Arterial'naya gipertenziya i sosudistaya dementsiya: vliyanie gipotenzivnoy terapii na kognitivnye funktsii u pozhilykh bol'nykh (klinicheskie i farmakoekonomicheskie aspekty)

Full Text

Все более широкое распространение деменции, связанное со всеобщим постарением населения, представляет собой важную проблему не только для врачей и родственников пациентов, страдающих данным расстройством психики, но также является важной социально-экономической проблемой, поскольку по мере старения общества требуется все больше сил и средств для ведения таких больных. Однако до настоящего времени воздействие гипотензивных препаратов на состояние высших психических функций и связанных с ними структур мозга изучено мало. Под деменцией понимают диффузное нарушение психических функций в результате органического поражения мозга, проявляющееся первичными нарушениями мышления и памяти и вторичными эмоциональными и поведенческими расстройствами. Деменция является крайней степенью снижения высших психических функций. О деменции принято говорить в тех случаях, когда нарушения памяти и других когнитивных функций выражены настолько, что препятствуют осуществлению профессиональной и социальной деятельности в прежнем объеме и качестве. В том случае, если у человека имеются нарушения памяти, мышления или других высших психических функций, но они не препятствуют профессиональной деятельности и/или не вызывают дезадаптации пациента в быту, говорят о когнитивных нарушениях (когнитивном снижении). Различают несколько видов деменции: болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция (“подкорковая” деменция, субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия), смешанная деменция, алкогольная деменция и др. Особенно часто деменция отмечается у лиц пожилого возраста. Согласно популяционным исследованиям она выявляется у 5-20% лиц старше 60 лет. При этом установлено, что наличие деменции увеличивает смертность пожилых больных почти в 3 раза. Считают, что это обусловлено мнестико- интеллектуальным снижением, поэтому больные с деменцией не могут в адекватной степени оценить тяжесть своего заболевания и необходимость лечения. Кроме того, в связи со снижением памяти - основной диагностический критерий деменции - такие пациенты забывают принимать лекарственные препараты. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция - самые распространенные виды деменции. В России именно сосудистая деменция занимает первое место по частоте (5,4%), ее удельный вес - от 10 до 39% всех случаев деменции. По определению МКБ-10 сосудистая деменция - результат инфарктов головного мозга вследствие заболевания церебральных сосудов, включая цереброваскулярную болезнь при артериальной гипертензии (АГ). Инфаркты, как правило, небольшие, но проявляется их кумулятивное действие. Развитию сосудистой деменции способствуют преимущественно ишемические поражения головного мозга, как очагового, так и диффузного характера, а клинически это может характеризоваться прогрессирующим ухудшением когнитивных функций (память, мышление, внимание, ориентировка и т.п.) и социальных навыков. "Подкорковая" деменция характеризуется прежде всего увеличением времени, которое затрачивает больной на выполнение мнестико-интеллектуальных заданий. Отмечается снижение концентрации внимания, быстрая истощаемость, нарушение памяти, особенно на текущие события, эмоциональные и поведенческие расстройства. Снижение памяти - характерный симптом "подкорковых" деменций. Однако мнестические расстройства, как правило, выражены более мягко в сравнении с деменцией, развивающейся при болезни Альцгеймера. При этом нет клинически отчетливой амнезии на текущие или отдаленные события. Нарушения памяти проявляются главным образом при обучении: затруднено запоминание слов, визуальной информации, приобретение новых двигательных навыков. В основном страдает активное воспроизведение материала, в то время как более простое узнавание относительно сохранно. Внешняя стимуляция в виде помощи при заучивании, установление смысловых связей при обработке информации, повторные предъявления материала увеличивают продуктивность запоминания. Мнестический дефект при подкорковых деменциях локализован на этапе "оперативной памяти": отмечают снижение объема усвоения информации после первых предъявлений. Основную патогенетическую роль в формировании мнестических расстройств при подкорковых деменциях играет дисфункция лобных долей головного мозга, которая приводит к снижению активности, недостаточности планирования, нарушению последовательности и избирательности мнестических операций. Для пациентов с сосудистой деменцией характерны замедление всех психических процессов, сужение круга интересов. На поздних стадиях могут развиваться нарушения абстрактного мышления и суждений. Очаговых нарушений высших корковых функций (афазия, аграфия, алексия, апраксия, акалькулия), как правило, не развивается, что типично для когнитивных расстройств подкоркового типа. Появление такой грубой симптоматики сопровождает деменцию тяжелой степени. Более чем у половины больных сосудистой деменцией наблюдается так называемое эмоциональное недержание (слабодушие, насильственный плач). Сосудистой деменции присущи длительные периоды стабилизации и даже известного обратного развития мнестико-интеллектуальных нарушений, и поэтому степень ее выраженности нередко колеблется весьма значительно в ту или иную сторону. В подобных случаях имеют значение колебания в состоянии регионального мозгового кровотока. Помимо когнитивных нарушений у пациентов с сосудистой деменцией имеются и неврологические проявления: подкорковый, псевдобульбарный, мозжечковый синдромы, нарушение контроля тазовых функций, в основном недержание мочи, парезы мышц конечностей, чаще негрубые и обычно не влияющие на функциональную активность больного. Сочетание когнитивных и отмеченных неврологических нарушений отличает сосудистую деменцию от дегенеративных заболеваний, в частности болезни Альцгеймера, при которой доминируют когнитивные расстройства и симптомы нарушения высших корковых функций (афазия, апраксия). Ведущую роль в формировании деменции при сосудистых поражениях головного мозга играет поражение белого вещества головного мозга и базальных ганглиев, что приводит к нарушению связи лобных долей головного мозга и подкорковых структур (феномен корково-подкоркового разобщения). Основным патогенетическим фактором развития этого феномена является АГ, которая приводит к изменениям сосудистой стенки (липогиалиноз), преимущественно в сосудах микроциркуляторного русла. Вследствие этого развивается артериолосклероз, что обусловливает изменение физиологической реактивности сосудов. В таких условиях снижение артериального давления (АД), в том числе вследствие неадекватной гипотензивной терапии, приводит к снижению перфузии и развитию ишемии белого вещества головного мозга. Факторы риска развития сосудистой деменции включают в порядке значимости АГ, сахарный диабет, дислипидемию, курение и наследственность. При этом АГ является основным фактором риска развития и прогрессирования сосудистой деменции. В связи с изложенным профилактика и лечение сосудистой деменции и когнитивных нарушений прежде всего должны включать адекватную коррекцию повышенного АД. Достижение целевого АД обязательно, но темпы его достижения должны быть максимально щадящими. Они зависят от исходных цифр АД у данного больного, длительности и тяжести как АГ, так и сопутствующих заболеваний. Но в общем верно правило - резкое снижение АД для пожилого больного с АГ не менее, а, скорее, более опасно, чем его резкое повышение. Лечение АГ, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, назначение антиагрегантов, хирургическая коррекция атеросклеротического сужения магистральных артерий способствуют профилактике нарастания когнитивных нарушений и, по некоторым данным, снижению уже имеющихся. Также необходимы контроль гипергликемии и гиперлипидемии. Однако в ряде случаев патогенетическая терапия деменции до сих пор представляется невозможной, поскольку причина ее остается либо неизвестной (сенильная деменция типа Альцгеймера), либо неустранимой. В данной ситуации в лечении деменции основную роль играют антигипоксанты. Несмотря на то что АГ является основным фактором риска в развитии и прогрессировании деменции, до настоящего времени ее влияние на состояние высших психических функций, в том числе и у гериатрических больных, изучено мало. Наличие АГ является одним из патогенетических факторов развития сосудистой деменции, которая сопровождается нарушением высших психических функций, резким ухудшением качества жизни больных, их социальной адаптации и существенно повышает затраты на лечение. Так, исследование SCOPE продемонстрировало, что повышенное АД у пожилых людей приводит к ухудшению познавательной функции и развитию деменции. Особый интерес представляют результаты многоцентрового исследования SYST-EUR, в котором приняли участие около 3 тыс. недементных пациентов старше 60 лет с изолированной систолической гипертонией. Полученные данные свидетельствуют о том, что гипотензивная терапия нитрендипином у пожилых пациентов с АГ снижает частоту развития деменции на 50% по сравнению с плацебо (7,7 против 3,8 случаев на 1000 пациентов в год). Интересны данные популяционного исследования, проведенного среди лиц 75 лет и старше и посвященного вопросам возникновения и прогрессирования деменции, а также влиянию на эти процессы гипотензивной терапии препаратами разных групп. Из 1810 наблюдавшихся пациентов 651 человек, ранее леченных гипотензивными препаратами, имели достоверно меньшее число новых случаев деменции (р<0,001), чем лица, не получавшие гипотензивного лечения. У 584 пациентов без деменции за время лечения достоверно снизилось число случаев возникновения слабоумия. Показано, что лечение даже мягкой АГ у пожилых больных уменьшает число случаев развития у них деменции, что резко сокращает затраты на лечение таких больных и, следовательно, имеет большой социально-экономический эффект. Вместе с тем контроль за АД имеет большое значение и при уже развившемся поражении головного мозга, в том числе и с признаками мнестико-интеллектуальной недостаточности. Согласно данным J.Meyer и соавт., удержание систолического АД в пределах 135-150 мм рт. ст. сопровождается улучшением или стабилизацией показателей интеллектуальных функций у больных сосудистой деменцией, тогда как в аналогичных случаях без контроля АД эти показатели ухудшаются. Таким образом, до настоящего времени сравнительное влияние разных групп гипотензивных препаратов на состояние высших психических функций при АГ, в том числе и у гериатрических больных, практически не изучено. Нами обследовано 100 больных пожилого возраста (60-74 года) с нелеченой или неэффективно леченной эссенциальной АГ I-II степени по классификации ВОЗ (1999), которые были рандомизированы на 4 группы. Пациенты 1-й группы получали ингибитор АПФ фозиноприл в дозе 10-40 мг/сут, пациенты 2-й группы - антагонист кальция амлодипин в дозе 5-10 мг/сут. Больным 3-й группы был назначен диуретик индапамид ретард в дозе 1,5 мг/cут. Пациентам четвертой группы - бета-блокатор метопролола сукцинат в дозе 50-200 мг/cут. Средняя стоимость препаратов в аптечной сети на 14.12.2000 г. (курс доллара США на Московской межбанковской валютной бирже на 14.12.2000 г. - 27,75 руб.) составила: фозиноприл 10 мг, 28 таблеток, 214,21 руб. (7,72$), амлодипин 10 мг, 30 таблеток, 1022,8 руб. (36,90$), индапамид ретард 1,5 мг, 28 таблеток, 246,05 руб. (8,91$), метопролола сукцинат - ЗОК 100 мг, 30 таблеток в пачке, 361,2 руб. (13,00$). Среди пациентов во всех группах, особенно 3-й, значительно преобладали женщины и больные с изолированной систолической гипертонией. У подавляющего большинства больных (83,3%) наблюдали АГ I степени. Частота I и II степени АГ, а также средний возраст и средняя длительность заболевания у пациентов разных групп, достоверно не различались. Обращает внимание тот факт, что у абсолютного большинства больных стабильное повышение АД впервые было отмечено в среднем возрасте (40-59 лет). План исследования: открытое рандомизированное исследование в параллельных группах с постепенным увеличением дозы препаратов (метод титрования) в режиме монотерапии. Протокол исследования включал проведение длительного лечения в течение 24 нед. Комплексное обследование, включавшее клиническое исследование, суточное мониторирование АД (СМАД) и нейропсихологическое обследование по схеме А.Р.Лурия проводили исходно и через 24 нед лечения гипотензивными препаратами разных групп. Оценивали влияние гипотензивной терапии на когнитивные функции пожилых пациентов, рассчитывали стоимость улучшения мышления пациентов. Динамика числа пациентов с нарушением мышления (по уровню обобщения в наглядно-образной сфере) на фоне лечения гипотензивными препаратами 4 групп Время Группа 1 фозиноприл(n=24 ) Группа 2 амлодипин(n=25 ) Группа 3 индапамид ретард(n=26 ) Группа 4 метопролола сукцинат(n=25 ) Всего(n=100 ) Исходн о 17 (70,8%) 17 (68%) 10 (38%) 12 (48%) 57 (57%) 24 нед 9 (37,5%)* 11 (44%)* 5 (19%)* 4 (16%)* 27 (27%)* Примечание. * - p<0,05 по сравнению с исходными данными. Частота достижения критериев эффективности гипотензивной терапии пожилых больных. Критериями оценки гипотензивной эффективности были: полная нормализация АД при СМАД (среднедневное АД 140/90 мм рт. ст. и ниже и средненочное АД 125/80 мм рт. ст. и ниже) или снижение диастолического АД (ДАД) на 10 мм рт. ст. (для систолодиастолической АГ) по сравнению с исходным или систолического АД (САД) на 20 мм рт. ст. (для изолированной систолической гипертонии) по сравнению с исходным АД. Нейропсихологическое обследование по схеме А.Р.Лурия включало субтесты по произвольному запоминанию - слухо-речевая память и мышлению - уровень обобщения в наглядно-образной сфере (А.Р.Лурия, 1962). Исследование выполнено совместно с кафедрой нейро- и патопсихологии МГУ им. М.В.Ломоносова. На окончательной дозе препаратов суммарно по всем препаратам критерии эффективности гипотензивной терапии достигнуты примерно у 2/3 пациентов, с одинаковой частотой у больных с изолированной систолической и систолодиастолической АГ (см. рисунок). У пациентов с изолированной систолической гипертонией более эффективными оказались индапамид ретард и метопролол сукцинат, несколько менее эффективными - фозиноприл и амлодипин. Исходно нарушение мышления в виде ошибок в задании на уровень обобщения в наглядно-образной сфере выявлено более чем у половины всех пациентов (см. таблицу). Через 24 нед лечения гипотензивная монотерапия препаратами всех групп привела к достоверной положительной динамике в области интеллектуальной деятельности (см. таблицу). Процент обследованных лиц, допускавших ошибки в задании на уровень обобщения в наглядно-образной сфере, достоверно снизился более чем в 2 раза. Особенно эффективным оказался метопролола сукцинат. Стоимость улучшения мышления в среднем на одного человека составила: в группе фозиноприла 12 657,52 руб. (456,11$); в группе амлодипина 9295,14 руб. (335,02$); в группе индапамида ретард 6959,70 руб. (250,83$); в группе метопролола сукцината 4740,75 руб. (170,80$). Таким образом, 24-недельная гипотензивная монотерапия препаратами разных групп улучшает операционную сторону мышления. При этом минимальные денежные затраты на улучшение мышления отмечены в группе метопролола сукцината.

About the authors

O. D Ostroumova

N. K Korsakova

Yu. A Bagramova

N. A Varako

References

Supplementary files