Oslozhnennye infektsii mochevyvodyashchikh putey: diagnostika i lechenie

Abstract

Инфекции мочеполовых путей относятся к наиболее распространенным заболеваниям как в амбулаторной, так и во внутрибольничной практике. Важность выделения осложненных и неосложненных инфекций определяется существенным различием их этиологии и поэтому разными подходами к лечению. Лечение осложненных инфекций мочевыводящих путей (ОИМП) представляет собой достаточно трудную задачу. При осуществлении лечебных мероприятий необходимо учитывать тяжесть клинических проявлений того или иного инфекционного заболевания (пиелонефрита, цистита и др.) и в зависимости от степени тяжести осуществлять выбор лекарственного препарата.

Full Text

Инфекции мочеполовых путей относятся к наиболее распространенным заболеваниям как в амбулаторной, так и во внутрибольничной практике. По локализации они распределяются на инфекции верхних и нижних мочевыводящих путей и инфекции мужских половых органов, по характеру течения - на неосложненные и осложненные (см. схему). Инфекционно-воспалительные заболевания мужских половых органов (эпидидимит, орхит, простатит) принято относить к осложненным инфекциям из-за сложности анатомического строения мужского организма и во многом неясности и сложности патогенеза данных заболеваний. Важность выделения осложненных и неосложненных инфекций определяется существенным различием их этиологии и поэтому разными подходами к лечению. Неосложненные инфекции мочевыводящих путей чаще встречаются в амбулаторной практике, и особых проблем в их лечении не возникает. К ним относятся острый первичный цистит, острый восходящий пиелонефрит без нарушения пассажа мочи у женщин. Осложненные инфекции имеют тенденцию к развитию тяжелых гнойно- септических осложнений, бактериурии, сепсиса. К осложненным инфекциям относятся и внутрибольничные, вызванные полирезистентными штаммами микроорганизмов. В настоящей публикации мы будем говорить только об осложненных инфекциях мочевыводящих путей (ОИМП), не затрагивая вопросы инфекций мужской репродуктивной системы. ОИМП встречаются у пациентов различных групп [1]. Ни возраст пациента, ни его пол не входят в определение понятия ОИМП. В настоящее время пациентов с ОИМП принято разделять на две группы в зависимости от прогноза тяжести течения заболевания: пациенты, у которых могут быть устранены факторы риска развития ОИМП в процессе лечения (например, удаление конкрементов, уретрального катетера и т. д.); пациенты, у которых данные факторы не могут быть полностью устранены (например, нейрогенный мочевой пузырь, некоторые аномалии развития почек, постоянный катетер, фрагменты конкрементов). Существуют и другие многочисленные попытки распределения ОИМП, например по причинам их возникновения [2] (табл. 1). Для правильного лечения ОИМП необходимо представлять их этиологию. Если в этиологии неосложненных урогенитальных инфекций из возбудителей превалируют культуры кишечной палочки, занимающие до 80- 90%, то при осложненных инфекциях доля кишечной палочки значительно уменьшается. Вместе с тем увеличивается содержание других представителей семейства Enterobacteriacea: Enterobacter spp., Klebsiella spp., Citrobacter spp., Serratia marcescens, Providencia rettgeri, Morganella spp., Acinetobacter spp. и Pseudomonas aeruginosa (табл. 2). Структура осложненных инфекций в нашем стационаре представлена в табл. 3. Необходимо отметить, что в настоящее время осложненные инфекции редко бывают обусловлены одним видом микроорганизма. Повсеместно, особенно в крупных стационарах, распространены ассоциации двух или трех микроорганизмов, как грамотрицательных, так и грамположительных, с разной чувствительностью к антибактериальным препаратам. Спектр возбудителей меняется со временем и различается между стационарами. При ОИМП бактериурия считается достоверной при следующих значениях: у женщин более 105 КОЕ/мл, у мужчин более 104 КОЕ/мл; при заборе мочи непосредственно из мочевого пузыря - 104 КОЕ /мл. Для подтверждения диагноза у пациентов с бессимптомным течением заболевания необходимо производить 2-кратный посев мочи с интервалом не менее 24 ч. При выявлении более 105 КОЕ/мл одного и того же микроорганизма диагноз инфекции мочевыводящих путей может быть подтвержден. Пиурия считается достоверной при наличии более 10 лейкоцитов в осадке разовой порции центрифугированной мочи или в 1мм3 нецентрифугированной мочи. Клинические проявления. ОИМП может проявляться клинически следующими симптомами: дизурией, неудержимыми позывами к мочеиспусканию, учащенным мочеиспусканием, болями в поясничной области, напряжением в костовертебральном углу, болями над лоном, лихорадкой, а может протекать и без таковых. Клинические проявления крайне разнообразны: от тяжелой формы обструктивного пиелонефрита с угрозой развития уросепсиса, до катетер-ассоциированной инфекции в послеоперационном периоде, клинические симптомы которой спонтанно исчезают вслед за удалением катетера. Необходимо отличать симптомы, обусловленные заболеваниями мужских половых органов неинфекционного генеза, таких как доброкачественная гиперплазия предстательной железы, состояние после операции трансуретральной электрорезекции предстательной железы, от симптомов ОИМП. Сахарный диабет, почечная недостаточность достаточно часто сопутствуют симптомам ОИМП. Значительные трудности представляет лечение ОИМП, ассоциированной с конкрементами. В подобных случаях кишечная палочка и энтерококки встречаются нечасто. Чаще других высеваются протей, синегнойная палочка и другие уреазо-продуценты (Providencia rettgeri, Morganella spp., Klebsiella spp., Serratia marcescens, Corynebacteria urealiricum и др.). Уреаза - фермент, расщепляющий мочевину до углекислого газа и аммиака. В результате аммиак в повышенной концентрации воздействует на слой гликозаминогликанов уротелия, что ведет к усилению адгезии бактерий и образованию струвитных кристаллов [18]. Все это приводит к образованию конкрементов в почках и инкрустации катетеров. Иная ситуация складывается в случае коагулазо-негативных стафилококков и стрептококков группы не D. При определенных условиях, таких как наличие инородного тела, конкрементов, данные микроорганизмы могут проявлять патогенные свойства, хотя, по данным некоторых авторов, на долю стафилококковой ОИМП приходится 0-11% [8]. При лечении катетер-ассоциированной ОИМП большое значение следует придавать биопленкам, образующимся на поверхности катетеров.Доказано, что в подобных случаях антибактериальная терапия эффективна только на ранних стадиях инфицирования. Некоторые антибиотики (например, фторхинолоны и макролиды) могут проникать сквозь стенку биопленки лучше, чем другие [8]. Лечение Основные приципы лечения зависят от тяжести заболевания. Адекватная антибиотикотерапия и устранение патологии мочевыводящих путей лежат в основе лечения ОИМП. Лечение пациентов с ОИМП проводят чаще всего в стационаре, особенно при тяжелом течении. Эмпирическая антибиотикотерапия ОИМП требует знаний о частоте встречаемости возможных возбудителей, их резистентности к лекарственным препаратам, степени тяжести патологии мочевыводящих путей, лежащих в основе заболевания, функциональном состоянии почек. К сожалению, бактериемия выявляется достаточно поздно, чтобы влиять на выбор стартовой терапии, тем не менее возможность наличия бактериемии необходимо учитывать при выборе эмпирической терапии. В прогностическом значении важную роль играет тяжесть сопутствующей патологии и патология со стороны мочевыводящей системы, лежащая в основе развития заболевания. В лечении ОИМП были предприняты многочисленные попытки применения различных схем антибактериальной терапии. К сожалению, для широкого применения полученных данных в настоящее время имеет место много органичивающих факторов: имеющиеся характеристики популяции пациентов несовершенны; часто проводится недостаточная оценка тяжести заболевания; не всегда правильно определяется принадлежность возбудителя к вне- и внутрибольничной флоре; урологическая патология редко принимается во внимание. Применение любых антибиотиков, особенно при эмпирическом назначении, у пациентов с ОИМП, имеющих риск рецидива инфекции, приводит к росту резистентных штаммов, поэтому необходимо как можно быстрее переходить к этиотропной терапии после получения культуры мочи, забор которой необходимо производить до начала стартовой терапии. У пациентов с почечной недостаточностью также необходимо корригировать дозы используемых препаратов. При осуществлении эмпирической терапии фторхинолоновые препараты с преимущественно почечной экскрецией являются препаратами 1-го ряда. Рекомендуются они также ввиду их широкого спектра действия, включающего практически всех предполагаемых возбудителей ОИМП, а также из-за их высокой концентрации в моче и тканях мочеполовой системы. Очень важным является наличие у фторхинолонов двух лекарственных форм для перорального и парентерального введения. Альтернативными препаратами являются аминопенициллины в комбинации с ингибиторами -лактамаз, цефалоспорины II-III-IV поколений, аминогликозиды в случае парентерального пути введения. Необходимо помнить, что такие аминопенициллины, как ампициллин, амоксициллин, уже недостаточно активны против основных возбудителей ОИМП, включая и кишечную палочку. По данным Blondeau и соавт., было выявлено, что в настоящее время резистентность у E. coli к I поколению цефалоспоринов, триметоприм/cульфаметоксазолу и ампициллину достигает от 15% до 41% [8]. Поэтому сейчас рекомендуется применение комбинированных препаратов (амоксициллин/клавуланат). В большинстве стран такой возбудитель, как кишечная палочка, резистентна к препарату "Ко-тримоксазол". В США уровень ее резистентности достигает 18% (в России - 18,4% [9]. Поэтому не рекомендуется включать данный препарат в схему стартовой терапии ОИМП. Препарат "Фосфомицин трометамол" из класса фосфонидов также не следует включать в схемы стартовой терапии ОИМП. В настоящее время имеются доказательства, что он является эффективным только в случае острого неосложненного цистита у женщин. При этом используется однократная разовая доза. В случае неэффективности эмпирической терапии либо в случае стартовой терапии при тяжелой инфекции в лечение необходимо включать антибиотики расширенного спектра действия, в том числе и антисинегнойные - ациламинопенициллин (пиперациллин) + ингибитор -лактамаз, фторхинолон (если они не применялись в стартовой терапии), цефалоспорин III-IV поколения, карбапенем (преимущественно с аминогликозидом). В случае тяжелого течения заболевания (как и для госпитализированных пациентов), антибиотики назначают парентерально. Через несколько дней от начала эмпирической терапии и наступления клинического улучшения пациента переводят на пероральный прием препаратов. В большинстве случаев терапия может изменяться при получении результатов посева мочи. При лечении ОИМП, ассоциированной с конкрементами, необходимым условием наряду с удалением конкремента является адекватная антимикробная терапия, так как при наличии ядра конкремента или очага инфекции происходит дальнейший рост камня. Эрадикация патогена останавливает рост струвитных конкрементов. При невозможности полного удаления конкремента необходимо длительное назначение антибактериальной терапии. Согласно последним данным в случае бессимптомной бактериурии, как при недлительной катетеризации (менее 30 дней), так и при более продолжительной, не следует проводить антибактериальную терапию с целью предотвращения возникновения резистетных штаммов. В случае короткого срока катетеризации антибиотики удлиняют время появления бактериурии, однако не уменьшают частоту возникновения осложнений. При манифестирующей ОИМП, ассоциированной с катетером, проводят лечение антибиотиком как можно более узкого спектра действия, но включающего выделенный патогенный штамм (согласно посеву мочи). Таблица 1. Причины возникновения ОИМП Нарушение уродинамики обструктивные причины Камни почки, мочеточника, мочевого пузыря Опухоли почки, чашечно-лоханочной системы, мочеточника, мочевого пузыря Стриктуры лоханочно- мочеточникового сегмента, мочеточника и т.д. Инфравезикальная обструкция как следствие заболеваний простаты Инфравезикальная обструкция как следствие заболеваний простаты Пролапс гениталий и мочевого пузыря у женщин нейрогенные нарушения Детрузорно- сфинктерная диссинергия Нарушения акта мочеиспускания центрального генеза Инородное тело в (опухоли мозга и др.) пузырно-мочеточниковый рефлюкс Уретральный катетер, нефростомические и мочевыводящих путяхцистостомические дренажные трубки, мочеточниковые катетеры и стенты Конкременты различной локализации Предшествующие оперативные вмешательства на мочевыводящих путях Сопутствующие заболевания Реконструктивно-пластические операции на мочевыводящих путях Трансплантация почки Сахарный диабет Почечная и почечно-печеночная недостаточность Иммуносупрессивные состояния Серповидно-клеточная анемия Таблица 2. Микроорганизмы, выделяемые при различных формах ОИМП[3] Микроорганизм Выделенные изоляты (%) Грамотрицательные Damron и соавт. [4] Waites и соавт. [5] Nicolle и соавт. [6] Cox и соавт. [7] Escherichia coli 8,6 21 55 35 Klebsiella spp. 3,2 16 10 15 Сitrobacter spp. - 5,3 6 - Enterobacter spp. - 2,6 5,4 4,8 Serratia spp. - 7,0 - 7,0 Proteus mirabilis 15 9,6 6,9 7,5 Providencia spp. 18 6,1 - - Morganella morganii 11 2,6 - 4,3 Pseudomonas aeruginosa 11 14 1,6 12 Другие 12 4,4 6,3 11 Грамположительные Enterococcus spp. 11 6,1 - 1,0 Streptococci(group B) - 0,9 - 1,0 Staphylococci(coagulase-- 0,9 1,3 1,0 negative) Staphylococcus aureus - 1,8 2,0 1,5 Другие 9,7 1,8 6,2 Таблица 4. Рекомендации по проведению эмпирической антибактериальной терапии ОИМП Препараты для начальной эмпирической терапии: фторхинолоны аминопенициллины + ингибиторы -лактамаз цефалоспорины II-III поколения аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин) Рекомендации по выбору препаратов для эмпирической терапии тяжелых ОИМП: фторхинолоны (если они не применялись при начальной терапии) уреидопенициллины (пиперациллин) + ингибиторы -лактамаз цефалоспорины III-IV поколения карбапенемы Комбинированная терапия: аминогликозиды (амикацин, нетилмицин) + - лактамные антибиотики; аминогликозиды (амикацин, нетилмицин) + фторхинолоны Препараты, не рекомендуемые для эмпирической терапии ОИМП: аминопенициллины (т.е. ампициллин, амоксициллин) триметоприм-сульфаметоксазол (может применяться, только если есть сведения о чувствительности к нему патогена) фосфомицин трометамол Для успешного проведения антибактериальной терапии ОИМП необходимо придерживаться основных принципов: Адекватный выбор препарата для начальной эмпирической терапии Обязательное проведение бактериологического контроля Переход на этиотропную монотерапию Ступенчатая терапия в зависимости от динамики клинической кеартины Адекватный и своевременный контроль эффективности проводимой терапии Первичная оценка эффективности терапии через 48-72 ч Соблюдение оптимальной продолжительности лечения Рациональная профилактика инфекции в стационаре Таблица 3. Характеристика флоры ОИМП в НИИ урологии Минздрава РФ (n=987) Возбудители % Грамотрицательные Escherichia coli 21 Proteus spp. 7 Klebsiella spp. 2 Enterobacter spp. 19 Serratia marcescens 4 Pseudomonas aeruginosa 18 Acinetobacter spp. 2 Citrobacter spp. 1 Providencia spp., Morganella spp. 5 Грамположительные Staphylococcus epidermidis 6 Staphylococcus aureus 3 Staphylococcus saprophyticus 4 Enterococcus faecalis 8 Оптимальная длительность такого лечения в настоящее время не определена. Лечение в течение как слишком короткого периода, так и слишком длинного может привести к возникновению резистентного штамма. Семидневный курс, по-видимому, является наиболее оптимальным. Распространено мнение, что асимптоматическая бактериурия у больных с поражением спинного мозга не требует лечения, даже в случае временной катетеризации. При возникновении клинических проявлений 7-10-дневный курс антибактериальной терапии признан оптимальным согласно данным немногочисленных исследований. Преимуществ того или иного препарата у данной группы больных не выявлено. Продолжительность антибактериальной терапии. Обычно лечение ОИМП составляет 7-14 дней и согласуется с устранением урологической патологии, предрасполагавшей к возникновению заболевания. В некоторых случаях терапия может быть продолжена до 21 дня. Частота возникновения резистентной флоры у пациентов с ОИМП высокая ввиду частых рецидивов. Учитывая этот факт, до и после проведения антибактериальной терапии необходимо обязательно проводить посевы мочи для выявления патогена и определения его чувствительности к препаратам. Рецидивирующая инфекция (обострение в случае обнаружения идентичного патогена, реинфекция в случае выявления нового патогена) - частый спутник пациентов данной группы, пока не будут устранены все подлежащие факторы риска ее возникновения. Поэтому необходимо выполнять контрольные посевы мочи через 5-9 дней после завершения антибактериальной терапии, а также 4-6 нед позднее. Таким образом, лечение ОИМП представляет собой достаточно трудную задачу. При осуществлении лечебных мероприятий необходимо учитывать тяжесть клинических проявлений того или иного инфекционного заболевания (пиелонефрита, цистита и др.) и в зависимости от степени тяжести осуществлять выбор лекарственного препарата. В большинстве наблюдений в начале производится эмпирическая терапия и только после получения сведений о возбудителе осуществляется переход на этиотропную терапию. Табл. 4 иллюстрирует рекомендации по выбору препаратов для проведения эмпирической терапии ОИМП. Заключение. В этиологической структуре возбудителей ОИМП определяющее значение принадлежит грамотрицательным микроорганизмам, преимущественно семейства энтеробактерий, менее значимую роль играют грамположительные микроорганизмы родов Staphylococcus иEnterococcus. Если при неосложненных инфекциях мочевыводящих путей основным возбудителем является E. coli, составляющая до 85%, то при ОИМП в инфекционном процессе играют основную роль другие представители семейства Enterobacteriaceae - Enterobacter spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Serratia spp., Pseudomonas spp. и др. Клинические проявления ОИМП могут быть различными - от тяжелой формы гнойно-деструктивного пиелонефрита с угрозой развития сепсиса до катетер-ассоциированной инфекции в послеоперационном периоде, симптомы которой могут исчезнуть спонтанно вслед за удалением катетера. Основной этап лечения - это максимальная коррекция обструктивных факторов, аномалий и патологий мочевыводящих путей. До тех пор пока факторы риска возникновения ОИМП не будут устранены, истинное излечение у данной группы пациентов не представляется возможным. Препаратами первой линии при лечении ОИМП являются фторхинолоны. Они рекомендуются в связи с широким спектром действия, включающим практически всех возбудителей ОИМП, а также из-за их высокой концентрации в моче и тканях мочеполовой системы. Альтернативными средствами могут быть аминопенициллины с ингибиторами -лактамаз, цефалоспорины II-III поколения, аминогликозиды (в случае пребывания больного в стационаре). При лечении тяжелых ОИМП необходимо применять антипсевдомонадные цефалоспорины III-IV поколения (цефтазидим, цефоперазон, цефепим), фторхинолоны (внутривенно), карбапенемы или комбинацию цефалоспоринов с аминогликозидами, фторхинолонов с аминогликозидами. В заключение еще раз необходимо отметить, что решающее значение в успехе лечения ОИМП имеет ликвидация обструктивных уропатий.