Sovremennye podkhody k lecheniyu chesotki

Abstract

В настоящее время из-за неблагоприятной социально-экономической и миграционной обстановки актуальной проблемой дерматологии стали паразитарные заболевания.Наиболее часто встречающимися паразитарными болезнями кожи являются заболевания, вызываемые клещами. В нашей практике чаще встречается заболевание, вызываемое чесоточным клещом Sercoptes scabici hominis, который является внутрикожным паразитом человека. Диагноз чесотки устанавливают на основе совокупности клинических проявлений, эпидемических данных, результатов лабораторных исследований и пробного противочесоточного лечения.Однако для подтверждения диагноза чесотки наиболее важными являются результаты лабораторных исследований с выявлением чесоточного клеща, его яиц или экскрементов.В настоящее время существует множество препаратов и схем лечения чесотки. Однако, по нашему мнению, наиболее удобным является комбинированный препарат “Спрегаль” (эсдепаллетин + пиперонила бутоксид).

Full Text

В настоящее время из-за неблагоприятной социально-экономической и миграционной обстановки актуальной проблемой дерматологии стали паразитарные заболевания. Наиболее часто встречающимися паразитарными болезнями кожи являются заболевания, вызываемые клещами. Эти паразиты характеризуются максимальной приспособляемостью к организму хозяина и особым условиям существования. В процессе эволюционных изменений у них развилось множество приспособлений к специфическим условиям и особому образу жизни. Паразитарные болезни кожи развиваются как ответная реакция на воздействие паразитов. В нашей практике чаще встречается заболевание, вызываемое чесоточным клещом Sercoptes scabici hominis, который является внутрикожным паразитом человека. Чесоточный зудень относится к постоянным (облигатным) паразитам, характерной чертой которого является передача только от человека к человеку. Чесоточный зудень паразитирует в поверхностных слоях кожи, но при осложненном течении может поражать и более глубокие слои кожи. Инвазивными стадиями клеща является молодая самка чесоточного зудня и личинка. Именно в этих стадиях клещ может переходить с хозяина на другого человека и некоторое время существовать во внешней среде. Взрослые особи и личинки живут не более 4 дней при температуре 22°С и 35% влажности. При температуре 60°С гибель клеща наступает в течение 1 ч, а при кипячении и температуре ниже 0°С он погибает практически сразу. Пары сернистого ангидрида убивают чесоточного клеща за 2-3 мин. Яйца клещей более устойчивы к различным акарицидным средствам. Наиболее благоприятными для жизни клещей вне хозяина оказались ткани из натуральных волокон (шерсть, хлопок), домовая пыль, деревянные поверхности. Заражение чесоткой происходит при передаче клеща от больного человека здоровому при прямом длительном контакте (в 95%) - это прямой путь заражения или опосредованно (через предметы, которыми пользовался больной) - непрямой путь заражения. Препарат Возраст пациента Метод лечения Количество препарата, необходимое для лечения Серная мазь 33% Взрослые, дети старше 12 лет 5-7 дней подряд 100 г Серная мазь 10- 15% Дети старше 2 лет 5-7 дней подряд 50 г Сернистый вазелин 6% Новорожденные и грудные дети 3-7 дней 30 г Бензилбензоат 20% Взрослые, дети старше 12 лет 2-3 дня, перерыв 3 дня, повторное применение 2 дня 2 флакона по 250 мл Бензилбензоат 10% Новорожденные и дети до 3 лет, дети старше 12 лет Две обработки по 12 ч с интервалом в сутки,перерыв 3 дня, повторное применение 2 дня 100 мл 250 мл Спрегаль Новорожденные и дети до 5 лет Однократная обработка 12 ч 1/4 флакона (1 флакон 160 г) 1/2 флакона (1 флакон 160 г) Спрегаль Взрослые и дети старше 5 лет Однократная обработка 12 ч, перерыв 3 дня, повторная обработка Заболеванию чесоткой благоприятствует тесное соприкосновение с больным, пользование общей постелью. Основным обстоятельством, при котором происходит заражение, является половой контакт. Данный путь передачи встречается более чем в 60% случаев. Значительно реже наблюдаются случаи заражения при уходе за больным, массаже. При непрямом пути заражения, который встречается реже, что объясняется довольно слабой жизнестойкостью клеща во внешней среде, чаще возбудитель передается при общем пользовании постельными принадлежностями, мочалками, игрушками, письменными принадлежностями. Заражение может также произойти в душевых, банях, гостиницах, поездах и других общественных местах при условии нарушения санитарного режима. Основными причинами широкого распространения чесотки являются: а) социологическая (бедность, несоблюдение надлежащих мер санитарии и гигиены, ранняя половая жизнь, миграция, рост числа путешествий); б) медицинская (ошибки диагностики, контагиозность инкубационного периода, атипичные формы чесотки, применение снотворных препаратов); в) иммунологическая - уменьшение иммунных реакций на чесоточного клеща. Заболевание несколько чаще регистрируется в осенне-зимний период. Отмечается синхронность колебаний заболевания чесоткой и венерическими заболеваниями. Понятие инкубационного периода при чесотке не является достаточно четким, так как первые признаки заболевания могут проявляться в сроки от 1-2 дней или через 1 мес. Разница в сроках зависит от количества чесоточных клещей, попавших на кожу, стадии, в которой находятся данные клещи (заболевание быстрее развивается при попадании на кожу оплодотворенных молодых самок), чистоплотности человека. Основными клиническими симптомами чесотки являются зуд, усиливающийся в ночное время суток, наличие чесоточных ходов, полиморфизм высыпаний и характерная локализация. Практически все больные отмечают усиление зуда в вечернее и ночное время. Хорошо известно, что при всех зудящих дерматозах зуд усиливается ночью в постели, причиной чего обычно считают действие тепла. У больных же чесоткой обращает на себя внимание то обстоятельство, что работающие в ночную смену также отмечают зуд в ночное время, а днем больные спят относительно спокойно. Таким образом, ночной зуд или его усиление в ночное время при чесотке можно объяснить суточным ритмом активности клеща. Интенсивность зуда увеличивается по мере увеличения продолжительности заболевания и также может зависеть от состояния нервной системы больного, склонности к аллергическим реакциям, предшествующей сенсибилизации организма. В патогенезе появления зуда при чесотке отмечают несколько факторов: механическое повреждение самкой чесоточного зудня эпидермиса и раздражение нервных окончаний при движении клеща; сенсибилизация организма к самому клещу и продуктам жизнедеятельности клеща; выделение клещем слюны, содержащей протеолитические ферменты, экскременты и т.д.; рефлекторный характер зуда. Главным диагностическим признаком чесотки, отличающим ее от других зудящих дерматозов, является наличие чесоточных ходов. Типичный чесоточный ход имеет вид прямой или изогнутой, слегка возвышающейся линии сероватого или беловатого цвета длиной от 1 мм до 1-1,5 см с отдельными папулами на концах (симптом парных папул). 3аканчивается чесоточный ход возвышающейся беловатой точкой, в которой под лупой можно обнаружить более мелкие буроватые точки (в слепом конце хода находится самка) легкое возвышение чесоточного хода составляет симптом Сезари. Для чесотки также характерен полиморфизм высыпаний (фолликулярные папулы, везикулы, размером от булавочной головки до горошины, возникающие на месте внедрения клещей, а затем появление корочек и эрозий), который в большинстве случаев связан с разрушением, старением чесоточных ходов, присоединением вторичной инфекции. Однако в папулах и везикулах, расположенных вне чесоточных ходов, не обнаруживаются клещи, что может свидетельствовать об аллергической природе высыпаний. При разрушении первичных морфологических элементов появляются вторичные морфологические элементы: линейные расчесы, кровянистые корочки, эрозии. Расчесы могут быть линейными и точечными, чаще состоят из красного цвета полос и кровянистых корочек. При этом расчесы бывают не только на местах локализации клещей, но и на других участках кожи, что явно указывает на рефлекторный характер зуда в этих случаях. Наличие точечных кровянистых корочек на локтях и вокруг них носит название симптома Горчакова. Расчесы, особенно локализованые в области чесоточных ходов, представляют прекрасные входные ворота для вторичной инфекции. Пиодермия в виде фолликулитов, фурункулов и др. чаще всего возникает у нечистоплотных или ослабленных лиц, а также у длительно не обращающихся к врачу. Высыпания в виде импетигиозных элементов, пузырьков, корочек, распологающихся в межъягодичной складке с переходом на крестец, получили название симптома треугольника, или ромба Михаэлиса. Синдром Арди-Горчакова - высыпания, покрытые точечными гнойными корочками на коже разгибательных поверхностей локтевых суставов. Иногда чесотка осложняется экзематизацией, развивающейся одновременно с пиодермией. Излюбленной локализацией чесотки являются межпальцевые складки кистей, сгибательная поверхность лучезапястных суставов, разгибательная поверхность предплечий, локтевого сустава, переднебоковые поверхности туловища, область передних стенок у подмышечных впадин, молочных желез (окружность соска), живота, особенно в области пупочного кольца, у мужчин - область полового члена. Данная преимущественная локализация поражений при чесотке объясняется тем, что чесоточный клещ предпочитает располагаться на участках с тонким роговым слоем. Высыпания, в особенности у грудных детей, часто захватывают такие участки кожного покрова, которые у взрослых никогда не поражаются или поражаются в крайне редких случаях: лицо и голова, подошвы и ладони. Причем иногда явления чесотки на лице и голове "замаскированы" картиной острой мокнущей экземы, не поддающейся терапии. Следует также иметь в виду, что у детей первых месяцев жизни чесотка вначале нередко производит впечатление детской крапивницы, так как на коже спины, ягодиц и лица имеется большое количество расчесанных и покрытых кровянистыми корочками волдырей. У детей чесотка может осложняться тяжелой пиодермией и сепсисом, вплоть до смерти больного. У детей школьного возраста весьма часто наблюдаются упомянутые поражения, осложнения пиогенного характера, которые в свою очередь маскируют чесотку под клиническую картину детской почесухи, острой экземы, пиодермита. В настоящее время появилось большое количество форм "стертой" или "малосимптомной" чесотки. При данных формах больных беспокоит умеренный зуд при минимальных высыпаниях на туловище. С большим трудом чесоточные ходы обнаруживаются у чистоплотных людей, часто моющихся по роду своей деятельности, применяющих мыла, содержащие антимикробные и антипаразитарные средства, а также у лиц, имеющих контакт с бензином, керосином, смазочными маслами, скипидаром и другими химическими веществами, обладающими антипаразитарными свойствами или ожиривающими кожу. Реже встречается чесотка без поражения кожного покрова, когда клиническая картина характеризуется полным отсутствием ходов, наличием высыпаний в виде фолликулярных папул, везикул, уртикарных элементов, эрозий, корочек, располагающихся симметрично в типичных местах. Данная форма заболевания возможна при заражении неполовозрелыми формами чесоточного клеща, которые за короткий срок (от момента заболевания до выявления клещей) не успели развиться до самок, способных прокладывать чесоточный ход. Диагноз чесотки устанавливают на основе совокупности клинических проявлений, эпидемических данных, результатов лабораторных исследований и пробного противочесоточного лечения. Однако для подтверждения диагноза чесотки наиболее важными являются результаты лабораторных исследований с выявлением чесоточного клеща, его яиц или экскрементов. В настоящее время существует множество препаратов и схем лечения чесотки, некоторые из них, наиболее используемые в практике врача-дерматолога, приведены в таблице. Однако, по нашему мнению, наиболее удобным является комбинированный препарат “Спрегаль” (эсдепаллетин + пиперонила бутоксид), представляющий собой раствор под давлением в аэрозольном баллончике. Этот препарат можно применять как у взрослых, так и у детей. Раствор распыляют на все тело с расстояния 20-30 см, правильно обработанные участки становятся блестящими. Обработку проводят однократно вечером, и раствор должен сохраняться на коже в течение 12 ч. По истечении этого времени больной тщательно моется с мылом. В большинстве случаев больные обращаются к дерматологам при довольно длительном существовании заболевания, что снижает эффективность однократного применения препарата. Поэтому мы рекомендуем повторную обработку кожи на 3-4-е сутки, учитывая жизненный цикл клеща. Эффективность лечения в этом случае значительно выше. Именно поэтому наиболее удобным акарицидным средством является спрегаль как в эстетическом, так и в экономическом плане. Удобная форма в виде аэрозоля позволяет легко нанести его на обрабатываемую поверхность, специальный эксципиент позволяет препарату быстро проникнуть сквозь поверхностный слой эпидермиса, не вызывая неприятных ощущений на коже (жирности и мыльности), отсутствие неприятного запаха не вызывает отрицательных эмоций. Одного флакона препарата достаточно для проведения обработки 2 взрослых и 2-3 детей. Большую роль в профилактике заболевания играет профилактическое лечение всех контактных лиц, обязательное обеззараживание всех постельных принадлежностей, полотенец, нательного белья кипячением, обработка верхней одежды, мягких игрушек, тщательная уборка помещений. Наиболее удобным в применении является аэрозоль A- PAR, в состав которого также входит препарат эсдепаллетрин. Он не оставляет пятен, его можно использовать при обработке вещей, которые нельзя подвергать стирке при температуре свыше 55°С, обуви, головных уборов. Высокая эффективность препарата позволяет использовать обработанные вещи через несколько часов после дезинфекции.