Antibakterial'naya terapiya obostreniya khronicheskogo pielonefrita v statsionare

Full Text

Хронический пиелонефрит является инфекционным воспалительным заболеванием почек с поражением лоханки и чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани. В острую фазу заболевания, как правило, отмечается бактериемия. Клинические симптомы сепсиса могут наблюдаться у 30% больных с обострением хронического пиелонефрита. Обострение хронического пиелонефрита, обусловленного грамотрицательными бактериями, может быть причиной развития бактериемического шока и острой почечной недостаточности. Пиелонефрит может быть самостоятельным заболеванием (неосложненная инфекция), но чаще осложняет течение различных заболеваний: мочекаменной болезни, аденомы предстательной железы, заболеваний женских половых органов, опухолей мочеполовой системы, сахарного диабета. У больных пожилого возраста закономерно наблюдаются осложненные инфекции. Лечение пиелонефрита и других инфекций мочевыводящих путей, с одной стороны, проще по сравнению с инфекциями других локализаций, так как в этом случае практически всегда возможна точная этиологическая диагностика, и, кроме того, концентрации антибактериальных средств в моче в десятки раз превышают сывороточные или концентрации в других тканях, что является важным условием эрадикации возбудителей. С другой стороны, при осложненных инфекциях мочевыводящих путей, к которым и относится хронический пиелонефрит, всегда имеется причина (обструкция или другая), поддерживающая инфекционный процесс, и в этом случае достигнуть полного клинического или бактериологического излечения сложно, если вообще возможно. С позиций антимикробной химиотерапии следует разделять пиелонефрит у госпитализированных пациентов в зависимости от условий возникновения заболевания на внебольничный и госпитальный. Этиология К уропатогенным микроорганизмам, вызывающим более 90% всех инфекций мочевыводящих путей и пиелонефрита, относятся бактерии семействаEnterobacteriaceae, Enterococcus spp., Staphylococcus saprophyticus, P. aeruginosa. В то же время такие микроорганизмы, как S. epidermidis, Gardnerella vaginalis, дифтероиды, лактобациллы, анаэробы, практически не вызывают инфекции мочевыводящих путей, хотя также колонизуют прямую кишку, влагалище и кожные покровы. По нашим данным, этиология обострений хронического пиелонефрита может различаться в зависимости от остроты процесса и условий возникновения заболевания - вне стационара и в стационаре (табл. 1). При обострении хронического пиелонефрита, возникшем вне стационара, в этиологической структуре заболевания доминирует кишечная палочка. В то же время при пиелонефрите, возникшем в стационаре (госпитальная инфекция), значительно увеличивается спектр потенциальных возбудителей заболевания, причем возрастает значение и грамположительных микроорганизмов - энтерококков, стафилококков (в основном saprophyticus). У больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), особенно при наличии мочевого катетера, увеличивается этиологическое значение синегнойной палочки и других неферментирующих грамотрицательных бактерий, а также энтерококков и грибов. Указанные особенности этиологической структуры пиелонефрита необходимо учитывать при планировании антибиотикотерапии. Примерно в 20% случаев госпитального пиелонефрита из мочи выделяется более одного микроорганизма, особенно у больных с постоянным мочевым катетером. В течение болезни может наблюдаться смена возбудителя инфекции, появляются, как правило, полирезистентные формы микроорганизмов, особенно при бесконтрольном и бессистемном применении антибиотиков. Следует отметить, что собственная мочевая флора больного при поступлении в стационар очень быстро (в течение 2-3 сут) замещается на внутрибольничные штаммы бактерий, которые характеризуются более высоким уровнем антибиотикорезистентности. Поэтому пиелонефрит, развившийся в стационаре, характеризуется более серьезным прогнозом и упорным течением. Исходя из приведенных данных, можно заключить, что лечение обострения хронического пиелонефрита, возникшего вне стационара, возможно на эмпирической основе, исходя из данных по чувствительности основного возбудителя E. coli к антибактериальным препаратам. В настоящее время в нашей стране сохраняется высокая чувствительность внебольничных штаммов E. coli к фторированным и нефторированным хинолонам, нитрофуранам, аминогликозидам, несколько меньшая (резистентность около 15-20%) - к ко-тримоксазолу; невысокая чувствительность отмечается к ампициллину и нитроксолину. Антибактериальная терапия нозокомиального пиелонефрита не столь однозначна, и адекватное лечение возможно только в случае микробиологической диагностики. Клинические симптомы В отличие от инфекций других отделов мочевыводящей системы для обострения хронического пиелонефрита характерна выраженная клиническая симптоматика - высокая лихорадка, ознобы, выраженная интоксикация, тошнота, рвота, а также боли в пояснице, усиливающиеся при пальпации, ходьбе, поколачивании. Как правило, наблюдаются изменения в анализе крови - лейкоцитоз и нейтрофилез со сдвигом формулы влево, повышение СРБ, может отмечаться увеличение мочевины и креатинина. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с острым холециститом, аппендицитом, пневмонией, при которых может наблюдаться сходная клиническая симптоматика. В то же время дизурические явления, наблюдающиеся при инфекциях нижних отделов мочевыводящих путей (цистит, уретрит, простатит), не характерны для пиелонефрита и возникают в случае вовлечения в процесс нижележащих отделов. Следует помнить, что клиническая симптоматика обострения пиелонефрита может быть скудной у больных пожилого возраста. Иногда единственным признаком заболевания могут быть нарушение сознания или другие внепочечные симптомы - прогрессирующая слабость, потеря аппетита, адинамия или признаки нарушения функции других органов (декомпенсация сердечной недостаточности, бронхолегочной патологии, сахарного диабета, прогрессирование ишемической болезни сердца). Диагностика пиелонефрита Диагноз обострения хронического пиелонефрита ставится на основании анамнеза и характерной клинической картины. Диагностический минимум обследования пациента с обострением хронического пиелонефрита в стационаре включает: Общий анализ мочи с микроскопией осадка: протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия (особенно при мочекаменной болезни), возможна цилиндрурия. Практически всегда наблюдаются пиурия и бактеиурия (диагностически значимой величиной бактериурии является 104 КОЕ/мл и выше). В качестве экспресс-диагностики удобно исследовать мочу с помощью диагностических полосок (Dipsticks): положительная реакция на лейкоциты, нитриты; положительный тест на нитриты высокоспецифичен, однако его чувствительность ниже, так как образование нитритов характерно только при метаболизме Enterobacteriaceae, но не грамположительных бактерий или P. aeruginosa. Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, возможна анемия. Исследование в крови мочевины, кретинина, СРБ. УЗИ почек и органов малого таза. Исследование гемокультуры. Микробиологическое исследование мочи. Этиологическая диагностика Основой диагностики инфекций мочевыводящих путей является определение достоверной бактериурии путем количественного определения бактерий в средней порции мочи, полученной при свободном мочеиспускании. В некоторых случаях (у больных с наличием мочевого катетера) достоверные результаты могут быть получены при надлобковой пункции мочевого пузыря. Ранее считалось, что истинная бактериурия диагностируется при наличии 105 бактерий в 1 мл мочи. Последние данные свидетельствуют, что достоверный диагноз бактериурии может быть поставлен при меньшем количестве микробных тел в единице объема мочи: для пиелонефрита диагностически значимой величиной является 104 КОЕ/мл и выше, а в случае выделения стафилококков - 103 КОЕ и выше. Культуральное исследование мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к препаратам) желательно проводить у всех пациентов в стационаре. При подозрении на бактериемию (высокая лихорадка, озноб), а также в ОРИТ обязательно исследование гемокультуры. Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность забора мочи и крови. Мочу для проведения микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. В случае, если больной получает антибактериальные препараты, их следует отменить за 2-3 дня до исследования. Таблица 1. Этиологическая структура пиелонефрита (в %) Микроорганизм Условия возникновения заболевания вне стационара в стационаре вне ОРИТ ОРИТ Escherichia coli 75 42 24 Proteus spp. 8 6 5 Klebsiella,Enterobacter 6 15 16 Enterococcus spp. 3 15 23 Staphylococcus spp. 3 7 5 Streptococcus spp. <1 <1 <1 Pseudomonas aeruginosa <1 7 17 Другие грамотрицательные 5 8 10 Таблица 2. Режимы антибактериальной терапии обострения хронического пиелонефрита у госпитализированных больных Препараты 1-го ряда1 Препараты 2-го ряда2 Примечание Внебольничный Гентамицин Имипенем Целесообразна ступенчатая терапия: назначение Левофлоксацин Меропенем антибиотика внутривенно, через 2-4 дня при Моксифлоксацин Пиперациллин/тазобакт ам стабилизации пациента переход на пероральное Офлоксацин Тикарциллин/клавулана т долечивание. При этом цефотаксим и цефтриксон Пефлоксацин Цефепим могут быть заменены цефиксимом, гентамицин - Цефиксим Эртапенем фторхинолоном или цефиксимом, тикарциллин/ Цефотаксим клавуланат - амоксициллин/клавуланато м, Цефтриаксон пиперациллин/тазобактам - фторхинолоном. Цефуроксим Длительность терапии 10- 14 дней и может быть Ципрофлоксацин увеличена до 3 нед при персистировании возбудителя в моче Нозокомиальный3 Левофлоксацин Имипенем Длительность лечения 2-3 нед Моксифлоксацин Меропенем Обязательны посевы мочи до и на фоне терапии Нетилмицин Пиперациллин/тазобакт ам Офлоксацин Тикарциллин/клавулана т Цефотаксим Цефепим Цефтриаксон Ципрофлоксацин Нозокомиальный3 в ОРИТ Амикацин Имипенем При симптомах уросепсиса с полиорганной Пиперациллин/тазобакт ам Меропенем недостаточностью, обусловленной мочевой Цефепим инфекцией, наиболее надежными режимами терапии Цефтазидим являются карбапенемы Ципрофлоксацин Примечание. 1Антибиотики приведены в алфавитном порядке, так как различий в их клинической эффективности не установлено. 2Препараты назначаются при неэффективности стартового режима терапии и недоступности данных микробиологического исследования. При тяжелом пиелонефрите с признаками сепсиса и полиорганной недостаточности могут рассматриваться как средства стартовой эмпирической терапии. 3Симптоматика мочевой инфекции развилась спустя 48 ч и более после госпитализации пациента. Таблица 3. Режимы этиотропной терапии нозокомиального пиелонефрита Микроорганиз мы Препараты выбора Альтернативные средства Escherichia coli, Амоксициллин /клавуланат Гентамицин Proteus mirabilis Цефиксим Левофлоксацин Цефотаксим Офлоксацин Цефтриаксон Пефлоксацин Цефуроксим Тикарциллин/клавуланат Klebsiella spp., чувствительная к цефалоспорина м III поколения Цефиксим Цефотаксим Ц ефтриаксон Левофлоксацин ОфлоксацинПефлоксацин Т икарциллин/клавуланат Цефепим Klebsiella spp., устойчивя к цефалоспорина м III поколения Имипенем Меропенем Пиперациллин/тазобактамТикарциллин/клав уланатЦефепим Другие Enteroba cteriaceae:P. vulgaris Левофлоксаци н Амикацин Enterobacter spp. Офлоксацин Имипенем Citrobacter spp. Пефлоксацин Меропенем M. morganii Цефепим Пиперациллин/тазобактам Serratia spp. Ципрофлоксац ин Тикарциллин/клавуланат Pseudomonas Меропенем Амикацин aeruginosa Цефепим Пиперациллин/тазобктам Цефтазидим Цефоперазон Ципрофлоксациин Acinetobacter spp. Имипенем Цефтазидим + амикацин Меропенем Ципрофлоксацин Цефоперазон/с ульбактам Staphylococcus spp., чувствительный к оксациллину Амоксициллин /клавуланат Оксациллин Цефуроксим Левофлоксцин ОфлоксацинПефлоксацин Ге нтамицин Staphylococcus spp., устойчивый к оксациллину Ванкомицин Линезолид Рифампицин Фузидиевая кислота Enterococcus faecalis Ампициллин + гентамицин Ванкомицин Левофлоксаци н Линезолид Моксифлоксац ин Фосфомицин Enterococcus faecium Ванкомицин Линезолид Фосфомицин Нитрофурантоин Candida spp. Флуконазол Амфотерицин B Таблица 4. Режимы дозирования антимикробных средств для лечения пиелонефрита Антибиотик Путь введения Разовая доза, г Интервал, ч Амикацин в/в 7, 5 мг/кг 12 Амоксициллин/ в/в 0,6-1,2 8 клавуланат внутрь 0,625 8 Амфотерицин B в/в 0,3-0,6 мг/кг 24 Ванкомицин в/в 1 12 Гентамицин в/в 3-4 24 мг/кг Имипенем в/в 0,5 8 Левофлоксацин в/в 0,5 24 внутрь 0,5 24 Линезолид в/в 0,6 12 внутрь 0,6 12 Меропенем в/в 0,5 8 Моксифлоксацин в/в 0,4 24 внутрь 0,4 24 Офлоксацин в/в 0,4 12 внутрь 0,4 12 Пефлоксацин в/в 0,4 12 внутрь 0,4 12 Пиперациллин/тазобактам в/в 2,5 8 Тикарциллин/клавуланат в/в 3,2 8 Флуконазол в/в 0,2 24 внутрь 0,2 24 Цефепим в/в 1-2 12 Цефиксим внутрь 0,4 24 Цефоперазон в/в 1-2 8 Цефотаксим в/в 1-2 6-8 Цефтазидим в/в 1-2 8 Цефтриаксон в/в 1-2 24 Цефуроксим в/в 0,75 8 Ципрофлоксацин в/в 0,4 12 внутрь 0,5 12 Эртапенем в/в 1 24 Примечание. в/в - внутривенно. Лечение пиелонефрита Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие обязательные мероприятия: устранение причин, вызывающих нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения (артериального или венозного); антибактериальная терапия (эмпирическая и этиотропная); лечение нарушений коагуляции; симптоматическая терапия; профилактика рецидивов и обострений. Восстановление оттока мочи достигается прежде всего применением того или иного метода хирургического вмешательства. Нередко после подобных операций удается сравнительно легко получить стойкую ремиссию заболевания без длительной антибактериальной терапии. Без восстановления пассажа мочи применение антибиотиков обычно не дает устойчивого эффекта. В тяжелых случаях, при развитии гнойного пиелонефрита и клинической картины уросепсиса на фоне остроты инфекционного процесса (особенно осложненного острой почечной недостаточностью) проводится терапия коагуляционных нарушений и коррекция гиповолемии. Основная роль в лечении пиелонефрита принадлежит антибактериальным средствам. Антибактериальная терапия В идеале антибактериальная терапия пиелонефрита должна быть этиотропной, т.е. с учетом выделенного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. В связи с тем что материал для микробиологического исследования при пиелонефрите доступен всегда и при правильной организации лабораторных исследований удается выделить ведущего возбудителя, эмпирический выбор антибиотиков следует признать адекватным только на начальном этапе терапии. При получении результатов микробиологического исследования терапия должна быть откорректирована. Выбор антибактериальных препаратов должен основываться на спектре их антимикробной активности и уровне чувствительности к ним основных возбудителей пиелонефрита. В этой связи выбор антибактериальных препаратов для лечения пиелонефрита, возникшего вне стационара, может быть легко предсказуем с учетом данных региональных фармакоэпидемиологических исследований. В настоящее время не могут быть рекомендованы для лечения пиелонефрита аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефрадин, цефазолин), нитроксолин, так как резистентность основного возбудителя пиелонефрита - кишечной палочки - к этим препаратам превышает 20%. Гораздо сложнее прогнозировать эффективную антибактериальную терапию госпитального пиелонефрита, так как имеются существенные различия между медицинскими учреждениями в уровне резистентности микроорганизмов. Планирование антибактериальной терапии пиелонефрита в стационаре должно основываться на данных локального мониторирования внутрибольничных возбудителей и их чувствительности. Важным условием эффективности антибактериальной терапии пиелонефрита является создание в моче и тканях почек бактерицидных концентраций антибиотиков. Кроме того, в отличие от инфекций мочевыводящих путей других локализаций антибиотик должен создавать высокие сывороточные концентрации, учитывая высокий процент бактериемии, наблюдающийся при пиелонефрите. В этой связи при пиелонефрите не могут считаться адекватными такие антибактериальные препараты, как тетрациклины, нитрофураны, нефторированные хинолоны, концентрации которых в крови или тканях почки обычно ниже значений МПК основных возбудителей заболевания. Схемы эмпирической антибактериальной терапии обострения хронического пиелонефрита представлены в табл. 2. При неэффективности коррекцию терапии следует проводить с учетом данных микробиологического исследования мочи/крови и чувствительности выделенного возбудителя (табл. 3). Оценка эффективности лечения Назначение антибактериальных препаратов, как правило, сопровождается быстрым (в течение 2-3 дней) улучшением самочувствия пациентов и уменьшением клинической симптоматики. Полное прекращение симптомов заболевания обычно достигается к 4-5-му дню лечения, а нормализация анализов мочи и гемограммы - к 5-7-му дню, что, однако, не должно быть причиной сокращения полного курса антибактериальной терапии. Клиническое излечение оценивается по исчезновению симптомов обострения и нормализации анализа мочи - прекращение лейкоцитурии, пиурии, клинически значимой бактериурии (<104 КОЕ/мл). Обязательный компонент критерия излечения - эрадикация возбудителя после лечения. На фоне успешной антибактериальной терапии моча должна быть стерильной уже к 3-4-му дню лечения. В случае персистирования возбудителя в моче после окончания курса терапии целесообразно продолжение применения антибиотика (с учетом чувствительности) еще в течение 1-2 нед. Режимы дозирования основных антимикробных средств, применяющихся при пиелонефрите, представлены в табл. 4.

About the authors

S. V Yakovlev

References

Supplementary files