Medikamentoznaya terapiya bol'nykh s mertsaniem predserdiy (po materialam sovmestnykh ekomendatsiy Amerikanskoy kollegii kardiologov, Amerikanskoy assotsiatsii serdtsa i Evropeyskogo obshchestva kardiologov ot 2001 g.)

Full Text

В августе 2001 г. экспертами Американской коллегии кардиологов (АКК), Американской ассоциации сердце (ААС) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) были подготовлены рекомендации по лечению больных с мерцанием предсердий (МП). В этих рекомендациях подробно рассматриваются вопросы классификации, эпидемиологии, этиологии, патогенеза и лечения МП. В настоящей статье мы ограничимся рассмотрением рекомендаций по медикаментозному лечению больных с МП. Классификация. МП имеет разнообразные клинические проявления в зависимости от наличия или отсутствия выявляемого заболевания сердца или связанных с ним симптомов. Общепринятой классификации МП не существует. В литературе различают острые, хронические, пароксизмальные, интермиттирующие, постоянные, персистирующие, перманентные формы МП, однако, по мнению экспертов АКК/ААС/ЕОК, для определения этих форм используются недостаточно четкие критерии. Эксперты АКК/ААС/ЕОК рекомендуют различать впервые выявленный эпизод МП и рецидив МП. О впервые выявленном пароксизме говорят в тех случаях, когда у больного раньше не обнаруживалось МП (рис. 1). У больного со вторым или последующим эпизодом говорят о рецидиве МП. Если синусовый ритм (СР) восстановился самостоятельно, МП называют пароксизмальным, если нет - персистирующим. В последнем случае не имеет значения, восстановлен СР с помощью фармакологической или электрической кардиоверсии. О персистирующем МП обычно говорят, если эпизод МП длится более 7 дней. Персистирующее МП может быть как первым проявлением тахиаритмии, так и кульминацией повторных эпизодов при пароксизмальном МП. К категории персистирующего МП относятся также случаи длительного МП (например, больше 1 года), при котором попытки восстановить СР не предпринимались или были неудачными. Рис.1. Формы мерцания предсердий Эпизоды продолжительностью до 7 дней, чаще всего не более 24 ч (1); обычно более 7 дней (2); кардиоверсия была неэффективной или не предпринималась (3); как пароксизмальная, так и персистирующая формы; МП могут быть рецидивирующими (4). Таблица 1. Классификация антиаритмических препаратов E.Vaughan Williams (1984, с дополнениями)* Подкласс IA Дизопирамид, Прокаинамид,Хинидин Подкласс IВ Лидокаин, Мексилетин Подкласс IС Морицизин, Пропафенон,Флекаинид Класс II -Адреноблокаторы (например, пропранолол) Класс III Амиодарон, Бретилий, Дофетилид, Ибутилид, Соталол Класс IV Антагонисты кальция (например, верапамил и дилтиазем) * Примечание редактора: Далее в статье акцент делается только на зарегистрированные в РФ лекарственные средства. Выделяют также такие разновидности МП, как "изолированное", идиопатическое и неклапанное. Изолированное МП диагностируется у лиц молодого возраста (до 60 лет), у которых по данным клинического или эхокардиографического обследования нет сердечно-легочного заболевания. У больных с изолированным МП прогноз благоприятный в плане развития тромбоэмболий и смертности. Со временем больные перестают соответствовать критериям изолированного МП. Это может быть связано как со старением, так и с развитием изменений в сердце (например, с дилатацией левого предсердия). В этом случае у них соответственно повышается риск развития тромбоэмболий и смертности. Таблица 2. Рекомендации по фармакологической кардиоверсии МП длительностью не более 7 дней Препараты Путь введения Класс рекомендаций Уровень доказательности ААП с доказанной эффективностью: пропафенон Внутрь или внутривенно I А амиодарон Внутрь или внутривенно IIa А хинидин Внутрь IIa В ААП, эффективность которых не доказана или недостаточно изучена: прокаинамид Внутривенно IIb C дигоксин Внутрь или внутривенно III A соталол Внутрь или внутривенно III A Примечание. Здесь и далее в таблицах антиаритмические препараты внутри рекомендации каждого класса и уровня доказательности перечислены в порядке русского алфавита. Таблица 3. Рекомендации по фармакологической кардиоверсии МП длительностью более 7 дней Препарат Путь введения Класс рекомен даций Уровень доказа тельности ААП с доказанной эффективностью: амиодарон Внутрь или внутривенно IIa А пропафенон Внутрь или внутривенно IIb В хинидин Внутрь IIb В ААП, эффективность которых не доказана или недостаточно изучена: прокаинамид Внутривенно IIb C соталол Внутрь или III A внутривенно дигоксин Внутрь или внутривенно III С Эпидемиология и прогноз. МП - самая распространенная аритмия, с которой приходится иметь дело в клинической практике. На ее долю приходится примерно 1/3 всех госпитализаций в связи с нарушениями ритма сердца. Распространенность МП увеличивается с возрастом и составляет в общей популяции 0,4%, в возрасте до 60 лет меньше 1%, а после 80 лет более 6%. МП чаще встречается у белых, чем у негров, и у мужчин чаще, чем у женщин. МП часто обнаруживается у больных с застойной сердечной недостаточностью (СН) или клапанными пороками сердца, причем его распространенность увеличивается в зависимости от тяжести заболеваний сердца, диабета. В общей популяции изолированные случаи составляют менее 12% всех случаев МП. Частота ишемического инсульта среди больных с неревматическим МП составляет в среднем 5% в год, что в 2-7 раз выше, чем у лиц без МП. Каждый 6-й инсульт развивается у больных с МП. Если наряду с ишемическим инсультом учитывать случаи преходящего нарушения мозгового кровообращения и клинически "немые" инсульты, то частота ишемических поражений головного мозга среди больных с неклапанным МП превысит 7%. У больных с ревматическими пороками сердца и МП риск инсульта в 17 раз выше, чем у здоровых того же возраста без МП. Риск инсульта, связанного с МП, увеличивается с возрастом. Ежегодный риск составляет 1,5% среди 50-59-летних, но возрастает до 23,5% у людей 80-89 лет. Риск инсульта у больных с МП связан с сопутствующими заболеваниями. При неклапанном МП независимыми факторами риска инсульта являются инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, тромбоэмболия в анамнезе, СН, артериальная гипертензия, пожилой возраст и сахарный диабет. Почти половина инсультов, связанных с МП, развивается у больных старше 75 лет. МП является самой частой причиной инвалидизирующего инсульта у женщин пожилого и старческого возраста. В отличие от желудочковых аритмий МП не представляет непосредственной угрозы жизни больного. Тем не менее острые нарушения гемодинамики, вызываемые МП, часто являются причиной госпитализации. Так, в США на долю случаев МП приходится больше дней госпитализаций, чем на все желудочковые аритмии, вместе взятые. Таблица 4. Рекомендуемые дозы антиаритмических препаратов для фармакологической кардиоверсии МП Препарат Путь введения Дозировка* Возможные побочные эффекты Амиодарон Внутрь В стационаре: 1,2-1,8 г в день в несколько приемов до общей дозы 10 г, затем по 200-400 мг/сут или 30 мг/кг за один прием. Вне стационара: 600-800 мг/сут до общей дозы 10 г, затем по 200-400 мг/сут Гипотония, брадикардия, удлинение интер вала Q-T, ЖТ типа "пируэт" (редко), желу дочно-кишечные расстройства, запор, флебит (при в/в введении) Внутривенно+внутрь 5-7 мг/кг в течение 30-60 мин, затем 1,2- 1,8 г в день в виде непрерывной в/в инфузии или в несколько приемов внутрь до общей дозы 10 г, затем по200- 400 мг/сут внутрь Пропафенон Внутрь 450-600 мг Гипотония, ТП с быстрым желудочковым ритмом Внутривенно 1,5-2,0 мг/кг в течение 10-20 мин Хинидин** Внутрь 0,75-1,5 г в несколько приемов в течение 6-12 ч, обычно в комбинации с препаратом, замедляющим АВ-проведение Удлинение интервала Q-T, ЖТ типа "пиру эт", желудочно- кишечные расстройства, ги потония Примечание. * - дозировки могут отличаться от рекомендуемых фирмами-производителями; ** - использование насыщающих доз хинидина для фармакологической кардиоверсии МП вызывает сомнения. Хинидин следует применять с осторожностью. Существуют более безопасные методы фармакологической кардиоверсии МП; АВ - атриовентрикулярный; в/в - внутривенно; СКФ - скорость клубочковой фильтрации (по клиренсу креатинина). Лечение больных с МП включает в себя лечение самой тахиаритмии и профилактику тромбоэмболических осложнений. У больных с персистирующим МП возможны 2 основных подхода к лечению аритмии: либо восстановить и поддерживать СР, либо оставить МП и контролировать частоту желудочкового ритма. Первый подход позволяет устранить сердцебиение, слабость и одышку, предотвратить развитие тромбоэмболий и предупредить вызываемое тахикардией ремоделирование сердца и развитие СН. С другой стороны, лекарственные препараты, которые используются для контроля за желудочковым ритмом, обычно считаются более безопасными, чем антиаритмические препараты, применяемые для восстановления и поддержания СР. Врачам довольно часто приходится выбирать между двумя подходами к лечению МП, учитывая распространенность заболевания. Несмотря на это, в сравнительно немногих контролируемых исследованиях оценивалась эффективность различных антиаритмических препаратов с учетом механизмов возникновения МП и их клинических форм. Поэтому современные рекомендации по определению подходов к лечению МП и выбору схем лечения основываются на небольшом числе опубликованных данных. Поскольку данных, касающихся профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с МП больше, в этом случае рекомендации имеют более высокий уровень доказательности. Таблица 5. Фармакологическая терапия до кардиоверсии у больных с МП: влияние антиаритмических препаратов на риск острых и подострых рецидивов после трансторакальной с помощью разряда постоянного тока ЭКВ ААП Усиление ЭКВ или профилак тика немедлен ного рецидива Подавление подострого рецидива и поддер живаю щая терапия Класс реко мен даций Уро вень доказатель ности Эффек- тивные Амиодарон Пропафенон Пропафенон + верапамил Соталол Хинидин Все ААП из ре- комендаций класса I (за исключением ибутилид) плюс адреноблокаторы I В С недока занной эффектив ностью -Адренобло каторы Верапамил Дизопирамид Прокаинамид Верапамил Дилтиазем IIb В Примечание. Все ААП (за исключением -адреноблокаторов и амиодарона) следует назначать в стационаре. Рис. 2. Антиаритмическая терапия для поддержания СР у пациентов с рецидивом пароксизмального или персистирующего МП. Препараты указаны по алфавиту, а не по порядку их преимущественного использования. * - При адренергической форме МП -адреноблокаторы или соталол являются препаратами выбора для начальной терапии. ** - Обсудить нефармакологические методы поддержания СР, если лекарственные препараты неэффективны. ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка. Таблица 6. Рекомендуемые дозы антиаритмических препаратов для поддержания СР у больных с МП Препарат Суточные дозы* Возможные побочные эффекты Амиодарон** 100-400 мг Фоточувствительность, поражение легких, полиневропатия, желудоч но-кишечные расстройства, брадикардия, ЖТ типа "пируэт" (редко), повреждение печени, дисфункция щитовидной железы Дизопирамид 400-750 мг ЖТ типа "пируэт", СН, глаукома, задержка мочи, сухость во рту Прокаинамид 1000-4000 мг ЖТ типа "пируэт", волчаночно-подобный (псевдоволчаночный) синд ром, желудочно- кишечные расстройства Пропафенон 450-900 мг ЖТ, застойная СН, улучшение АВ- проводимости (переход к ТП) Соталол*** 240-320 мг ЖТ типа "пируэт", застойная СН, обострение хронического обструктивного или бронхоспастического заболевания легких Хинидин 600-1500 мг ЖТ типа "пируэт", желудочно-кишечные расстройства, улучшение АВ- проводимости Примечание. * - Дозировки определены экспертами на основании опубликованных результатов исследований; ** - насыщающая доза амиодарона 600 мг обычно назначается в течение 1 мес или 1000 мг в течение 1 нед; *** - доза соталола подбирается в зависимости от функции почек и изменений интервала Q-T в начале терапии в стационаре Рекомендации АКК/ААК/ЕОК основываются преимущественно на опубликованных данных. Различают 3 уровня доказательности этих данных: уровень доказательности А - данные получены в нескольких рандомизированных клинических исследованиях; уровень доказательности В - данные получены в небольшом числе рандомизированных клинических исследований или в нерандомизированных исследованиях, или в наблюдениях; уровень доказательности C - рекомендации основаны главным образом на согласованном мнении специалистов. Все рекомендации экспертов АКК/ААС/ЕОК излагаются в определенной последовательности, которая обобщает как результаты исследований, так и мнение экспертов. Такой порядок изложения используется в других руководствах экспертов АКК/ААК: Класс I: достоверные доказательства и/или единогласие экспертов в том, что данная процедура или вид лечения полезны и эффективны. Класс II: противоречивые доказательства или различные мнения экспертов относительно полезности/эффективности данной процедуры или вида лечения. Класс IIa: большая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности/эффективности данной процедуры или вида лечения. Класс IIb: меньшая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности/эффективности данной процедуры или вида лечения. Класс III: достоверные доказательства и/или единогласие экспертов в том, что данная процедура или вид лечения бесполезны, неэффективны, а в некоторых случаях могут быть вредными. Таблица 7. Антиаритмические препараты для контроля СР у больных с МП Препарат Насыщающая доза Начало действия Обычная поддер живающая доза* Основные побочные эффекты Класс рекомендации Верапамил Нет данных 1-2 ч 120-360 мг/сут; имеется ретардная форма Гипотония, блокада сердца, СН, взаимо- действие с дигоксином I Дигоксин 0,25 мг внутрь каждые 2 ч до 1,5 мг 2 ч 0,125-0,375 мг/сут Дигиталисная интокси кация, блокада сердца, брадикардия I Дилтиазем Нет данных 2-4 ч 25-100 мг 2 раза в день Гипотония, блокада сердца, СН I Метопролол** Нет данных 4-6 ч 80-240 мг/сут в несколько приемов Гипотония, блокада сердца, брадикардия, бронхоспазм, СН I Пропранолол** Нет данных 60-90 120-360 Гипотония, I мин мг/сут; имеется ретардная форма блокада сердца, брадикардия, бронхоспазм, СН Амиодарон 800 мг в течение 1-й нед 800 мг в течение 2-й нед400 мг в течение 4-6 нед 1-3 нед 200 мг/сут Поражение легких, изменение цвета кожи, гипотиреоз, отложение в роговице, нейропатия зрительного нерва, взаи модействие с варфари ном, проаритмическое действие IIb Примечание. * - некоторым больным могут потребоваться более высокие поддерживающие дозы; ** - наряду с перечисленными препаратами для контроля за сердечным ритмом могут использоваться другие -адреноблокаторы в соответствующих дозах. Таблица 8. Антитромботическая терапия при МП в зависимости от степени риска Характеристика больного Антитромботическая терапия Класс рекомендации Возраст моложе 60 лет, нет болезни сердца (изолированное МП) Аспирин (325 мг/сут) или никакой терапии I Возраст моложе 60 лет, есть болезнь сердца, но нет факторов риска* Аспирин (325 мг/сут) I Возраст 60 лет или старше, нет факторов риска* Аспирин (325 мг/сут) I Возраст 60 лет или старше, сахарный диабет или ИБС Непрямые антикоагулянты (МНИ 2,0-3,0); целесообразно добавление аспирина, I 81-162 мг/сут IIb Возраст 75 лет или старше, особенно женщины Непрямые антикоагулянты (МНИ Є2,0) I Сердечная Непрямые антикоагулянты I недостаточность или фракция выброса левого желудочка 35% или меньше (МНИ 2,0-3,0) Тиреотоксикоз или артериальная гипертензия Непрямые антикоагулянты (МНИ 2,0-3,0) I Ревматический порок сердца (митральный стеноз) или протез клапана сердца Непрямые антикоагулянты (МНИ 2,5-3,5 или более высокие значения) I Тромбоэмболия в анамнезе Непрямые антикоагулянты (МНИ 2,5-3,5 или более высокие значения) I Тромб в предсердиях по данным чреспищеводной эхокардио графии Непрямые антикоагулянты (МНИ 2,5-3,5 или более высокие значения) Iib Примечание.* - факторами риска тромбоэмболий при МП являются СН, фракция выброса левого желудочка меньше 35% и артериальная гипертензия в анамнезе; МНИ - международный нормализационный индекс. Кардиоверсия У больных с персистирующим МП кардиоверсия часто выполняется в плановом порядке. Однако необходимость в кардиоверсии может быть экстренной, например, если тахиаритмия сопровождается острой СН, гипотонией или обострением стенокардии у больного ИБС. В любом случае кардиоверсия сочетается с повышенным риском развития тромбоэмболий, если до нее не начинают антикоагулянтную терапию. Риск тромбоэмболических осложнений максимален, если аритмия длится более 48 ч. Восстановления СР при МП можно достигнуть с помощью лекарств или с помощью электрических разрядов. Фармакологическая кардиоверсия (ФКВ) более популярна, чем электрическая, поскольку ее проще выполнить. К недостаткам ФКВ относится повышенный риск развития желудочковой тахикардии типа "пируэт" и других серьезных аритмий. Электрическая кардиоверсии (ЭКВ) более эффективна, чем фармакологическая, однако для нее требуется соответствующая аппаратура и опытный анестезиолог. Фармакологическая кардиоверсия Эффективность фармакологической и электрической кардиоверсий при МП прямо не сравнивалась. Тем не менее считается, что ФКВ проще выполнить, чем ЭКВ, однако она менее эффективна. В некоторых случаях ФКВ можно даже попытаться выполнить в домашних условиях. Главная опасность ФКВ при МП - токсические побочные эффекты антиаритмических препаратов (ААП). ФКВ, по-видимому, наиболее эффективна, если выполняется в течение 7 дней после развития эпизода МП. У больных с персистирующим МП эффективность ФКВ значительно снижается. ААП, которые используются для ФКВ и поддержания СР, обычно дифференцируют в соответствии с классификацией, которая первоначально была предложена E.Vaughan Williams (1984). Согласно этой классификации, различают 4 класса ААП, причем внутри первого класса выделяют 3 подкласса (табл. 1). Эксперты АКК/ААС/ЕОК дают разные рекомендации по ФКВ МП в зависимости от длительности пароксизма. У больных с длительностью пароксизма МП не более 7 дней рекомендуется использовать такие ААП, как дофетилид, ибутилид, пропафенон, флекаинид, амиодарон и хинидин, эффективность которых считается доказанной. Эффективность прокаинамида, дигоксина и соталола в таких случаях значительно ниже или недостаточно изучена (табл. 2). Для восстановления СР у больных с длительностью пароксизма МП более 7 дней рекомендуются такие ААП, как дофетилид, амиодарон, ибутилид, флекаинид, пропафенон и хинидин. Эффективность прокаинамида, соталол и дигоксина значительно ниже или недостаточно изучена (табл. 3). Эксперты АКК/ААС/ЕОК подробно анализируют результаты исследований, в которых была продемонстрирована эффективность некоторых ААП в ФКВ у больных с различными формами МП. Амиодарон. Данные о применении амиодарона при МП противоречивы. Это объясняется тем, что препарат может назначаться внутривенно, внутрь и двумя путями одновременно. Амиодарон умеренно эффективен у больных с недавно возникшим эпизодом МП, однако действует он медленнее, чем другие ААП. К тому же он, по- видимому, менее эффективен, чем другие ААП, в частности, у больных с персистирующим эпизодом МП. Восстановление СР возможно лишь спустя несколько дней или недель после начала терапии. Есть данные, что амиодарон одинаково эффективен при МП и трепетании предсердий (ТП). Побочные эффекты амиодарона включают брадикардию, гипотонию, расстройства зрения, тошноту и запор после приема внутрь, а также флебит после введения препарата в периферическую вену. Пропафенон. В плацебо-контролируемых исследованиях показано, что пропафенон, назначаемый внутрь или внутривенно, эффективно восстанавливает СР при недавно возникшем эпизоде МП. Есть данные, которые указывают на его более низкую эффективность при персистирующем МП, при ТП и у больных со структурным поражением сердца. Эффект наступает между 2 и 6 часами после приема пропафенона внутрь, при внутривенном введении быстрее. Серьезные побочные эффекты пропафенона встречаются нечасто, однако они включают развитие ТП с быстрым желудочковым ритмом, ЖТ, нарушения внутрижелудочковой проводимости, гипотонию и брадикардию в момент восстановления СР. Препарат следует назначать с осторожностью или не назначать вообще больным с органическими заболеваниями сердца. Не рекомендуется его назначать больным с застойной СН или обструктивным заболеванием легких. Хинидин. Хинидин обычно назначается на фоне терапии дигоксином или верапамилом, которые используются для контроля за желудочковым ритмом. Возможно, он столь же эффективно восстанавливает СР при недавно возникшем эпизоде МП, как и другие ААП. Кроме того, хинидин иногда эффективен при персистирующем МП. По-видимому, он одинаково эффективен при МП и ТП. Потенциальные побочные эффекты хинидина включают удлинение интервала Q-T, которое может предшествовать развитию ЖТ типа “пируэт”, тошноту, диарею, лихорадку, дисфункцию печени, тромбоцитопению и гемолитическую анемию. В начале терапии хинидином могут наблюдаться гипотонии и ускорение желудочкового ритма, которые объясняют ваголитическим действием препарата. Эффект обычно наступает через 2-6 ч после начала терапии. Рекомендуемые дозы ААП с доказанной эффективностью при МП приведены в табл. 4. В настоящее время недостаточно изучена эффективность при МП таких ААП, как дизопирамид, прокаинамид, соталол. Дизопирамид. При внутривенном введении, по-видимому, является эффективным при недавно возникшем эпизоде МП. Его побочные эффекты включают сухость слизистых оболочек, особенно полости рта, запор, задержку мочи и снижение сократительной способности левого желудочка. Отрицательное инотропное действие дизопирамида ограничивает его возможности применения для ФКВ при МП. Прокаинамид. Внутривенное введение прокаинамида широко используется для восстановления СР у больных с эпизодом МП длительностью не более 24 ч. В ряде исследований показано, что по эффективности он превосходит плацебо. Прокаинамид, по- видимому, менее эффективен, чем другие ААП. Кроме того, его эффективность при персистирующем МП изучена недостаточно. Гипотония - главный побочный эффект при внутривенном введении прокаинамида. В России прокаинамид выпускается под названием новокаинамид. Соталол. Способность соталола при назначении внутрь или внутривенно восстанавливать СР при недавно возникшем эпизоде МП или персистирующем МП не доказана, однако соталол контролирует желудочковый ритм. Электрическая кардиоверсия ЭКВ используется для нормализации электрической активности сердца больного при всех формах нарушений сердечного ритма, кроме фибрилляции желудочков. Термин дефибрилляция применяется к асинхронному разряду, который применяют для устранения фибрилляции желудочков, но и МП. Эксперты АКК/ААС/ЕОК при проведении ЭКВ рекомендуют переднезаднее расположение электродов (грудина-левая лопатка), что более эффективно и требует разряда меньшей мощности, чем процедура с переднебоковым расположением электродов (верхушка сердца-правая подключичная область). По данным сравнительного исследования, эффективность в первом случае составляет 87%, а во втором - 76%. ЭКВ выполняется под общим наркозом, чтобы предотвратить боль, возникающую в момент электрического разряда. Лучше использовать препараты для кратковременного наркоза или седативные, поскольку после ЭКВ больной должен быстро прийти в сознание. После ЭКВ обычно не требуется пребывание больного в стационаре в ночное время. Электрический разряд синхронизируют с зубцом R на ЭКГ. Начальный разряд для лечения ТП составляет 50 Дж. Более мощный разряд требуется для лечения МП: начальный разряд обычно составляет не менее 200 Дж. Мощность последующих разрядов повышают на 100 Дж до тех пор, пока не достигнут максимальной мощности в 400 Дж. Чтобы свести к минимуму повреждение миокарда, интервал между последовательными разрядами должен быть не менее 1 мин. Эффективность ЭКВ колеблется от 70 до 90% в зависимости от состава больных и использованных критериев успеха. Некоторые авторы оценивают эффективность ЭКВ сразу после разряда, другие - спустя несколько дней после него. Восстановление СР и его сохранение менее вероятны, если ЭКВ проводится при МП длительностью более 1 года по сравнению с более коротким эпизодом МП. Результаты одного крупного исследования свидетельствуют, что небольшая продолжительность эпизода МП, наличие ТП и молодой возраст независимо от других факторов предсказывают успех ЭКВ. С другой стороны, дилатация левого предсердия, органическое заболевание сердца и кардиомегалия обычно сочетаются с неудачной ЭКВ. Первоначальный успех ЭКВ, оцениваемый через 3 дня, составляет 86%. Успех возрастает до 94%, если процедуру повторяют на фоне терапии хинидином или дизопирамидом, начатой после неудачной первой попытки ЭКВ. В тех случаях, когда первоначальные попытки ЭКВ оказались неэффективными, можно использовать другие схемы лечения: иное расположение электродов, одновременное внутривенное введение ибутилида и использование разрядов большей мощности с помощью двух дефибрилляторов. Трансвенозная ЭКВ применяется для лечения МП с 1988 г. Обычно один электрод помещают в правое предсердие, а другой располагают под спиной. В рандомизированном исследовании показано, что такая внутренняя ЭКВ более эффективна, чем наружная, в особенности у больных с ожирением и больных с хроническим обструктивным заболеванием сердца. Частота рецидивов при длительном наблюдении была одинаковой после внутренней и наружной ЭКВ. Риск и осложнения ЭКВ. Опасности ЭКВ связаны главным образом с эмболическими событиями и сердечными аритмиями. Тромбоэмболии наблюдаются у 1-7% больных, которые до ЭКВ не получали профилактической антитромботической терапии. Среди различных доброкачественных аритмий, возникающих после ЭКВ и проходящих самостоятельно, наиболее часто встречаются желудочковые и суправентрикулярные экстрасистолы, брадикардия и короткие периоды остановки синусового узла. Более опасные аритмии (как ЖТ и фибрилляция желудочков) могут провоцироваться у больных с гипокалиемией или дигиталисной интоксикацией. Для безопасной и эффективной ЭКВ требуется, чтобы сывороточные уровни калия находились в нормальных пределах. ЭКВ противопоказана при дигиталисной интоксикации, поскольку желудочковые тахиаритмии, которые во время нее возникают, трудно поддаются лечению. Сывороточные уровни дигоксина в нормальных пределах не исключают клинической дигиталисной интоксикации, однако обычно не сопровождаются развитием злокачественных желудочковых аритмий во время ЭКВ. По этой причине, как правило, нет необходимости отменять дигоксин перед плановой ЭКВ МП. Важнее исключить клинические и электрокардиографические признаки передозировки сердечных гликозидов и отложить ЭКВ до исчезновения признаков дигиталисной интоксикации, которое обычно требует более 24 ч. У больных с длительным МП ЭКВ часто демаскирует дисфункцию синусового узла. Медленный желудочковый ритм в отсутствие лекарственных препаратов, которые замедляют проведение через АВ-узел, может указывать на внутренние нарушения внутрисердечной проводимости. При подозрении на дисфункцию синусового узла или нарушение АВ-проводимости больных с МП необходимо дообследовать до ЭКВ, чтобы избежать развития симптомной брадикардии. Если подозрения подтвердились, необходимо профилактическое введение трансвенозного или чрескожного электрода для временной электрокардиостимуляции. Рецидив МП после ЭКВ. Большая часть рецидивов МП наступает в течение 1-го месяца после ЭКВ. Различают несколько форм рецидивов. В некоторых случаях имеет место полная неэффективность ЭКВ, которую объясняют высоким порогом предсердной дефибрилляции. В других случаях рецидив МП после ЭКВ наступает в течение 1-2 мин после периода синусового ритма. Полная неэффективность ЭКВ и немедленные рецидивы наблюдаются примерно у 25% больных, подвергшихся ЭКВ. Иногда рецидив возникает в период от 1 сут и до 2 нед после ЭКВ. Такие подострые рецидивы после ЭКВ также возникают примерно в 25% случаев. Рецидивы МП, возникающие спустя более 2 нед после ЭКВ, считаются поздними. Маловероятно, чтобы -адреноблокаторы предотвращали полную неэффективность ЭКВ или подавляли немедленные или поздние рецидивы МП. Тем не менее они, по- видимому, могут снизить риск подострых рецидивов МП. С другой стороны, ААП III класса, по-видимому, подавляют подострые рецидивы в меньшей степени, чем снижают риск развития поздних рецидивов (табл. 5). Требуются контролируемые исследования для того, чтобы определить наиболее эффективную терапию для профилактики немедленных и подострых рецидивов МП после электрической кардиоверсии. Однако имеющиеся данные указывают на то, что, начиная медикаментозную терапию до ЭКВ, можно повысить вероятность немедленного успеха и подавить ранние рецидивы МП. В случае восстановления СР после ЭКВ больные, получающие ААП, которые удлиняют интервал Q-T, должны оставаться под наблюдением в стационаре в течение 24-48 ч, чтобы можно было оценить эффекты замедления СР и своевременно вмешаться, если разовьется ЖТ типа "пируэт". Предварительную медикаментозную терапию можно начинать вне стационара (например, амиодароном, соталолом, -адреноблокаторами) и в стационаре (хинидином, прокаинамидом, дизопирамидом, пропафеноном), непосредственно перед ЭКВ. Основными целями такой терапии являются повышение эффективности ЭКВ (за счет снижения порога кардиоверсии) и профилактика рецидивов МП. Опасности предварительной медикаментозной терапии включают возможность парадоксального повышения порога дефибрилляции, как это наблюдается при назначении флекаинида, ускорение желудочкового ритма в начале терапии ААП IА или IС подклассов в отсутствие препаратов, замедляющих АВ-проведение. Насыщающая доза хинидина (1200 мг за 24 ч до ЭКВ) у больных с персистирующим МП сочетается со значительным снижением числа электрических разрядов и уменьшением их мощности. Назначение пропафенона за 2 дня до ЭКВ не оказывало существенного влияния ни на средний порог дефибрилляции, ни на частоту восстановления СР по сравнению с плацебо (84% против 82% соответственно). Но пропафенон полностью подавлял немедленные рецидивы МП (в течение 10 мин). Как следствие СР в конце процедуры был у 84% больных и через 2 дня после ЭКВ - у 74% (в контрольной группе у 65 и 53% больных соответственно). Пропафенон в комбинации с верапамилом предупреждал развитие немедленных рецидивов МП после ЭКВ. Более того, профилактика подострых рецидивов МП усиливалась, если комбинацию пропафенона и верапамила назначали в течение 3 дней до ЭКВ и в течение 3 дней после нее. В рандомизированном исследовании, включавшем 100 больных, половина из которых до ЭКВ получала ААП III класса ибутилид, ЭКВ была успешной у всех 50, получавших ибутилид, но лишь у 36 из 50 пациентов контрольной группы. У 14 больных контрольной группы, с неудачной первоначальной ЭКВ, повторная, выполненная после терапии ибутилидом, привела к восстановлению СР. Амиодарон, по-видимому, также эффективен в случаях, когда первоначальная попытка ЭКВ МП бывает неудачной. Стандартное лечение дофетилидом включает предварительную терапию, которая может привести к восстановлению СР до ЭКВ и может снизить порог дефибрилляции, однако неизвестно, может ли препарат повысить эффективность ЭКВ или снизить риск немедленных рецидивов МП. Добавление магния, по-видимому, усиливает ЭКВ. Предварительная фармакотерапия наиболее обоснована у больных, с неудачной первоначальной попыткой ЭКВ МП, а также у тех, кому первоначальную ЭКВ проводили в связи с персистирующим МП. Рекомендации АКК/ААС/ЕОК по ФКВ и ЭКВ при МП суммированы ниже: Класс I: Немедленная ЭКВ у больных с пароксизмальным МП и быстрым желудочковым ритмом, у которых имеются электрокардиографические признаки острого ИМ или симптомная гипотония, стенокардия, или СН, которая быстро не реагирует на фармакологические вмешательства (уровень доказательности C). Кардиоверсия у больных без нестабильности гемодинамики, когда симптомы МП плохо переносятся (уровень доказательности C). Класс IIa: ФКВ или ЭКВ для быстрого восстановления СР у больных с впервые выявленным эпизодом МП (уровень доказательности C). ЭКВ у больных с персистирующим МП, если рецидив маловероятен (уровень доказательности C). Повторная кардиоверсия после профилактической фармакотерапии у больных с рецидивом МП без антиаритмических препаратов после успешной кардиоверсии (уровень доказательности C). Класс IIb: Фармакологические препараты для восстановления СР у больных с персистирующим МП (уровень доказательности C). Догоспитальное назначение фармакологических препаратов для кардиоверсии впервые выявленного пароксизмального или персистирующего МП у больных без заболевания сердца или в тех случаях, когда безопасность препарата у особой категории больных доказана (уровень доказательности C). Класс III: ЭКВ у больных со спонтанным чередованием МП и СР в течение короткого времени (уровень доказательности C). Дополнительная кардиоверсия у больных с короткими периодами СР, у которых МП рецидивирует, несмотря на повторные процедуры кардиоверсии и профилактическое применение ААП (уровень доказательности C). Поддержание синусового ритма Цели фармакологической терапии для профилактики рецидива МА. Поддержание СР имеет важное значение у больных с пароксизмальным МП, особенно в тех случаях, когда эпизоды прекращаются самостоятельно, и у больных с персистирующим МП, которым ФКВ или ЭКВ требуется для восстановления СР. Как пароксизмальный или персистирующий МП является хроническим заболеванием, и у большинства больных рано или поздно возникает рецидив. По этой причине большинство больных с МП нуждаются в профилактическом назначении ААП для поддержания СР. Цель поддерживающей терапии заключается в подавлении симптомов, а иногда в профилактике тахикардия-индуцированной кардиомиопатии, вызываемой МП. Пока не известно, предотвращает ли поддерживающая терапия тромбоэмболии, СН или смерть. Поскольку клинические факторы, которые предрасполагают больного к рецидивирующему МП (пожилой возраст, СН в анамнезе, артериальная гипертензия, дилатация левого предсердия и дисфункция левого желудочка), являются также факторами риска для тромбоэмболий, устранение МП может не снижать риска инсульта. Поддержание СР с помощью ААП может снижать заболеваемость у больных с СН, однако в одном наблюдении обнаружено, что повторные кардиоверсии при персистирующем МП не предотвращают осложнений. Фармакологическая терапия для поддержания СР показана больным, у которых болезненные симптомы связаны с пароксизмальным МП или рецидивом после кардиоверсии и которые могут переносить ААП. Предвестники рецидива МП после восстановления СР. У большинства больных с МП (за исключением больных с послеоперационной аритмией) раньше или позже возникает рецидив заболевания. Факторы риска для частого рецидива МП (более 1 эпизода в месяц) включают: женский пол и органические заболевания сердца. В одном 4- летнем проспективном исследовании после однократной ЭКВ рецидива МП не было менее чем у 10% больных. Предвестниками рецидива МП за этот период были артериальная гипертензия, возраст старше 55 лет и длительность МП более 3 мес. Даже при повторных кардиоверсиях и профилактической фармакотерапии рецидивы в течение 4 лет отсутствовали примерно у 30% больных. При таком подходе предвестниками рецидива МП являются возраст старше 70 лет, длительность МП более 3 мес и СН. Другими факторами риска рецидива МП являются дилатация предсердий и ревматический порок сердца; некоторые из этих факторов риска сочетаются, например длительность МП и размеры предсердий. Общий подход к антиаритмической терапии. До назначения любого АПП необходимо выявить сердечно-сосудистые и другие факторы, провоцирующие развитие МП. Большая их часть связана с ИБС, клапанным пороком сердца, артериальной гипертензией и СН. В тех случаях, когда развитие МП связано с приемом алкоголя, следуют полностью запретить употребление спиртных напитков. Профилактическая фармакотерапия обычно не показана в случае впервые выявленного эпизода МП. Не следует также назначать ААП больным с нечастыми и хорошо переносимыми пароксизмами МП. Равным образом, если рецидивы нечастые и хорошо переносятся, может не требоваться изменение антиаритмической терапии. Если МП развивается только во время физической активности, может быть полезным -адреноблокатор, однако единственный фактор, вызывающий МП, встречается лишь у небольшого числа больных. У большинства же больных не удается поддерживать СР без антиаритмической терапии. Выбор подходящего ААП должен основываться в первую очередь на его безопасности и полезности при заболевания сердца, которое может иметь место, а также на числе и течении прежних эпизодов МП. У больных с изолированным МП препаратом выбора может быть -адреноблокатор, однако особенно эффективными могут оказаться пропафенон, соталол и флекаинид. В качестве альтернативы рекомендуются также амиодарон и дофетилид. Хинидин, прокаинамид и дизопирамид лучше не использовать, за исключением случаев, когда амиодарон неэффективен или противопоказан. Однако у больных с МП вагусного генеза антихолинергическая активность дизопирамида может быть полезной. У такого рода больных флекаинид и амиодарон являются препаратами второго и третьего ряда соответственно, тогда как применение пропафенона не рекомендуется, поскольку его собственная небольшая -адреноблокирующая активность может усугублять течение пароксизмального МП вагусного генеза. У больных с МП адренергического генеза препаратами выбора являются -адреноблокаторы. В общем выбор ААП для поддержания синусового ритма должен основываться на особенностях аритмии, характере основного заболевания сердца, тяжести симптомов, риске побочных эффектов и предпочтениях больного. При неэффективности монотерапии можно попытаться использовать комбинацию ААП. Полезными считаются комбинации -адреноблокатора, соталола и амиодарона плюс ААП IС подкласса (пропафенон, флекаинид и др.). Антиаритмические препараты для поддержания СР. Опубликованы результаты 14 контролируемых исследований по профилактической фармакотерапии у больных с пароксизмальным МП. Кроме того, опубликованы результаты 22 исследований по профилактической фармакотерапии для поддержания СР у больных с персистирующим МП. Данных недостаточно для того, чтобы можно было судить о сравнительной эффективности ААП в зависимости от этиологии и формы МП. Далее эксперты АКК/ААС/ЕОК подробно обсуждают результаты исследований, в которых изучалась эффективность ААП для поддержания СР. Амиодарон. Имеющиеся данные указывают на эффективность амиодарона для поддержания СР при МП, однако его применение сочетается с высокой частотой побочных эффектов (по сравнению с плацебо). Поэтому амиодарон обычно используется в качестве препарата второго ряда или препарата резерва. Так, например, в исследовании CTAF оценивали эффективность и безопасность амиодарона у больных с впервые выявленным эпизодом МП (46%) и с персистирующим МП длительностью менее 6 ч (54%) в сравнении с пропафеноном и соталолом. Амиодарон после 1 мес терапии предотвращал рецидивы МП у значительно большего числа больных (69%), чем пропафенон (39%) или соталол (39%). Однако из-за побочных эффектов амиодарон пришлось отменить у 18% больных по сравнению с 11% больных, получавших пропафенон или соталол. Сходные результаты были получены в плацебо-контролируемом исследовании, где сравнивали амиодарон и соталол. У больных с персистирующим МП амиодарон более эффективно сохранял СР, чем хинидин (83% против 42%), однако чаще вызывал побочные эффекты при назначении в течение более 6 мес. -Адреноблокаторы. В рандомизированном исследовании показано, что адреноблокатор атенолол (50 мг 1 раз в день) столь же эффективно, как и соталол (80 мг 2 раза в день), подавляет документированные с помощью ЭКГ эпизоды МП, уменьшая их длительность и ослабляя симптомы. В этом отношении как амиодарон, так и соталол превосходили плацебо. Амиодарон и соталол хорошо переносились, однако доза соталола была ниже, чем обычно рекомендуемая. В плацебо-контролируемом исследовании отмечена умеренная эффективность -адреноблокатора метопролола в предупреждении рецидивов МП после ЭКВ (49% против 60% на плацебо). Несомненным достоинством -адреноблокаторов является то, что они контролируют желудочковый ритм во время рецидива МП и потому могут ослаблять или устранять сопутствующие симптомы. Они могут быть полезными у больных после операции. С другой стороны, -адреноблокаторы могут усиливать МП вагусного генеза. Верапамил и дилтиазем. Нет доказательств, что длительная терапия антагонистами кальция способна предотвращать рецидивы у больных с пароксизмальным МП, однако они уменьшают частоту желудочкового ритма во время пароксизма, в результате чего симптомы МП могут не проявляться, несмотря на рецидив заболевания. Дигоксин. Имеющиеся данные дают основание сомневаться в способности дигоксина предотвращать рецидивы МП у большинства больных. Поскольку дигоксин не может замедлять АВ-проводимости во время симпатической стимуляции, он не может контролировать частоту желудочкового ритма при физической нагрузке. Следовательно, его применение обычно не ослабляет симптомов, связанных с рецидивом пароксизмального МП. Дизопирамид. В нескольких небольших рандомизированных исследованиях продемонстрирована способность дизопирамида предотвращать рецидивы МП после ЭКВ. В одном исследовании показано, что дизопирамид и пропафенон одинаково эффективны, однако пропафенон лучше переносится. В нерандомизированном исследовании рецидивы МП отсутствовали у 98 из 106 больных, получавших дизопирамид в течение более 3 мес; у 67% больных СР сохранялся в среднем в течение 6,7 лет. Дизопирамид обладает отрицательным инотропным и отрицательным дромотропным эффектами и потому может вызывать СН или провоцировать развитие АВ-блокады соответственно. Морицизин. Имеются единичные данные об эффективности длительной терапии морицизином больных с МП. В России морицизин выпускается под названием этмозин. Прокаинамид. Эффективность и безопасность длительной терапии прокаинамидом для поддержания СР у больных с МП недостаточно изучены. У больных, которые длительно принимают прокаинамид, часто обнаруживаются антинуклеарные антитела, а в некоторых случаях развиваются артралгии или агранулоцитоз. Пропафенон. В крупном плацебо-контролируемом исследовании показано, что пропафенон, назначаемый в дозе 300 мг 2 раза в день внутрь, эффективно поддерживает СР у больных с пароксизмальным МП. В дозе 300 мг 3 раза в день пропафенон был более эффективным, но чаще оказывал побочные действия. В сравнительном исследовании пропафенон столь же эффективно поддерживал СР у больных с МП, как и соталол. В поддержании СР после ЭКВ пропафенон столь же эффективен, как и дизопирамид. Как и в случае других эффективных ААП IС подкласса, пропафенон не рекомендуется использовать у больных с ИБС или дисфункцией левого желудочка. Соталол. Соталол неэффективен в восстановлении СР при МП, однако может быть полезным в профилактике МП. В двух плацебо-контролируемых исследованиях показано, что соталол, назначаемый в дозе от 80 до 160 мг 2 раза в день, является эффективным и безопасным методом предотвращения рецидивов МП. Следует отметить, что в эти исследования не включались больные с высоким риском проаритмических (аритмогенных) побочных эффектов, с СН или нарушениями АВ-проводимости. В исследовании CTAF профилактическая эффективность соталола и пропафенона была одинаковой и ниже, чем у амиодарона. В другом исследовании показано, что соталол сравним по эффективности с ретардной формой хинидина, однако лучше переносится. В нескольких исследованиях обнаружено, что после ЭКВ МП соталол сравним по эффективности с комбинацией хинидина и верапамила, однако реже вызывает серьезные желудочковые аритмии (включая ЖТ типа "пируэт"). Хинидин. Эффективность и безопасность длительной терапии хинидином для поддержания СР у больных с МП недостаточно изучены. Однако имеющиеся данные дают основание предполагать, что его профилактическая эффективность сравнима с таковой у ААП IС подкласса. С другой стороны, при лечении хинидином побочные эффекты возникают чаще, чем при назначении других ААП (до 30% случаев), причем среди побочных эффектов наибольшее значение имеют проаритмические. Мета-анализ 6 контролируемых исследований показал, что у больных, получавших хинидин, СР сохранялся и поддерживался в течение 12 мес значительно чаще, чем у больных, не получавших хинидина (50% против 25%). Однако общая смертность у первых была значительно выше, чем у вторых (2,0% против 0,8%). В сравнительном исследовании показано, что после ЭКВ МП хинидин по профилактической эффективности сравним с соталолом. Однако соталол (в отличие от хинидина) уменьшал частоту желудочкового ритма у больных с рецидивом МП и тем самым ослаблял симптомы во время пароксизма. Выбирать ААП для поддержания СР рекомендуется в зависимости от наличия или отсутствия заболеваний сердца, а также от его характера (рис. 2). Рекомендуемые дозы ААП, которые используются для поддержания СР у больных с МП, приведены в табл. 6. Рекомендации АКК/ААC/ЕОК по профилактической фармакотерапии для поддержания СР при МП представлены ниже. Класс I: При выборе ААП для поддержания СР у больных с плохо переносимыми симптомами во время МП следует учитывать главным образом их безопасность (уровень доказательности В). Лечить заболевания, предрасполагающие к развитию МП, или устранимые ее причины до начала антиаритмической терапии (уровень доказательности C). Класс IIa: Назначать антиаритмическую терапию для поддержания СР с целью профилактики развития тахикардия-индуцированной кардиомиопатии, вызываемой МП (уровень доказательности C). Нечастые и хорошо переносимые рецидивы МП в некоторых случаях могут расцениваться как успешный исход антиаритмической терапии (уровень доказательности C). У некоторых больных допустимо начинать антиаритмическую терапию вне стационара (уровень доказательности C). Класс IIb: Назначать антиаритмическую терапию для поддержания СР у бессимптомных больных с целью профилактики ремоделирования предсердий (уровень доказательности C). Назначать антиаритмическую терапию для поддержания СР для профилактики тромбоэмболических осложнений или СН у некоторых больных (уровень доказательности C). Назначать антиаритмическую терапию для поддержания СР в случаях, когда монотерапия с помощью ААП неэффективна (уровень доказательности C). Класс III: Использование специфического ААП для поддержания СР у больных с несомненными факторами риска развития проаритмических (аритмогенных) побочных эффектов для этого препарата (уровень доказательности А). Использование антиаритмической терапии для поддержания СР у больных с выраженной дисфункцией синусового узла или АВ-узла при отсутствии функционирующего электрокардиостимулятора (уровень доказательности C). Контроль за сердечным ритмом во время МП У больных с МП следует контролировать частоту желудочкового ритма. Необходимо добиваться, чтобы частота желудочкового ритма в покое оставалась в пределах 60-80 в 1 мин, а при умеренной физической нагрузке - в пределах 90-110 в 1мин. Для контроля за частотой желудочкового ритма у больных с острым МП следует использовать внутривенное введение дилтиазема, эсмолола, метопролола, пропранолола, верапамила и дигоксина. У больных с персистирующим МП рекомендуется использовать дигоксин, дилтиазем, метопролол, пропранолол, верапамил и амиодарон. ААП, используемые для контроля за сердечным ритмом, у больных с МП, приведены в табл. 7. Есть данные, что комбинация дигоксина и -адреноблокатора более эффективно контролирует желудочковый ритм, чем комбинация дигоксина и дилтиазема. Профилактика тромбоэмболий У больных с МП повышен риск развития ишемического инсульта и системных эмболий. До 90-х годов прошлого века для профилактики тромбоэмболий рекомендовалось использование непрямых антикоагулянтов, однако из-за высокого риска геморрагических осложнений непрямые антикоагулянты назначались главным образом лишь больным с ревматическими пороками сердца или протезами клапанов сердца. В 90-е годы в качестве альтернативы непрямых антикоагулянтов стали использовать низкомолекулярные гепарины и аспирин. Высокая стоимость низкомолекулярных гепаринов ограничивает их применение при МП. У больных с МП самоназначение низкомолекулярных гепаринов вне стационара практикуется в основном до или после плановой кардиоверсии. Аспирин более безопасен, чем непрямые антикоагулянты, однако в целом его эффективность в профилактике тромбоэмболий ниже. С другой стороны, есть данные, что аспирин, возможно, эффективнее непрямых антикоагулянтов при МП у больных с артериальной гипертензией или сахарным диабетом и в большей степени снижает риск некардиоэмболических ишемических инсультов по сравнению с кардиоэмболическими. Следовательно, чем выше риск кардиоэмболического инсульта, тем меньше профилактическая эффективность аспирина. По этой причине у немногих пациентов с высоким риском кардиоэмболических инсультов для профилактики тромбоэмболий рекомендуется использовать непрямые антикоагулянты. Что же касается большинства больных с МП, то у них достаточный профилактический эффект можно получить при длительном назначении аспирина в дозе 325 мг/сут. Рекомендации по выбору антитромботической терапии у больных с МП в зависимости от степени риска развития тромбоэмболических осложнений приведены в табл. 8. Таким образом, за последние годы подходы к лечению больных с МП значительно изменились. Это связано как с более глубоким пониманием механизмов развития МП и его осложнений, так и с публикацией результатов контролируемых исследований, в которых оценивались эффективность и безопасность новых ААП при различных формах МП.

About the authors

D. V Preobrazhenskiy

A. V Marenich

B. A Sidorenko

T. A Andreychenko

V. G Kiktev

References

Supplementary files