Onikhomikozy: na puti k resheniyu problemy

Abstract

Онихомикозы - грибковые инфекции ногтей - представляют давнюю проблему с неубывающей актуальностью [1]. Это одна из наиболее распространенных грибковых инфекций, один из наиболее значимых сегментов дерматологической заболеваемости, и вместе с тем - одно из наиболее длительно существующих и трудно излечиваемых контагиозных заболеваний человека. Чем характеризуются современные методы диагностики и терапии? Что нового достигнуто в лечении и профилактике заболевания? На эти вопросы мырассчитываем ответить в настоящей статье. Наше изложение основано на результатах проведенных в России крупных исследований этиологии, эпидемиологии, клинических особенностей онихомикоза, а также масштабных лечебно-профилактических кампаний.

Full Text

Онихомикозы - грибковые инфекции ногтей - представляют давнюю проблему с неубывающей актуальностью [1]. Это одна из наиболее распространенных грибковых инфекций, один из наиболее значимых сегментов дерматологической заболеваемости, и вместе с тем - одно из наиболее длительно существующих и трудно излечиваемых контагиозных заболеваний человека. Неудивительно, что проблема онихомикозов очередное десятилетие привлекает внимание врачей разных специальностей. На прошедшем в Москве в феврале 2003 г. Первом Всероссийском конгрессе по медицинской микологии проблеме онихомикозов были посвящены три особых симпозиума и множество отдельных докладов, что еще раз подчеркивает значимость проблемы для медицины в целом. Что же характеризует современное состояние проблемы? Насколько распространены онихомикозы? От чего зависит заболеваемость, как она изменяется? Какие возбудители преобладают в настоящее время? Каковы представления о патогенезе онихомикозов? Каковы клинические проявления, о чем они свидетельствуют? Существуют ли рациональные подходы к диагностике и терапии онихомикозов, и насколько они обоснованы? Чем характеризуются современные методы диагностики и терапии? Что нового достигнуто в лечении и профилактике заболевания? На эти вопросы мы рассчитываем ответить в настоящей статье. Наше изложение основано на результатах проведенных в России крупных исследований этиологии, эпидемиологии, клинических особенностей онихомикоза, а также масштабных лечебно-профилактических кампаний. Эпидемиология По данным западноевропейских эпидемиологических исследований 1980-1990-х годов, распространенность онихомикозов у всего населения составляет не более 3-7%. Тем не менее истинная распространенность заболевания традиционно считается большей, охватывающей не менее 10-20% населения. Наибольший вклад в изучение современной эпидемиологии онихомикозов за рубежом внесло общеевропейское исследование под названием "Ахиллес", проводившееся в 1997-1998 гг., в ходе которого было обследовано более 19 000 человек. Согласно данным проекта "Ахиллес" распространенность онихомикоза по общей обращаемости к врачу составила 22%, а к дерматологу - 30%. Основными предрасполагающими к онихомикозу факторами, по данным проекта "Ахиллес", являются периферические ангиопатии (21%), ожирение (17%) и различные деформации стопы (15%). Четвертым (8%) по значимости фактором является сахарный диабет, при котором распространенность заболевания возрастает в 3 раза. За исключением российского сегмента проекта "Ахиллес", в котором было задействовано не более 2500 пациентов, каких-либо крупных отечественных эпидемиологических исследований онихомикоза не проводилось. Данные, по масштабу и значимости сопоставимые с проектом "Ахиллес", в России до недавних пор не были получены. В то же время многие советские и российские исследователи неоднократно, в том числе и на достаточно больших выборках, распространенность микозов стоп, включая онихомикозы, изучали в различных профессиональных группах. В этих группах, особенно у промышленных рабочих, металлургов, шахтеров, распространенность микозов стоп (включая онихомикозы) оказывалась очень высокой, достигая 40% и более. При изучении социально-эпидемиологических особенностей онихомикоза в проекте "Горячая линия" [2], проводившемся под нашим руководством в 2001-2002 гг. в Москве, было установлено, что ожирение I стадии отмечалось у 37%, II - у 15,6% и III - у 1% больных онихомикозом. Среди больных онихомикозм сахарный диабет был выявлен у 3%, а патология стопы - у 10%. Периферическая ангиопатия сопутствовала онихомикозу в 12,5%. Наличие хронических заболеваний кожи было отмечено в 3,3%. Более 28% больных сообщили, что часто посещают бани, бассейны и другие места общего пользования. Около трети обследованных отметили наличие другого больного с микозом стоп или онихомикозом в своей семье. Мы считаем, что поражение ногтей при онихомикозе, как правило, является вторичным после инфицирования кожи, окружающей ноготь. Можно выделить два основных источника заражения - семейный, при заражении от больного микозом стоп или онихомикозом члена семьи, и общественный, при заражении в местах общего пользования: бассейнах, спортивных залах, саунах, раздевалках. Со вторым источником связана высокая распространенность онихомикоза у шахтеров, металлургов, спортсменов, военнослужащих. С целью изучения современных эпидемиологических характеристик онихомикоза (его распространенности и заболеваемости в динамике за несколько лет; выявления факторов, ассоциирующихся с заболеваемостью; ее распределения в зависимости от пола и возраста) нами было предпринято ретроспективное эпидемиологическое исследование [3]. В основу исследования был положен анализ случаев онихомикоза, зарегистрированных и выявленных впервые за период 1988-1998 гг. в Поликлинике Медицинского центра Управления делами Президента РФ (ПМЦ), Москва. В данной многопрофильной поликлинике в указанный период осуществлялась программа сплошной ежегодной диспансеризации прикрепленного контингента, в рамках которой каждый пациент (с 18 лет) должен пройти различные лабораторные исследования и обязательное обследование у ряда специалистов, в том числе у дерматолога. Среднегодовая численность контингента ПМЦ за 1988-1998 гг. составляла около 28 000. Согласно полученным результатам доля дерматофитии ногтей (B.35.1) в общем числе зарегистрированных случаев дерматофитии составила 77,75%. Таким образом, онихомикоз (дерматофития ногтей) являлся преобладающим среди всех диагнозов дерматофитии, составляя 24% всей патологии дерматологического профиля. На втором по встречаемости месте стоял микоз стоп, на третьем - микозы гладкой кожи (входили в число дерматофитии других локализаций, B.35.8). Дерматофитию ногтей регистрировали в 3 раза чаще, чем дерматофитии всех остальных локализаций, взятых вместе. По рангу встречаемости онихомикозы заняли второе место, уступая только всем негрибковым и неонкологическим заболеваниям кожи, взятым вместе. У всего контингента ПМЦ зарегистрированы в совокупности 193 107 диагнозов заболеваний всех основных классов, что составило 6580,4 на 1000 контингента (рис. 1). У больных онихомикозом был зарегистрирован 18 391 диагноз заболеваний (включая сам онихомикоз) основных классов, что составило 12 825 на 1000 контингента. Наибольшее число диагнозов - 4009, или 2795 на 1000 контингента также было зарегистрировано в 7-м классе. Наибольшее число впервые выявленных диагнозов - 207, или 144,4 на 1000 контингента - в 8-м классе, а выявленных при диспансеризации - в 7 (32,7 на 1000). У больных онихомикозом было зарегистрировано больше заболеваний всех классов, за исключением 5-го (психические расстройства). Наибольшее отличие в пользу больных онихомикозом было выявлено по классам 1 (включая грибковые инфекции), 12 (болезни кожи и подкожной клетчатки), 14 (врожденные аномалии). Распространенность онихомикоза была изучена по данным ПМЦ (рис. 2). В этом году общая численность контингента, в отношении которого производились расчеты, составила 26 304 (приводится по БД АИСС). Всего было зарегистрировано 1434 больных онихомикозом. Общая распространенность в пересчете на 1000 контингента составила 54,5 (5,45%). При этом было установлено, что распространенность онихомикоза оказалась выше у мужчин во всех возрастных группах, кроме группы 20-29-летних. Распространенность существенно различалась между разными возрастными группами. При распределении по возрасту было установлено, что с переходом в более старшую возрастную группу распространенность среди всех больных постоянно увеличивается (в среднем в 2,46 раза). Как видно из рис. 2, разница в распространенности онихомикоза в зависимости от пола увеличивается с возрастом. Наиболее высока распространенность у мужчин старше 80 лет. Используя формулу расчета приблизительной продолжительности заболевания как частного между распространенностью и заболеваемостью, мы установили что в среднем она, по данным 1998 г., составила 21,9 года (21,3 у мужчин и 22,4 у женщин). Средние показатели заболеваемости за 11 лет составили 1,51±0,51 на 1000 контингента (42 впервые выявленных случая в год). Показатели заболеваемости между отдельными годами различались до 2 раз и более. Разница в заболеваемости между первым и последним годами изученного диапазона составила 1,39 года (выросла в 2,24 раза). Динамика общей заболеваемости онихомикозом приведена на рис. 3. Как видно из рис. 3, за охваченный исследованием период наблюдался прирост заболеваемости, принявший неуклонный характер с 1994 г. Незначительные изменения отмечались в 1988-1991 гг., кратковременный спад - в 1993-1994 гг. Построив аппроксимирующую кривую методом скользящего среднего, мы получили картину постоянного прироста заболеваемости с 1991 г. Таким образом, онихомикоз представляет весьма распространенную инфекцию с нарастающей заболеваемостью, поражающую преимущественно пожилых лиц. Онихомикозы, по современным представлениям, составляют основу так называемого синдрома хронической руброфитии, когда первичное инфицирование сменяется микозом стоп, а затем онихомикозом, который в свою очередь служит источником для инфекции, а после лечения - и реинфекции гладкой кожи, стоп и кистей. Современный больной онихомикозом, как правило, имеет один, а зачастую - несколько диагнозов сопутствующей патологии. Это заставляет принимать в расчет сопутствующие заболевания при лечении дерматомикозов и тем более - онихомикозов, которые требуют длительных курсов назначения системных антимикотиков. Как показало исследование в рамках проекта "Горячая линия", значительная часть больных, обращающихся в медицинские центры по поводу онихомикозов, ранее уже проходила лечение микоза стоп или онихомикоза. Около 30% больных имеют другого больного в своей семье. Это указывает на нелеченного или неизлеченного больного, избегающего визита к врачу, как на основной фактор роста заболеваемости онихомикозом. Неудачное лечение и рецидивы после системной терапии подрывают уверенность пациента в возможности излечения, создают у него впечатление о напрасных усилиях и затратах на лечение, снижают актуальность онихомикоза как личной проблемы. С учетом этих факторов средняя продолжительность онихомикоза в России составляет от 10 до 20 лет и более. Этиология Известных возбудителей онихомикозов принято делить на три группы: дерматофиты, дрожжевые грибы рода Candida и плесневые грибы-недерматофиты [4]. Дерматофиты считаются главными возбудителями онихомикоза. На их долю приходится от 60 до 90% этиологии онихомикоза. В анализе, проведенном нами в 1994-1996 гг. по материалам микробиологической лаборатории ЦКБ, совокупная встречаемость дерматофитного онихомикоза составила около 87,5%. В проекте "Ахиллес", в котором были задействованы лучшие из современных методик выделения возбудителей и крупные референтные лаборатории, встречаемость строго дерматофитной этиологии соответствовала 74% при наличии 5% так называемой смешанной этиологии. Главным дерматофитом-возбудителем онихомикоза считается Trichophyton rubrum. На втором месте стоит Trichophytonmentagrophytes var. interdigitale. По нашим данным, современное соотношение этих возбудителей в России составляет 10:1 (в проекте "Ахиллес" - около 4:1). Это имеет важное эпидемиологическое значение, поскольку именно руброфития кожи и ногтей характеризуется семейной передачей инфекции, отличается продолжительным течением, вовлечением и распространенным поражением многих ногтей и окружающей кожи, устойчивостью к терапии. Доля недерматофитных возбудителей онихомикоза в нашем первом исследовании составила 12,3% (9,6% плесневых грибов и 2,7% Candida spp.). В проекте "Ахиллес" доля плесневых грибов в этиологии составила 11%, а плесневых - 10%. Анализируя российский сегмент проекта, мы установили, что в нем доля плесневых грибов существенно превышала таковую дрожжевых: 21 и 2% соответственно. Мы связываем это с большим возрастом больных российского сегмента. Среди плесневых грибов наиболее важными являются Aspergillus spp. (5-11%), в том числе редкие виды аспергилл и впервые описанные нами A. ustus (рис. 4). Несколько реже встречается вид Scopulariopsis brevicaulis, значительно реже - Scytalidium spp. Среди прочих плесневых грибов преобладают разные представители Dematiaceae, а также Fusarium и Acremonium spp. В 1998 г. нами были опубликованы результаты исследования этиологии онихомикоза по результатам деятельности микологической лаборатории (МЛ) за 1994-1996 гг. Результаты деятельности МЛ ЦКБ за период 1997-2000 гг. и первую половину 2001 г. были положены в основу другого нашего исследования [5]. Материалом для микологического исследования в МЛ ЦКБ служили соскобы и фрагменты ногтевых пластинок, собранные от пациентов различных учреждений. Всего было выделено 3075 культур из 12 617 присланных образцов материала, взятых из измененных ногтей. При этом 2796 (90,96%) из присланных образцов материала, давших рост культуры, были взяты из ногтей стоп, а 279 (9,1%) - из ногтей кистей. Среди всех культур 2313 (75,2%) были выделены при одновременно положительном результате прямой микроскопии. Дерматофиты в среднем за период с 1998 по 2001 г. выделялись в 73,3%, грибы рода Candida - в 9,6%, а плесневые грибы - в 16,9% случаев. Среди идентифицированных до рода и вида грибов лидирующее положение занимал T. rubrum (71,06%), на 2-м месте находились грибы родаCandida (8,8%), на 3-м - T. mentagrophytes var. interdigitale (4,6%). Встречаемость разных видов различалась между годами. Число выделенных культур T. rubrum в целом снижалось, а процент варьировал (от 63 до 81%). Значительным вариациям была подвержена выделяемость T. mentagrophytes (0,81-11%). В то время как отдельные идентифицированные виды плесневых грибов (Acremonium, Alternaria, Fusarium) регистрировались спорадически, Aspergillus и Scopulariopsis выделялись с неодинаковой частотой (в разные годы от 0 до 11%). В целом за 5 лет из ногтей стоп грибы выделялись в 4-15 раз чаще, чем из ногтей кистей. При этом соотношение локализаций при выделении культур, полученных при положительном результате микроскопического исследования, подвергалось незначительным колебаниям. Доля положительных культур, полученных из ногтей кистей, незначительно, но неуклонно повышалась, составляя от 5% в 1997 г. и до 7,3% в 2001 г. В то же время соотношение локализаций при одновременном отрицательном результате прямой микроскопии более заметно варьировало. Общая тенденция также характеризовалась увеличением доли культур, выделенных из ногтей кистей: с 10,4% в 1997 г. до 26,7% в 2001 г. Доли основных групп грибов, выделенных из ногтей кистей в 1997-2001 г., составили: для дерматофитов - 38,4%, для дрожжевых грибовCandida - 44,8%, для плесневых - 16,5%, для прочих - 0,4% (рис. 5). Таким образом, грибы рода Candida заняли лидирующее положение в этиологической структуре онихомикоза кистей. При исключении 1997 г. соотношение изменилось незначительно. Доли основных групп грибов ногтей стоп составили 79,9% для дерматофитов, 5,3% для Candida spp., 14,3% для плесневых и 0,5% для прочих грибов. Была установлена достоверная взаимосвязь локализации и соотношения групп возбудителей при p<0,001. Для более строгого анализа этиологической структуры нами были дополнительно изучены только те положительные результаты культурального исследования, которые подтверждались прямой микроскопией. При этом было установлено, что в культурах, полученных из ногтей кистей, возросла доля дерматофитов (до 56,4%), при сокращении доли Candida spp. (30,7%) и плесневых грибов (12,1%). В культурах, выделенных из ногтей стоп, наблюдали ту же тенденцию: дерматофиты были получены в 86,9%, дрожжевые грибы рода Candida - в 2,8%, а плесневые - в 10%. Нами была дополнительно изучена видовая этиологическая структура онихомикоза в трех основных группах его возбудителей - дерматофитов, дрожжевых и плесневых грибов. Для этого мы рассматривали все полученные культуры, идентифицированные до уровня вида. При этом оказалось, что в первой группе T. rubrum составил 93,3% всей этиологии дерматофитии ногтей, T. mentagrophytes - 6%, T. tonsurans - 0,3%, E. floccosum - 0,2%, T. violaceum - 0,1%, а M. canis - 0,04%. Во второй группе (Candida spp.) было установлено, что вид C. albicans выделялся в 50% случаев, C. glabrata - в 30,8%, а прочие виды - C. parapsilosis, C. tropicalis, C. guilliermondii, C. crusei и C. kefyr - выделялись лишь однократно. В третьей группе (идентифицированные плесневые грибы, зарегистрированные в общем журнале), Aspergillus spp. и Scopulariopsis brevicaulis выделялись с равной частотой (по 23 случая за 5 лет или по 38,3%), на следующем месте находились Penicillium spp. (16,7%), а встречаемость остальных видов (Acremonium, Alternaria, Fusarium spp.) была единичной (по 1,7%). При этом Acremonium и Alternaria spp. выделялись при положительном результате микроскопии, Aspergillus и Penicillium чаще при положительном, Scopulariopsis brevicaulis - чаще при отрицательном, а Fusarium spp. - только при отрицательном. При сохраняющихся дискуссиях о значении тех или иных видов грибов как самостоятельных возбудителей онихомикозов заболевание в целом представляется полиэтиологичным. Это предъявляет особые требования к лабораторной диагностике и лечению. Патогенез Патогенез онихомикоза определяется, с одной стороны, особенностями анатомического строения и физиологии органа ногтя и составляющих его тканей, а с другой - особенностями гриба-возбудителя [1]. Недооценка значения каждой из этих сторон до недавнего времени приводила к ошибочным выводам о подходах к лечению больных онихомикозами. Внедрению грибов в область ногтя предшествует повреждение или разрушение ограничивающих ее структур. Поэтому наиболее частым фактором, предрасполагающим к развитию онихомикоза, является травма ногтя и окружающих его образований. Чаще всего к онихомикозу ведет не одномоментное сильное повреждение, а многочисленные последовательные микротравмы, например при ношении тесной обуви, деформации стопы, синдроме диабетической стопы. Окклюзия и мацерация окружающей ноготь кожи также приводят к воспалению и повреждению естественных границ ногтя. Наиболее частый сценарий развития онихомикозов - проникновение гриба под ногтевую пластинку из-под ее свободного края. Так развивается наиболее распространенная дистальная форма онихомикоза, обусловленная T. rubrum. Возбудитель продвигается в ногтевой пластинке и на ее стыке с ногтевым ложем в направлении корня ногтя, опережая скорость линейного роста ногтей с обратно направленным вектором. Если бы не было превосходства в скорости, то по мере отрастания ногтевой пластинки массы гриба смещались бы к свободному концу и удалялись. Нам представляется, что именно этим, т.е. более быстрым отрастанием ногтей, объясняется малая распространенность онихомикозов в детском возрасте. Медленное отрастание ногтей после 60-70 лет обусловливает высокую заболеваемость онихомикозом в данной возрастной группе и трудности в их лечении. Предложенная нами единая концепция патогенеза онихомикозов, рассматривающая противостояние двух разнонаправленных сил (DV), определяющее течение заболевания и исход терапии, позволила обосновать и разработать комплексное средство для оценки тяжести онихомикозов, определения объема и продолжительности терапии (индекс КИОТОС). Развитие онихомикоза на фоне уже существующих повреждений ногтя и при медленном его отрастании предопределяет возможность инфекции, обусловленной самыми разными возбудителями, даже с незначительными патогенными свойствами. Долгое время дерматологи отрицали саму возможность онихомикоза, вызванного недерматофитами. Утверждалось, что только дерматофиты (особенно T. mentagrophytes) способны продвигаться в ткани ногтя, разрушая слои кератина с помощью ферментов- кератиназ. Однако впоследствии аналогичные ферменты были описаны уAspergillus spp., Scopulariopsis brevicaulis и разных видов Candida. Для ряда плесневых грибов способность разрушать вещество ногтя была доказана экспериментально. Таким образом, для объяснения течения и исхода инфекции следует рассматривать не только факторы агрессии грибов, но также, а нередко - и в первую очередь - факторы макроорганизма и собственно состояние ногтей, о чем иногда забывают зарубежные авторы. Клинические проявления Разные клинические формы, отдельные симптомы и степени их выраженности могут наблюдаться при онихомикозе практически любой этиологии [6]. Тем не менее выделяют некоторые сочетания симптомов, характеризующие дерматофитный, кандидозный или плесневой онихомикоз. Отечественные исследователи всегда описывали разные клинические формы и симптомы онихомикоза отдельно для каждой группы инфекций, вызываемых каким-то одним или несколькими возбудителями (трихофития ногтей, эпидермофития ногтей, руброфития ногтей и т. д.). Повсеместное изменение этиологической структуры онихомикозов и распространение недерматофитных инфекций с аналогичными проявлениями более не позволяют соотносить какие-либо клинические формы заболевания с определенной этиологией. В целом наиболее рациональной на сегодня можно считать классификацию онихомикозов N. Zaias, выделившего поверхностную, дистально-латеральную подногтевую и проксимальную подногтевую формы (рис. 6-8). Их названия отражают глубину расположения возбудителя: на поверхности ногтевой пластинки или под ней, и место внедрения: сверху, со свободного или боковых краев ногтевой пластинки, или из- под проксимального валика ногтя. Эти формы отражают особенности патогенеза заболевания, определяют его прогноз и поэтому влияют на подход к терапии. Наиболее характерные проявления дистальной формы - это онихолизис, т.е. видимая утрата прозрачности ногтевой пластинки из-за ее нарушенной связи с ложем, и подногтевой гиперкератоз - реактивное утолщение ногтевого ложа. Выраженный гиперкератоз традиционно описывался отечественными дерматологами как "гипертрофическая" форма онихомикоза. В условиях длительного течения онихомикозов в современной клинической картине преобладают поражения нескольких и многих ногтей, вовлечение всего ногтя и выраженный гиперкератоз. Так, в проекте "Горячая линия" было установлено, что средняя продолжительность заболевания при онихомикозе составила 9,8 года. На этом фоне среднее число пораженных ногтей было равно 6. У 83% больных онихомикозом был вовлечен 1 палец стопы, с приблизительно равной частотой поражения правой и левой стоп, у 70% были поражены также ногти V пальцев стоп, поражения ногтей других пальцев встречались в 45-48%. Поражения ногтей кисти встречались менее чем в 7%, чаще на правой руке. Дистальную форму онихомикоза наблюдали в 89,9% всех случаев, причем 30,5% больных этой формой имели поражения, охватывающие более 1/3 длины ногтя, а 51,5% - более 2/3. Умеренный гиперкератоз был отмечен у 38,3% больных, а выраженный - у 37,5%. Такие поражения, распространенные и выраженные по характеру, располагающиеся на медленно растущих ногтях, требуют объема терапии, превышающего изначально предложенные стандартные короткие курсы. Диагностика Основой лабораторной диагностики онихомикозов в России остается исследование под микроскопом патологического материала, предварительно обработанного раствором щелочи (10-20% раствор КОН). Выделение культуры гриба как стандартный метод диагностики недоступен большинству лабораторий и почти нигде не проводится. Однако даже при постоянном использовании посевов процент положительных культур довольно невысокий. По данным нашего исследования, выделить культуру возбудителя возможно не более чем в 36% случаев. С внедрением более совершенных методик сбора материала и культивирования этот процент удается довести до 50-60. Даже в этом "идеальном" случае от трети до половины этиологии онихомикоза остается скрытой от врача. Согласно проведенным нами расчетам средняя чувствительность микроскопии за 1997- 2001 гг. в лаборатории ПМЦ, где проводились наши исследования, составила 87,81%, а посева с выделением культуры - около 50%. Одиннадцать процентов положительных результатов были получены только при посеве материала. Внедрение и использование посева на 2 среды одновременно (Сабуро с циклогексемидом и без него), а также улучшенный сбор материала врачами позволили поднять процент выделения культур. В 1997-2001 гг. чувствительность культивирования повысилась более чем на 6%. По результатам деятельности лаборатории в 1994-1996 гг. нам удалось проследить картину прироста чувствительности культуральной диагностики с 28,24% в 1994 г. до 52,7% в 2001 г. Рис. 1. Сравнительная заболеваемость при онихомикозе. Рис. 2. Распространенность онихомикоза в зависимости от пола и возраста. Рис. 3. Заболеваемость онихомикозов за 11-летний период. Рис. 4. Aspergillus ustus - один из новых возбудителей онихомикоза. Рис. 5. Различия в этиологии онихомикоза кистей и стоп. Рис. 6. Поверхностная форма онихомикоза. Рис. 7. Дистальная форма онихомикоза. Рис. 8. Проксимальная форма онихомикоза. Рис. 9. Видеодерматоскопическая картина гиперкератотических изменений при онихомикозе. Подходы к терапии Для выбора правильного подхода к лечению онихомикоза врачу приходится брать в расчет сразу несколько факторов. Выбор вида терапии определяется клинической формой заболевания. Например, при поверхностной форме онихомикоза достаточно лишь местной терапии, а при проксимальной подногтевой форме местная терапия неэффективна. Дополнительные факторы обусловливают стратегию лечения при дистальной форме онихомикоза. Так, при поражении, захватывающем лишь часть ногтя у свободного края, будет достаточно местной терапии. При распространенном поражении не обойтись без системной терапии. А при выраженном гиперкератозе даже системной терапии будет недостаточно, желательно сочетание системной терапии с местной (комбинированная терапия). Объем лечения зависит и от того, какие ногти поражены - при вовлечении ногтей на стопах потребуется схема наибольшей продолжительности. Особенность онихомикоза в России - большой удельный вес пожилых пациентов - заставляет чаще учитывать и возрастной фактор. У пожилых лиц скорость роста ногтей снижается в среднем на 25% по сравнению с молодыми. На фоне патологии сосудов и трофических нарушений замедление роста может быть еще более выраженным. Почему следует учитывать скорость отрастания ногтя перед началом лечения? Дело в том, что современные противогрибковые средства в терапевтических дозах не способны к радикальной элиминации возбудителя в ногте. Механизм действия таких препаратов при онихомикозе сводится к подавлению роста гриба на время роста ногтевой пластинки. Иными словами, пока действует противогрибковый препарат, рост ногтевой пластинки опережает встречный (приостановленный) рост гриба, смещая его кнаружи [3, 5]. Однако если ногти растут медленно, то для достижения перевеса в скорости требуется большая сила воздействия, определяемая концентрацией и дозой препарата. Для определения схемы и продолжительности системной терапии нами разработан индекс КИОТОС [7]. Индекс представляет собой универсальную систему принятия терапевтических решений при онихомикозе. В системе КИОТОС подход к терапии (местная, системная или комбинированная, необходимость удаления ногтевой пластинки) выбирается на основании комплекса клинических факторов, оказывающих наибольшее влияние на эффективность лечения. К ним отнесены: клиническая форма онихомикоза, распространенность поражения и выраженность подногтевого гиперкератоза. Степени изменений этих показателей соответствуют деления трехбалльной шкалы, а конечное значение индекса рассчитывается по специальной формуле. Единое значение КИОТОС указывает на необходимую продолжительность системной терапии. В целом основные схемы системной терапии наиболее применимы при значениях КИОТОС выше 10, чему соответствует распространенное поражение или локализация процесса на медленно растущих ногтях. При КИОТОС от 16 и выше необходимы увеличение продолжительности лечения или комбинированная терапия. При этом на основе КИОТОС возможна последовательная комбинированная терапия, когда местные антимикотики назначаются не одновременно, а после стандартного курса системной терапии, при снижении КИОТОС до значений, соответствующих местной терапии. Для более удобного расчета КИОТОС практикующими врачами нами разработаны особая линейка (см. цвет. схему на с. 128) и программное обеспечение - калькулятор "КИОТОС". Индекс представляет также удобное средство для проведения клинических исследований при онихомикозе, поскольку на его основе возможно формирование сопоставимых групп для сравнения. Это было подтверждено в проведенных нами ретроспективном и проспективном исследованиях. Тактика лечения и выбор препарата Выбрав подход к терапии, врачу остается предложить своему пациенту препарат для осуществления намеченной программы лечения. Современный выбор средств лечения онихомикоза достаточно широк - пять системных и не менее 10 местных противогрибковых препаратов. Однако далеко не все из них являются приемлемыми при большинстве клинико-этиологических вариантов онихомикоза. При этом больше всего вопросов возникает при выборе средства для системной терапии. Старые системные препараты, давно используемые в лечении грибковых инфекций, гризеофульвин и кетоконазол существенно уступают по эффективности любому из трех современных средств - итраконазолу, флуконазолу и тербинафину. Относительная дешевизна старых препаратов перестает быть их преимуществом, если учесть низкую эффективность монотерапии, высокую вероятность рецидива и развитие побочных эффектов при длительном применении, необходимом для излечения. В настоящее время в выборе средства системной терапии ориентируются в основном только на современные препараты. При выборе препарата в зависимости от необходимой продолжительности лечения учитывают известные сроки, в течение которых этот препарат задерживается в ногте. При использовании итраконазола в распространенной схеме пульс-терапии (по 400 мг/сут в течение первой недели месяца) эти сроки известны и составляют от 11 до 14 мес в зависимости от числа пульсов (3 или 4). Этот период является наибольшим среди современных системных антимикотиков. При онихомикозе, требующем длительного присутствия препарата в ногте (значения КИОТОС от 12 и выше), предпочтение отдают итраконазолу. При необходимости число пульсов можно увеличить, оценивая остающееся в ходе лечения значение КИОТОС. Схемы пульс-терапии системными антимикотиками характеризуются более высокой комплаентностью и легче воспринимаются пациентами. Известно фармакоэкономическое преимущество пульс-терапии перед стандартными схемами. Проблема рецидивов До тех пор, пока в практике дерматологов не появились современные системные антимикотики, рецидивы после лечения онихомикозов были довольно распространенной проблемой. Внедрение новых средств позволило повысить эффективность лечения и за счет этого снизить рецидивы, частота которых в настоящее время составляет около 10%. С целью изучения сравнительной эффективности и безопасности лечения онихомикозов нами были исследованы отдаленные результаты лечения и частота рецидивов онихомикозов у больных, получивших монотерапию системными антимикотиками [8]. Выявленная динамика частоты рецидивов, убывающей с каждым годом, может свидетельствовать о все еще недостаточно полном по объему лечении, в ряде случаев не адекватном клиническим характеристикам. Отсутствие рецидивов или уменьшение их при отдаленных сроках наблюдения не ставит вопрос о реинфекции на первый план. По результатам данного исследования представляется очевидным, что возобновление симптомов онихомикоза происходит вскоре после окончания лечения и представляет собой рецидив, вследствие неполноценной терапии. Таким образом, участившиеся в последнее время дискуссии о якобы неясной границе между рецидивом и реинфекцией после лечения онихомикоза во многом утрачивают актуальность. Возможности оптимизации терапии онихомикозов Фактором, объясняющим значительный процент неудач системной терапии и рецидивов, зачастую является недооценка врачами клинических особенностей онихомикоза. Одной из таких особенностей является выраженный гиперкератоз, затрудняющий распределение системных и местных антимикотиков в ногте. Для подтверждения наличия проводника и устойчивого резервуара инфекции, т.е. полостей в кератотических массах и ногтевом ложе при выраженном гиперкератозе, нами было проведено исследование у больных онихомикозом и выраженными явлениями гиперкератоза с помощью системы видеодерматоскопии "VideoScan". С помощью данного метода нами были получены фотографии при достаточно большом (до х5) увеличении фронтальной стороны пораженного ногтя с видимым просветом крупных полостей (рис. 9). Таким образом, нам удалось получить наглядное свидетельство существования полостей под ногтевой пластинкой на клиническом материале без необходимости выполнять биопсию ногтя. Подобные полости под ногтевой пластинкой зачастую недоступны для действия противогрибковых средств. Это делает кератолитическую терапию - устранение подногтевого гиперкератоза - непременным условием излечения многих случаев онихомикоза. Преобладание умеренного (38,3%) или выраженного (37,5%) гиперкератоза у современного больного онихомикозом объясняет его в целом тяжелое течение. Среднее значение КИОТОС у современных больных составляет около 16, при этом распределение значений КИОТОС свидетельствует о значительной доле тяжелых форм: 12-16 - 23%; 16- 20 - 16,1%; 20-30 - 32,4%. Таким образом, существенная часть больных требует комбинированной терапии с назначением кератолитиков. Среди методов лечения тяжелых форм онихомикоза хирургическое удаление ногтевых пластин в настоящее время применяется все реже, а аппаратная обработка находится в стадии внедрения и требует наличия специальной аппаратуры. Наиболее распространено использование химических средств-кератолитиков, содержащих высокие концентрации мочевины или салициловой кислоты. Несмотря на наличие многих рецептов подобных средств, использовавшихся ранее, в настоящее время серийно производится только один препарат - комбинированное средство "Микоспор" в наборе для ногтей. В набор "Микоспор" входят крем, содержащий 40% мочевины и 1% бифоназола. Бифоназол - противогрибковый препарат из группы азолов, синтетическое производное имидазола. Бифоназол действует на разные виды дерматофитов, Candida spp., Malassezia furfur, некоторые грамположительные бактерии. Крем в 1 г содержит 10 мг бифоназола (1%). Набор для ногтей включает 1% крем в 10 г распределителя, в 1 г крема содержится 10 мг бифоназола и 400 мг мочевины. В набор входят 15 полосок водонепроницаемого пластыря и шабер. Крем наносят из дозатора и закрывают прилагаемым пластырем и повязкой. Через сутки пластырь снимают, прилагаемым шабером счищают размягченную часть ногтевой пластинки и снова наносят крем. Процедуру повторяют до обнажения ногтевого ложа, удаления всей пластинки ногтя (1-2 нед). Во всех случаях после наложения любого пластыря проводят активное лечение местными противогрибковыми средствами. Опыт лечения онихомикозов убеждает нас, что унифицированный подход к лечению онихомикоза по минимальным схемам не представляется обоснованным и едва ли подходит для лечения большинства пациентов. Внедрение дифференциальных алгоритмов диагностики и лечения онихомикоза (индекс КИОТОС) обещает повысить эффективность лечения, как показано сравнительными исследованиями. Однако многие практикующие врачи используют устоявшиеся подходы к терапии, назначая унифицированные схемы всем больным. При этом на практике нередко имеет место своеобразная терапевтическая перестраховка врачей. Не желая терять больных, врачи назначают схемы лечения, по объему и продолжительности заведомо превышающие необходимые для излечения. Как правило, они включают назначение более продолжительной системной терапии (4-5 мес) и удаление с помощью кератолитического пластыря всех пораженных участков ногтя, а зачастую и с последующим использованием местных антимикотиков. Тем самым добиваются клинического излечения онихомикоза с малой вероятностью рецидива. Профилактика онихомикозов Профилактические мероприятия при онихомикозе сводятся к тому, чтобы не допустить развитие инфекции у еще не болевших (первичная профилактика), а у болевших и получивших лечение предотвратить ее рецидив или повторное возникновение (вторичная профилактика). Соответственно уровню профилактических мероприятий мы выделяем личную (индивидуальную) профилактику, направленную на отдельных лиц, и общественную, ставящую целью предотвратить распространение инфекции среди групп населения. Разновидностью общественной профилактики является профессиональная, направленная на предотвращение заболевания в отдельных предрасположенных коллективах (военнослужащие, спортсмены, шахтеры). Меры первичной личной профилактики включают личную гигиену, уход за ногтями, устранение или компенсацию факторов риска, профилактическое использование местных антимикотиков при посещении мест общего пользования, а также своевременное выявление и излечение микоза стоп. Первичная общественная профилактика во многом обеспечивается санитарно- гигиеническим просвещением населения. Его задачи включают не только рекомендации о том, как избежать заражения, но и объяснением необходимости лечения для уже болеющих онихомикозом, т.е. своевременным выявлением и санацией источника инфекции на уровне популяции. Не секрет, что многие больные с многолетним течением инфекции получали лечение в то время, когда не существовало современных высокоэффективных антимикотиков. Такие больные, испытав неудачи терапии и рецидивы, нередко разочаровываются возможностями медицины и не верят в излечение от онихомикоза. Этим больным следует разъяснять возможность излечения и повышать их мотивацию к лечению. Перспективным является современный вариант общественной профилактики - проекты типа "Горячая линия" [2]. Проект "Горячая линия”" - первая в мире массовая кампания по выявлению и лечению онихомикозов - был проведен Национальной академией микологии в 2001-2002 гг. Проект имел трехэтапную организацию: оповещение населения с помощью средств массовой информации; экспресс-консультация населения врачами- операторами "Горячей линии"; направление больных в медицинские центры, где проводилось лечение онихомикоза. В рамках проекта в Москве было получено более 300 000 обращений в центр "Горячей линии". Значительная часть обратившихся имела целевой диагноз - онихомикоз. В то же время в медицинские центры реально обратилось не более половины пациентов, получивших предварительный диагноз и направленных в тот или иной центр. В медицинских центрах прошло лечение онихомикоза более 30 000 больных. Очевидно, что сильно ограниченное по времени заочное общение пациента с врачом не может мотивировать значительную часть пациентов. Для этого могут понадобиться иные технологии. В частности, в рамках "Горячей линии" был создан специальный Интернет- сайт "http://www.gribok.ru", содержавший все основные интерактивные элементы проекта и в то же время - гораздо больше информации, посвященной самому заболеванию. Несомненно, подобным дистанционным проектам, постоянно доступным и неограниченным по времени, и одновременно сопряженным со значительно меньшими затратами, принадлежит будущее санитарно-просветительной работы.