Protivomikrobnaya terapiya khronicheskogo nespetsificheskogo prostatita

Abstract

Хронический простатит остается в настоящее время весьма распространенным, недостаточно изученным и плохо поддающимся лечению заболеванием. Он поражает мужчин преимущественно молодого и среднего возраста, т.е. наиболее сексуально активных. В последнее время простатит все чаще встречается и у пожилых мужчин, нередко сочетаясь с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.Очевидным является не только медицинское, но и социальное значение проблемы повышения эффективности диагностики и лечения хронического простатита. Решение данной проблемы требует координации усилий специалистов разных областей, в первую очередь урологов, микробиологов, химиотерапевтов.

Full Text

Хронический простатит, известный медицине с 1850 г., остается в настоящее время весьма распространенным, недостаточно изученным и плохо поддающимся лечению заболеванием. Он поражает мужчин преимущественно молодого и среднего возраста, т.е. наиболее сексуально активных. В последнее время простатит все чаще встречается и у пожилых мужчин, нередко сочетаясь с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Очевидным является не только медицинское, но и социальное значение проблемы повышения эффективности диагностики и лечения хронического простатита. В настоящее время хронический простатит рассматривается большинством специалистов как воспалительное заболевание инфекционного генеза с возможным присоединением аутоиммунных нарушений, характеризующееся поражением как паренхиматозной, так и интерстициальной ткани предстательной железы. Сведения по эпидемиологии хронического простатита ограничены и противоречивы. По данным отечественных авторов, им страдают от 8 до 35% мужчин в возрасте 20-40 лет (Д.В.Кан, А.С.Сегал, О.Л.Тиктинский, 1984; В.Н.Ткачук, 1989; Н.А.Лопаткин, 1998). Ведущий мировой эксперт по данной проблеме JC.Nickel (1999) полагает, что примерно 9% мужской популяции имеют проявления простатита. Этиология, патогенез Современная медицина не располагает углубленными и достоверными сведениями относительно причинных факторов и механизмов развития хронического простатита. В большинстве случаев его этиология, патогенез и патофизиология остаются неизвестными. Основополагающим для понимания микробиологической ситуации является положение о том, что "здоровая предстательная железа свободна от микроорганизмов" (Schaeffer, 1999). В настоящее время признается существование бактериального и абактериального простатита. Однако остается неясным вопрос, может ли процесс быть исходно абактериальным или же заболевание, начавшись в результате проникновения инфекционных агентов в железу, в дальнейшем протекает без их участия, т.е. проходит инфекционную и постинфекционную фазы. Очевидно, что нельзя отождествлять высеваемые из секрета простаты микроорганизмы с этиологическим фактором заболевания, поскольку в большинстве случаев эта флора сапрофитна, относительно патогенна или является следствием контаминации содержимым уретры. Частота отдельных категорий простатита, по обобщенным данным литературы, составляет: острый бактериальный - 5-10%, хронический бактериальный - 6-10%, хронический абактериальный - 80-90%, включая простатодинию - 20-30% (H.Brunner и соавт., 1983; R.Roberts и соавт., 1997). За последние 10 лет (1992-2001 гг.)в урологической клинике МГМСУ мы наблюдали в условиях стационара и амбулаторно 2680 больных простатитом. Острый бактериальный простатит имел место у 160 (5,9%) пациентов, хронический бактериальный простатит - у 183 (6,8%) и хронический абактериальный простатит - у 2337 (87,3%) . Наиболее авторитетные микробиологические исследования свидетельствуют о том, что в качестве причинного фактора бактериального хронического простатита наиболее часто выступают грамотрицательные микробы: в первую очередь Е. coli, далее следуют Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas. Грамположительные микробы (Enterococci, Staphylococci, Streptococci и др.) встречаются редко. Иногда имеет место сочетание двух и более микроорганизмов. Лишь к возможным причинным микробным факторам абактериального простатита большинство специалистов относят коагулазонегативные стафилококки, хламидии, уреаплазму, анаэробные бактерии, грибы, трихомонады. Некоторые отечественные урологи (О.Л.Тиктинский, С.Н.Калинина, 2001; И.И.Горпинченко, 2002, и др.) придают важное самостоятельное значение в возникновении хронического простатита атипичным микроорганизмам или урогенитальной скрытой инфекции, подразумевая под этими терминами хламидии и сходные по свойствам микроорганизмы. Мы, разделяя точку зрения многих отечественных и большинства зарубежных специалистов, занимаем в этом вопросе иную позицию. Полагаем, что тревогу специалистов должны вызывать не только частота инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), но, в не меньшей степени, гипердиагностика и преувеличение антибактериальной резистентности урогенитального хламидиоза, микоплазмоза, бактериального вагиноза, а также их роли в генезе воспалительных поражений придаточных половых желез и мужского бесплодия. Обусловленные этими ошибками длительные, повторные и абсолютно необоснованные курсы антибактериальной терапии, которые назначаются людям молодого возраста, причем не только ложноинфицированным, но и их половым партнерам, стали у нас повседневной практикой. Наш ответ на вопрос, что делать, с учетом сегодняшнего уровня знаний, состоит в следующем: во-первых, ожидать создания и внедрения более надежных лабораторных методов выявления возбудителей ИППП, способствуя этому по мере возможностей; во-вторых, считать правомочным диагноз урогенитального хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза при положительных результатах нескольких взаимодополняющих лабораторных тестов; в-третьих, учитывать, что при наличии воспалительного процесса в органах мочеполовой системы и отсутствии четких лабораторных данных о природе инфекционного агента наиболее вероятным возбудителем негонококкового уретрита и, возможно, простатовезикулита являются хламидии, значительно реже - трихомонады, микоплазмы, уреаплазмы. В подобных ситуациях проводить антибактериальную терапию, включающую 1-2 курса приема препаратов соответствующего спектра действия, а затем общие и местные противовоспалительные воздействия. Наиболее вероятным путем инфицирования простаты следует считать восходящий или урогенитальный, учитывая высокую частоту сочетания уретрита и простатита. Возможны также лимфогенный (из прямой кишки и уретры), связанный с эндоуретральными манипуляциями и гематогенный пути проникновения возбудителя. Существует ряд факторов, которые расцениваются как предрасполагающие к развитию хронического простатита. К ним следует отнести тесные сосудистые и лимфатические связи с другими органами, особенности строения простатических железок, затрудняющие их полноценное дренирование, влияние патологических изменений в тазовых органах и нервных структурах, приводящие к венозному стазу, нарушению микроциркуляции и вегетативной иннервации простаты. Классификация, диагностика В настоящее время, на наш взгляд, наиболее удачной и признанной в зарубежной литературе является классификация и определение категорий хронического простатита, предложенная Национальным институтом здоровья США (NIH, 1995): Категория I. Острый бактериальный простатит. Категория II. Хронический бактериальный простатит. Категория III. Хронический абактериальный простатит (синдром хронической тазовой боли). Категория IIIA. Синдром воспалительной хронической тазовой боли. Категория IIIB. Синдром невоспалительной хронической тазовой боли (простатодиния). Категория IV. Бессимптомный воспалительный простатит. Основным методом лабораторной диагностики хронического простатита остается классический тест, предложенный Meares и Stamey (1968). Он состоит в получении мочи двумя порциями, массажа простаты с забором секрета и третьей порцией мочи с последующим микроскопическим и бактериологическим исследованием. Следует помнить, что отнюдь не каждый высеянный из секрета простаты или третьей порции мочи микроорганизм должен рассматриваться как этиологический фактор простатита, учитывая возможность контаминации материала микрофлорой уретры. Достоверный признак хронического бактериального простатита - микробное число (КОЕ), превышающее 103/мл (для эпидермального стафилококка - 104/мл). Убедительным является также содержание бактерий в секрете простаты и третьей порции мочи 10-кратно и более превышающее его во второй порции. Следовательно, диагноз хронического бактериального простатита устанавливается на основании результатов бактериологического исследования, только с его учетом возможно дифференцировать бактериальный и абактериальный простатит. Антибактериальная терапия Показаниями к антибактериальной терапии (АБТ) хронического простатита большинство специалистов считают: хронический бактериальный простатит; хронический абактериальный простатит (категория IIIA), если имеются клинические, бактериологические и иммунологические подтверждения инфекции простаты (атипичные микроорганизмы). При планировании антибактериальной терапии простатита должны учитываться: характер высеянной микрофлоры; чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам; спектр действия, побочные эффекты и фармакокинетика антибактериальных препаратов; предшествующая АБТ; сроки начала и длительность АБТ; доза и комбинация антибактериальных препаратов; путь введения антибактериального препарата; необходимость сочетания АБТ с другими методами лечения. Анализируя фармакокинетику и способность антибактериальных препаратов создавать в секрете и ткани простаты ингибирующую концентрацию, важно учитывать их следующие положительные свойства: жирорастворимость, неионизированное состояние, отсутствие связи с белками плазмы, способность проникать через липидные мембраны эпителиальных клеток простаты, способность к активности в щелочной среде. Этими свойствами в той или иной степени обладают тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, рифампицин, ко-тримоксазол. Неудачи АБТ хронического простатита могут быть следствием недостаточной концентрации антибактериального препарата и/или формированием в просвете ацинусов и протоков простаты микроколоний бактерий, покрытых экстрацеллюлярной полисахаридной оболочкой (M.Falagas, 1995). Краткая характеристика наиболее эффективных при хроническом простатите антибактериальных препаратов Тетрациклины (доксициклин, тетрациклин). Их достоинствами являются доступность, наличие таблетированных и парентеральных форм, активность в отношении хламидий и микоплазм. Недостатки состоят в резистентности синегнойной палочки, кишечной палочки, стафилококков, энтерококков, а также наличии существенных побочных реакций. Рекомендуется применять при абактериальном простатите, возможно, вызванном хламидиями или микоплазмами. Макролиды (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин и др.). К достоинствам следует отнести их активность в отношении грамположительных бактерий, хламидий, микоплазм, хорошее проникновение в простату, низкую токсичность. Основной недостаток - устойчивость грамотрицательных возбудителей простатита. Рекомендуется применять ограниченно. Фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин). Достоинства - очень хорошее проникновение в простату, высокая биодоступность, эффективность как в кислой, так и щелочной среде, активность в отношении большинства возбудителей простатита, включая синегнойную палочку и хламидии, хорошая переносимость. Недостатки - плохая совместимость с другими антибактериальными препаратами и фотосенсибилизирующее действие. В последнее время внимание специалистов привлекли новые препараты данной группы лекарственных средств - левофлоксацин и моксифлоксацин. Оба препарата обладают широким спектром противомикробного действия, хорошей переносимостью, высокой биодоступностью и удачной фармокинетикой, что определяет однократный пероральный прием суточной дозы. Наши пилотные исследования показали высокую эффективность этих препаратов при хроническом простатите категории II и IIIA (NIH, 1995). При наличии показаний к АБТ у больных хроническим простатитом рекомендуется широко использовать фторхинолоны. Ко-тримоксазол. К их достоинствам следует отнести удачную фармакокинетику, активность в отношении типичных возбудителей бактериального простатита, относительно низкую стоимость. Недостатками являются низкая противомикробная активность и ее полное отсутствие в отношении синегнойной палочки и энтерококков, а также возможные побочные эффекты. Рекомендуется для длительной, поддерживающей АБТ. Следует учитывать, что микробиологическая эффективность наиболее распространенных при хроническом простатите антибактериальных препаратов составляет: фторхинолонов - 60-90%, ко-тримоксазола - 15-60%. Весьма сложен вопрос относительно длительности АБТ при хроническом простатите. По соглашению 8 ведущих специалистов Европы (В.Johansen и соавт., 1998) минимальный срок АБТ должен составлять 2-4 нед. Если положительного эффекта нет, лечение следует остановить и пересмотреть его тактику. При положительной динамике следует продлить лечение на 2-4 нед (суммарно - 4-8 нед) для достижения клинического улучшения и, возможно, полного устранения этиологического фактора. Ведущие эксперты по данной проблеме A.Shaeffer и JC.Nickel (2000) полагают, что длительность лечения фторхинолонами должна составлять 4-6 нед, а ко-тримоксазолом - 10 нед. Наши данные свидетельствуют о том, что для элиминации микроорганизмов из секрета простаты и спермоплазмы обычно достаточно 2-4-нeдeльнoгo курса АБТ, подобранного индивидуально. С целью терапии хронического простатита используются как традиционные пути введения противомикробных препаратов (пероральный, парентеральный), так и нестандартные (интрапростатический, эндолимфатический, лимфотропный). Очевидно, что каждый метод имеет свои показания и противопоказания. АБТ является ведущим звеном комплексного лечения бактериальных простатитов. Оно может также включать санацию уретры, дополнительное назначение средств, улучшающих микроциркуляцию, препараты, повышающие неспецифическую реактивность организма, иммуномодуляторы, ферментные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, физиотерапию, симптоматические средства. Таким образом, можно заключить, что противомикробная терапия острого и особенно хронического простатита носит в настоящее время преимущественно эмпирический характер. Решение данной проблемы требует координации усилий специалистов разных областей, в первую очередь урологов, микробиологов, химиотерапевтов.