Izolirovannaya sistolicheskaya arterial'naya gipertenziya

Full Text

Определение, классификация, распространенность и патогенез Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества по изучению артериальной гипертензии (АГ) 1999 г. под изолированной систолической АГ (ИСАГ) понимают повышение уровня систолического артериального давления (АД) до 140 мм рт. ст. и выше при диастолическом АД (ДАД) менее 90 мм рт. ст. При этом ИСАГ рассматривают как один из вариантов эссенциальной АГ. Среди пациентов с ИСАГ преобладают лица старше 60 лет: по данным Фремингемского исследования, в данной возрастной подгруппе ИСАГ составляет 65-75% от всех случаев АГ. Распространенность ИСАГ увеличивается с возрастом, превышая 40% у больных старше 60 лет. Гораздо чаще встречается ИСАГ I степени (по сравнению с ИСАГ II или III степени): I степень ИСАГ встречается у 1/3 американцев старше 70 лет (рис. 1). Это, по- видимому, связано с тем, что повышение систолического АД (САД) происходит по меньшей мере до 80-летнего возраста, в то время как ДАД - только до 50-летнего, а затем оно либо выравнивается, либо имеет тенденцию к снижению (рис. 2). Различают первичную и вторичную ИСАГ. Вторичная ИСАГ обусловлена увеличением минутного объема сердца (например, при тиреотоксикозе или анемии) или наличием выраженного атеросклероза аорты. В случае отсутствия указанных причин для повышения САД ИСАГ расценивают как первичную. Гемодинамические механизмы первичной ИСАГ у пожилых лиц окончательно не установлены. Абсолютное большинство исследователей считают основной ее причиной снижение растяжимости аорты и артерий, что в свою очередь связано с процессом старения (потеря эластичности волокон стенки артерий и отложение в ней коллагена, эластина, гликозаминогликанов и кальция). Многие гистологические изменения в стенке сосудов, связанные с возрастом, схожи с атеросклеротическими, тем не менее вопрос о роли атреосклероза в патогенезе ИСАГ остается спорным. С одной стороны, атеросклеротический процесс, широко распространенный среди лиц пожилого возраста, уменьшает растяжимость крупных артерий. Это приводит к увеличению САД в результате того, что выброс крови из левого желудочка осуществляется в более ригидную и менее эластичную аорту. Такое снижение эластичности аорты и других крупных артерий вследствие атеросклероза может являться одним из патофизиологических факторов развития ИСАГ. С другой стороны, у многих больных с тяжелой формой распространенного атеросклероза САД остается в пределах нормы, и наоборот, в некоторых группах населения с низкой распространенностью атеросклероза САД с возрастом повышается и развивается ИСАГ. Среди причин, которые могут приводить к развитию вторичной ИСАГ у пожилых пациентов, следует упомянуть гипертиреоз, аортальную недостаточность, синдром недостаточности питания (с клиническими или субклиническими проявлениями бери-бери) и лихорадку. ИСАГ - важный фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений и хронической почечной недостаточности В настоящее время доказана как минимум равнозначность повышения САД и ДАД как фактора риска развития всех осложнений АГ и, следовательно, смертности от сердечно- сосудистых заболеваний. Во всех проспективных исследованиях выявлен увеличивающийся риск развития ишемической болезни сердца (ИБС), мозгового инсульта и почечной недостаточности при прогрессивном повышении как САД, так и ДАД. В ряде исследований отмечена главенствующая роль повышения САД в развитии сердечно- сосудистых осложнений. Данные Фремингемского исследования свидетельствуют о том, что у лиц всех возрастных групп риск развития всех сердечно-сосудистых осложнений АГ (ИБС, в том числе инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность, атеросклероз периферических артерий) сильнее коррелировал с уровнем САД, а не ДАД. Рис.1. Распространенность изолированной систолической АГ в зависимости от возраста. Рис.2. Возраст и АД. Рис.3. Смертность от ИБС в зависимости от уровня АД (на 10 000 человеко-лет). Рис. 4. Относительный риск смертности от инсульта.Исследование MRFIT. Рис.5. Относительный риск развития ХПН.Исследование MRFIT. Рис. 6. Снижение частоты сердечно-сосудистых событий при лечении ИСАГ у пожилых больных. Рис. 7. Распределение подтипов АГ у больных с неэффективным контролем АД. Рис.8. Частота нормализации систолического АД у пожилых больных ИСАГ: преимущества ретардной формы индапамида. Годовая стоимость монотерапии различными антигипертензивными препаратами (в $ США по ценам на 1992 г.) Препарат Средняя Наиболее низкая Наиболее высокая Наиболее часто назначаемым препаратом Диуретики 55 22 102 47 -Блокаторы 137 68 264 121 Антагонисты кальция 247 95 292 286 Ингибиторы АПФ 247 237 310 265 Средняя на 204 - - - 1 больного ИБС является наиболее часто причиной осложнений и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Однако роль САД как независимого предиктора ИБС изучена недавно, в относительно небольшом количестве проспективных исследований. Так, результаты 30- летнего наблюдения когорты населения, включающей 5070 мужчин и женщин в возрасте 30-62 лет, у которых на момент начала наблюдения не было сердечно-сосудистых заболеваний, во Фремингемском исследовании свидетельствуют, что САД является важнейшим фактором, определяющим прогноз. По данным Фремингемского исследования, у тех лиц, у которых за 20 лет наблюдения ДАД никогда не превышало 95 мм рт. ст., риск развития сердечно-сосудистых заболеваний во всех возрастных группах коррелировал с САД. У более чем 300 тыс. мужчин в возрасте 35-57 лет в исследовании MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) выявлена значительная и независимая от других факторов связь ДАД и особенно САД с риском смерти от ИБС. При этом максимальный риск отмечен у пациентов с ИСАГ (САД 160 мм рт. ст. и более, при ДАД <70 мм рт. ст.) (рис. 3). Из причин смерти в США и европейских странах инсульт занимает 3-е место. В России эта проблема еще более актуальна, поскольку наша страна, к сожалению, занимает 1-е место в мире по смертности от инсульта. Большинство проспективных исследований продемонстрировало, что САД является более значимым фактором риска развития фатальных и нефатальных инсультов, чем ДАД. Так, по данным исследования MRFIT, уровень САД являлся более сильным предиктором смертности от инсульта по сравнению с ДАД (рис. 4). Отмечено, что при росте САД относительный риск смерти от инсульта увеличивался больше, чем при возрастании ДАД, и при максимальных значениях АД (для САД - более 150, для ДАД - более 98 мм рт. ст.) в 2 раза превышал риск, обусловленный ростом ДАД. По данным Copenhagen Sity Heart Study, относительный риск развития инсульта составил у женщин 1,3; 3,2 и 4,1 для изолированной диастолической (САД менее 160 мм рт. ст.) АГ, систолодиастолической АГ и ИСАГ соответственно. Для мужчин в этом исследовании установлены следующие значения относительного риска развития инсульта: 1,4; 2,3 и 2,9 для изолированной диастолической, систолодиастолической и ИСАГ соответственно. Следовательно, самый высокий риск развития инсульта зафиксирован у пациентов с ИСАГ. В ряде проспективных исследований выявлена роль повышенного АД как одного из основных факторов риска развития хронической почечной недостаточности (ХПН). При этом выявленная корреляционная взаимосвязь сильнее для уровня САД. По данным неоднократно цитируемого исследования MRFIT, между уровнем САД и риском развития ХПН выявлена значительная и независимая связь, причем более значимая, чем с уровнем ДАД (рис. 5). Выявлены тесные взаимоотношения между уровнем САД и риском развития хронической сердечной недостаточности. Так, по данным Фремингемского исследования, риск развития застойной сердечной недостаточности в ходе 34-летнего наблюдения оказался в 2,3 раза выше у мужчин и в 3 раза выше у женщин при сравнении лиц с самой низкой и самой высокой квинтилями САД. В нескольких многоцентровых исследованиях было показано, что ИСАГ увеличивает смертность от сердечно-сосудистой патологии в 2-5 раз и общую смертность на 51% по сравнению с таковой у лиц, имеющих нормальные показатели АД. Таким образом, повышение САД при ИСАГ - установленный фактор риска развития всех сердечно-сосудистых осложнений (ИБС, инсульта, сердечной и почечной недостаточности) и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Снижение растяжимости артерий - центральный механизм развития ИСАГ в пожилом возрасте В настоящее время центральным механизмом развития ИСАГ считают снижение растяжимости крупных артерий эластического типа, прежде всего аорты. В аорте происходит преобразование пульсирующего потока в непрерывный кровоток. В аорте в норме 60% крови продвигается вперед во время диастолы, а во время систолы - 40%. По мере увеличения возраста и повышения АД стенки артерий, в том числе аорты, становятся более ригидными. Во-первых, в такой ситуации в диастолу продвигается вперед только 50% крови и 50% - в систолу. Это приводит к увеличению САД и снижению ДАД. Во- вторых, более ригидные стенки артерий приводят к раннему отражению пульсовой волны, идущей от левого желудочка, - не в диастолу, как в норме, а в систолу. Это в свою очередь увеличивает САД и снижает ДАД. В последние годы в связи с внедрением в практику неинвазивных методов, прежде всего магнитно-резонансной томографии (МРТ), внимание исследователей вновь привлечено к значению изменения эластических свойств аорты в патогенезе различных заболеваний. Основным параметром, характеризующим механические свойства артериальной системы, является растяжимость (податливость). Под этим термином понимают способность сосуда к изменению объема под влиянием меняющегося давления. Ряд зарубежных авторов установили, что снижение растяжимости артериальной системы является независимым фактором, повышающим риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Ригидная аорта способствует формированию гипертрофии миокарда левого желудочка. У пожилых людей с АГ наблюдается снижение растяжимости артерий из-за прогрессирующей дегенерации стенок, сопровождающейся переломами и фрагментацией эластичной базальной мембраны, усилием накопления коллагена и кальция, гипертрофией. В последние годы отечественные и зарубежные исследователи изучали влияние гипотензивных препаратов на растяжимость артериальной системы. Имеются данные о выраженном положительном влиянии 9-месячной терапии индапамидом ретардом (арифоном ретард) на растяжимость восходящего отдела аорты (по данным МРТ) у пожилых больных с нелеченой или неэффективно леченной ИСАГ I-II степени. У всех обследованных показатели липидного спектра крови, углеводного обмена и мочевой кислоты находились в пределах нормы. Согласно исходным данным у всех пациентов было обнаружено снижение растяжимости аорты [4,4±2,4 мм рт. ст.(-1).10(-3)] по сравнению с возрастной нормой [7,0±1,6 мм рт. ст.(-1).10(-3)] и установлена достоверная обратная корреляционная зависимость растяжимости аорты с уровнем САД в дневное (r= -0,83, p<0,001) и ночное (r=-074, p<0,01) время (по данным суточного мониторирования АД), а также с толщиной задней стенки левого желудочка (r=-0,46, p<0,05). Через 9 мес лечения обнаружено, что препарат достоверно (p<0,05) повышал растяжимость аорты на 136%. Установлена достоверная сильная обратная корреляционная зависимость между повышением коэффициента растяжимости аорты и степенью уменьшения толщины межжелудочковой перегородки (r=-0,06, p<0,05) и задней стенки левого желудочка (r=- 0,74, p<0,05). Таким образом, у пожилых больных с ИСАГ монотерапия индапамидом ретардом способствует обратному: улучшает растяжимость аорты, что является одним из механизмов регресса гипертрофии миокарда левого желудочка. Лечение ИСАГ снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений Более высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности при повышении САД доказан также при сопоставлении исходов АГ у нелеченых больных и у получавших гипотензивную терапию. Результаты метанализа 10 рандомизированных контролируемых исследований гипотензивных препаратов (VA, 1967; VA, 1974; HSS, 1974; USPHS, 1977; EWPHS, 1985; Coope, 1986; SHEP, 1991; STOP, 1991; VRS, 1992; SYST-EUR, 1997) свидетельствуют о значимости повышения САД. За средний период наблюдения (4 года) достигнуто снижение САД в среднем на 12-13 мм рт. ст., что привело к уменьшению риска развития ИБС и инсульта (на 21 и 37% соответственно) и смертности от этих причин (27 и 36% соответственно), а также смертности от сердечно- сосудистых заболеваний на 25%. Согласно рекомендациям ВОЗ 1999 г. средством первого выбора для лечения АГ, особенно АГ у пожилых пациентов и ИСАГ, являются диуретики. В ряде рандомизированных плацебо-контролируемых исследований доказана способность препаратов данного класса снижать уровень САД и риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Так, данные многоцентрового исследования SHEP, в котором приняли участие 4736 пожилых больных с ИСАГ (АД>160/<90 мм рт. ст.), свидетельствуют об уменьшении в группе леченых больных частоты инсультов, ИБС, застойной сердечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений на фоне терапии диуретиком хлорталидоном - конечное САД через 5 лет наблюдения составило 143 мм рт. ст., а в контрольной группе, получавшей плацебо, - 155 мм рт. ст. (рис. 6). В других крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях (EWPHE, STOP-Hipertension I и II, MRS, ALLHAT), в которых участвовали пожилые пациенты, в том числе и с ИСАГ, также была доказана эффективность и безопасность диуретиков не только для снижения АД, но и для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности. В настоящее время согласно рекомендациям ВОЗ (1999 г.) и ВНОК (2201 г.) целевой уровень САД составляет менее 140 мм рт. ст., для больных сахарным диабетом - менее 130 мм рт. ст. Препаратами первого выбора для лечения этих пациентов являются тиазидные и тиазидоподобные диуретики и антагонисты кальция. Однако выбор гипотензивного препарата для лечения ИСАГ - очень важная задача, поскольку в исследовании NHANES III было установлено, что целевой уровень ДАД менее 90 мм рт. ст. был достигнут примерно у 73% больных. Несмотря на это, целевой уровень САД менее 140 мм рт. ст. был достигнуть всего лишь у 34% больных с АГ. В исследовании NHANES III было также продемонстрировано, что с увеличением возраста неадекватный контроль АД был обусловлен главным образом наличием у больных ИСАГ (рис. 7). Среди лиц старше 60 лет более 80% больных с недостаточным контролем АД имели ИСАГ. В связи c этим оптимистичны данные J.Emeriau и соавт. (2001), которые при наблюдении 500 пожилых больных с ИСАГ отметили, что тиазидоподобный диуретик индапамид (ретардная форма) был более эффективен для нормализации САД (75,3%) по сравнению с гидрохлортиазидом (67,3%) в дозе 25 мг/сут и амлодипином (66,9%) в дозе 5 мг/сут (рис. 8). Еще одним очевидным преимуществом для использования диуретиков при лечении ИСАГ является их низкая стоимость. Данные ряда фармакоэкономических исследований свидетельствуют о том, что диуретики являются наиболее дешевой группой гипотензивных средств (см. таблицу). Далее следуют -блокаторы, затем - ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, -блокаторы и, наконец, блокаторы рецепторов ангиотензина II. Таким образом, тиазидные и тиазидоподобные диуретики (прежде всего ретардная форма индапамида) являются препаратами первого выбора для лечения больных с ИСАГ вследствие высокой эффективности и безопасности, низкой стоимости, возможности снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений, гипертрофию миокарда левого желудочка, а также улучшать растяжимость аорты и мышление пациентов.

About the authors

O. D Ostroumova

V. I Mamaev

Yu. E Abakumov

References

Supplementary files