Naruzhnye kortikosteroidy v lechenii atopicheskogo dermatita

Abstract

Атопический дерматит как зудящий дерматоз представляет собой чрезвычайно важную медико-социальную проблему. Проблема лечения больных, страдающих атопическим дерматитом, остается весьма актуальной в настоящее время. Успех лечения во многом определяется комплексным подходом с учетом индивидуальных особенностей организма больного, клиники, стадии и характера течения болезни. Эффективное лечение атопического дерматита немыслимо без рационального использования наружных лекарственных средств, правильного их выбораи адекватности схем применения.

Full Text

Атопический дерматит как зудящий дерматоз представляет собой чрезвычайно важную медико-социальную проблему. Только с одним из его симптомов (зудом) связано множество бед: раздражительность, нарушение сна, проблемные адаптационно- психологические и социально-поведенческие стороны жизни больного, снижение качества его жизни, присоединение вторичной инфекции из-за множественных расчесов. Возникая в раннем детстве, это заболевание отличается упорным хроническим течением, когда периоды клинической ремиссии сменяются обострениями, и может продолжаться многие годы и в зрелом возрасте. Заболеваемость атопическим дерматитом как детей, так и взрослых остается достаточно высокой - индекс распространенности болезни составляет 15 и более на 1000 населения. По данным ВОЗ, в мире ежегодно вновь заболевают аллергическими болезнями более 1 млн человек, значительной части которых устанавливают диагноз атопического дерматита. Рост заболеваемости этим недугом обусловлен многими факторами; основными можно считать увеличение числа экзогенных и эндогенных аллергенов, ухудшение экологической ситуации, климатические изменения на планете. Немаловажную роль в развитии заболевания играют наличие у заболевших иммунодефицита, гиповитаминоза, обменных нарушений и эндокринных дисфункций. Длительное антигенное воздействие на фоне генетической предрасположенности определяет "поломку" адаптационно-компенсаторных механизмов организма и развитие иммунопатологических реакций. Хроническое течение атопического дерматита нередко бывает тяжелым. Следует отметить, что рост числа больных происходит в том числе и за счет тяжелых и резистентных к терапии форм этого зудящего дерматоза. Болезнь приводит к ограничению жизнедеятельности, негативно отражаясь на качестве жизни, а также становится причиной психологической и социальной дезадаптации личности, инвалидизации детей и взрослых. Проблема лечения больных, страдающих атопическим дерматитом, остается весьма актуальной в настоящее время. Успех лечения во многом определяется комплексным подходом с учетом индивидуальных особенностей организма больного, клиники, стадии и характера течения болезни. Эффективное лечение атопического дерматита немыслимо без рационального использования наружных лекарственных средств, правильного их выбора и адекватности схем применения. Значительное место в лечении больных с разной степенью тяжести заболевания, в частности при торпидном течении болезни и неэффективности традиционной наружной терапии, принадлежит глюкокортикостероидным (ГКС) препаратам. За более чем полувековой опыт наружного применения они не потеряли своего значения в клинической практике и в настоящее время, являясь основными средствами для лечения воспалительных заболеваний кожи. Кроме противовоспалительных гормоны коры надпочечников обладают также противоаллергическими, противозудными и десенсибилизирующими свойствами. Начиналась наружная терапия этими гормонами с природного гидрокортизона. В дальнейшем был достигнут огромный прогресс в создании новых соединений - галогенизированных стероидных молекул, имеющих повышенное сродство к стероидным рецепторам клеток. С 60-х годов прошлого столетия широко и активно стали наружно применяться различные синтетические глюкокортикостероидные препараты 2-го поколения. Существенное повышение их терапевтической эффективности обеспечивалось введением в их молекулы атомов галогенов (фтора или хлора). Их активность связана с выраженными противовоспалительным, вазоконстрикторным, противоаллергическим и противозудным воздействиями. Учитывая морфофункциональные изменения в коже больных атопическим дерматитом (аллергическое воспаление, гиперреактивность кожи и др.), их коррекция, в том числе и наружными кортикостероидами, патогенетически обоснована. Наружная терапия заметно влияет на скорость достижения терапевтического эффекта и результаты проводимого лечения. Адекватное использование наружных лекарственных средств при лечении атопического дерматита существенно влияет на эффективность общей фармакотерапии, способствует регрессированию кожных проявлений заболевания. Применяемые накожно лекарственные препараты оказывают не только местное, но и общее воздействие на организм непосредственно через нервно-рецепторный аппарат, а также путем всасывания через кожу и попадания в кровь. Уменьшение или исчезновение негативных субъективных ощущений (зуда, жжения, болезненности, саднения) благоприятно сказывается на общем и психоэмоциональном статусе больного и на качестве его жизни. Однако была установлена четкая корреляция между клинической эффективностью и выраженностью побочных эффектов при длительном применении галогенизированных препаратов. Возникавшие нежелательные побочные явления носили разнообразный характер: локальная атрофия кожи и подкожной жировой клетчатки, гипертрихоз, гипо- и гиперпигментация кожи, снижение ее эластичности, застойная гиперемия, телеангиэктазии, стрии, дисхромии, стероидные акне, пурпура, фолликулиты, пустулы, розацеаподобные высыпания, периоральный дерматит. При этом возможно преобладание тех или иных побочных эффектов или сочетание нескольких из них, особенно при локализации процесса на лице. При использовании сильных ГКС возможна системная абсорбция, что сопряжено с подавлением образования эндогенного кортизола. В связи с этим назрела необходимость создания высокоэффективных и безопасных кортикостероидов, которые позволяли бы добиться высокой эффективности наружной кортикостероидной терапии при одновременном снижении до минимума побочных эффектов. Риск возникновения этих явлений наиболее вероятен в детском возрасте, что обусловлено морфофункциональными особенностями кожи у детей. Классификация местных ГКС В настоящее время дерматологи располагают огромным арсеналом современных кортикостероидных препаратов для местного лечения. В соответствии с европейской классификацией по биологической активности их разделяют на 4 класса: слабого, умеренного, сильного и очень сильного действия (Miller, Munro). Среди современных кортикостероидов для наружного применения особого внимания заслуживают негалогенизированные препараты нового поколения, обладающие выраженной биологической активностью и высокой степенью безопасности: адвантан, локоид и элоком. Они наиболее соответствуют принципу оптимальной терапии "лечить быстро, эффективно и приятно". И в случаях, когда кортикостероиды незаменимы, их применение в адекватной дозировке в нужной лекарственной форме, с учетом стадии и характера клинических проявлений позволяет решить проблемы больного без побочных эффектов, быстрее и эффективнее, чем при использовании других средств. Метилпреднизолона ацепонат характеризует низкий терапевтический индекс (хорошее соотношение терапевтической эффективности и риска развития побочных эффектов). Высокая липофильность жирных кислот препарата позволяет ему быстро проникать через кожу, где в результате биотрансформации образуются активные метаболиты (метилпреднизолона - 17 и 21 - пропионаты), оказывающие выраженный пролонгированный лечебный эффект при однократном применении препарата в сутки. Его можно назначать детям с 4-месячного возраста. Гидрокортизона 17 - бутират оказывает быстрое противовоспалительное, противоотечное и противозудное действие, имеет хорошую жирную основу, его отличает идеальное соотношение эффективности и безопасности. Препарат разрешен к применению у детей с 6-месячного возраста. Риск развития местных и системных побочных эффектов локоида сопоставим с таковым при использовании естественного гидрокортизона. Даже при длительном нанесении локоида детям и взрослым на чувствительные к внешним воздействиям участки кожи (лицо, шея, грудь) побочные эффекты не развиваются. Хорошо себя зарекомендовал в дерматологической практике мометазона фуроат, синтетический 17-гетероциклический стероидный препарат на основе полиэтиленгликоля. Он может служить современным стандартом эффективности и безопасности, имеет широкие терапевтические возможности в педиатрии и гериатрии, отличается низким системным эффектом и высокой местной безопасностью. Механизмы действия ГКС Механизмы действия топических кортикостероидов многосторонние: гипосенсибилизация рецепторов пораженной кожи к гистамину и серотонину, блокада гистаминазы А2, повышение активности гиалуронидазы, с чем связано уменьшение проницаемости сосудистой стенки, экссудативных явлений и зуда, нормализация тонуса сосудов, стабилизация клеточных мембран и соединительной ткани. Противовоспалительный эффект ГКС связан также с ингибирующим влиянием на синтез медиаторов воспаления (простагландинов, лейкотриенов, интерлейкинов, компонентов комплемента и др.). Стероиды оказывают и другое воздействие на кожу с развившимся в ней аллергическим воспалением, в частности иммуносупрессивное (торможение миграции лимфоцитов, макрофагов), задержку пролиферации фибробластов и синтеза коллагена и эпидермального митоза, снижение уровня эластина гликозамингликана, действуя на кератиноциты и фибробласты. В результате применения ГКС снижается выброс лизосомальных ферментов, в эпидермисе уменьшается число клеток Лангерганса и тучных клеток, отмечается длительный ангиоспазм. Объектом терапии, прежде всего, является атопическая кожа. Независимо от клинических особенностей в различные возрастные периоды (младенческий, детский, подростковый, взрослый) заболевание характеризуется разнообразными клиническими проявлениями на различных участках кожного покрова (на лице, шее, конечностях, преимущественно в области локтевых и подколенных складок, на туловище, ягодицах) в виде симметричных эритематозно-сквамозных, папулезных, эритематозно-лихеноидных, лихенифицированных, экссудативно-корковых, пруригинозных очагов поражения с нечеткими границами. Возникают они чаще на фоне анемичной кожи (конституциально обусловленной симпатикотонией), сопровождаются экскориациями из-за сильного зуда. Клиническую картину атопического дерматита дополняют хейлит, темновато- красноватые круги под глазами, очаги хронической инфильтрации, "атопическое лицо" - вялое, одутловатое, с сухой шелушащейся кожей, потрескавшимися губами. Нередко процесс на дистальных участках конечностей протекает по типу экземы кистей или экземы стоп. На разных этапах заболевания атопический дерматит характеризуется клиническими симптомами острого, подострого или хронического воспаления кожи со склонностью к экссудации, лихенизации, сквамозу. В последнее время отмечается патоморфоз атопического дерматита: чаще встречаются тяжелые случаи заболевания с увеличением площади поражения кожи и увеличение числа больных, резистентных к терапии, с ухудшением прогнозов. Кожа представляет собой интегральное нервно-рецепторное поле. Она теснейшим образом через нервную и кровеносную системы связана со всеми органами и ЦНС. Поэтому используемые наружно лекарственные препараты оказывают не только местное, но и общее воздействие на организм, рефлекторно и посредством всасывания их через кожу и поступления в сосудистое русло. Показанием для назначения топических кортикостероидов служат упорные формы атопического дерматита преимущественно с ограниченными поражениями, резистентность к традиционной терапии. Топические ГКС действуют как на раннюю, так и на позднюю фазы аллергического воспаления. Их применяют преимущественно открытым способом - тонким слоем наносят на очаги поражения 1-2 раза в день и легко втирают в патологически измененную кожу. Предварительно кожу очищают от вторичных наслоений (чешуек, корок, остатков использованных лекарственных веществ). Это обеспечивает тесный контакт лекарственного препарата с пораженной кожей и способствует достижению лечебного эффекта. Длительность лечения зависит от выраженности патологического процесса и клинической формы заболевания: при легкой - 5-7 дней, среднетяжелой - до 2 нед, тяжелой - до 3 нед. Целесообразно использовать кортикостероиды наружно во время обострений кожного процесса кратковременными циклами продолжительностью 1-2 нед. Более длительное применение этих препаратов, особенно на большие площади кожного покрова, может вызвать развитие кожной стероидной зависимости, а также осложнение вторичной инфекцией, чаще пиогенной. Этому способствует снижение роли кожи как многофункционального органа у больных атопическим дерматитом, в частности нарушение ее барьерной функции, снижение местного иммунитета. Успех наружной терапии обеспечивается не только удачно подобранными медикаментами, но и определенной последовательностью применения различных лекарственных форм препаратов с учетом характера клинических проявлений заболевания, степени выраженности активности аллергического воспаления кожи. При остром воспалении, сопровождающемся мокнутием, показано применение противовоспалительных примочек (растворов, влажно-высыхающих повязок) в течение 2- 3 дней, чтобы не пересушить кожу, аэрозолей. После прекращения мокнутия назначают водные взбалтываемые взвеси, аэрозоли, присыпки, пасты, кремы. По стихании остроты воспалительного процесса и переходе его в подострую стадию - пасты, присыпки, кремы. На кожу в стадии хронического воспаления применяют мази, в том числе под окклюзионную повязку. При выраженной инфильтрации в очагах поражения назначают мази и кремы с кератолитическими свойствами. После разрешения воспалительного процесса на коже уместны мази и кремы. Лосьоны показаны при острых воспалительных мокнущих процессах, при локализации высыпаний на волосистой части головы и на лице, в области складок. Эта лекарственная форма комфортна для больного: создавая лечебный эффект, лосьон быстро испаряется. По достижении выраженного терапевтического эффекта после 2-3-недельного применения кортикостероидов целесообразно включать в наружную терапию мази, содержащие нафталан, березовый деготь, серу. Применяют их в течение 1-2 нед, чередуя с гормональными мазями или используя одновременно с ними. Такая комбинация наружных препаратов часто позволяет достичь стабилизации кожного процесса, обеспечивает стойкий терапевтический эффект и предупреждает возникновения синдрома отмены, что в ряде случаев имеет место после прекращения стероидной мазевой терапии. На сегодняшний день совершенно ясно, что атопический дерматит является многофакторным заболеванием, при котором в человеческом организме на фоне генетической предопределенности развиваются сложные патогенетические механизмы аллергического воспаления в органах-мишенях - преимущественно в коже, нередко затрагивающего также и слизистую оболочку респираторного и желудочно-кишечного трактов. Мультифакториальная концепция патогенеза атопического дерматита и обнаруживаемые при исследовании различных органов и систем нарушения служат обоснованием проведения при лечении больных широкого спектра терапевтических мероприятий. Часть из них называют традиционными: гипоаллергенная диета, антигистаминные, седативные, ферментативные, дезинтоксикационные, разнообразные наружные средства, в том числе ГКС и нестероидные противовоспалительные препараты. Монотерапия топическими кортикостероидами, когда другие наружные и системные препараты не применяются, целесообразна при легких формах заболевания и для купирования экзацербации воспалительного процесса на коже в виде аллергических реакций. Обычно одно-двукратные аппликации препарата на места высыпаний (эритема, отечность, мокнущие очаги, папулы) в течение 5-7 дней обрывают воспаление и приводят к регрессированию эффлоресценций. Таблица 1. Классификация местных ГКС по биологической активности (Miller, Munro) Препараты Лекарственная форма(форма выпуска) Слабого действия (класс 1) Фторцинолона ацетонид 0,0025% Крем Гидрокортизон 1% Крем, мазь Умеренного действия (класс 2) Аклометазона дипропионат 0,05% Крем, мазь Бетаметазона валерат 0,025% Крем, мазь Клобетазона бутират 0,05% Крем, мазь Дезоксиметазон 0,05% Жирный крем Триамцинолона ацетонид 0,02%; 0,05% Крем, мазь Флуметазона пивалат 0,02%; 2% Мазь, крем, лосьон Сильного действия (класс 3) Бетаметазона дипропионат 0,025%, 0,05% Крем, лосьон, мазь Бетаметазона валерат 0,1% Крем, лосьон, мазь Будезонид 0,025% Крем, мазь Фторлоролона ацетонид 0,025% Крем, мазь Фторциноид 0,05% Крем, мазь Фторцинолона ацетонид 0,025% Крем, гель, мазь Гидрокортизона бутират 0,1% Крем, мазь, лосьон Метилпреднизолона ацепонат 0,1% Крем, жирная мазь, мазь Мометазона фуроат 0,1% Крем, лосьон, мазь Триамцинолона ацетонид 0,1% Крем, мазь Очень сильного действия (класс 4) Клобетазола пропионат 0,05% Крем, мазь Диффлукортолона валерат 0,3% Жирный крем, мазь Галцинонид 0,1% Крем Нередко лекарственные препараты на ранних этапах заболевании оказывают выраженное положительное действие, но при повторном и длительном применении возникает риск развития тахифилаксии. В части случаев может повышаться невосприимчивость к топическим средствам. Чтобы избежать подобных последствий, рекомендуется рациональное применение медикаментов. Оно заключается в выборе адекватной лекарственной формы препарата с учетом характера и степени выраженности воспалительного процесса, а также в чередовании аппликаций различных средств: двух- трех препаратов в случаях необходимости проведения продолжительного наружного лечения, включая и стероиды, с последующим переходом на традиционные лекарственные средства. Чувствительный эффект топической стероидной терапии проявляется при упорном течении дерматоза и недостаточной эффективности общепринятого лечения. В большей части случаев он выражается клиническим выздоровлением или значительным улучшением. При островоспалительном процессе в коже терапия прежде всего направлена на купирование обострения. Противопоказанием к назначению местных гормональных препаратов служат их индивидуальная непереносимость, туберкулез кожи, сифилис, вирусные, бактериальные, микотические дерматозы, акне, розацеа, опухоли кожи, беременность, период лактации, иммунизация, вакцинация индивида. Заболеваемость атопическим дерматитом как наиболее распространенным аллергическим заболеванием имеет тенденцию к росту, в том числе к увеличению случаев с тяжелым течением. Хроническое его течение с частыми обострениями требует проведения длительной терапии, обязательным компонентом которой является наружное лечение как важное звено комплексного подхода к терапии, реабилитации и профилактике больных. Собственный опыт многолетнего наблюдения больных атопическим дерматитом и исследования многих авторов позволяют заключить, что при лечении атопического дерматита имеет преимущество комплексное лечение с использованием наружной терапии, включающей топические кортикостероиды. Такой подход обеспечивает достижение более высоких терапевтических результатов в более короткие сроки и с большей фармакоэкономической целесообразностью. В целом топические глюкокортикостероиды приближаются по эффективности и переносимости к "идеальным" препаратам. Использование местных ГКС при лечении атопического дерматита одновременно является методом первого выбора, методом патогенетической и симптоматической терапии. В целом ГКС существенно улучшают течение заболевания. Метилпреднизолона ацепонат, гидрокортизона 17 - бутират, мометазона фуроат, являясь представителями нового поколения препаратов, могут рассматриваться как весьма надежные. Они отличаются по терапевтическим индексам, высокой эффективности и переносимости, и врачу остается, выбирая препарат для лечения, ориентироваться в том числе и на его стоимость. Предпочтительное использование каждой лекарственной формы способствует повышению лечебного эффекта, что следует учитывать врачу. Так, лосьон рекомендуется наносить на пораженную кожу волосистой части головы, крем используют при остром или подостром воспалении кожи. На сухие очаги поражения хронического воспалительного процесса, особенно на лице, целесообразно наносить мазь. На кожу с остаточными явлениями воспалительного процесса показаны аппликации мазей и кремов преимущественно негормональных противовоспалительных средств. Рациональное наружное применение ГКС позволяет достичь клинической ремиссии и значительного улучшения более чем у 90% пациентов. Клинический эффект обычно наступает уже через несколько дней лечения. Стабилизация и стойкий терапевтический эффект поддерживается адекватной тактикой лечения. Благоприятно влияют на пациентов отсутствие цвета и запаха медикаментов, а также удобство и комфортность лечения. Случаи неблагоприятных побочных эффектов, непереносимости и осложнений редки. Каких-либо отклонений в результатах лабораторных анализов крови и мочи у больных, получавших лечение, выявлено не было. Разные лекарственные формы ГКС (крем, мазь, лосьон) являются ценными дерматологическими препаратами для лечения атопического дерматита как у стационарных, так и у амбулаторных больных различного возраста и способствуют более успешному лечению этого тяжелого и наиболее распространенного дерматоза.