Sinovit i kisty Beykera na rannikh stadiyakh gonartroza

Abstract

Наличие реактивного синовита сближает остеоартроз (ОА) с воспалительными заболеваниями суставов, что находит отражение в названии заболевания остеоартрит, применяемом в современной зарубежной литературе. Синовит выявляется на всех стадиях ОА, в том числе и на самых ранних стадиях болезни, играет ведущую роль в прогрессировании деструкции суставного хряща и в конечном итоге - в прогрессировании ОА. Синовит коленного сустава является причиной возникновения кисты Бейкера, внутренняя мембрана которой образована синовиальной оболочкой, в связи с чем кисты Бейкера относятся к истинно синовиальным кистам МРТ и артросонография являются высокоинформативными и надежными методами диагностики синовита и кист Бейкера у больных гонартрозом на ранних стадиях. Полученные данные позволяют рекомендовать артросонографию в качестве обязательного обследования больных гонартрозом наряду с рентгенографией коленных суставов.

Full Text

Наличие реактивного синовита сближает остеоартроз (ОА) с воспалительными заболеваниями суставов, что находит отражение в названии заболевания остеоартрит, применяемом в современной зарубежной литературе. Синовит выявляется на всех стадиях ОА, в том числе и на самых ранних стадиях болезни, играет ведущую роль в прогрессировании деструкции суставного хряща и в конечном итоге - в прогрессировании ОА. Рентгенологическая диагностика начальных стадий гонартроза - это уже далеко не ранняя диагностика заболевания, поскольку рентгенологический метод позволяет оценить лишь костные изменения, характерные для ОА, дает косвенные данные о толщине суставного хряща по степени сужения суставной щели. Диагностика реактивного синовита лежит за пределами возможности рентгенографии. “Золотым стандартом” в диагностике ОА является артроскопия, по данным которой степень деструкции суставного хряща не коррелирует с рентгенологической стадией гонартроза, но усиливается при наличии субклинического синовита (не выявлявшегося при осмотре больного). Частота выявления субклинического синовита при артроскопии на первой и второй стадиях гонартроза (ранних стадиях) составляет 57 и 33,5% соответственно [1]. Синовит коленного сустава является причиной возникновения кисты Бейкера, внутренняя мембрана которой образована синовиальной оболочкой, в связи с чем кисты Бейкера относятся к истинно синовиальным кистам [2]. Впервые подколенная киста была описана ирландским хирургом Adams (1840), более поздние описания подколенных кист связаны с Bаker (1877), который впервые указал на связь подколенных кист с патологией коленного сустава [3, 4]. Кисты Бейкера представляют собой растянутые синовиальные сумки, чаще всего основой образования подколенных кист является bursa gastrocnemiosemi-membranosus, которая у 30-50% людей сообщается с полостью коленного сустава [5]. Наиболее часто подколенные кисты выявляются при ревматоидном артрите и других воспалительных артропатиях, ОА, в том числе посттравматического генеза [4]. Форма подколенных кист может быть различной: серповидной, крестообразной, щелевидной, гроздеобразной, овальной, подковообразной [6]. Локализуются кисты преимущественно в медиальной половине подколенной ямки (94%), имеют тесную взаимосвязь с разрывами менисков, синовитом [7, 8]. Являясь осложнением синовита, киста Бейкера может выполнять положительную роль, способствовать разгрузке сустава благодаря накоплению в ней жидкости [9]. В среднем всего 4 из 10 подколенных кист имеют клинические проявления [9, 10]. Задачи терапии ОА в целом и гонартроза в том числе включают три основных направления: механическая разгрузка пораженных суставов, купирование синовита, предотвращение прогрессирования заболевания. Причем последнее во многом определяется адекватным лечением синовита, которое основано на его своевременной диагностике на ранних стадиях развития болезни, в том числе на дорентгенологичекой стадии. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является вторым по значимости методом после артроскопии в диагностике ОА. Метод неинвазивный, позволяет получить четкое представление о характере изменений внутрисуставных структур (хряща, связок, менисков и т.д), наличии жидкости, подколенных кист, состоянии субхондральной кости. В нашей стране МРТ еще не доступна для широкого круга больных как из-за высокой стоимости, так и из-за недостаточной оснащенности лечебных учреждений магнитно-резонансной техникой. Артросонография (УЗИ суставов) является менее дорогостоящим методом, чем МРТ, дает возможность выявить наличие жидкости в коленном суставе, ее количество, локализацию, кисты Бейкера, оценить толщину и структуру хряща над мыщелками бедренной кости [3, 11, 12]. Метод может использоваться многократно для оценки течения заболевания и контроля проводимой терапии. Таблица 1. Частота выявления кист Бейкера, по данным артросонографии и МРТ в зависимости от рентгенологической стадии R-стадия по Kellgren Артросонография МРТ количество % от общего количества суставов (n=38) с Бейкера кистой количество % от общего количествасуставов (n=40) с кистой Бейкера 0 3 7,9 4 10 I 15 39.5 15 37.5 II 20 52,7 21 52,5 Таблица 2. Частота выявления кист Бейкера, по данным артросонографии и МРТ, в зависимости от наличия и отсутствия клинических признаков синовита Суставы Артросонография МРТ количество % от обшего количества суставов (n=38) с кистой Бейкера количество % от общего количествасуставов (n=40) с кистой Бейкера 1. С синовитом 15 39,5 17 42,5 2. Без синовита 23 60,5 23 57,5 2.1. С субклиническим синовитом 12 31,6 13 32,5 Настоящее исследование проведено с целью сравнительного анализа возможностей артросонографии и МРТ для диагностики кисты Бейкера у 67 больных гонартрозом на ранних стадиях (I, II стадия по Келлгрену и на дорентгенологической стадии), всего исследовано 100 суставов. Диагноз гонартроза устанавливали в соответствии с общепринятыми критериями [13, 14]. Клинически синовит коленных суставов устанавливали на основании припухлости суставов, которую оценивали в баллах в зависимости от степени выраженности синовита (0, 1, 2, 3 балла), повышения кожной температуры над суставами и таких признаков, как болезненность при пальпации по ходу суставной щели, наличие боли при движении, не исчезающей в покое, утренней скованности в пораженных суставах. Клинические признаки подколенной кисты (боли и/или дискомфорт в подколенной области, наличие припухлости в области подколенной ямки) были выявлены лишь в 11 (11%) из 100 суставов. Рис. 1. Артросонография. Продольное сканирование правого коленного сустава больной К., 44 лет. ОА с синовитом. Стрелкой отмечена жидкость в верхнем завороте (R-I ст.). Рис. 2. Артросонография. Поперечное сканирование правого коленного сустава той же больной. Стрелкой отмечена утолщенная синовиальная оболочка. Рис. 3. Артросонография. Продольное сканирование правого коленного сустава (подколенной области) той же больной. Киста Бейкера. Полученные данные свидетельствуют о том, что частота выявления кист Бейкера при одновременном исследовании 100 суставов обоими методами существенно не отличается (38% по данным артросонографии и 40% по данным МРТ). Таким образом (табл.1), становится очевидным, что формирование кист Бейкера возможно на ранних стадиях гонартроза, в том числе на дорентгенологической стадии (7,9% - по данным артросонографии и 10% - по данным МРТ). Наиболее часто подколенные кисты выявлялись у больных гонартрозом II стадии по Келлгрену (52,7% - по данным артросонографии и 52,5% - по данным МРТ), I стадия гонартроза, по данным артросонографии, имела место в 39,5% суставов, по результатам МРТ - в 37,5% суставов. Практически важно, что обоими методами исследования (табл.2) подколенные кисты выявляли в суставах и у тех больных, у которых отсутствовали клинические признаки синовита (60,5% - по данным артросонографии и 57,5% - по данным МРТ). Не менее важно, что частота выявления кист Бейкера при наличии субклинического синовита у этих больных совпадает (31,6% - по результатам артросонографии и 32,5% - по результатам МРТ). В целом при артросонографии сочетание синовита (клинического и субклинического) и кист Бейкера обнаружено в 27 (71%) суставах, при МРТ - в 30 (75%) суставах, что является доказательством тесной взаимосвязи синовита и подколенных кист у больных гонартрозом. В то же время отсутствие синовита при наличии кист Бейкера свидетельствует о ранее перенесенном синовите. Таким образом, МРТ и артросонография являются высокоинформативными и надежными методами диагностики синовита и кист Бейкера у больных гонартрозом на ранних стадиях. Полученные данные позволяют рекомендовать артросонографию в качестве обязательного обследования больных гонартрозом наряду с рентгенографией коленных суставов.