Nesteroidnye protivovospalitel'nye preparaty v lokal'noy terapii osteoartroza (gonartroza)

Full Text

Остеоартроз крупных суставов и, в частности, гонартроз занимают одно из первых мест по распространенности среди ревматических заболеваний. Боль и нарушение функции сустава являются основными симптомами, однако локальная воспалительная активность при отсутствии признаков общего воспаления также признается составной частью гонартроза. Основная причина, заставляющая больного гонартрозом обратиться врачу, - это боли в коленных суставах и околосуставных мягких тканях, из-за которых происходит нарушение функции суставов. Артралгии вынуждают больного принимать анальгетики, как правило, это нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Благодаря этим препаратам значительно улучшается качество жизни больных, поэтому принимают они их практически постоянно. Обычно НПВП назначают перорально, реже, при острых болях - парентерально. Одним из важнейших механизмов действия НПВП является прерывание циклооксигеназного пути и подавление таким образом синтеза простагландинов не только в очаге воспаления, но и на системном уровне, в том числе и в слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В настоящее время хорошо известно, что простагландины, синтезируемые слизистой ЖКТ, обеспечивают защитные (цитопротективные) и репарационные функции ее клеток: секрецию бикарбанатов эпителиальными клетками, синтез и секрецию слизистого геля, защищающего стенку желудка и двенадцатиперстной кишки. Снижение цитопротекции приводит к образованию эрозий и язв, которые обычно обнаруживают только при эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС), поскольку часто протекают бессимптомно. Таким образом, повреждения слизистой оболочки ЖКТ, нередко осложняющиеся фатальными кровотечениями и перфорациями, являются запрограммированным фармакологическим эффектом НПВП, который так же, как и другие неблагоприятные эффекты(нарушение функции печени, почек; сердечно-сосудистые нарушения; нарушения кроветворения), существенно ограничивают их системное (пероральное или парентеральное) применение. Все это делает актуальной локальную (местную) терапию, которой не уделяется должного внимания. Помимо большей целенаправленности своего действия локальная терапия обладает и другим важным свойством: она способна уменьшить потребность в системно назначаемых лекарственных препаратах. В последние годы специально разработаны требования для НПВП, применяемых локально: местно применяемый препарат должен быть эффективен при подлежащей лечению патологии; не должен вызывать местных токсических и аллергических реакций; должен достигать ткани-мишени; концентрация препарата в сыворотке крови не должна достигать уровня, приводящего к зависимым от дозы неблагоприятным эффектам; метаболизм и выведение препарата должно быть таким же, как при системном применении. В табл. 1 представлены данные о распределении НПВП в околосуставных мягких тканях и сыворотке крови после локального и системного назначения. После системного применения НПВП в крови создаются достаточно высокие его концентрации, чем, по-видимому, и объясняется частота неблагоприятных эффектов; в то же время в околосуставные мягкие ткани препарат поступает в небольших количествах, поэтому при пероральном или парентеральном его назначении нередко сохраняются локальные болевые ощущения, требующие либо увеличения дозы НПВП (что чревато нарастанием частоты неблагоприятных эффектов), либо применения других методов терапии. При локальном накожном назначении в мягких тканях, непосредственно под местом нанесения создаются терапевтические концентрации препарата, а в общий кровоток поступают лишь незначительные его количества, что позволяет практически избежать системных неблагоприятных эффектов. Учитывая это, многие НПВП выпускаются в виде лекарственных форм для местного применения. В табл. 2 представлены наиболее широко применяемые локальные лекарственные формы НПВП. Локальное (местное) назначение НПВП является существенным дополнением к системно назначаемым НПВП, поскольку позволяет снизить дозу последних, а в ряде случаев вообще обойтись без них и таким образом существенно уменьшить неблагоприятные действия. В то же время не следует забывать, что и при таком методе терапии могут наблюдаться как локальные(дерматит), так и более редко системные (астма, цитопении, нарушения функции печени и почек) неблагоприятные реакции. Поэтому лекарственные формы для локальной терапии (мази, гели, кремы) противопоказаны больным с известной гиперчувствительностью к соответствующим НПВП, а при нарушении функции почек их следует применять с осторожностью. Таблица 1. Характер распределения НПВП в тканях человека при разных способах назначения Характеристика Локальный (накожный) Системный (пероральный или парентеральный) Распределение Непосредственно под местом нанесения Первично гематогенное Подкожная клетчатка, фасции, сухожилия, мышцы, синовиальная жидкость ++++ +/- Уровень НПВП в сыворотке крови +/- +++++ Неблагоприятные эффекты Системные - редко, локальные - 1-2% Желудочно-кишечные и др. - 20-40% Примечание. +/- - следовые количества препарата; ++++ - высокие (терапевтические) концентрации препарата. Таблица 2. Локальные лекарственные формы НПВП Коммерческое название НПВП Лекарст венная форма Способ применения Противопоказание Мера предосторожности Неблагоприятное побочное действие Бутадион Мазь 5% Наносить на поверхность кожи (не втирая) 2-3 раза в день Экзема, гиперчувстви- тельность, трофические поражения кожи с изъязвлением При нанесении в течение 2 нед контроли ровать картину пери ферической крови Аллергические реакции Индометацин Гель 5% Гель 10% Нанести наружно тонким слоем полоску геля длиной 4-5 см, 3-4(5% гель) или 2-3(10% гель) раза в сутки Гиперчувствительность, обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, нарушение целостности кожи в месте нанесения Избегать попадания геля в глаза, на слизистые оболочки, открытые раны Аллергические реакции Пироксикам Крем 1% Гель 1% Наружно 3-4 раза в сутки, наносится полоска препарата длиной 4-5 см, с последующим острожным втиранием Гиперчувствительность, нарушение функции печени и почек При длительном приме нении контролировать показатели периферической крови, функци ональные пробы печени и почек Аллергические реакции Диклофенак Гель 5% Мазь 2% Наносят накожно 3-4 раза в сутки, осторожно втирая, полоску препарата длиной2,5-5 см Гиперчувствительность, "аспириновая" бронхи альная астма Не следует наносить на поврежденные участки кожи, избегать попадания в глаза и на слизистые Зуд, эритема, возможны системные неблагопри ятные побочные действия Кетопрофен Гель 2,5% Накожно наносят полоску препарата длиной 3-5 см и осторожно втирают до полного всасывания Гиперчувствительность Не следует наносить на открытые раны или повреждения кожи Аллергические реакции Ибупрофен Крем 5% Гель 5% Накожно 3-4 раза в день наносят полоску длиной5-10 см и тщательно втирают Гиперчувствительность, инфицированные ссадины и раны, экзема Не следует наносить на открытые раны или слизистые оболочки Местные аллергические реакции, гиперемия кожи, ощущение жжения Таблица 3. Основные компоненты традиционно применяемых средств для локальной терапии боли в суставах Компонент Фармакологическое действие Противопоказание Неблагоприятноедействие Ментол Местнораздражающее, анальгетическое, отвлекающее, противозудное, антисептическое Гиперчувствительность Аллергические реакции, в том числе контактный дерматит Метилсалицилат Противовоспалительное, анальгетическое Гиперчувствительность Кожные аллергическиереакции Скипидар очищенный Местнораздражающее, анальгетическое, антисептическое Нарушение функции печени и почек - В связи с этим целесообразно помнить о традиционно применяемых для местной терапии суставных болей препаратах, представляющих собой смеси, с помощью которых можно достигнуть ощущение тепла и "комфорта" в результате нанесения их на кожу и таким образом уменьшить боль. Обычно они содержат ментол - компонент, дающий "лекарственный" запах и применяемый в качестве болеутоляющего средства; салицилаты, главным образом метилсалицилат (метиловый эфир салициловой кислоты), обладающий анальгетическим и противовоспалительным свойствами; скипидар - компонент, оказывающий местное раздражающее и анальгетическое действие; эфиры никотиновой кислоты, вызывающие расширение сосудов, вследствие чего возникает покраснение кожи, которое воспринимается как тепло. Лечебный эффект основных компонентов местных средств обусловлен действием: ментола - главным образом рефлекторными реакциями, которые связаны с раздражением чувствительных нервных окончаний, в результате чего происходит образование и высвобождение биологически активных веществ, участвующих в регуляции болевых ощущений (эндорфинов); метилсалицилата - снижением синтеза простагландинов в результате неселективной ингибиции циклооксигеназы, что способствует нормализации повышенной проницаемости капилляров, улучшает процессы микроциркуляции, уменьшает отек и инфильтрацию воспаленных тканей; скипидара - способностью раздражать рецепторы кожи с последующим освобождением биологически активных веществ (гистамина). В табл. 3 представлены сведения о фармакологическом действии, противопоказаниях и неблагоприятных действиях основных компонентов традиционно применяемых средств для локальной терапии суставной боли. Существует несколько десятков различных комбинаций подобных средств, и они обладают в основном отвлекающим действием. Вероятно, сам процесс накожного втирания препаратов в места локализации боли является важной составляющей механизма их лечебного эффекта. Однако они уменьшают боль при гонартрозе, поэтому их применение оправдано. Таким образом, накожная терапия гонартроза соответствующими лекарственными формами НПВП (мази, кремы, гели) является не только разумным дополнением к системно назначаемым анальгетическим и противовоспалительным препаратам, позволяющим уменьшить их количество благодаря большей биодоступности препарата к патологическому очагу, а в ряде случаев вообще обойтись без них, что наряду с экономией лекарств общего действия способствует не только улучшению общей переносимости терапии. Ее можно рассматривать и как эффективную альтернатива внутрисуставному или периартикулярному лечению глюкокортикостероидами в тех случаях, когда подобные инъекции не приемлемы для больного или доктор не владеет соответствующей техникой.

About the authors

Yu. V Murav'ev

References

Supplementary files