Urogenital'nyy trikhomoniaz: terminologiya, klassifikatsiya, lechenie

Full Text

История учения об урогенитальном трихомониазе представляется весьма интересной. Первое описание возбудителя урогенитального трихомониаза принадлежит парижскому врачу А.Донне, обнаружившему неизвестный микроорганизм в вагинальных выделениях больных гонореей и сифилисом. Первоначальное название Trichomonas vaginale было изменено на Т. vaginalis спустя 2 года С.Ehrenberg, который установил принадлежность простейшего к классу инфузорий. В течение последующих десятилетий были обнаружены еще 2 вида трихомонад: кишечная (Т. intestinalis) и ротовая (Т. elongata). В течение длительного периода времени, несмотря на обнаружение Т. vaginalis в органах мочеполовой системы женщин и мужчин, большинство исследователей считали, что это простейшее может только осложнять течение воспалительного процесса, обусловленного другими микроорганизмами, не являясь его первопричиной. И несмотря на полученные R.Stabler и соавт. (1940) экспериментальные доказательства патогенности Т. vaginalis (развитие воспалительного процесса во влагалище после введения клинического материала, полученного от женщин с трихомонадным кольпитом), еще долгие годы господствовало убеждение о принадлежности этих простейших к сапрофитной микрофлоре. Проблемы трихомониаза были предметом широкого обсуждения на международных симпозиумах в 1954, 1957, 1959 гг., участники которых пришли к выводу о широком распространении трихомонадной инфекции среди лиц обоего пола. В эти же годы проходила активная дискуссия о первичном источнике инфицирования, в качестве которого многие называли желудочно-кишечный тракт, бани, бассейны, использование женщинами некипяченой воды в целях личной гигиены и т.д. Огромная заслуга в разрешении данного вопроса принадлежит выдающемуся эстонскому ученому Ю.Х.Терасу, который впервые в мире открыл различные серотипы Т. vaginalis и в результате десятилетних исследований в 1964 г. сделал вывод о том, что возможность заражения через воду, купание и банные скамейки исключается из-за незначительной резистентности Т. vaginalis к условиям внешней среды и что с целью предупреждения распространения трихомониаза урогенитального тракта эту инфекцию следует признать венерическим заболеванием, применить к трихомоназу законодательство о борьбе с венерическими болезнями и провести диспансеризацию всех больных трихомонозом. Результаты своих исследований Ю.Х.Терас докладывал еще в 1959 г. на V Всесоюзном съезде дерматовенерологов. Но в 1976 г. в изданных методических рекомендациях Минздрава СССР №10-8/32 "Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика мочеполового трихомоноза у мужчин, женщин и детей" было указано: "Мочеполовой (урогенитальный) трихомоноз является одним из наиболее распространенных воспалительных заболеваний мочеполового тракта". Классификация и терминология Урогенитальный трихомониаз еще в Девятом пересмотре МКБ классифицировался в рубрике "Инфекционные и паразитарные болезни", и лишь в 1993 г. Всемирной ассамблеей здравоохранения после рассмотрения всех предложений Международной конференции по Десятому пересмотру МКБ заболевание было отнесено в раздел "Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем (ИППП)". Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-Х): Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем А 50-А 64). А 59 Трихомониаз А 59.0 Урогенитальный трихомониаз Бели (вагинальные) Простатитвызванные Trichomonas(vaginalis) А 59.8. Трихомониаз других локализаций А 59.9. Трихомониаз неуточненный Отдельно хотелось бы коснуться вопроса терминологии. Если в литературе 50-60-х годов использовался термин “трихомоноз”, то в настоящее время подавляющее большинство авторов считают предпочтительным название “трихомониаз”. Следует отметить, что в МКБ-IX, принятой Двадцать девятой Всемирной ассамблеей здравоохранения в 1975 г., использовался именно термин "трихомониаз". В статистической форме Минздрава РФ №89/у-93 (извещение) также приведен этот термин, а в форме №9 (отчет о заболеваемости) предложение об изменении названия “трихомоноз” на “трихомониаз” уже внесено в 2002 г. Что касается указанного в издании на русском языке МКБ-Х термина “трихомоноз”, то, с точки зрения автора, это является ошибкой, возникшей при техническом переводе с иностранного языка (хотя в английской транскрипции “трихомониаз” -trichomoniasis). В связи с упоминанием действующих нормативных документов нельзя не подчеркнуть, что все больные с впервые в жизни установленным диагнозом мочеполового трихомониаза подлежат обязательному учету на всей территории Российской Федерации в общих и специальных городских и сельских лечебно-профилактических учреждениях системы Минздрава РФ и других ведомств. Форму №089/у-93 (извещение) заполняет врач, выявивший указанное заболевание (дерматовенеролог, акушер-гинеколог, уролог и т.д.) при обследовании больного в поликлинике, стационаре, на дому, при профилактическом осмотре, медицинском освидетельствовании и т.д. Учитывая, что инфицирование мочеполовым трихомониазом (как и другими ИППП) может происходить в течение жизни неоднократно, каждый новый эпизод диагностирования этого заболевания (кроме рецидивов) подлежит учету путем заполнения извещения. Возвращаясь к МКБ-X, хотелось бы обсудить несколько вопросов. Во-первых, в разделе А 59.0 в предложенном на русском языке издании МКБ-Х (1995) указан термин “бели”, что не только не отражает сущности заболевания, но и не является нозологической формой. По этому поводу, по-видимому, мог бы дать разъяснения Совет международных медицинских научных организаций, который был привлечен в 1970 г. при разработке МКБ-Х к созданию международной номенклатуры болезней (МНБ). Главная цель создания МНБ состояла в том, чтобы дать единое название каждой нозологической форме, и основными критериями для выбора названия являлись его специфичность, простота, отсутствие двусмысленности и указание причины заболевания (насколько возможно). В связи с этим следует отметить, что в предыдущей международной классификации (МКБ- IX), наряду с существованием терминов "выделения (влагалищные)" и "бели (влагалищные) трихомонадные", указывались и конкретные топические диагнозы: простатит, уретрит, вагинит, вульвовагинит других локализаций, вызванные Trichomonas (vaginalis). В связи с этим возникает ряд вопросов по МКБ-Х. Что следует понимать под термином “бели”, вызванные Trichomonas (vaginalis)? Автору остается лишь сделать предположение, что данное состояние означает отсутствие воспалительной реакции слизистой оболочки влагалища. Данное предположение основано на имеющихся замечаниях в МКБ-Х (том I, с. 38): рубрика №89 "Другие невоспалительные болезни влагалища". Исключены: бели при трихомониазе (А 59.0). Возможно, формулировка "бели" означает то, что в свое время называли трихомонадоносительством? Почему нельзя было классифицировать трихомониаз по аналогии с гонореей и урогенитальным хламидиозом? Ведь в литературе имеются многочисленные сообщения о роли Т. vaginalis в развитии воспалительных процессов как нижних, так и верхних отделов мочеполовой системы у лиц обоего пола, что косвенно подтверждалось и в МКБ-IX (уретрит, вагинит, вульвовагинит). Кроме поставленных вопросов имеется еще одно существенное замечание по МКБ-Х: пункт А 59.9 МКБ-Х "Трихомониаз неуточненный" не включен в статистические формы отчетности Минздрава РФ, так как в соответствии с действующими российскими регламентирующими документами диагноз трихомониаза должен быть подтвержден результатами лабораторных исследований. Изложенные и некоторые другие вопросы, по-видимому, требуют дополнительного обсуждения и уточнения для выработки единой точки зрения. Диагностика Что касается диагностики урогенитального трихомониаза, то до настоящего времени остаются регламентируемыми 2 метода: микроскопический и культуральный. Первый включает исследование мазков, окрашенных метиленовым синим (или бриллиантовым зеленым) и по Граму (для идентификации N. gonorrhoeae), а также исследование нативного препарата. При этом учитывается наличие Т. vaginalis с типичными морфологическими и тинкториальными свойствами. При трудности в дифференцировке Т. vaginalis следует прибегать к повторным исследованиям, в том числе с использованием культурального метода. По данным большинства авторов, культуральный метод диагностики трихомониаза превосходит микроскопические методы исследования на 10-40%. Трудами многих отечественных исследователей - Ю.Х.Терас (1954-1964) Б.А.Теохаров (1982, 1983), В.Н.Беднова (1981-1985), М.М.Васильев (1990) - разработаны и предложены различные питательные среды для культуральной идентификации T. vaginalis. Молекулярно-диагностические методы идентификации Т. vaginalis (ДНК-зоны, ПЦР, ЛЦР), обладающие высокой степенью специфичности и чувствительности, в настоящее время не включены в действующие регламентирующие документы, в связи с чем диагноз мочеполового трихомониаза, установленный с их помощью, не будет считаться юридически правомочным со всеми вытекающими последствиями. Лечение При выборе методов терапии трихомонадной инфекции в течение длительного времени разовые и курсовые дозы лекарственных препаратов базировались на использовании отечественной классификации мочеполового трихомониаза 1976 г. для лечения свежей торпидной и хронической форм трихомониаза использовались длительные комбинированные курсы протистоцидных, антибактериальных, местнодействующих препаратов, иммуномодуляторов и т.п. В свою очередь деление на свежий и хронический трихомониаз основывалось на сроках длительности заболевания (до 2 и более 2 мес соответственно). Подобный механистический подход вряд ли может удовлетворить специалистов, тем более что он был заимствован в 1976 г. из классификации гонореи, предложенной в 1951 г. И.М.Порудоминским. Последняя была основана на результатах изучения морфологических изменений в органах мочеполовой системы при гонорейной инфекции, проведенных до эры антибиотиков выдающимися российскими учеными P.M.Фронштейном и позже И.М.Порудоминским. Авторам удалось проследить клинико- морфологическую динамику развития острого течения воспалительного процесса гонорейной этиологии и установить сроки перехода его в хроническую стадию (около 2 мес). Аналогичные изменения при трихомониазе, по данным Н.С.Ляховицкого и И.М.Порудоминского (1958), происходят следующим образом. В нелеченых случаях через 3-4 нед воспалительные явления начинают стихать, происходят метаплазия эпителиального покрова слизистой оболочки и частичная регенерация цилиндрического эпителия с чередованием здоровых участков слизистой с измененными, т.е. трансформация воспалительного процесса из острой в хроническую форму отличается от таковой при гонорее. В связи с этим при выборе тактики лечения трихомонадной инфекции, по-видимому, следует ориентироваться не только на временной подход (до 2 и после 2 мес), а на клиническое мышление врача и данные результатов комплексного клинико-микробиологического обследования больных. Например, представляется необоснованным назначение однотипного лечения при вагините (бели - по МКБ-10) и простатите, обусловленных Т. vaginalis, тем более что для лечения простатитов различной этиологии изданы рекомендации Европейской ассоциации урологов, отечественной урологической школы академика Н.А.Лопаткина и другие рекомендации, предусматривающие определенные химические группы лекарственных средств и длительность их применения. Что касается этиотропного лечения мочеполового трихомониаза, то со времени открытия нитро-5-имидазолов они являются единственной группой лекарственных препаратов, эффективных в отношении T. vaginalis, активность которых проявляется в анаэробной среде. Как при наличии T. vaginalis, так и при наличии анаэробных бактерий (например, при бактериальном вагинозе - БВ) нитроимидазолы проникают внутрь через клеточную стенку возбудителя. Механизм воздействия нитроимидазолов (метронидазола), впервые описанный в 1970 г. D.Edwaids, позволяет в какой-то степени объяснить устойчивость Т. vaginalis к метронидазолу: анаэробными бактериями, являющимися представителями нормальной микрофлоры или БВ-ассоциированными, осуществляется "захват" нитрорадикала, при этом происходит нейтрализация действия метронидазола до того, как он успел подействовать на простейшее. В современных рекомендациях Американского центра по контролю и предупреждению заболеваний (CDC) метронидазол является единственным препаратом выбора для лечения трихомонадной инфекции, который рекомендуется назначать внутрь либо по 2 г однократно, либо по 500 мг 2 раза в день в течение 7 сут. В последнее десятилетие на основе ядра имидазола созданы препараты с улучшенными фармакокинетическими параметрами (секнидазол, орнидазол, ниморазол и др.), которые позволяют снижать дозировки и уменьшать длительность лечения, обладают комплаентностью и лучшей переносимостью. Среди перечисленных препаратов следует отметить секнидазол, который имеет тот же спектр применения, что и производные нитро-5-имидазолов, но, по данным D.Videau и соавт. (1978), является более предпочтительным ввиду длительного сохранения в крови в активных концентрациях, так как период его полураспада составляет 19 ч (у тинидазола - 12, у орнидазола - 14 ч). При этом отмечается его низкая токсичность. При лечении мочеполового трихомониаза секнидазолом P.Benaret и соавт. (1976) и при однократном приеме 2,0 г, и при многоразовом (0,25 дважды в день в течение 10 сут) получены данные, полностью совпадающие с результатами эффективности метронидазола. Вызывают возражения публикации некоторых отечественных авторов о возможностях применения только местнодействующих антианаэробных препаратов (метронидазол гель) для лечения мочеполового трихомониаза, так как концентрация их не достигает терапевтического уровня, например, в уретре, больших вестибулярных и парауретральных железах, и их эффективность значительно ниже системного применения метронидазола. Особый интерес вызывает вопрос о лечении рецидивирующего мочеполового трихомониаза, не связанного с повторной реинфекцией. Вышеупомянутое руководство CDC (США) в данных клинических ситуациях рекомендует назначать метронидазол по 2,0 г один раз в день в течение 3-5 сут. В Европейских рекомендациях по лечению ИППП предлагается проведение повторного курса метронидазола на фоне антибактериальных препаратов (эритромицин, амоксициллин). Имеются публикации о возможности лечения мочеполового трихомониаза и профилактики инфицирования Т. vaginalis с помощью вакцины солкотриховак. Проведенное в течение ряда лет изучение данного вопроса в стенах ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ позволяет высказать мнение об ограниченных возможностях применения вакцины для лечения мочеполового трихомониаза (по нашему мнению, лишь при рецидивах инфекции и всегда в сочетании с протистоцидными препаратами). Что касается последующего наблюдения за больными, получившими лечение, то оно представляется автору обязательным, так как эрадикация Т. vaginalisдалеко не всегда коррелирует с клиническим излечением. Кроме этого, необходимо назначение профилактического лечения половым партнерам даже при отрицательных результатах микробиологических исследований, так как это повышает уровень излечиваемости больных мочеполовым трихомониазом, что доказано рандомизированными исследованиями.

About the authors

V. I Kisina

References

Supplementary files