Diagnosticheskie kriterii osteoartroza kolennogo sustava

Abstract

В качестве диагностических критериев остеоартроза коленного сустава, в наибольшей мере отражающих клинические представления об этом заболевании и приемлемых в настоящее время для практики, можно рекомендовать критерии M.Lequesne.Они, как и положено диагностическим критериям, состоят из двух фрагментов: собственно признаков гонартроза и перечня болезней, которые необходимо исключать при установлении этого диагноза. Избежать значительных ошибок в диагностике может позволить только применение методов прямой визуализации суставного хряща. Одним из таких методов является артроскопия, технические усовершенствования которой уже сейчас позволяют уменьшить травматичность процедуры. "Конкуренцию" артроскопии, по-видимому, сможет составить высококачественная МРТ. Показано (M.Bredella и соавт., 1999), что изменения суставного хряща медиального отдела бедренно-большеберцового сустава, выявленные артроскопически, были обнаружены с помощью МРТ в 91% случаев. Чувствительность МРТ, выполненной во фронтальной и сагиттальной плоскости, при визуализациидефектов хряща (в сравнении с артроскопией) составила 94%, а специфичность - 99%. Широкое внедрение этих методов диагностики гонартроза можно ожидать, однако, только по мере разработки более успешных методов лечения остеоартроза.

Full Text

Поскольку спецификой патологического процесса при остеоартрозе считается поражение суставного хряща, то и опорными диагностическими признаками должны быть в первую очередь симптомы, как можно более точно характеризующие состояние хряща. Если полагаться только на общедоступные методы диагностики, к таким симптомам можно отнести лишь сужение суставной щели, определяемое рентгенологически, что отражает уменьшение объема суставного хряща. Все остальные признаки, которые привлекают для создания диагностических критериев остеоартроза, прямо с состоянием суставного хряща не связаны. Для выявления сужения щели коленного сустава (точнее, щелей, так как в коленном суставе принято выделять три сочленения, которые могут поражаться при остеоартрозе изолированно: наружный и внутренний отделы бедренно-большеберцового сочленения и бедренно-надколенниковое сочленение) очень важны стандартные условия проведения рентгенографии. Нужно учитывать, что положение коленного сустава (в частности, степень его сгибания), расстояние между ним и пленкой, а также направление пучка рентгеновских лучей могут существенным образом сказываться на изображении суставной щели. Снимок коленных суставов в переднезадней проекции должен выполняться в положении пациента стоя, так как давно и хорошо известно, что при гонартрозе суставная щель в положении лежа может быть значительно шире, чем в положении стоя (рис. 1). При рентгенографии в прямой проекции коленный сустав должен быть полностью разогнут. При сгибании его на 10° изображение суставной щели суживается на 25%. Не менее существенно, чтобы пучок рентгеновских лучей проходил через щель коленного сустава, параллельно оси плато большеберцовой кости (с наклоном на 5° вниз). Признаком, указывающим на нарушение данного правила, является расхождение между изображением переднего и заднего края медиального мыщелка большеберцовой кости более чем на 1 мм. Важно также, чтобы на снимке в прямой проекции изображение межмыщелковых бугорков большеберцовой кости совпадало с центром вырезки бедренной кости, что достигается при наружной ротации стоп на 15°. Эти и другие правила стандартной рентгенографии коленного сустава особенно важны для оценки ширины суставной щели у одного пациента в динамике. Поэтому перед проведением рентгенографии коленного сустава в переднезадней проекции считается целесообразным предварительный флуороскопический контроль правильности укладки. Рис. 1. Рентгенограмма коленного сустава одного и того же больного гонартрозом, выполненная в положении лежа (слева) и в положении стоя. Рис. 2. Рентгенологические критерии сужения щели бедренно-большеберцовых сочленений при гонартрозе (S.Ahlbak, 1968) Различия ширины щели в положении пациента лежа и стоя Различия ширины щели (не менее чем в 2 раза) между правым и левым отделами одного бедренно- большеберцового сочленения или между одноименными отделами в разных суставах Сужение щели 3 мм и менее Рис. 3. Рентгенограмма коленного сустава. Энтезофит надколенника. Таблица 1. Клинико-рентгенологическая оценка коленных суставов у здоровых лиц (L.Jonhson и соавт., 1998) Признаки Женщины (%) Мужчины (%) Хруст в бедренно- надколенниковом суставе 94 45 Остеофиты межмыщелковых возвышений 13 41 Остеофиты бедренно- больше берцовых сочленений (краевые) 10 0 Остеофиты надколенника 10 22 Вопрос о том, имеется или нет сужение рентгеновской щели коленного сустава, не всегда прост. Для решения этого вопроса (в отношении бедренно-большеберцового сочленения) широко используются критерии S.Ahlbak (рис. 2). Уменьшение объема суставного хряща (и, соответственно, сужение щели сустава на рентгенограмме) само по себе не является патогномоничным признаком остеоартроза. Подобное происходит и при других самых различных заболеваниях суставов: ревматоидном артрите, инфекционных, микрокристаллических артритах и т.д. Поэтому сужение суставной щели рассматривается как диагностический признак остеоартроза только при одновременном выявлении других характерных рентгенологических симптомов: остеофитов, склероза подлежащей кости и субхондральных кист. Остеофиты становятся видны на рентгенограмме при остеоартрозе обычно раньше других изменений. Но их специфичность при этом заболевании невелика. Остеофиты могут быть не только признаком патологии, но и отражать процесс физиологического старения скелета. Частота обнаружения остеофитов закономерно увеличивается с возрастом, особенно после 50 лет. Именно поэтому критикуется известная система рентгенологического диагноза остеоартроза Келгрена и Лоуренса, в которой допускается установление диагноза на ранних (I и II) стадиях при наличии только остеофитов, без сужения суставной щели или других рентгенологических изменений. Полагают, что это нередко приводит к ошибкам в диагнозе. Так, например, показано, что за 11-летний период наблюдения лиц, которым диагноз остеоартроза был установлен только на основании обнаружения остеофитов, прогрессирование рентгенологических изменений с развитием отчетливого сужения щели суставов отмечалось всего в 33%. Диагностическую ценность имеют только краевые остеофиты, а изолированная пролиферация костной ткани в области межмыщелковых бугорков большеберцовой кости с их утолщением и заострением диагностического значения не имеет. Остеофиты в этой области закономерно появляются во второй половине жизни человека и, как правило, не сопровождаются какими-либо клиническими проявлениями (табл. 1). Так, у лиц в возрасте 79 лет межмыщелковые остеофиты были обнаружены в 81%, причем в 1/3 случаев не отмечено каких-либо других рентгенологических изменений коленных суставов; рентгенологический диагноз гонартроза установлен только у 13%, а клинический диагноз этого заболевания - лишь у 6% этих лиц (G.Bergstrom, 1985). Остеофиты следует отличать от энтезофитов - оссификации мест прикрепления к костям связок, сухожилий и капсулы сустава. Энтезофиты не имеют значения в диагностике гонартроза, хотя могут быть источником боли. Их частота так же, как и частота остеофитов, закономерно увеличивается по мере старения. В области коленного сустава энтезофиты чаще всего развиваются в области надколенника, в местах прикрепления четырехглавой мышцы и собственной связки (рис. 3). Таблица 2. Диагностические критерии остеоартроза коленного сустава (M.Lequesne, 1980) Ограничение и (или) болезненность при пассивном сгибании коленного сустава (сгибание в норме не менее 135°, разгибание - 0°). Сужение щели бедренно-большеберцовых или бедренно- надколенникового сустава. Остеофиты и/или субхондральный склероз и/или субхондральные кисты Диагноз устанавливается при наличии всех трех признаков и исключении следующих заболеваний: Ишемический некроз кости Костная болезнь Педжета Хондрокальциноз (пирофосфатная артропатия) Гемохроматоз Охроноз Гемофилия Артриты Инфекции сустава (в том числе туберкулез) Сустав Шарко (нейроартропатия) Пигментный виллезонодулярный синовит Хондроматоз Таблица 3. Классификационные критерии остеоартроза коленного сустава АКР (R.Altman и соавт., 1986) Клинические критерии Клинико-лабораторные критерии Боль в коленном суставе + как минимум 3 из 6 следующих признаков: Боль в коленном суставе + как минимум 5 из 9 следующих признаков: возраст старше 50 лет возраст старше 50 лет скованность менее 30 мин скованность менее 30 мин хруст хруст костная болезненность костная болезненность гипертрофия костей, гипертрофия костей, составляющих сустав составляющих сустав отсутствие гипертермии над отсутствие гипертермии над суставом при пальпации суставом при пальпации СОЭ<40 мм/ч (по Вестергрену) ревматоидный фактор <1:40 синовиальная жидкость, типичная для остеоартроза Чувствительность 95% Чувствительность 92% Специфичность 69% Специфичность 75% К сожалению, все без исключения клинические проявления гонартроза неспецифичны. Источником боли при гонартрозе являются самые различные структуры сустава (кроме хряща), что определяет разнообразие характера болевых ощущений. Следует отметить низкую диагностическую значимость при гонартрозе так называемой боли механического типа. Боль этого типа (появляющаяся при нагрузке массой тела, при ходьбе или стоянии и стихающая в покое) отмечается также у значительного числа больных ревматоидным артритом в случае поражения коленного сустава (R.Altman и соавт., 1986). Некоторые же феномены, такие как хруст в области бедренно-надколенникового сочленения, столь часто встречаются у здоровых лиц, что отнесение их к признакам гонартроза (например, в критериях Американской коллегии ревматологов) совершенно не обосновано. В таблице 1 представлены некоторые результаты обследования 210 здоровых лиц, возраст которых составлял от 18 до 85 лет (в среднем 47 лет). Условием обследования было отсутствие болей в коленных суставах как в настоящем, так и в прошлом. Одним из самых примечательных фактов, полученных в ходе этого обследования, было очень частое выявление хруста в области бедренно-надколенникового сустава (почти у всех женщин и почти у половины всех мужчин). В качестве диагностических критериев остеоартроза коленного сустава, в наибольшей мере отражающих клинические представления об этом заболевании и приемлемых в настоящее время для практики, можно рекомендовать критерии M.Lequesne (табл. 2). Они, как и положено диагностическим критериям, состоят из двух фрагментов: собственно признаков гонартроза и перечня болезней, которые необходимо исключать при установлении этого диагноза. Автор этих критериев, опытный французский ревматолог, предпочитает не принимать во внимание жалобы пациента, заменяя их выявляемой врачом болезненностью при сгибании и разгибании коленного сустава. Среди рентгенологических признаков основное значение придается сужению суставной щели, хотя данные критерии не позволяют установить диагноз гонартроза без обнаружения остеофитов или других дополнительных симптомов. Существенным в этих критериях является и то, что список из 11 заболеваний, предлагаемых для дифференциальной диагностики, имеет не вспомогательное, а решающее значение. Такое отношение к значимости дифференциальной диагностики объясняется отсутствием при остеоартрозе патогномоничных признаков, которые могут быть выявлены при использовании общедоступных методов обследования. Большая часть указанных в этом списке заболеваний (ишемический некроз кости, костная болезнь Педжета, хондрокальциноз, гемохроматоз, охроноз, гемофилия и хондроматоз) могут приводить к вторичному остеоартрозу. Диагноз ишемического некроза кости (бедренной или большеберцовой), костной болезни Педжета, хондрокальциноза устанавливается рентгенологически и обычно не вызывает трудностей. Они могут возникать лишь у больных пирофосфатной артропатией (болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция) при отсутствии рентгеновских признаков хондрокальциноза. В этих случаях диагностическое значение имеет обнаружение хондрокальциноза в других суставах (чаще в лучезапястных и лонном сочленении), а главное, кристаллов в синовиальной жидкости, имеющих своеобразные оптические свойства, определяемые в поляризованном свете. Исследование синовиальной жидкости имеет существенное значение в диагностике и дифференциальной диагностике гонартроза. Исследования вязкости, цитоза и цитограммы синовиальной жидкости, позволяющие отличить невоспалительные заболевания коленного сустава от воспалительных и гемартроза, следует выполнять у каждого пациента при обсуждении диагноза гонартроза. Для диагностики артритов и инфекций суставов помимо исследования синовиальной жидкости важно обнаружение на рентгенограммах симптомов, не совпадающих с закономерностями, присущими остеоартрозу, например, сужения щели сустава и (или) субхондральных кист при отсутствии остеофитов или околосуставного остеопороза. Диагноз "сустава Шарко" (нейроартропатии) устанавливается при наличии типичных рентгенологических изменений (значительная дезорганизация всех составляющих коленный сустав компонентов) и выявлении заболеваний, предрасполагающих к развитию этой патологии (сирингомиелия, сахарный диабет, полинейропатии и т.п.). Для диагностики пигментного виллезонодулярного синовита и хондроматоза коленного сустава основное значение имеет артроскопия, хотя во многих случаях заподозрить эти заболевания позволяют уже клинические и рентгенологические данные (стойкая дефигурация коленного сустава, получение крови при пункции сустава в случае виллезонодулярного синовита, "блокадные" боли при хондроматозе). К списку заболеваний, которые приведены в критериях М.Лекена, следовало бы добавить разнообразную патологию окружающих коленный сустав мягких тканей (сухожилий, мест их прикреплений, синовиальных сумок). Это особенно актуально у лиц пожилого возраста, когда наличие остеоартроза имитируется рентгенологическими изменениями, характерными для старения опорно-двигательного аппарата. Известны критерии гонартроза, в которых не используются данные рентгенографии. В 1986 г. Американской коллегией ревматологов (АКР) были предложены три варианта так называемых классификационных критериев остеоартроза коленного сустава, два из которых позволяют, по мнению авторов, обходиться без рентгеновского метода обследования (табл. 3). Эти критерии создавались путем сравнения частоты различных симптомов у 130 пациентов с гонартрозом, диагноз которого устанавливался экспертами (с использованием рентгенографии), и у 107 пациентов контрольной группы, большинство из которых (55 человек) страдало ревматоидным артритом, а у остальных отмечались другие заболевания коленных суставов (патология околосуставных мягких тканей, внутренних структур коленного сустава, микрокристаллические артриты и др.). Такой методический прием позволил авторам отобрать признаки, которые якобы наиболее характерны для гонартроза: возраст старше 50 лет, скованность в коленном суставе более 30 мин, хруст в коленном суставе, костная болезненность при пальпации, гипертрофия костей, составляющих сустав, отсутствие гипертермии над суставом, СОЭ менее 40 мм/ч (по Вестергрену), ревматоидный фактор в титре менее 1:40 (т.е. в недиагностическом титре), синовиальная жидкость, типичная для остеоартроза (прозрачная, вязкая, число лейкоцитов менее 2000 в 1 мм3). Однако различительный потенциал предлагаемых признаков в отношении тех болезней, которые на самом деле вызывают трудности в проведении дифференциального диагноза с гонартрозом, невелик. Это становится очевидным, если иметь в виду, например, дифференциальный диагноз с пирофосфатной артропатией. Включение в разряд характерных симптомов гонартроза хруста в коленном суставе, как уже говорилось, не обосновано, так как этот феномен (в области бедренно- надколенникового сочленения) очень часто выявляется у здоровых лиц. Установление костного источника болезненности на практике затруднено, так как пальпация коленного сустава, за исключением надколенника, осуществляется через прилегающие мягкие ткани (сухожилия и места их прикреплений, капсулу, связки, синовиальные сумки), которые сами нередко бывают болезненными. Так же нелегко объективизировать гипертрофию костных составляющих коленного сустава, особенно если поражен не один, а оба коленных сустава. Не надежен для диагностики гонартроза и такой признак, как отсутствие гипертермии над суставом. Он не отличает это заболевание от других невоспалительных болезней коленного сустава. Кроме того, гипертермия над суставом при гонартрозе возможна при не столь уж редком развитии вторичного синовита. Даже при явно малой численности в контрольной группе пациентов с заболеваниями, которые действительно могут вызывать трудности в дифференциальной диагностике с гонартрозом, специфичность предложенных АКР критериев оказалась низкой (для первого варианта - 69%, для второго - 75%). Это означает, что при использовании данных критериев риск ошибки в диагнозе составляет 31 и 25% соответственно. Справедливости ради нужно отметить, что критерии гонартроза, предложенные АКР, являются не диагностическими, а классификационными, и не предлагались для клинической диагностики. Они созданы в целях предварительной сортировки различных групп болезней, что, как считается, полезно для стандартизации отчетности, при эпидемиологических исследованиях, а также для унификации отбора больных в многоцентровые испытания лекарственных средств. Общим свойством классификационных критериев любых болезней является их упрощенный характер. Преобладающее большинство классификационных критериев ревматических заболеваний создано АКР. Они переведены на русский язык и часто цитируются в отечественной медицинской литературе. При этом, однако, термин "классификационные" нередко исчезает из русского перевода этих критериев, что создает ошибочное впечатление об их пригодности для диагностики. Впрочем, за последние 10 лет была значительно поколеблена значимость и общепринятых клинико-рентгенологических критериев диагноза гонартроза. Проведенные сопоставления рентгеновских и артроскопических изменений при гонартрозе показали их значительное несовпадение, причем как на ранних, так и на поздних рентгенологических стадиях заболевания. В одной из таких работ (K.Brand и соавт., 1991) было установлено, что значительные дегенеративные изменения хряща при артроскопии определяются у значительной части пациентов (41%), рентгенограммы которых расценивались как нормальные. В другом исследовании (R.Fife и соавт., 1991) показано, при значительном сужении медиального отдела бедренно-большеберцового сочленения (более 50%) изменения хряща в этом отделе при артроскопии не определялись почти у половины (41%) пациентов. Вероятность обнаружения изменений хряща при наличии сужения медиального отдела бедренно-большеберцового сочленения на рентгенограмме составляла всего 36%, а шанс не найти изменений хряща при артроскопии в случае отсутствия сужения суставной щели в том же отделе коленного сустава - 87%. Хотя столь значительное расхождение клинико-рентгенологического и артроскопического диагноза требует отдельного обсуждения, в целом, это не вызывает удивления. Метод рентгенографии отражает лишь убыль суставного хряща, тогда как при остеоартрозе изменения хряща нередко (а на ранних стадиях исключительно) характеризуются качественными изменениями: трещинами и эрозиями, что не может быть выявлено при рентгенографии. Не менее разочаровывающими оказались и результаты сопоставления рентгенологических изменений коленного сустава (ширина суставных щелей) с изменениями суставного хряща, выявляемыми при магнитно-резонансной томографии (МРТ). Установлено, что достаточно высокая чувствительность (96%) и положительная предсказательная способность (94%) рентгенографии в отношении выявления изменений хряща методом МРТ реализуются только при сужении рентгеновской щели бедренно- большеберцовых сочленений более чем на 3 мм. В том же случае, когда щели этих сочленений были сужены на 3 мм, частота диагностических ошибок возрастала до неприемлемой степени - 50% (T.Boegard и соавт., 1996). Для бедренно-надколенникового сустава "критическая" ширина рентгеновской щели (в аксиальной проекции) составляет менее 5 мм (в этих случаях чувствительность рентгенографии в отношении выявления изменений хряща методом МРТ составляла 94%, а положительная предсказательная способность - 95% (T.Boegard и соавт., 1996). Таким образом, существующим в настоящее время диагностическим критериям гонартроза, в том числе и критериям М. Лекена, свойственен очень существенный недостаток: большая частота потенциальных ошибок. Она особенно велика на ранних стадиях, т.е. раньше, чем сужение рентгеновской щели составит более 50%. Но, как выясняется, ложноположительные заключения о наличии гонартроза возможны и при значительном сужении щели бедренно-большеберцового сустава. Очевидно, что избежать значительных ошибок в диагностике может позволить только применение методов прямой визуализации суставного хряща. Одним из таких методов является артроскопия, технические усовершенствования которой уже сейчас позволяют уменьшить травматичность процедуры. "Конкуренцию" артроскопии, по-видимому, сможет составить высококачественная МРТ. Показано (M.Bredella и соавт., 1999), что изменения суставного хряща медиального отдела бедренно-большеберцового сустава, выявленные артроскопически, были обнаружены с помощью МРТ в 91% случаев. Чувствительность МРТ, выполненной во фронтальной и сагиттальной плоскости, при визуализации дефектов хряща (в сравнении с артроскопией) составила 94%, а специфичность - 99%. Широкое внедрение этих методов диагностики гонартроза можно ожидать, однако, только по мере разработки более успешных методов лечения остеоартроза.