Nozokomial'naya kandiduriya: algoritm diagnostiki i lecheniya

Abstract

Инфекции, вызванные дрожжеподобными грибами рода кандида (Candida spp.), являются наиболее частыми из всех инфекций, вызванных грибами. Кандиды часто являются возбудителями нозокомиальных инфекций и чрезвычайно редко - внебольничных инфекций у пациентов без нарушений мочевыделения. Возрастающая важность инфекций, вызванных грибами рода Candida, связана с широким применением инвазивных методов диагностики и лечения, диагностики, иммуносупрессивной терапии и антимикробных препаратов, обладающих широким спектром антибактериальной активности. Распространенность кандидурии широко варьирует в стационаре, причем наиболее высокой она бывает у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), особенно хирургического профиля.

Full Text

Инфекции, вызванные дрожжеподобными грибами рода кандида (Candida spp.), являются наиболее частыми из всех инфекций, вызванных грибами. Кандиды могут быть возбудителями широкого спектра инфекций: от безопасных для жизни поражений кожи и слизистых оболочек до инвазивных процессов в различных органах. Кандиды часто являются возбудителями нозокомиальных инфекций и чрезвычайно редко - внебольничных инфекций у пациентов без нарушений мочевыделения. Возрастающая важность инфекций, вызванных грибами рода Candida, связана с широким применением инвазивных методов диагностики и лечения, диагностики, иммуносупрессивной терапии и антимикробных препаратов, обладающих широким спектром антибактериальной активности [1-7]. Выявление кандид в моче называется кандидурией. Выделение Candida spp.из мочи требует проведения дифференциального диагноза между колонизацией нижних отделов мочевыводящих путей (состояния, не требующего лечения) и инфекцией верхних отделов мочевыводящих путей - восходящего пиелонефрита или кандидоза почек, требующих лечения. Целью назначения антимикотических препаратов является устранение клинических проявлений, связанных с инфекцией паренхимы почек, возникших в результате применения инвазивных урологических вмешательств (в частности, катетеризации мочевого пузыря). У некоторых категорий больных лечение позволяет снизить риск восходящей или диссеминированной инфекции. Эпидемиология Кандидурия редко выявляется у здоровых людей. При обследовании более чем 1500 лиц без клинических проявлений уроинфекций кандидурия была выявлена только у 15, причем половина из них были больны сахарным диабетом и получали антибиотики [8]. При посеве мочи 440 здоровых взрослых людей кандиды были выделены у 10 человек, однако при повторном исследовании и более тщательном следовании методике забора мочи у всех были получены отрицательные результаты посева [9]. Количество уроинфекций, вызванных кандидами, значительно возрастает у госпитализированных пациентов, особенно при катетеризации мочевого пузыря или применении других инвазивных урологических вмешательств [10]. Грибы были этиологической причиной 27% уроинфекций, связанных с катетеризацией мочевого пузыря, причиной 10-15% нозокомиальных уроинфекций являются грибы рода Candida [1, 7, 10-12]. Важную роль в увеличении частоты выделения грибов играет иммуносупрессия. Так, из 11% образцов мочи, полученных от пациентов лейкемией и пациентов, которым была выполнена трансплантация костного мозга, были выделены грибы, при этом в других отделениях в той же больницы кандидурия выявлялась в 2% образцов. Распространенность кандидурии широко варьирует в стационаре, причем наиболее высокой она бывает у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), особенно хирургического профиля [13]. Факторы риска кандидурии Сахарный диабет. Пациенты с диабетом имеются высокий риск уроинфекций, вызванных грибами. Диабет является предрасполагающим фактором кандидурии благодаря колонизации Candida влагалища у женщин из-за интенсивного роста грибов у пациентов с глюкозурией, снижения фагоцитарной активности и неспецифической резистентности, задержки мочи у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем [14]. К тому же больные диабетом более часто подвергаются инструментальным исследованиям и чаще получают антибактериальные препараты. Антибиотики. У 30% здоровых лиц Candida колонизуют слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Однако у пациентов, которые получают антибиотики, частота колонизации может достигать 100% [15]. Нет доказательств того, что назначение антибиотиков напрямую приводит к возрастанию пролиферации или вирулентности Candida, однако имеются данные, указывающие на то, что подавление эндогенной флоры антибиотиками приводит к колонизации Candida кишечника, нижних отделов половых путей, устья уретры [15]. Очевидно, что все указанные факторы риска нозокомиальной кандидурии также являются факторами риска бактериурии. На самом деле кандидурии почти всегда предшествует бактериурия. Факторы, которые являются предрасполагающими именно к кандидурии, а не бактериурии, за исключением продолжительной госпитализации не выявлены. Катетеризация мочевого пузыря. Катетер, установленный в мочевой пузырь, является местом проникновения микроорганизмов в систему сбора мочи. Все длительно стоящие катетеры обязательно колонизируются флорой [16]. Другие факторы риска. Другими факторами риска кандидурии являются пожилой возраст, женский пол [17], применение иммуносупрессивных препаратов, лучевой терапии, установка внутривенных катетеров, затруднение оттока мочи, туберкулез мочеполовой системы [15]. Микробиологические данные Этиологической причиной подавляющего количества уроинфекций, вызванных грибами, являются грибы рода Candida: доля C. albicansсоставляет около 50% от всех выделенных грибов, второе место занимает Candida glabrata (около 16%) [17]. Факторы риска уроинфекций, вызванных C. glabrata, оказались теми же самыми, что и C. albicans [18, 19]. Почти во всех эпидемиологических исследования, как проспективных, так и ретроспективных, было показано, что кроме C. albicans другие кандиды чаще являются возбудителями инфекций иной локализации. Возможно, что некоторые компоненты мочи и pH среды оказываются не очень подходящими для роста других родов кандид. У 10% пациентов в моче выявлялись более одного рода кандид одновременно; кандидурия часто сопровождалась бактериурией или возникала на ее фоне [20]. Патогенез кандидурии Восходящая инфекция. Это наиболее частый механизм возникновения уроинфекций. Короткая уретра и вульвовагинальная колонизация кандидами (10-65% пациенток) резко увеличивают частоту уроинфекций у женщин. Инфицирование мочевого пузыря может происходить при установке катетера, контаминированного в момент проведения манипуляции или при нахождения катетера в мочевом пузыре в результате миграции микроорганизмов по поверхности катетера из периуретральной области в полость мочевого пузыря. Распространению возбудителей из мочевого пузыря в направлении верхних отделов мочевыделительной системы и развитию острого пиелонефрита способствуют везико-уретеральный рефлюкс и нарушения оттока мочи. Однако кандиды редко оказываются возбудителями острого пиелонефрита. В результате восходящей или нисходящей инфекции в медуллярном слое почек можно обнаружить очаги папиллярного некроза, состоящего из грибов, элементов гиф, эпителиальных и воспалительных клеток. Такие же образования могут быть обнаружены в зоне обструкции мочевыводящих путей при обструкции и нарушенном оттоке мочи. Гематогенная инфекция. Гематогенное распространение - наиболее частый механизм инфицирования почек (кандидоза почек). Candida spp.обладают тропизмом к ткани почек; у 90% пациентов с диссеминированным кандидозом при аутопсии обнаружено поражение почек [21]. Инфицирование почек может наблюдаться при транзиторной кандидемии, поэтому при подозрении на кандидоз почек выделить культуру возбудителя из крови долго не представляется возможным. Диагностика кандидурии Обнаружение Candida в моче может быть контаминацией и колонизацией дренирующего устройства или инфекцией [22]. Контаминация проб мочи - чрезвычайно частое явление, особенно в тех случаях, когда забор проб на исследования от пациентов с катетерами производится неправильно или в случае вульвовагинальной колонизации грибами. Благодаря способности грибов расти в моче небольшое количество грибов, попадающее в образец для посева, может быстро увеличиваться. Следовательно, большое количество колониеобразующих единиц грибов может быть результатом контаминации или колонизации. До настоящего времени не существует достоверного микробиологического метода, позволяющего дифференцировать колонизацию и инфекцию. Под "колонизацией" обычно подразумевается бессимптомное выявление грибов при исследовании мочи, полученной или контактирующей с катетерами или другими устройствами, находящимися в мочевыводящих путях (стенты, нефростомические дренажи); при посеве мочи могут быть обнаружены высокие концентрации грибов [8]. Обнаружение или высев грибов не подразумевает достоверной зависимости между концентрацией грибов в моче и клиническими проявлениями инфекции. Этот феномен заставляет клиницистов проводить повторные посевы мочи с целью подтверждения наличия или отсутствия Candida для решения вопроса о необходимости назначения противогрибковых препаратов либо дальнейшего наблюдения при отсутствии клинической симптоматики. Кандиды способны к инвазии поверхностных и глубоких тканей. Имеются данные о том, что выявление в моче грибов в концентрации 104 КОЕ/мл у пациентов без катетеризации мочевого пузыря может быть связано с инфекцией, а кандидоз почек возможен при выявлении в моче грибов в количестве 103 КОЕ/мл [23]. Пиурия обычно является признаком инфекции, однако при наличии мочевого катетера пиурии сопутствует бактериурия. Поэтому отсутствие пиурии и низкая концентрация кандид в моче дают возможность исключить инфекцию, вызванную Candida, однако низкая специфичность пиурии и количество кандид более 103 КОЕ/мл требуют поиска других клинических признаков для подтверждения наличия или отсутствия инфекции [23, 24]. Не выявлено достоверной связи между количеством грибов в моче и определенной локализацией инфекции. Иногда зернистые цилиндры, содержащие гифы Candida, могут быть обнаружены в моче - это признак локализации инфекции в почечной паренхиме. Снижение функции почек может указывать на обструкцию или инвазию почек. Для пациентов с сепсисом и кандидурией не только важно выделить возбудителя из крови, но и необходимо с помощью рентгенологических методов исключить вероятность обструкции верхних отделов мочевых путей грибами. У каждого пациента, который получает лечение по поводу кандидурии, необходимо добиваться выявления локализации причины, приводящей к кандидурии. И наоборот, у пациентов без сепсиса требуется проведение дополнительных исследований, направленных на получение достоверных данных о прекращении кандидурии после удаления катетеров. Клинические проявления Бессимптомная кандидурия. Наиболее часто наблюдается у пациентов с мочевыми катетерами. Обычно эти пациенты не имеют признаков уроинфекций. Инфекции нижних отделов мочевого тракта (цистит). Симптоматика инфекций нижних отделов мочевыводящих путей возникает редко, могут быть признаки раздражения мочевого пузыря, такие как дизурия, гематурия, неприятные ощущения над лобком. При цистоскопии, которая в такой ситуации проводится достаточно редко, могут быть обнаружены очаги кандидоза или признаки восходящей инфекции в виде мягких, белесоватых, приподнятых над поверхностью участков рыхлой слизистой оболочки. Обычно выявляется гиперемия слизистой оболочки мочевого пузыря. Клинические признаки цистита, вызванного Candida, чрезвычайно редко возникают у пациентов с катетеризацией мочевого пузыря. Учитывая частоту возникновения кандидурии, считается, что слизистая оболочка мочевого пузыря относительно резистентна к инвазии кандидами. Точно так же клинические проявления кандидозного цистита редко возникают у пациентов без катетеров. Эмфизематозный цистит является редким осложнением инфекций нижних мочевых путей, однако абсцессы простаты, вызванные Candida, нельзя назвать редкими, особенно у пациентов с диабетом [25]. Инфекции верхних отделов мочевыводящих путей. Обычно при инфекции верхних отделов мочевого тракта появляются лихорадка, лейкоцитоз, болезненность реберно-позвоночного угла. Клинические проявление не позволяют дифференцировать восходящий пиелонефрит и уросепсис, вызванный кандидами от таких же заболеваний, вызванных бактериями. Восходящая инфекция почти всегда наблюдается при нарушении мочевыделения, наиболее часто - у пациентов с сахарным диабетом и почечнокаменной болезнью. Пиелонефрит, вызванный кандидами, часто осложняется нарушением уродинамики, в результате чего развивается пионефроз или формируются абсцессы, которые могут быть диагностированы с помощью УЗИ или КТ. Основным осложнением, развивающимся в верхних отделах мочевыводящих путей, следует считать обструкцию, вызванную грибковым конгломератом (безоаром). Почечная колика может наблюдаться при прохождении грибковых "камней", которые обычно представляют собой часть грибкового конгломерата. Некротический папиллит также может наблюдаться как осложнение острого и хронического пиелонефрита. Кандидоз почек. У пациентов с гематогенным поражением почек кандидами могут наблюдаться высокая лихорадка, нестабильность гемодинамических показателей и почечная недостаточность. Выделение кандид из крови наблюдается примерно у половины пациентов. Инфекция сетчатки и кожи может быть отражением процесса диссеминации грибов, однако наиболее важными признаками системного кандидоза нужно считать фебрильную лихорадку у пациентов с высоким риском кандидоза (наличие кандидурии) и снижение функции почек [26]. Однако точная диагностика инвазивного кандидоза остается довольно сложной проблемой. Лечение Бессимптомная кандидурия. Наиболее часто для лечения бессимптомно протекающей кандидурии предпринимаются попытки снижения актуальности факторов риска кандидоза (табл. 1): адекватное лечение диабета, удаление катетеров, прекращение применения антибиотиков, в тех случаях, когда это возможно. Имеются данные, которые указывают, что за исключением больных с иммунными нарушениями бессимптомная кандидурия редко приводит к инвазивному микозу. При попытке выяснить, является ли кандидемия результатом кандидурии, были получены противоречивые данные [1]. Согласно литературным данным кандидурия редко приводит к кандидемии, хотя и является причиной обструкции верхних отделов мочевых путей [17, 29]. Показано, что бессимптомная кандидурия прекращается после удаления катетера у 41% госпитализированных пациентов [20]. После замены катетера без лечения кандидурия прекращалась у 20% пациентов [1, 20]. Быстрая эффективная эрадикация Candida наблюдалась после назначения флуконазола. Однако после 2 нед лечения частота кандидурии у пациентов, получавших флуконазол и плацебо, оказалась равной. Эрадикация грибов у пациентов, получавших флуконазол и амфотерицин В, была равной [5, 6, 30]. Кандидурия должна рассматриваться как осложненная уроинфекция. Поэтому если лечение показано, оно не должно проводиться короткими курсами или низкими дозами. Применение высокой дозы флуконазола (200 мг в сутки) в течение 2 нед приводило к отсутствию кандидурии в течение нескольких недель. Предполагалось, что при инфекциях, вызванных кандидами, не относящимися к роду C. albicans (C. glabrata), эффективность лечения будет ниже из-за более высокой минимальной подавляющей концентрации (МПК), однако достоверных различий в эффективности лечения инфекций, вызванных разными грибами, не было выявлено. Отсутствие различий в эффективности режима лечения в отношении кандид, более и менее чувствительных к препаратам, может быть объяснено недостаточным количеством исследований, назначением высокой дозы и продолжительным применением флуконазола. Флуконазол в отличие от других азолов создает высокую концентрацию в моче - обычно в 10 раз выше, чем концентрация в сыворотке. Поэтому доза флуконазола 400 мг способна создавать в моче концентрацию, превышающую 100 мг/мл у пациентов с нормальной функцией почек [31]. МПК50 флуконазола для C. glabrata составляет 8 мг/мл, поэтому результат, полученный у обследованных пациентов при применении высокой дозы флуконазола, не является артефактным или необъяснимым. Высокая частота бессимптомной кандидурии и низкая частота вторичной кандидемии указывают на то, что лечение не всегда показано и в перспективе не особенно эффективно [6, 20]. Тем не менее лечение бессимптомной кандидурии обоснованно у пациентов после трансплантации почек, у новорожденных с низкой массой тела при рождении, у пациентов с нейтропенией и может рассматриваться как метод профилактики инфекции при проведении инвазивных урологических вмешательств. Однако оптимальные режимы лечения по указанным показаниям до настоящего времени остаются неизвестными. Точно такой же сложной проблемой является лечение бессимптомной кандидурии у пациентов с сахарным диабетом. Перед назначением антигрибковых препаратов с целью лечения кандидурии, особенно при бессимптомной инфекции, необходимо получить второй, подтверждающий, результат исследования мочи. Обычно лечение бессимптомной кандидурии не показано, однако некоторые исследователи рассматривают бессимптомную кандидурию как маркер высокой летальности (20-25%) у пожилых психически больных пациентов [3, 17, 20]. Кандидозный цистит. Флуконазол внутрь (редко - внутривенно) остается наиболее эффективным препаратом группы азолов для лечения цистита. Низкая концентрация в моче других азолов (кетоконазола и интраконазола) ограничивает их использование у пациентов с кандидурией [32]. Тем не менее необходимо исследовать чувствительность выделенных из мочи Candida к азолам, полиенам и флуцитозину. До настоящего времени отсутствуют проспективные сравнительные исследования различных групп препаратов для лечения данных инфекций. Хотя промывание и введение амфотерицина В в мочевой пузырь являются высокоэффективными методами лечения инвазивного грибкового цистита [33], очень нежелательной является катетеризация мочевого пузыря пациентам, у которых до этого не было катетера, для проведения 5-дневного курса лечения амфотерицином B. Высокая эффективность этого метода лечения не обсуждается, и это лечение необходимо проводить у пациентов с почечной недостаточностью. Имеются литературные данные, указывающие на возможность эрадикации кандидурии однократным введением амфотерицина В в дозе 0,3 мг/кг [34]. Однако применение флуконазола внутрь в большинстве случаев эффективно заменяет применение амфотерицина В у пациентов уроинфекциями, вызванными возбудителями, чувствительными к азолам. Кроме того, применение флуконазола существенно проще, чем амфотерицина В. Флюцитозин в настоящее время в виде монотерапии используется редко. Однако его привлекательными качествами являются высокая активность в отношении кандид, не относящихся к роду C. albicans, особенно C. glabrata, и высокие концентрации в моче пациентов без нарушения функции почек. Ограничениями для его применения ранее считались токсичность в отношении костного мозга, печени и желудочно-кишечного тракта, а в последнее время - новая проблема - резистентность, достигающая 25% штаммов C. albicans, и быстрый рост резистентности при применении в режиме монотерапии. Тем не менее флюцитозин остается чрезвычайно полезным препаратом для эрадикации штаммов кандид, резистентных к азолам, выделенных из мочи тяжелобольных пациентов. Таблица 1. Лечение больных кандидурией Заболевание Основное лечение Альтернативное лечение Бессимптомная кандидурия Модификация факторов риска (редко требуется лечение) Флуконазол внутрь 7- 14 дней в случае необходимости лечения (объяснение в тексте) Кандидозный цистит Флуконазол 200 мг в сутки внутрь 7-14 дней [27] Промывание мочевого пузыря раствором амфотерицина В (50 мг/л) 5 дней [28] амфотерицин В внутривенно 0,3 мг/кг однократно [15] илифлюцитозин 25 мг/кг в сутки внутрь 7-14 дней [27] Восходящий пиелонефрит Хирургические методы, дренирование гнойного очага,продолжительная терапия (2-6 нед) флуконазолом 6 мг/кг в сутки или амфотерицином В внутривенно 0,6 мг/кг один раз в сутки [27] Нет Кандидоз почек(гематогенный) Продолжительная терапия (2-6 нед) флуконазолом 6 мг/кг в сутки или амфотерицином В внутривенно 0,6 мг/кг один раз в сутки [27] Нет Таблица 2. Градация уровней доказательности клинических исследований Уровень Определение А Высокая степень доказательности для включения в рекомендации В Средняя степень доказательности для включения в рекомендации С Низкая степень доказательности для включения в рекомендации D Средняя степень доказательности против включения в рекомендации Е Высокая степень доказательности против включения в рекомендации I Наличие хотя бы одного рандомизированного контролированного исследования II Наличие хотя бы одного нерандомизированного многоцентрового сравнительного клинического исследования, нескольких исследований или неконтролируемого исследования, в котором получены очень важные результаты III Доказательства, основанные на мнении экспертов-клиницистов, описательных исследований или соглашений экспертов Пиелонефрит. Это сравнительно нечастое заболевание обычно развивается у госпитализированных пациентов с диабетом и почечной недостаточностью, папиллярным некрозом и обструктивными уропатиями. В последнем случае часто обнаруживаются грибковые безоары, расположенные в расширенных сдавленных почечных чашечках. Пиелонефрит, вызванный кандидами, развивается достаточно редко как осложнение установки стента или нефростомы, колонизации которых кандидами избегать не удается. Промывание мочевого пузыря амфотерицином В не играет никакой роли в лечении больных пиелонефритом. Системная противогрибковая терапия и адекватное дренирование верхних отделов мочевых путей - две обязательные составляющие успешного лечения. Часто для дренирования необходимо производить замену нефростомы или с помощью операции удалять грибковый конгломерат. Иногда требуется продолжительное дренирование с помощью нового внутреннего стента после прекращения кандидурии или установки нефростомы. Нефростомические трубки, кроме того, могут служить для местного применения высоких концентраций амфотерицина В или флуконазола, так как наличие почечной недостаточности не позволяет достигать терапевтических концентраций препаратом в моче из-за низкой гломерулярной фильтрации. Промывание нефростомической трубки амфотерицином В или флуконазолом позволяет достигать высокой концентрации противогрибковых препаратов в области инфекции. Местное лечение должно проводиться одновременно с системной противогрибковой терапией в дозах, достаточных для лечения системного кандидоза: амфотерицин В 0,6 мг/кг в сутки или флуконазол 6 мг/кг. Доза амфотерицина В не снижается у пациентов с почечной недостаточностью, однако наличие предшествующей почечной недостаточности, острая инфекция, неизбежная обструкция с последующим нарушением функции почек и необходимость гемодиализа легко предсказуемы. Попытки применения менее нефтороксичного липидного комплекса амфотерицина В показали его одинаковую эффективность (сравнение проведено с дезоксихолатом амфотерицина В) в лечении пациентов с тяжелыми формами кандидоза. Однако их химическая структура, с одной стороны, позволяет снизить токсическое влияние на почки, с другой - может приводить к снижению экскрецию препарата с мочой [28]. К настоящему времени нет клинических данных по оценке эффективности липидных препаратов амфотерицина В у пациентов с восходящим пиелонефритом, вызванным кандидами или кандидозом почек. При наличии выраженного снижения функции почек или почечной недостаточности стандартным является применение флуконазола в сниженной дозировке. При этом сниженное количество флуконазола позволяет достигнуть терапевтической концентрации в моче в паренхиме почек, что особенно важно для лечения инфекций, вызванных кандидами, не относящимися к роду C. albicans. Преимущество высокой терапевтической эффективности и низкой токсичности может быть очень важным. Кандидоз почек. Гематогенное инфицирование почек в результате системного кандидоза требует применение высокой дозы амфотерицина В (0,6 мг/кг в день) или парентерального применения флюконазола (6 мг/кг в день) [27]. Оптимальная продолжительность терапии неизвестна. Практические рекомендации по диагностике, тактике и лечению кандидурии, основанные на современных представлениях доказательной медицины В последнее десятилетие количество инфекций, вызванных грибами, существенно увеличилось. При этом количество противогрибковых препаратов остается ограниченным. Неоправданно широкое их применение у пациентов с недоказанной грибковой инфекцией приводит, с одной стороны, к росту затрат, связанных с лечением, с другой - к селекции резистентности грибов. В связи с тем что кандидурия является очень частым состоянием, разработка четких рекомендаций по применению антимикотиков имеет большое практическое значение. Уровни доказательности (табл. 2) и принципиальные положения, связанные с применением антимикотиков у пациентов с кандидурией, кратко представлены ниже [35]. Замена катетера Фолея на новый редко способствует прекращению кандидурии (<20%), однако удаление катетера приводит к эрадикации кандидурии почти у 40% пациентов (ВIII). Бессимптомная кандидурия очень редко требует лечения (DIII). Кандидурия может быть единственным микробиологическим подтверждением диссеминированного кандидоза и требует лечения у пациентов высокого риска (BIII): у пациентов с наличием клинической симптоматики заболевания; у пациентов с нейтропенией; у новорожденных с низкой массой тела при рождении; у пациентов после трансплантации почек; у пациентов после урологических манипуляций. При осложненных уроинфекциях короткие курсы лечения не рекомендуются, более высокая эффективность терапии при продолжительности не менее 7-14 сут, рекомендуется удаление (если невозможно - замена) стентов, катетеров, дренажей; флуконазол необходимо применять в дозе 200 мг/сут в течение 7-14 сут или амфотерицин В в дозе 0,3-1 мг/кг/сут в течение 1-7 сут (BII). При отсутствии почечной недостаточности применение флюцитозина в дозе 25 мг/кг/сут рекомендуется для лечения кандидурии, вызванной кандидами, не относящимися к C. albicans (CIII). Промывание мочевого пузыря амфотерицином В (50-200 мкг/мл) может временно устранить фунгемию, но не рекомендуется в виде диагностической процедуры (CIII). Вероятность повторного возникновения кандидурии связана с применением мочевого катетера; персистирующая кандидурия у пациентов с иммунными нарушениями требует уточнения патологии почек с помощью ультразвукового или компьютерного исследования (CIII).