Yuvenil'nyy artrit v praktike terapevta-revmatologa

Abstract

Одной из актуальных проблем современной ревматологии являются хронические воспалительные заболевания суставов у детей, объединенные под общим термином "ювенильный артрит" (ЮА), или, в соответствии с Международной классификацией 1997 г., "ювенильный идиопатический артрит" (ЮИА). Его этиология и патогенез остаются до сих пор неизвестными Проблема ЮА сложна, многогранна и требует объединения усилий ревматологов - педиатров и интернистов - для разрешения множества вопросов, возникающих в процессе ее изучения.

Full Text

Список сокращений АС - анкилозирующий спондилоартрит МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра РА - ревматоидный артрит СИ - сакроилеит ЮА - ювенильный артрит ЮАС - ювенильный анкилозирующий спондилит ЮИА - ювенильный идиопатический артрит ЮХА - ювенильный хронический артрит Одной из актуальных проблем современной ревматологии являются хронические воспалительные заболевания суставов у детей, объединенные под общим термином "ювенильный артрит" (ЮА), или, в соответствии с Международной классификацией 1997 г., "ювенильный идиопатический артрит" (ЮИА). Его этиология и патогенез остаются до сих пор неизвестными [1]. В связи со значительной гетерогенностью форм внутри этого заболевания вопросы номенклатуры, классификации и нозологической диагностики ЮА являются предметом многолетней дискуссии ревматологов разных стран, пока не пришедших к консенсусу по этим принципиальным проблемам. Длительное время считалось, что ЮА или ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) (этот термин более привычен для отечественных ревматологов) представляет собой единую нозологическую сущность с различными вариантами течения: системный, олигоартикулярный и полиартикулярный. Однако выраженный клинический полиморфизм ЮА и его генетическая неоднородность свидетельствуют о том, что он объединяет, скорее всего, самостоятельные воспалительные заболевания суставов у детей, разные по течению и прогнозу и, возможно, имеющие определенные эквиваленты у взрослых. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) 1990 г. [2] в рубрике М08 "Ювенильный артрит" в качестве отдельных нозологических форм, имеющих собственные шифры, представлены: М08.0 - Ювенильный ревматоидный артрит (РФ+ и РФ-). М08.1 - Ювенильный анкилозирующий спондилит (ЮАС). М08.2 - Ювенильный артрит с системным началом. М08.3 - Ювенильный хронический артрит (ЮХА) (серонегативный полиартрит). М08.4 - Ювенильный артрит с пауциартикулярным началом. М08.8 - Другие ювенильные артриты. В отечественной рабочей классификации и номенклатуре ревматических болезней 1988 г. [3] ЮА включает две нозологические формы: ЮРА и ЮХА. Последний рассматривается как некий предварительный диагноз, требующий уточнения и окончательного нозологического определения при проспективном наблюдении [4]. Нозологическую принадлежность ЮА на ранних этапах болезни порой бывает трудно определить. Лишь изучение эволюции патологических изменений в течение ряда лет позволяет, хотя и не всегда, выделить заболевание из общей группы. Однако, взрослея, больные ЮА выходят из поля зрения педиатров, поэтому анализ отдаленных результатов и ретроспективная оценка эволюции болезни становятся задачей ревматолога-терапевта. По мнению большинства исследователей, изучавших длительную эволюцию ЮА, болезнь в целом имеет относительно благоприятное течение и функциональный прогноз: стойкая ремиссия наступает у 34-74% пациентов, серьезные функциональные нарушения, приводящие к потере трудоспособности, развиваются лишь у 10-20% пациентов [5, 6]. Многие считают, что большинство ЮА заканчиваются вместе с взрослением ребенка, а инвалидизация у взрослых людей связана только с последствиями болезни, в основном с фиброзными контрактурами суставов. В действительности течение ЮА как воспалительного заболевания с сохранением активности продолжается у 33-75% взрослых пациентов [6, 7]. Развитие болезни нередко носит затяжной, прогрессирующий характер, в частности, при болезни Стилла. Истинную эволюцию ЮА иногда бывает трудно проследить, потому что больные в период ремиссии не обращаются к врачу, а повзрослевшие пациенты, у которых болезнь продолжает развиваться или обостряется, переходят от педиатра к "взрослому" ревматологу. Какими предстают эти пациенты перед терапевтом-ревматологом? Проведенное в клинике Института ревматологии РАМН обследование и ретроспективное изучение 100 взрослых больных ЮА в среднем через 12,6 лет от начала болезни продемонстрировало их чрезвычайный клинический и, вероятно, нозологический полиморфизм. При этом от возраста ребенка в начале болезни и варианта этого начала во многом зависит исход, который наблюдает ревматолог во "взрослой" клинике. Это заключение относится как к формированию определенной клинической картины, позволяющей сделать вывод о нозологической принадлежности данного заболевания, так и функциональному статусу и трудоспособности больного. В соответствии с номенклатурой ЮА, представленной в МКБ-10, обследованные нами больные распределились следующим образом: 15% был поставлен диагноз ЮРА РФ-позитивный (ЮРА РФ+), 17% - ЮРА РФ-негативный (ЮРА РФ), 19% - системный ЮА, 26% - ЮАС, 12% - пауциартикулярный ЮА, 7% - ЮХА, 2% - псориатический артрит и 2% - хронический урогенный реактивный артрит. Таким образом, примерно 2/3 (63%) больных с исходным диагнозом ЮА, вернее ЮРА, с течением времени сохранили признаки, характерные для ревматоидного процесса, а более 1/3 (37%) полностью соответствовали диагностическим критериям серонегативных спондилоартропатий В.Аmor [8]. Среди 15 больных, которые соответствовали диагнозу ЮРА РФ+, преобладали пациенты женского пола (93%) с преимущественно полиартикулярным началом болезни (73%), заболевшие в возрасте 3-15 лет (в среднем 10,2 лет). У всех обнаруживался РФ и сформировалась типичная картина симметричного эрозивного полиартрита мелких суставов кистей и стоп IIб (7%), III (33%) или IV стадии (60%). У 1 больной в момент обследования отмечались также системные проявления (лимфаденопатия, амиотрофический синдром, полинейропатия, синдром Рейно). Частым было поражение тазобедренных суставов (80%) с развитием асептического некроза головок бедренных костей (27%) и вовлечение шейного отдела позвоночника (87%). У 2 (13,3%) больных имелись рентгенологические признаки сакроилеита (СИ) I-II стадии. Он не сопровождался какой-либо клинической симптоматикой и свидетельствовал о возможности вовлечения в системное воспаление при ЮРА крестцово-подвздошных суставов. HLA-B27 был выявлен лишь у 1 пациентки, не имевшей признаков СИ. АНФ встречался в 20% случаев. Больные этой группы полностью удовлетворяли критериям серопозитивного ревматоидного артрита (РА). Среди них половина сохранила трудоспособность, а остальные стали инвалидами II группы. Большинство педиатров считают очевидным, что симметричный полиартрит с поздним началом (после 10 лет), развивающийся преимущественно у девочек, серопозитивный по РФ, является формой РА взрослых с ранним началом и имеет одинаковый с ним прогноз с риском развития значительной деструкции суставов у 50% больных и частым поражением тазобедренных суставов, приводящим к тяжелой нетрудоспособности [6, 9, 10, 11]. Интернисты, опираясь на свой клинический опыт, также считают, что, несмотря на некоторые клинические особенности (у детей течение доброкачественнее, чаще наступают ремиссии), речь идет об одной и той же болезни, тем более что среди этих больных, как детей, так и взрослых, отмечается характерное преобладание HLA-DR4 [12]. Аналогичным образом РФ--полиартрит детей, проявляющийся частым анкилозированием запястий и поражением тазобедренных суставов, соответствует РФ--РА взрослых, тем более что при этом заболевании независимо от возраста обнаруживается однотипный дефект В-клеток, продуцирующих IgM - РФ. Диагноз ЮРА РФ- был выставлен 17 больным ЮА (4 мужчинам и 13 женщинам) с симметричным артритом мелких суставов кистей и стоп II (41%), III (12%) и IV (47%) стадии и отрицательным РФ. Это были больные с полиартикулярным (53%) или олигоартикулярным (47%) началом болезни с последующим развитием полиартрита. У ряда больных (18%) отмечено присоединиение системных проявлений. Возраст начала болезни колебался от 3 до 15 лет (в среднем 9,4 года). Часто поражались тазобедренные суставы (88%) с развитием асептического некроза бедренных головок (30%) и шейный отдел позвоночника (77%), у 2 больных - с анкилозированием дугоотростчатых суставов позвонков. СИ был выявлен у 3 (18%) пациентов (I, II и III стадии). HLA-B27 - у 1 больной без признаков поражения крестцово-подвздошных сочленений. АНФ обнаружен у 25% больных. Функциональный статус больных ЮРА РФ- был нарушен в меньшей степени, чем в серопозитивной группе: 88% больных сохранили трудоспособность, лишь двое стали инвалидами I и II групп. Девятнадцать больных преимущественно с системным началом болезни сохранили системные проявления на момент обследования. Им был поставлен диагноз системного ЮА. При этом признаки типичной болезни Стилла (артрит и лихорадка с сыпью) сохранились лишь у 4 больных (21%). Из других системных проявлений отмечались лихорадка без сыпи (58%), лимфаденопатия (58%), амиотрофический синдром (58%), адгезивный полисерозит (37%), гепатомегалия (47%), спленомегалия (26%), полинейропатия (21%), ревматоидные узелки (16%), дигитальный васкулит (5%), сетчатое ливедо (5%). Это были больные с самым тяжелым течением и прогнозом болезни в отношении жизни и функционального статуса. У 10,5% из них развился вторичный амилоидоз внутренних органов, являющийся, как известно, основной причиной смерти при ЮА. Все пациенты этой группы имели деструктивный полиартрит, преимущественно III-IV стадии (79%). У 84% были поражены тазобедренные суставы с самой высокой по сравнению с другими группами частотой развития асептического некроза бедренных головок (53%). СИ выявлялся более чем у половины больных (53%), в том числе III (10,5%) и даже IV (10,5%) стадии. РФ присутствовал менее чем в 1/5 случаев (наличие РФ в соответствии с международными диагностическими критериями 1997 г. не противоречит диагнозу системного ЮА), АНФ - в четверти случаев, HLA-B27 отсутствовал. У 3 пациентов женского пола с системным ЮА помимо распространенного периферического артрита с деструкцией мелких суставов кистей и стоп III-IV стадии определялся выраженный СИ III-IV стадии. У них же обнаруживался АНФ. РФ и HLA-B27 отсутствовали. Такой тяжелый исход, по нашему мнению, был следствием агрессивного течения болезни, с высокой иммуновоспалительной активностью и тотальным вовлечением всех суставов как периферического, так и осевого скелета. Более половины больных системным ЮА полностью утратили трудоспособность: инвалидами I группы стали 32%, II группы - 21% больных. Мы выделили системный ЮА в отдельную группу, так как в отличие от РА взрослых ему свойственны более яркие, манифестные системные проявления: лихорадка, сыпь, гепатоспленомегалия, генерализованная лимфаденопатия, часто - нейтрофильный лейкоцитоз. При этом начало болезни в ряде случаев характеризуется только системностью, артрит присоединяется позже. Такая выраженность общих симптомов редко встречается при РА, для которого более характерны такие внесуставные проявления, как ревматоидные узлы, амиотрофия, полинейропатия, дигитальный васкулит и др. Особого внимания заслуживает болезнь Стилла как своеобразный симптомокомплекс волнообразного течения с периодами длительных ремиссий и выраженных обострений, который у ряда пациентов переходит возрастную границу и, начавшись у ребенка, сохраняется у взрослого человека. О болезни Стилла взрослых известно с 1971 г., когда Е.Bywaters [13] впервые представил описание развития у взрослых такой же триады симптомов, как и у детей: лихорадка с артритами и частыми висцеритами. Различий между болезнью Стилла у взрослых и детей немного, однако костно-суставной прогноз у взрослых при длительном наблюдении, по мнению большинства исследователей, менее тяжелый, что связывают с поздним началом болезни. У 26 наших больных ЮА сформировалась клиническая картина анкилозирующего спондилоартрита (АС) - все они полностью соответствовали модифицированным Нью-Йоркским критериям АС 1984 г. и имели как клинические, так и рентгенологические признаки этого заболевания. Это были пациенты преимущественно мужского пола, с олигоартикулярным началом болезни в возрасте 10,4 года в среднем. Все имели достоверную рентгенологическую картину двустороннего СИ II, III или IV стадии (93%), у 72% обнаруживался HLA-B27. Периферический артрит мелких суставов кистей и/или стоп отсутствовал или был слабо выражен (I-II стадии) у абсолютного большинства больных. Однако имело место частое вовлечение коленных (85%), тазобедренных (70%) и голеностопных (65%) суставов. Хронический передний увеит встречался в 15% случаев, но не сопровождался развитием серьезных глазных осложнений. Трудоспособность сохранили около 3/4 больных, 27% стали инвалидами: I группы - 7,8%, II группы - 19,2%. Последнее время стало очевидным, что многие ревматические заболевания, которые ранее считались исключительно прерогативой взрослых (АС, болезнь Рейтера, энтеропатический артрит, псориатическая артропатия), могут начинаться в детстве. Эволюция основных клинических симптомов этих заболеваний может исчисляться годами, завершаясь у некоторых пациентов лишь при полном повзрослении. До описания в 1982 г. А.Rosenberg и R.Petty [14] начальных проявлений спондилоартрита у детей, так называемого SEA-синдрома (синдром серонегативных энтезопатий и артропатий), и появления диагностических критериев серонегативных спондилоартропатий B.Amor 1990 г. [15] и ESSG 1991 г. [16] их идентификация у детей представляла значительные трудности. Сейчас можно вполне обоснованно утверждать, что так называемый олигоартрит с поздним началом (8-12 лет), преимущественно у мальчиков, чаще всего представляет детский или подростковый вариант серонегативных спондилоартритов, в основном болезни Бехтерева. Еще у 2 больных был установлен диагноз псориатического артрита. Помимо СИ I или III стадии у них определялась рентгенологическая картина асимметричного эрозивного поражения дистальных и проксимальных межфаланговых суставов и пястно-фаланговых суставов кистей, плюснефаланговых суставов стоп с остеолизом головок пястных и плюсневых костей. В обоих случаях присутствовал HLA-B27 и имелись признаки кожного псориаза или анамнестические данные о псориазе у родственников первой степени родства. Трудоспособность у обоих пациентов была сохранена. Двум мужчинам, заболевшим в 12- и 14-летнем возрасте, в связи с хроническим воспалительным процессом в урогенитальном тракте и обнаружением антигенов хламидий в соскобе эпителия уретры был поставлен диагноз хронического реактивного урогенного артрита. Клинически у них имелся артрит периферических суставов, преимущественно нижних конечностей, с подпяточным бурситом и ахиллодинией. Рентгенологически определялись эрозии в суставах стоп, преимущественно I пальцев (IIб - III стадии), при интактных суставах кистей, сакроилеит I стадии, симфизит. Трудоспособность была сохранена у обоих больных. У 7 больных ЮА преимущественно женского пола (6) с олигоартикулярным началом в раннем детском возрасте (в среднем 3,4 года) и длительным течением болезни (в среднем 19 лет) сформировалась своеобразная клиническая картина. Наряду с признаками достоверного СИ II, III или IV стадии у 4 больных (у остальных - СИ I стадии), у 2/3 выявлялся периферический деструктивный артрит суставов кистей и стоп, HLA-B27 и РФ отсутствовали. АНФ определялся более чем в половине случаев. Важной особенностью всех пациентов этой группы было тяжелое поражение глаз в виде хронического рецидивирующего увеита с развитием серьезных глазных осложнений - вторичной катаракты и глаукомы, - приведших к резкому снижению зрения у 1 больной или его полной потере у 4 пациентов. Четверо больных этой группы стали инвалидами II группы в связи с нарушением функции суставов и потерей зрения, 1 больная - инвалидом I группы только в связи с полной слепотой. Постановка окончательного диагноза у этих больных нередко вызывала значительные трудности в связи с присутствием в клинической картине признаков и АС, и РА. Тяжелый упорный увеит в сочетании со своеобразным суставным синдромом (эрозивный полиартрит мелких суставов и достоверный сакроилеит), наличие АНФ, отсутствие РФ и HLA-B27 позволили выделить этих пациентов из общей группы больных с олигоартикулярным началом болезни. Нам представляется, что описанное выше заболевание можно отнести к особой нозологической форме, обозначенной в МКБ-10 как ЮХА, или в соответствии с классификацией J.Cassidy, R.Petty 1990 г. [17] - к олигоартриту с ранним началом, возникающему преимущественно у девочек в возрасте от 1 до 6 лет и характеризующемуся наличием АНФ и высоким риском развития хронического увеита. По мнению некоторых исследователей [12, 18], эта болезнь весьма специфична для детей и является действительно детским хроническим артритом, эквивалент которого практически не встречается у взрослых. К ней неприменимы критерии РА. Она представляет собой в большей степени офтальмологическую, чем ревматологическую проблему. В большинстве случаев сам олигоартрит с ранним началом и поражением глаз отличается доброкачественным течением и благоприятным прогнозом в отношении суставов. Однако в 10% случаев развивается тяжелый (III-IV стадии) полиартрит мелких и крупных суставов конечностей, сочетающийся с поражением осевого скелета и сакроилеитом [19]. В последнее время появились публикации, свидетельствующие о возможности развития данного синдрома и у взрослых [20, 21, 22]. Двенадцати больным, преимущественно женского пола (11), с олигоартикулярным началом болезни в соответствии с МКБ-10 нами был установлен диагноз пауциартикулярного ЮА. У половины из них в среднем через 15,2 года от начала болезни сохранилось поражение не более 4 суставов. У остальных с течением времени произошло распространение суставного синдрома с переходом в полиартрит. Таким образом, наше наблюдение подтверждает мнение международных экспертов, включивших в новую классификацию ЮИА 1997 г. [1] два варианта олигоартрита: персистирующий, когда имеется поражение не более 4 суставов в течение всей болезни, и распространяющийся - с вовлечением 5 или более суставов через 6 мес болезни и позднее. Однако распространившийся олигоартрит не стал с течением времени классическим РА. Несмотря на полиартикулярное поражение суставов, деструктивных изменений в мелких суставах кистей и стоп не было. Воспалительный процесс в основном затронул крупные и средние суставы: коленные (100%), голеностопные (67%), локтевые (67%) и тазобедренные (33%) с развитием в них деструкции и анкилозирования. РФ был отрицательным. Отсутствие поражения сакроилеальных сочленений и HLA-B27 антигена исключало АС. Таким образом, диагноз ЮА с пауциартикулярным началом представлялся наиболее вероятным. Большинство больных этой группы сохранили трудоспособность. Лишь 2 стали инвалидами I и II группы. У взрослых подобное заболевание впервые было описано J.Kellgren в 1962 г., а затем подробно изучено М.Г.Астапенко и соавт. [23] и Н.В.Никольской [24] как атипичный вариант РА с легким (доброкачественным) течением и преимущественным поражением крупных суставов, в общей сложности не более 4, развивающийся главным образом у молодых женщин. Отмечено, что в патологический процесс могут вовлекаться новые суставы, однако пациенты длительное время остаются трудоспособными. Возможно, у некоторых больных с пауциартикулярным вариантом начала эволюция болезни еще не завершилась. Эта форма является наиболее гетерогенной по сравнению с другими формами ЮА. Эволюция ее очень разнообразна, о чем свидетельствуют и результаты настоящего исследования. Из пауциартикулярной формы с течением времени может сформироваться и типичный серонегативный РА, или атипичный РА с доброкачественным течением, и ЮАС или другое заболевание из группы спондилоартропатий, и ЮХА с поражением глаз. Таким образом, вероятно, все формы ЮА имеют эквивалент у взрослых, хотя и отличаются клиническим своеобразием. В картине хронических воспалительных заболеваний суставов у взрослых они являются редкими по сравнению с РА, но заслуживают того, чтобы о них постоянно помнили. По мнению T.Southwood [25], одного из авторов новой классификации ЮИА, медицинская номенклатура должна быть сформулирована с тщательным соблюдением гомогенных подгрупп артритов и не должна ставить искусственные преграды во взаимоотношениях между ревматическими болезнями детей и взрослых. В заключение хотелось бы остановиться на практических рекомендациях врачам-ревматологам и терапевтам, встречающим на приеме больного ЮА, вышедшего из детского возраста. В первую очередь следует обратить внимание на вариант начала ЮА, который во многом определяет дальнейшее течение и исход заболевания и должен учитываться при выработке тактики лечения и прогнозировании болезни. Всем больным ЮА рекомендуется проводить комплексное обследование (включая определение РФ, АНФ, НLA-В27, рентгенографию кистей, дистальных отделов стоп и костей таза), данные которого, вместе с тщательно изученным анамнезом, будут способствовать уточнению нозологического диагноза. Особого внимания и максимальной терапевтической активности требуют пациенты с системным вариантом начала ЮА, поскольку исход болезни в этом случае бывает наиболее тяжелым. В периоды обострения заболевания таким пациентам показано проведение интенсивной терапии в виде плазмафереза и пульс-терапии высокими дозами метипреда и метотрексата с последующим назначением системных глюкокортикостероидов. Ведение больных с полиартикулярным вариантом ЮРА (РФ+ и РФ-), как и терапия больных со сформировавшейся картиной заболевания из группы серонегативных спондилоартритов, не отличается от правил и схем, применяемых у взрослых пациентов с РА, АС, псориатическим и реактивными артритами. При олигоартикулярном варианте ЮА, начавшемся в раннем возрасте, необходимо постоянное наблюдение офтальмолога для своевременного выявления увеита, при более позднем начале - проведение обледования для исключения заболевания из группы серонегативных спондилоартритов. Больные ЮХА с поражением глаз требуют совместной курации ревматологом и окулистом, причем роль последнего на определенных этапах лечения таких пациентов может стать главной. Проблема ЮА сложна, многогранна и требует объединения усилий ревматологов - педиатров и интернистов - для разрешения множества вопросов, возникающих в процессе ее изучения.