Lechenie troficheskikh yazv pri varikoznoy nedostatochnosti u lits pozhilogo vozrasta

Abstract

Хроническая варикозная недостаточность (ХВН) - заболевание, широко распространенное среди взрослого населения. Среди лиц пожилого и старческого возраста чрезвычайно много больных ХВН. Лица пожилого и старческого возраста с трофическими язвами нижних конечностей годами занимаются самолечением или, в лучшем случае, получают лечение в поликлинических условиях, так как госпитализация этих больных затруднена. Наличие нескольких, в среднем 3-5, тяжелых сопутствующих заболеваний и тяжесть состояния затрудняют выбор адекватного лечения. Лечение венозной недостаточности в стадии компенсации и субкомпенсации венозного оттока не вызывает особых затруднений. Однако при декомпенсации венозного оттока, когда имеются стойкий отек, индурация и трофические язвы, особенно у пациентов с высоким риском оперативных вмешательств, это является трудной задачей. Основным принципом при этом является сочетание малотравматического хирургического и консервативного методов лечения. Лечение должно быть направлено в первую очередь на улучшение макро - и микроциркуляции.

Full Text

Хроническая варикозная недостаточность (ХВН) - заболевание, широко распространенное среди взрослого населения. Эпидемиологические исследования показали, что повсеместно, лишь с небольшими колебаниями, ХВН страдают 20-25% женщин и 10-15 % мужчин. По статистическим данным главного хирурга Минздрава РФ академика В.С.Савельева (1999), варикозным расширением вен и последствиями перенесенного тромбофлебита поверхностных и глубоких вен страдают 35-38 млн человек. Среди лиц пожилого и старческого возраста чрезвычайно много больных ХВН. У 25- 30% из них встречаются циркулярные трофические язвы голени, лечение которых является тяжелейшей проблемой. Больных с циркулярными язвами подвергают неоднократным пересадкам кожи без предварительного устранения причины возникновения язвы. Лица пожилого и старческого возраста с трофическими язвами нижних конечностей годами занимаются самолечением или, в лучшем случае, получают лечение в поликлинических условиях, так как госпитализация этих больных затруднена. В стационаре для заживления язвы требуется в среднем 3-4 мес. Из-за тяжелой сопутствующей патологии и обширности язвенной поверхности у 50-60% оперативное лечение невозможно. Наличие нескольких, в среднем 3-5, тяжелых сопутствующих заболеваний и тяжесть состояния затрудняют выбор адекватного лечения. Так, затраты на лечение трофических язв в Великобритании достигают 900 млн, а в США - до 1 млрд долларов в год. Этиология и патогенез ХВН Основными факторами, способствующими возникновению варикозного расширения вен, является наследственная или приобретенная недостаточность клапанов вен, снижение тонуса варикозной стенки и высокое варикозное давление из-за рефлюкса крови из глубокой венозной системы в поверхностную. При посттромбофлебитической болезни, когда затруднен отток по глубоким венам, наступает недостаточность коммуникантных и перфорантных вен, рефлюкс крови в подкожные вены с возможностью вторичного варикозного расширения вен. При ХВН возникают характерные изменения в лимфатических сосудах и капиллярах с тенденцией к артериоспазму, с развитием синдрома лимфовенозной недостаточности. Повышение из-за патологического рефлюкса проницаемости капилляров приводит к увеличению объема интерстициальной жидкости и развитию отека и лимфостаза. Из-за увеличения проницаемости капилляров происходит миграция, адгезия и гибель лейкоцитов с освобождением биологически активных веществ: цитогинов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов, свободных радикалов, протеолитических ферментов. Эти факторы и большое количество возникающих в результате венозного застоя поврежденных эритроцитов приводят к резкому нарушению микроциркуляции, гипоксии, склерозу подкожной клетчатки, индурации кожи. Указанные причины, в конечном итоге, приводят к образованию трофических язв, значительно снижающих качество жизни пациентов. Классификация ХВН Существует множество классификаций хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Следует четко различать варикозную болезнь (первичная хроническая венозная недостаточность) и посттромбофлебитическую болезнь (вторичная хроническая венозная недостаточность). Наиболее удобной и широко распространенной является классификация В.С.Савельева (1972). При этом варикозная болезнь по этиопатогенетическому признаку подразделяется на нисходящую и восходящую форму. При нисходящей форме основную этиопатогенетическую роль играет нисходящий рефлюкс крови. По общей бедренной, через устье большой подкожной вены в систему большой и малой подкожных вен. При восходящей форме рефлюкс крови происходит из глубоких вен стопы и голени по перфорантным венам в подкожные вены. Пусковым механизмом при этой форме является нарушение и дезорганизация системы “мышечно-венозной помпы” на фоне высокого давления в глубокой венозной системе и недостаточности клапанов коммуникантных вен. В конечном итоге решающую роль в развитии хронической венозной недостаточности и возникновении трофических язв играет состояние венозного оттока из конечности. Различают следующие стадии нарушения венозного оттока (В.С. Савельев, 1972): Стадия компенсации - расширение подкожных вен без признаков стаза и нарушения венозного оттока. Стадия субкомпенсации - характеризуется появлением болей и преходящих отеков при физической нагрузке и исчезающих при отдыхе и горизонтальном положении конечности. Стадия декомпенсации - без трофических нарушений постоянная отечность и пастозность голеней и стоп, болевой синдром, быстрая утомляемость, индурация, пигментация, экзематозные изменения кожи голени, судороги мышц голени, мучительный кожный зуд, усиливающийся к вечеру и ночью. Стадия трофических нарушений - на фоне вышеуказанных проявлений образуются трофические язвы. При посттромбофлебитической болезни различают склеротическую и варикозную формы развития болезни (А.Н. Веденский, 1983). Склеротическая форма характеризуется панцирным фиброзом клетчатки нижней трети голени, индурацией, гиперемией, гиперпигментацией, истончением кожи. Экзематозное поражение кожи при склеротической форме встречается гораздо чаще, чем при варикозной форме болезни. При варикозной форме заболевания расширение подкожных вен отмечается уже в начальной стадии заболевания, а в запущенных стадиях отмечаются трофические нарушения (индурация, пигментация, экзематозное и язвенное поражение) и хроническая лимфовенозная недостаточность. Диагностика Диагностика ХВН не представляет большой сложности и основывается в первую очередь на клинико-анамнестических данных. В связи с развитием ультразвуковых методов диагностики в последние годы на второе место в алгоритме диагностики венозной патологии передвинулась ультразвуковая допплерография, оттеснив проведение функциональных проб и регтгеноконтрастную флебографию на третье и четвертое место. Выбор метода лечения Лечение венозной недостаточности является прерогативой хирургов. При наличии трофических нарушений к лечению должны быть подключены дерматологи. Лечение венозной недостаточности в стадии компенсации и субкомпенсации венозного оттока не вызывает особых затруднений. Однако при декомпенсации венозного оттока, когда имеются стойкий отек, индурация и трофические язвы, особенно у пациентов с высоким риском оперативных вмешательств, это является трудной задачей. Основным принципом при этом является сочетание малотравматического хирургического и консервативного методов лечения. Лечение должно быть направлено в первую очередь на улучшение макро- и микроциркуляции. Современные принципы лечения трофической язвы при венозной недостаточности Хирургический метод является наиболее радикальным методом лечения венозной язвы. Основными принципами хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с трофическими язвами являются: Ликвидация вено-венозного рефлюкса и снижение венозной гипертензии. Минимальная инвазивность (травматичность) оперативного вмешательства. Консервативное лечение Изменения, возникающие при варикозной болезни на тканевом, клеточном и микроциркуляторном уровнях определяют необходимость разработки программы рационального медикаментозного лечения. Абсолютными показаниями к фармакотерапии являются осложненные формы заболевания (трофические нарушения, вторичный лимфостаз), выраженные симптомы венозной недостаточности (чувство тяжести, судороги в области икроножных мышц, отечный синдром). При выборе лекарственных препаратов необходимо воздействие на различные звенья патологического процесса: Повышение тонуса вен. Улучшение венозного и лимфатического оттока. Воздействие на микроциркуляцию. Коррекция гемореологии. Купирование воспалительных и других кожных проявлений (изъязвление, язва, экзема, истечение лимфы, мацерация). Для повышения тонуса вен и улучшения оттока используют: анавенол (внутрь по 20 капель 3-4 раза в сутки в течение месяца), рутозид (по 1 таблетке 2 раза в сутки), эскузан (1-2 драже 3 раза в сутки), а также препараты нового поколения: детрелекс (по 2 таблетки в день), гинкор форт (по 2 капсулы в день), цикло-3-форт (по 2-3 капсулы в день), эндотелон (по 150 мг 2 раза в день). Место используют мази и кремы с гепарином (гепатромбин и др.). С целью устранения микроциркуляции расстройств и нормализации гемореологии используют пентоксифиллин (по 1 драже 3 раза в день), тиклопидин (по 1 таблетке 2 раза в день), клопидогрель (по 1 таблетке 1 раз в сутки), ацетилсалициловую кислоту (по 100 мг в сутки). Для купирования воспаления применяют нестероидные противовоспалительные средства диклофенак, индометацин и аналогичные мази: индометациновую, индовазин, мазь с диклофенаком. Лечение варикозной экземы Лечение варикозной экземы является трудной задачей и осуществляется совместно дерматологами и хирургами. Важным звеном комплексного лечения варикозной экземы является местная терапия, которая обязательно проводится с учетом стадии болезни, фазы воспаления и степени выраженности кожных проявлений. Кортикостероидные препараты Для эффективности терапии экземы большое значение имеет правильный выбор лекарственной формы препарата. Он зависит от стадии экзематозного процесса на момент лечения. Эмульсии или лосьоны, содержащие наибольшее количество жирного компонента и большое количество воды, предназначены для мокнущих участков кожи, они уменьшают экссудацию, подсушивают очаги поражения, снижают отечность и обладают охлаждающим действием. Кремы (средства, содержащие 1 часть воды и 2 части жирной основы) используют в острой стадии заболевания, сопровождающейся экссудацией и мокнутием. Пациентом с сухой, лихенизированной, шелушащейся кожей требуется эффект окклюзии, который способствует процессу заживления, смягчения. В этих ситуациях используются жирные мази, практически не содержащие воды. Таким образом, наличие различных форм выпуска препаратов помогает врачу подобрать подходящий для определенной стадии и локализации процесса препарат. Бетаметазона валерат выпускается в виде крема и мази. Крем применяется при острой стадии заболевания. Мазь является препаратом выбора при хроническом торпидном процессе, явлениях инфильтрации, зуде, сухости кожи, шелушении. Применяется 2-3 раза в сутки тонким слоем на пораженные экземой участки кожи. Продолжительность лечения может составлять 3-4 нед. Мометазона фуроат - не содержащий фтора кортикостероидный препарат для местного применения. Включение в молекулу вещества боковой цепи сложного эфира фуроата определяет его уникальные свойства, значительно отличающие препарат от прочих кортикостероидов. Мометазона фуроат обладает высокой топической активностью и имеет минимальный уровень системных и местных побочных реакций, поэтому может применяться длительно (до 4-8 нед) даже на истонченных участках кожи (что очень важно при ХВН). Мометазона фуроат обладает пролонгированным действием, в связи с чем препарат применяется 1 раз в сутки. Преимуществом препарата является также наличие трех лекарственных форм: крема, мази и лосьона. При присоединении вторичной инфекции, что характеризуется наличием пустулезных элементов и гнойных корок, требуется усиление местной терапии. В таких случаях препаратом выбора является комбинация кортикостероида (бетаметазона валерата) с антибиотиком гентамицином. Гентамицин активен в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий. Крем или мазь используют 2 раза в день на пораженные участки кожи до стихания процесса и в течении еще 3-5 дней после исчезновения симптомов воспаления. В случаях сочетания сопутствующей бактериальной и грибковой инфекции применяется тридерм, содержащий бетаметазона дипропионат, гентамицин и клотримазол, т.е. вещества, обладающие противовоспалительным, антимикробным и антимикотическим действием. Препарат наносят на участки поражения 2 раза в сутки. Курс лечения 3-4 нед. При наличии зуда назначают антигистаминные средства, относящиеся к блокаторам Н1- рецепторов гистамина. Местное лечение трофической язвы При лечении трофической язвы правильный выбор местной терапии играет большую роль для ускорения заживления язвы. При этом используется: Адекватная компрессионная терапия с помощью эластических бинтов или чулок (снижается венозная гипертензия и улучшается состояние мышечно-венозной помпы). Возвышенное положение конечности для ускорения венозного и лимфатического оттока. Создание функционального покоя конечности для восстановления венозного тонуса. Лечебная гимнастика и физиотерапевтические процедуры для улучшения микроциркуляции (магнитотерапия, ультразвуковые волны, лазерная терапия). При воспалительных явлениях вокруг язвы и мокнутии широко применяются примочки (риванол, спирт-фурацилин 1 : 2, диоксидин, 5% марганцовокислый калий, йодопирон и др.). После снижения острого воспалительного процесса на язву накладывают повязки с противовоспалительными мазями (5% диоксидиновая, левомиколь, левосин, йодоироновая) или аэрозолями (олазоль, диокиколь, пантенол и др.), а также желе солкосерин или актовегин. После стихания воспалительного процесса и очищения язвы от гнойно-некротических тканей с помощью протеолитических ферментов в стадии грануляции наиболее эффективны мази (солкосероловая, актовегиновая, метилурациловая), масла (облепиховое, шиповниковое, рапсовое). При этой же стадии в последние годы с хорошим эффектом используется препарат “Куриозин”, содержащий в своем составе 2 биологически активных вещества: гиалуроновую кислота и цинк. Ассоциат цинк-гиалуронат создает физиологические условия для заживления трофических язв, усиливает фагоцитоз, происходит ускорение пролиферации фибробластов, улучшается микроциркуляция, активизируется коллаген, оказывает противовоспалительное действие. Препарат наносится непосредственно на язву из расчета 1 капля на 1 см2. Перевязки проводятся 1-2 раза в сутки.