубине складок определяются мелкие пузырьки с тонкой и дряблой покрышкой, вскоре они вскрываются с пустулизацией или без нее. Образовавшиеся эрозии быстро увеличиваются, сливаются и формируют обширные эрозивные участки, которые могут полностью занимать соприкасающиеся поверхности складок. Клиническая картина при этом характеризуется малиновой окраской с ливидным оттенком, лаковым блеском поверхности и четкими границами эрозий (см. рис. 8 атласа, с. 216). По периферии - беловатая бахромка отслаивающегося эпидермиса с заметным утолщением. При этом нет обильного мокнутия. По периферии очагов можно обнаружить отсевы в виде пузырьков, пустул, эритематозно- сквамозных элементов. Кандидозные онихии и паронихии возникают при травматизации и мацерации околоногтевого валика. В месте внедрения инфекции (край валика на границе с ногтем) отмечается гиперемия и отечность, затем охватывающие весь валик. Характерный признак кандидозной паронихии - отсутствие ногтевой кожицы. Валик утолщается, при пальпации отмечается пастозность и болезненность. При стихании острых явлений валик несколько уплощается, приобретает синюшную окраску и плотную консистенцию. Ногтевая кожица не восстанавливается. Онихия развивается, как правило, вторично при переходе поражения с ногтевого валика. Ноготь при этом поражается с проксимального края, становится тусклым, утолщенным. В дальнейшем характерно резкое утолщение, деформация ногтевой пластинки. Лабораторная диагностика Микроскопическое исследование. Материал для исследования (соскобы с эрозивных поверхностей, слизистых оболочек, чешуйки кожи) на предметном стекле фиксируют 20% КОН. После подогрева препарата над пламенем горелки производят микроскопию. В препарате определяют округлые и овальные клетки, многие из которых почкуются. В зависимости от стадии деления материнская клетка может иметь выбухание, быть соединенной с дочерней клеткой мостиком или рядом с крупной материнской можно видеть несколько мелких дочерних клеток. Псевдомицелий, образуемый бласто-спорами, представляет собой нити из вытянутых в длину и соприкасающихся друг с другом узким основанием дрожжевых клеток. Псевдомицелий отличается от истинного (его нити не имеют общей оболочки и перегородок) и характеризует патогенную дрожжевую инфекцию. Культуральное исследование. На среде Сабуро культура гриба C. albicans растет в течение 3 дней. Колония белого цвета имеет округлые очертания и четкие границы, выпуклую форму, блестящую и гладкую поверхность. Лечение Необходимо проводить коррекцию состояний, приводящих к развитию кандидоза. Возможно применение поливитаминных комплексов, содержащих В2, В6, С, PP. При нетяжелом кандидозе кожи и слизистых оболочек с единичными локализациями применяют наружные средства: бифоназол, кетоконазол, клотримазол, микозолон, натамицин, пимафукорт в виде мази или крема. При кандидозном поражении слизистой оболочки полости рта у детей после каждого кормления следует очищать ротовую полость от остатков пищи с последующей обработкой 1-2% растворами анилиновых красителей, 5% раствором тетрабората натрия в глицерине, 0,2% раствором хлоргексидина биглюконата. При упорном течении назначают общую антимикотическую терапию. При КВ применяют ванночки и спринцевания дезинфицирующими и противовоспалительными растворами (перманганата калия, нитрата серебра, натрия тетрабората), противогрибковые вагинальные таблетки и суппозитории, содержащие клотримазол, миконазол, эконазол, кетоконазол, представляющие собой азольные соединения. Они являются универсальными антимикотиками, активными в отношении дерматофитов, грибов рода Candida и плесневых, фунгицидное действие которых основано на накоплении в грибковой клетке предшественников эргостерола и эндопероксидов. Системная противогрибковая терапия назначается при распространенном кандидозе, тяжелом и упорном его течении, в случае выраженной клинической картины КВ, хроническом течении, резистентности к местной терапии, при иммунодефиците (ВИЧ- инфекции). Наиболее эффективными препаратами системного действия для лечения кандидоза являются азольные соединения: флуконазол и итраконазол. Флуконазол - высокоселективный ингибитор цитохрома Р-450, медиатора синтеза эргостерола клеточной мембраны. Фармакокинетические свойства (быстрое всасывание, высокая биодоступность - 90%, период полувыведения из плазмы - 30 ч, еще более длительный период полувыведения из тканей) обусловливают уменьшение частоты приема препарата и укорочение курсов терапии. Исследование Stevens и соавт. подтвердило безопасность длительной высокодозной терапии флуконазолом (от 100 до 2400 мг/сут в течение 2-12 мес). Среди наиболее частых побочных эффектов отмечали анорексию, головную боль, облысение (по 3% на каждое состояние), из лабораторных изменений - эозинофилию (12%), повышение ACT (10%). Возникновение побочных эффектов при назначении 150 мг флуконазола в неделю достаточно редкое явление. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о высокой эффективности (до 99%) однократного приема флуконазола внутрь в дозе 150 мг при кандидозе влагалища у женщин с неизмененным иммунитетом. Ряд исследователей указывает на возможную резистентность некоторых штаммов грибов рода Candida к флуконазолу. Итраконазол - липофильный триазольный антимикотик, ингибирующий функцию 14-диметилазы, превращающей ланостерол в эргостерол. Всасывание препарата существенно улучшается при приеме с жирной пищей, препарат активно всасывается при низкой рН. Именно поэтому антациды и средства, снижающие секрецию соляной кислоты (Н-2 блокаторы, ингибиторы протонной помпы), препятствуют всасыванию итраконазола. После приема 100 мг препарата максимальная концентрация в плазме составляет 0,1-0,2 мг/л, при приеме 200 мг орунгала - 1 мг/л и до 2 мг/л после приема 400 мг. Итраконазол связывается с протеинами плазмы на 99,8%, поэтому цереброспинальная жидкость, слюна содержат небольшие концентрации препарата. Тем не менее в жидкостях, содержащих много клеточного материала (бронхиальный экссудат, гной), препарат достигает высоких концентраций. Концентрации итраконазола в тканях значительно превышают его содержание в плазме крови. Например, в женских половых органах достигается концентрация, в 5-6 раз превышающая таковую в плазме крови. Итраконазол подвергается интенсивному метаболизму в печени. Основной метаболит - оксиитраконазол достигает содержания в плазме, превосходящего уровень исходного препарата, и в то же время обладает практически равной итраконазолу противогрибковой активностью. Активный метаболит повышает биодоступность исходного антимикотика до 80%. Побочные эффекты: тошнота, рвота, головная боль, сонливость, аллергические сыпи - при приеме в дозах до 400 мг/день встречаются редко. Повышение уровня печеночных энзимов возникает у 1-7% больных, получающих итраконазол. Препарат противопоказан при беременности, так как обнаружено тератогенное действие на эмбрионы животных. Исследования, проведенные различными авторами, показывают высокую эффективность лечения KB итраконазолом в дозе 200 мг/сут в течение 3 дней (92%). Для установления излеченности через 10, 40 дней и 3-4 мес после окончания терапии проводят клинико-лабораторный контроль. При кандидозных паронихиях и онихиях применяют ванночки с 2% раствором борной кислоты, аппликации чистым ихтиолом, а затем используют наружные противогрибковые средства. Пораженные ногтевые пластинки удаляют с помощью кератолитических пластырей. Эффективно системное назначение флуконазола и итраконазола. Профилактика Необходимо предупреждение развития кандидоза у лиц, входящих в группу риска (больные с иммунодефицитными состояниями, заболеваниями системы крови, новообразованиями, сахарным диабетом, получавшие антибиотики, кортикостероидные гормоны, цитостатики). При выявлении кандидоносительства следует назначать общую противогрибковую терапию. Особое внимание следует уделять коррекции дисбактериоза кишечника, лечению половых партнеров при генитальном кандидозе, выявлению и лечению кандидоза у беременных.