Sindrom razdrazhennogo kishechnika: algoritm diagnostiki i standart lecheniya

Abstract

Синдром раздраженного кишечника (СРК) считается одним из самых распространенных заболеваний внутренних органов [1, 2]. В то же время диагноз СРК очень сложен, поскольку требует исключения всех других болезней кишечника. Для обеспечения этого условия необходимо, следовательно, использовать практически весь лабораторно-инструментальный арсенал, используемый в гастроэнтерологии, включая биопсию различных отделов кишечника. Рациональным решением проблемы диагностики СРК явилась разработка достаточно специфических клинических критериев этого заболевания. Целью настоящего исследования явилось выяснение эффективности клинических критериев в диагностике СРК.

Full Text

Синдром раздраженного кишечника (СРК) считается одним из самых распространенных заболеваний внутренних органов [1, 2]. В то же время диагноз СРК очень сложен, поскольку требует исключения всех других болезней кишечника. Для обеспечения этого условия необходимо, следовательно, использовать практически весь лабораторно-инструментальный арсенал, используемый в гастроэнтерологии, включая биопсию различных отделов кишечника. Диагноз СРК является одним из дорогостоящих в гастроэнтерологии. Рациональным решением проблемы диагностики СРК явилась разработка достаточно специфических клинических критериев этого заболевания. В 1999 г. Международной рабочей группой по разработке критериев функциональных расстройств предложены клинические критерии СРК (Римские критерии II). Авторы установили немногочисленную группу симптомов, свойственных СРК [3]. К ним относятся нарушение стула, боль, уменьшающаяся после стула, дискомфорт, метеоризм и достаточно длительная (не менее 3 мес) продолжительность болезни. Не менее важным условием, имеющим целью предотвратить грубые ошибки диагностики, является соблюдение правила: не относить к больным СРК лиц, у которых имеются симптомы, часто встречающиеся при воспалительных, сосудистых и опухолевых заболеваниях кишечника. Авторы назвали эти признаки симптомами “тревоги” или "красными флагами". Таким образом, если у больного симптомы соответствуют клиническим критериям СРК и отсутствуют симптомы "тревоги", то врач может поставить диагноз СРК и назначить соответствующее лечение уже во время первой встречи с больным. Эффективность лечения служит подтверждением правильности диагноза. Дорогостоящие лабораторно-инструментальные методы исследования должны применяться лишь при отсутствии эффекта от лечения или для выяснения причин положительных симптомов "тревоги". S.Vanner и соавт. протестировали Римские критерии как "золотой стандарт" и определили степень значимости "красных флагов". По их данным, чувствительность критериев составляет 63% и специфичность 100% [4]. Авторы считают, что Римские критерии, вместе с хорошим медицинским осмотром и учетом "красных флагов", могут обеспечить на практике точный диагноз СРК. Целью настоящего исследования явилось выяснение эффективности клинических критериев в диагностике СРК. Обязательные лабораторные исследования* Показатель Целесообразность Кратность** Общий анализ крови Скрининг Однократно Общий билирубин крови, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП Исключить болезни печени " Общий анализ мочи Скрининг " Копрограмма Исключить нарушения кишечного пищеварения и всасывания, скрытые кровотечения, паразитарные болезни " Бактериологический анализ кала Исключить кишечные инфекции, характеристика возможного дисбиоза " Дополнительные лабораторные исследования*** Показатель Целесообразность Кратность Иммунологическое исследование биологических проб пациентов методом реакции коагглюти нации на антигены кишечных инфекций Выявить возможную связь СРК с перенесенными кишечными инфекциями Однократно Исследование сыворотки крови методом реакции непрямой гемагглютинации на титры антител к кишечным инфекциям Выявить возможную связь СРК с перенесенными кишечными инфекциями " Исследование интестинальных гормонов в сыворотке крови (ВИП, гастрин) при тяжелой диарее Исключить опухоли эндокринной системы " Исследование иммуноглобулинов сыворотки крови Исключить общую вариабельную гипогаммаглобулинемию (ОВГГГ) " Исследование гормонов щитовидной железы Исключить эндокринную энтеропатию " Панкреатическая эластаза1 в кале Дифференциальный диагноз с синдромом панкреатической малдигестии " Абсорбционные тесты с глюкозой и лактозой Дифференциальная диагностика синдрома нарушенного всасывания (СНВ) с дисахаридазной недостаточностью " Водородный дыхательный тест Определение степени бактериального обсеменения тонкой кишки, диагностика гиполактазии " Обязательные инструментальные исследования** Показатель Целесообразность Кратность ЭГДС Скрининг Однократно Ректороманоскопия " " УЗИ органов брюшной полости " " Дополнительные инструментальные исследования*** Показатель Целесообразность Кратность ЭГДС или интестиноскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки дистального отдела двенадцатиперстной или тощей кишки Исключить целиакию у больных с хронической диареей Однократно Рентгенологическое исследование тонкой кишки Исключить очаговую патологию " Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) Исключить очаговую патологию " Колонофиброскопия с осмотром дистальных отделов подвздошной кишки и биопсией слизистой оболочки толстой кишки Исключить воспалительные и опухолевые заболевания " УЗИ петель кишечника Исключить воспалительные и опухолевые заболевания " Исследование скорости транзита с помощью рентгеноконтрастных маркеров Для объективизации нарушений моторики " Баллонография Для объективизации нарушений моторики " Электроколография Для объективизации нарушений моторики " Допплерография сосудов брюшной Для исключения сосудистых " полости (по показаниям) заболеваний кишечника Сфинктероманометрия Для дифференциальной диагностики с инертной прямой кишкой и дишезией при выраженных запорах " Электромиография мышц тазового дна Для дифференциальной диагностики с инертной прямой кишкой и дишезией при выраженных запорах " Консультации специалистов Психотерапевт При наличии психоэмоциональных нарушений До и после лечения Эндокринолог При наличии эндокринных нарушений До и после лечения Гинеколог Для исключения аднексита Однократно Уролог Для исключения простатита Однократно Примечание. * - проводятся всем больным с СРК, установленным на основании Римских критериев II; ** - при отклонении показателя от нормы исследование повторяют после лечения; *** - проводятся в случае отсутствия эффекта от лечения или при наличии симптомов "тревоги". Симптомы "тревоги", выявленные у 41 больного Симптомы n Ректальные кровотечения 4 Снижение массы тела 10 Хроническая диарея 4 Ночная симптоматика 3 Анемия 4 Лихорадка 9 Начало болезни у лиц старше 50 лет 15 Опухоли и воспалительные заболевания кишечникау родителей 7 Всего... 56 Алгоритм диагностики СРК Материал и методы С января по март 2002 г. обследованы 100 больных, последовательно поступивших в отделение патологии тонкой кишки ЦНИИГ на лечение с диагнозом СРК. Возраст больных находился в пределах от 16 до 78 лет. Преобладали лица женского пола (72) в возрасте 40-50 лет. На схеме представлена последовательность (алгоритм) диагностического процесса. На догоспитальном этапе диагноз устанавливался главным образом на основании жалоб больных на боли и нарушения стула без строгого следования Римским критериям и учета симптомов "тревоги". Общепринятые лабораторные исследования, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и УЗИ органов брюшной полости проводили практически всем больным, колоноскопию или ирригоскопию - лишь 23 больным. В клинике лечащие врачи при постановке предварительного диагноза строго следовали рекомендациям Римских критериев II. Обследование и лечение больных осуществляли в соответствии со стандартами, разработанными в ЦНИИГ. Стандарты лечения При СРК с преобладанием диареи рекомендуется механически и химически щадящая диета (№ 4-в). Из препаратов назначают а) регуляторы моторики: лоперамид 0,002 г, 2 таблетки 1 раз в день под язык, до стабилизации стула (1-3 дня и более); б) смекта 1 пакетик 3 раза в день до еды до оформления стула; в) один из пробиотиков: бифиформ 1-2 капсулы 2 раза в день, 2 нед; лактобактерин 5 доз 2 раза,4 нед; линекс 1-2 капсулы 3 раза в день, 4 нед; г) пребиотик хилак-форте 60 капель 3 раза в день, 4 нед. При СРК с преобладанием запоров назначают а) пищевые добавки (пшеничные отруби, семя льна); б) мукофальк по 1-2 чайные ложки на ночь, 2 нед или макроголь 4000 по 10-20 г (1-2 пакетика) на ночь, 2 нед; в) лактулоза по 15-30 мл. При СРК с преобладанием болей применяют мебеверин 0,2 г 2 раза в день, 2 нед; метеоспазмил 1 капсула 2-3 раза в день, 2 нед или пинаверия бромид 0,05 г 3 раза в день, 2 нед. Отличительными особенностями мебеверина являются: двойной механизм действия (устранение спазма и препятствие развитию атонии гладкой мускулатуры ЖКТ); форма выпуска в виде капсул пролонгированного дейтсия; селективность дейтсивя препарата, что позволяет назначать мебеверин пациентам с сопутствующей патологией. Комбинированный препарат “Метеоспазмил” содержит в своем составе миотропный спазмолитик альверин и пеногаситель симетикон. Два компонента препарата обеспечивают взаимодополняющее действие: устраняют абдоминальную боль и метеоризм, нормализуют частоту и консистенцию стула. Альверин не только обладает спазмолитическим действием, но и уменьшает висцеральную болевую чувствительность, а также оказывает регулирующее действие на моторику ЖКТ. Симетикон уменьшает поверхностное натяжение и препятствует вспениванию газов в кишечнике, вследствие чего устраняется метеоризм. Курс лечения в стационаре продолжается 2 нед. Требования к результатам лечения Улучшение качества жизни больного. Клиническая ремиссия заболевания, нормализация микробного состава кишечника, по данным дыхательного водородного теста или бактериологического исследования кала. При отсутствии достижения ремиссии - дополнительное обследование, консультация и лечение в клинике неврозов. Результаты и обсуждение У 23 больных диагноз СРК был отвергнут сразу же, как не соответствующий критериям, а у 41 - не подтвержден из-за наличия одного или нескольких симптомов "тревоги". Лишь у 20 больных, т.е. у 1/5, жалобы, анамнез, данные объективного и предшествующего лабораторно- инструментального обследования соответствовали критериям диагноза СРК. У 10 больных преобладала диарея, у 7 - запоры, а у 3 - болевые ощущения. Тем не менее, по данным водородного теста, проводимого в порядке скрининга всем больным, у 2 больных с диареей после нагрузки лактозой обнаружены пики водорода в выдыхаемом воздухе до 50 и 75 ppm соответственно (норма 20 ppm). У 1 больной с запорами обнаружено снижение функции щитовидной железы, по данным исследования гормонального спектра крови, проводимого также в порядке скрининга. Таким образом, из 20 больных с клиническими критериями СРК у 2 установлена гиполактазия и у 1 - гипотиреоз. Каждому из 17 больных с СРК назначено лечение в соответствии с приведенным выше стандартом лечения. Хороший эффект наблюдали у 12 больных, что явилось дополнительным важным подтверждением правильности установленного диагноза. Остальным 5 больным лечение не помогло. Поэтому каждому из них проведено стандартное лабораторно-инструментальное обследование. В результате у 3 обнаружены иерсиниозный илеит (1), подвижная слепая кишка и дивертикулы тонкой кишки (1). У 2 больных данных о других болезнях кишечника не получено. В то же время наряду с несомненными проявлениями типичного СРК с преобладанием диареи (1) и болей (1) обращали на себя внимание выраженные психоэмоциональные нарушения по типу ипохондрического и астенического синдромов. Обе больные консультированы психоневрологом и направлены для дальнейшего лечения в клинику неврозов. У 41 больного кишечные симптомы в основном соответствовали Римским критериям, однако наряду с ними были выявлены симптомы, требующие выяснения их причин (см. таблицу). Среди 4 больных с ректальными кровотечениями у 1 оказался язвенный колит, протекавший в легкой стертой форме, у 1 - рак ободочной кишки. У остальных 2 больных эпизодические кровотечения объяснялись геморроем, что не исключало у них СРК. На снижение массы тела жаловались 10 больных. Из них у 5 больных похудание оказалось связанным с хронической диареей вследствие повышения функции щитовидной железы (2), диабетической энтеропатии (1), целиакии (1), дивертикулеза тонкой кишки (1). У 1 больного причиной снижения массы тела был рак ободочной кишки. У остальных 4 больных причина похудания оказалась связанной с абдоминальной ишемией (2) и психоэмоциональными нарушениями, свойственными СРК (2). Причиной хронической диареи у 3 больных послужила желчь, поступающая в кишечник в межпищеварительный период (хологенная диарея) вследствие или дискинезии желчевыводящих путей, или недостаточного всасывания в подвздошной кишке. У 1 больной установлена целиакия. Уже давно замечено, что у больных СРК симптомы появляются, как правило, только в период бодрствования. Если боли и диарея возникают ночью, будят больного, то диагноз СРК маловероятен [5, 6]. Наши данные подтверждают это положение. У больных с ночной симптоматикой установлены целиакия (1), язвенный колит (1) и болезнь Крона. Среди 4 больных с анемией у 2 снижение гемоглобина и железа в сыворотке крови оказалось связанным с миомой матки, что не противоречило СРК, у 1 больной установлена целиакия и у 1 больного - рак ободочной кишки. На повышение температуры тела жаловались 9 больных. У 4 из них подтверждена субфебрильная лихорадка, не превышавшая 37,1-37,3°C, не исчезающая на фоне назначения амидопирина, которую нельзя было объяснить соматическими заболеваниями. В то же время у всех больных наряду с типичными симптомами СРК наблюдали внекишечные симптомы, свидетельствующие о нарушениях вегетативной нервной системы. Это позволило объяснить лихорадку нарушениями терморегуляции. У 2 больных с повышениями температуры выше 37,4°C установлена болезнь Крона и язвенный колит, у 1 - хронический аппендицит и у 1 - гипертиреоз. Среди 15 больных, у которых симптомы раздраженного кишечника появились после 50 лет, у 3 обнаружена долихосигма, у 2 - дивертикулез, у 1 - гипотиреоз, у 2 - спаечная болезнь брюшной полости, у 2 - хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью, у 2 - дисахаридазная недостаточность и у 3 - синдром абдоминальной ишемии. Таким образом, ни у одного из них не подтвержден СРК. Отягощенная наследственность отмечена у 7 больных. Тем не менее онкологические и воспалительные заболевания кишечника ни у одного из них не выявлены, но у 1 больного с преобладанием поносов выявлена недостаточность и у 1 с преобладанием болей - периодически возникающий пролапс илеоцекального клапана. Две больные с подтвержденным СРК страдали канцерофобией. Итак, при обследовании 41 больного с симптомами "тревоги" у 29 больных установлены другие заболевания кишечника, а у 12 больных подтвержден СРК. Следовательно, наличие симптомов "тревоги" не исключает у больного возможности СРК, но соблюдение Римских критериев II позволяет избежать грубых ошибок диагностики. Среди 39 больных, у которых направительный диагноз СРК исключен лечащим врачом уже при поступлении в институт, при дальнейшем обследовании у 33 установлены различные заболевания кишечника, а у 6 - другие заболевания. Таким образом, диагноз СРК в условиях специализированного стационара установлен у 26 из 100 больных. Выводы СРК встречается значительно реже, чем принято считать. У 76% больных, поступивших в специализированный стационар с диагнозом СРК, установлены другие болезни кишечника. У больных, не имеющих симптомов "тревоги", диагноз СРК может быть установлен на основании клинических данных, но после исключения гиполактазии и эндокринных энтеропатий. У больных, имеющих симптомы "тревоги", диагноз СРК возможен лишь после исключения заболеваний, являющихся причиной опасных симптомов. Предлагаемый алгоритм диагностики позволяет установить диагноз СРК без использования дорогостоящих лабораторно- инструментальных методов исследования.