Tserebrovaskulyarnye oslozhneniya u bol'nykh arterial'noy gipertenziey: pervichnaya i vtorichnaya profilaktika

Full Text

Список сокращений АГ - артериальная гипертония ИРИ - иммунореактивный инсулин ОЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография СД - сахарный диабет СП - С-пептид ТГ - триглицериды ХС - холестерин Не будет преувеличением сказать, что в настоящее время здоровью населения угрожает эпидемия артериальной гипертонии (АГ). По данным Центра профилактической медицины, среди женщин старше 18 лет страдают АГ 41,1%, а среди мужчин - 39,2%. Коварство повышенного АД заключается в том, что, не обнаруживая себя клинически, оно приводит к развитию серьезных сердечно-сосудистых осложнений - в первую очередь инфаркта миокарда и мозгового инсульта. По данным метанализа 7 проспективных исследований, установлено, что с ростом АД относительный риск развития мозгового инсульта возрастает. По данным 9 других проспективных исследований, также выявлена четкая прямо пропорциональная связь между АД и частотой возникновения ИБС. Было рассчитано, что снижение диастолического АД на 5; 7,5 и 10 мм рт. ст. сопровождается уменьшением риска развития мозгового инсульта соответственно на 34, 46 и 56% и ИБС на 21, 29 и 37% соответственно. Следовательно, уровень АД в большей степени связан с риском развития инсульта, чем ИБС. АГ является одним из факторов риска развития мозгового инсульта. При сочетании АГ с сахарным диабетом (СД) частота мозгового инсульта возрастает в 4-7 раз по сравнению с показателем для популяции в целом. Проблема мозгового инсульта в настоящее время стоит очень остро прежде всего потому, что это тяжелое заболевание является одной из основных причин смерти, а Россия в последние годы занимает печальное первое место по частоте этой болезни. В 1998 г. в мире от мозгового инсульта умерли 5,1 млн человек, и у 15 млн был зарегистрирован несмертельный инсульт. Смертность от инсульта в странах с низким и средним уровнем развития в несколько раз превышала таковой в странах с развитой экономикой (4,2 и 0,9 млн соответственно). Ожидаемый к 2020 г. уровень смерти от мозгового инсульта составляет 7,6 млн человек. Одной из наиболее частых причин развития мозгового инсульта, особенно при отсутствии гемодинамически значимых стенозов церебральных артерий, является хроническое снижение мозгового кровотока вследствие реакции микроциркуляторного русла головного мозга на повышение АД. У больных с АГ мозговой кровоток снижается. Хроническое повышение АД приводит к спазму мозговых сосудов и снижению перфузии головного мозга. Но длительное время возможно поддержание мозгового кровотока на должном уровне за счет компенсаторной вазодилатации сосудов микроциркуляторного русла глубинных отделов мозга. Когда по тем или иным причинам возможность ауторегуляции этих сосудов, т.е. способность их к дилатации, утрачивается, возникает нарушение перфузии головного мозга, развивается его ишемия, что приводит к дисциркуляторной энцефалопатии, деменции и мозговым инсультам. Характеристика больных, включенных в исследование Показатель АГ (n=11) АГ+метаболический синдром (n=21) АГ+СД типа 2 Возраст, годы 44±1,6 41,1±1,6 47,65±7,9 Длительность АГ, годы 7,18±4,21 6,07±2,05 6,95±3,52 АД, мм рт. ст. 142,07±17,03/84,12±8,33 136,5±1,5/86,6±1,2 143,65±8,58/77,18±9,31 Рис. 1. Динамика систолического и диастолического АД на фоне лечения периндоприлом больных АГ и МС Рис.2. Динамика показателей липидного обмена на фоне лечения периндоприлом больных АГ и МС Рис.3. Динамика показателей углеводного обмена на фоне лечения периндоприлом больных АГ и МС Рис. 4. Улучшение перфузии головного мозга у больных АГ с метаболическим синдромом под воздействием периндоприла. Рис. 5. Снижение систолического и диастолического АД под влиянием активной терапии (периндоприл 4 мг ± индапамид). Здесь и на рис. 6 представлены данные исследования PROGRESS (Lancet 2001; 358; 1033-41). Рис. 6. Снижение риска развития повторного инсульта под влиянием активной терапии. Нами было проведено изучение перфузии головного мозга методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) при АГ в сочетании с СД типа 2, с метаболическим синдромом и без метаболических нарушений. Средний возраст больных составил соответственно 47,65±7,9; 41,1±1,6 и 44±1,6 года. Длительность АГ - 6,95±3,52; 6,07±2,05 и 7,18±4,21 года. Уровень АД достоверно не различался между группами пациентов (см. таблицу). При сравнении результатов исследования перфузии головного мозга у указанных больных было отмечено следующее: нарушение перфузии головного мозга отмечалось во всех трех группах в одних и тех же отделах головного мозга - преимущественно теменных и прилегающих к ним (теменно-затылочных, височно-теменных и лобно-теменных); у больных с метаболическим синдромом и СД типа 2 выраженность нарушения перфузии головного мозга была практически идентичной, составив соответственно 3,2±7,68% и 33,3±7,1% в коре головного мозга; у больных с ГБ без метаболических нарушений изменения перфузии головного мозга были достоверно менее выражены, составив в среднем по группе 22,7±5,7%, при том что давность АГ в этой группе была заметно больше, чем в группах метаболического синдрома и СД типа 2, а уровень АД был практически таким же. То, что у больных с СД и метаболическим синдромом в сочетании с АГ нарушения перфузии возникают на более ранних этапах болезни и сильнее выражены, чем при АГ без метаболических нарушений, очевидно, связано с нарушениями липидного и углеводного обмена, которые имеются у этой категории пациентов. Кроме того, нарушение микроциркуляции головного мозга у больных с метаболическим синдромом и СД может возникать вследствие нарушений гемостаза и реологических свойств крови, которые более выражены у этих пациентов. Одним из основных классов препаратов для лечения больных АГ и СД являются ингибиторы АПФ. Но результаты работ по изучению влияния АПФ на мозговой кровоток неоднозначны. Так, экспериментальные работы показывают, что ингибиторы АПФ улучшают мозговой кровоток у гипертоников; лечение эналаприлом больных АГ с выраженными стенозами внутренней сонной артерии (но не более 70%) и терапия рамиприлом больных АГ с асимптомными окклюзиями сонных артерий приводили к увеличению мозгового кровотока. В то же время есть сообщения о том, что ингибитор АПФ церонаприл после 4-недельной терапии приводил к снижению мозгового кровотока. Одним из наиболее распространенных ингибиторов АПФ является периндоприл. Он широко используется для лечения пациентов с АГ, в том числе при наличии метаболического синдрома и СД. Нами было проведено изучение влияния периндоприла на суточный профиль АД, показатели углеводного и липидного обмена, а также перфузию головного мозга у пациентов с АГ и метаболическим синдромом. В исследование были включены 18 больных (7 мужчин и 11 женщин) в возрасте 31-47 лет (41,1±1,6 года) с мягкой и умеренной АГ в сочетании с метаболическим синдромом. Средняя длительность АГ составила 6,07±2,05 года, ИМТ - 37,1±1,1 кг/м2. Всем пациентам назначался периндоприл в дозе 4-8 мг в качестве монотерапии в течение 6 мес. На фоне применения периндоприла происходило достоверное снижение как систолического, так и диастолического АД (рис. 1). При этом улучшались показатели липидного и углеводного обмена. На 29,6% снижался уровень триглицеридов (ТГ) плазмы крови, на 30,7% повысился уровень ХС ЛПВП, уровень общего холестерина (ХС) практически не менялся (рис. 2). На фоне лечения периндоприлом получены данные, свидетельствующие об уменьшении инсулинорезистентности. Отмечено снижение уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ) и С-пептида (СП), определяемых как натощак, так и при проведении теста толерантности к глюкозе (рис. 3). Следует отметить, что снижения массы тела у больных за период наблюдения отмечено не было, что позволяет сделать вывод о том, что улучшение обмена глюкозы и липидов связано в первую очередь с проводимой лекарственной терапией. Назначение периндоприла приводило и к улучшению перфузии головного мозга. Дефект перфузии уменьшался приблизительно на 7%, межполушарная асимметрия - на 13% (рис. 4). Таким образом, адекватная антигипертензивная терапия у пациентов с АГ приводит к заметному улучшению перфузии головного мозга и снижению риска возникновения инсульта. Необходимость жесткого контроля АД подтверждена целым рядом крупномасштабных клинических исследований, в которых было установлено, что достоверное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, в первую очередь мозгового инсульта и инфаркта миокарда, происходит только при достаточно низких уровнях целевого АД. И в настоящее время согласно национальным рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению АГ целевым уровнем снижения АД являются значения, не превышающие 140/90 мм рт. ст., для пациентов с сахарным диабетом - не выше 130/85 мм рт. ст., при наличии хронической почечной недостаточности с протеинурией, превышающей 1 г в сутки, - не выше 125/75 мм рт. ст. Возможность вторичной профилактики мозгового инсульта с помощью антигипертензивной терапии до последнего времени оставалась неизученной, и лишь недавно завершившееся исследование PROGRESS позволило ответить положительно на данный вопрос. Основной целью исследования PROGRESS было определение влияния гипотензивной терапии ингибитором АПФ периндоприлом в сочетании или без диуретика индапамида на частоту развития инсульта у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга в анамнезе. Вторичной целью исследования было изучение влияния данной терапии на частоту развития сердечно-сосудистых осложнений, деменции и инвалидности. В исследование были включены лица старше 45 лет с неинвалидизирующими заболеваниями сосудов головного мозга (преходящим нарушением мозгового кровообращения, ишемическим, геморрагическим инсультом или мозговым инсультом неизвестной этиологии) в предшествующие 5 лет. Больных с инсультом в острой фазе в исследование не включали. Следует подчеркнуть, что наличие АГ не являлось условием включения или невключения в исследование. Исследуемые препараты назначали в дополнение к уже имеющейся терапии, в том числе гипотезивной (за исключением ингибиторов АПФ). Критериями исключения были четкие показания к антигипертензивной терапии, например уровень АД, превышающий 180/100 мм рт. ст.; четкие показания или противопоказания к назначению ингибиторов АПФ. Исследование было двойным слепым рандомизированным плацебо-контролируемым. Перед рандомизацией все пациенты принимали периндоприл в дозе 2 мг/сут в течение 2-недельного срока, в последующие 2 нед в дозе 4 мг. После этого пациентов разделяли случайным образом на 2 группы: получающих либо активную терапию периндоприлом в дозе 4 мг/сут с назначением или без назначения индапамида в дозе 2,5 мг, либо плацебо этих препаратов в течение 4 лет. Больному назначался только индапамид в случаях, если он уже принимал диуретик, или имелись противопоказания к назначению диуретика, или имел место высокий риск развития гипотонии. Было рандомизировано 6105 больных, из которых 3051 находился на активном лечении (из них 60% получали периндоприл в сочетании с индапамидом) и 3054 получали плацебо. В результате активного лечения уровень систолического АД снизился на 9, диастолического - на 4 мм рт. ст. При этом снижение АД было сходным в группах гипертоников и нормотоников (рис. 5). Главным результатом данного исследования было значительное снижение относительного риска инсульта на 28% в группе, находившейся на активном лечении. Различие в частоте инсультов между двумя группами возникало уже на первом году наблюдения, в дальнейшем оно еще больше увеличивалось. Достоверное уменьшение риска развития инсульта было отмечено практически во всех группах пациентов, находившихся на активном лечении: гипертоников и нормотоников, с наличием СД и без него, у больных с предшествовавшим геморрагическим или ишемическим инсультом (рис. 6). Вторичной целью исследования PROGRESS была оценка влияния терапии периндоприлом и индапамидом на основные сосудистые события, включавшие сердечно-сосудистую смерть, нефатальный инфаркт миокарда и нефатальный инсульт. Относительный риск сосудистых событий на фоне активной терапии заметно снижался (на 26%). При этом снижение риска развития несмертельного инфаркта миокарда достигло 38%. Таким образом, результаты исследования PROGRESS убедительно показали высокую эффективность и абсолютную безопасность терапии периндоприлом, в том числе и в сочетании с индапамидом, у пациентов, перенесших мозговой инсульт как с повышенным, так и с нормальным АД.

About the authors

I. E Chazova

V. B Mychka

V. V Gornostaev

I. M Dvoskina

V. B Sergienko

References

Supplementary files