Kombinirovannaya terapiya smeshannykh infektsiy vlagalishcha

Abstract

Относительное постоянство влагалищной микрофлоры обеспечивают гомеостатические механизмы, нарушение любого из которых может привести к изменению микроценоза и развитию патологического процесса. Нарушения состава резидентной микрофлоры могут быть связаны с воспалительными заболеваниями нижних отделов половой системы женщин, среди которых наиболее часто диагностируются вагиниты. Учитывая анатомо-физиологические особенности строения женского организма, в патологический вовлекается вульва, что приводит к развитию вульвовагинита.Установление диагноза вагинита (вульвовагинита) базируется на оценке анамнестических данных, анализа субъективных и объективных клинических признаков, результатов микробиологического и других методов обследования. Некоторые дифференциально-диагностические критерии вульвовагинитов представлены в таблице.Остановимся более подробно на отдельных клинических ситуациях.

Full Text

Трудно переоценить значение изменений вагинальной микроэкоситемы в патогенезе воспалительных заболеваний нижних отделов половой системы женщин. Как известно, важнейшей функцией резидентной микрофлоры влагалища является обеспечение колонизационной резистентности, обеспечивающей оптимальное соотношение микробных ассоциантов, преимущественно с помощью таких механизмов, как блокирование рецепторов адгезии, конкурирование за пищевые субстраты, продукция антибиотикоподобных субстанций и стимуляторов иммуногенеза, детоксикации ксенобиотипов [1]. До периода менархе в микрофлоре влагалища доминируют факультативноанаэробные кокковые микроорганизмы и лишь с выработкой эндогенных эстрогенов в клетках вагинального эпителия происходит накоплнение гликогена, являющегося субстратом роста Lactobacillus, и вагинальный микроценоз приобретает свое классическое состояние, которое сохраняется на протяжении репродуктивного периода жизни женщины [2]. В норме микроценоз влагалища представлен грамположительными и грамотрицательными аэробными, факультативно-анаэробными и облигатно- анаэробными микроорганизмами, из которых 95-98% - Lactobacillus (96,0% - H2O2-продуцирующие) [3]. Именно H2O2- продуцирующие лактобациллы при взаимодействии с пероксидазой цервикальной слизи и галоидными соединениями ингибируют размножение многих видов бактерий, в частности G. vaginalis, грибов Candida, Mobiluncus spp. и анаэробов. Кроме этого, способность лактобацилл к метаболизму гликогена приводит к образованию молочной кислоты и созданию кислой среды влагалища (РН 3,8-4,4), что способствует сохранению высокого окислительно-востановительного потенциала и подавлению роста и размножения анаэробных микроорганизмов [4]. К грамположительным микроорганизмам, входящим в состав вагинального микроценоза, помимо Lactobacillus относятся Eubacterium spp.,Corynebacterium spp., несколько реже встречается Bifidobacterium spp., Propionibacterium spp. Среди грамотрицательных облигатно-анаэробных палочковидных бактерий клиническое значение имеют Bacteroides spp. и Prevotella spp., которые могут являться этиологическими агентами патологических процессов гениталий. Низкое количественное содержание Bacteroides spp. иPrevotella spp. может наблюдаться у 50-60%, Fusobacterium spp. и Porphyromonas spp. - у 14-40% клинически здоровых женщин. Редко и в небольшом количестве выделяются E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp. и еще реже - грамотрицательные кокки: Veillonela spp. и непатогенные представители Neisseria spp. [5]. Грамположительные кокки, представленные Peptococcus spp., PeptoStreptococcus spp., Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Micrococcus, Streptococcus groop D, Streptococcus viridans и др., могут быть обнаружены во влагалище у 30-80% здоровых женщин. Относительное постоянство влагалищной микрофлоры обеспечивают гомеостатические механизмы, нарушение любого из которых может привести к изменению микроценоза и развитию патологического процесса. К эндогенным факторам, способствующим изменению вагинального микроценоза, можно условно отнести функциональные нарушения яичников, щитовидной и поджелудочной желез, желудочно-кишечного тракта, снижение иммунологической реактивности организма; к экзогенным - длительное или нерациональное применении антибактериальных, цитостатических, гормональных препаратов, внутриматочных контрацептивов, стрессовые воздействия, экологические, климатогеографические, санитарно-гигиенические и другие факторы [6]. Нарушения состава резидентной микрофлоры могут быть связаны с воспалительными заболеваниями нижних отделов половой системы женщин, среди которых наиболее часто диагностируются вагиниты. Учитывая анатомо-физиологические особенности строения женского организма, в патологический вовлекается вульва, что приводит к развитию вульвовагинита. Установление диагноза вагинита (вульвовагинита) базируется на оценке анамнестических данных, анализа субъективных и объективных клинических признаков, результатов микробиологического и других методов обследования. Некоторые дифференциально-диагностические критерии вульвовагинитов представлены в таблице. Остановимся более подробно на отдельных клинических ситуациях. Одним из наиболее частых нарушений микроценоза влагалища является клинический синдром, именуемый бактериальным вагинозом (БВ), при котором отмечаются снижение (исчезновение) H2O2- продуцирующихLactobacillus и замещение их облигатно-анаэробными микроорганизмами. Данный синдром значительно снижает качество жизни женщин и является важным фактором, способствующим развитию осложнений беременности и воспалительных заболеваний органов малого таза. Выбор терапии БВ базируется на признании ведущей роли облигатно- анаэробных микроорганизмов, для эрадикации которых применяются антианаэробные препарат - метронидазол и клиндамицин. Эффективность метронидазола (в курсовой дозе 0,5 г 2 раза в день или 2 г - в однократной) составляет 80-90%, однако его пероральное применение нередко приводит к развитию таких нежелательных явлений, как диспепсия, головокружение, головные боли, аллергические реакции. При использовании клиндамицина по 300 мг 2 раза в день в течение 7 сут клиническое излечение достигается у 90% больных БВ [7]. Среди наиболее частых осложнений, описанных при назначении указанных препаратов, можно отметить развитие кандидозного вагинита (вульвовагинита) - до 20% наблюдений [8], в связи с чем многие клиницисты одновременно с метронидазолом или клиндамицином предпочитают проводить профилактическое лечение кандидаинфекции и одновременно профилактику кандидозной суперинфекции. Альтернативой в решении вопроса о лечении БВ может являться интравагинальное применение комбинированного препарата "Нео-Пенотран", который содержит 500 мг метронидазола и 100 мг миконазола. Лекарственной формой нео-пенотрана являются суппозитории в комплекте с одноразовыми напальчниками, с помощью которых пациентки самостоятельно вводят препарат глубоко во влагалище 2 раза в сутки, утром и вечером, в течение 7 дней (при рецидивирующем процессе возможно применение в течение 14 дней). В периоды беременности и лактации препарат назначают по жизненным показаниям. Не следует использовать нео-пенотран одновременно с контрацептивными и другими изделиями из каучука или латекса, в связи с возможностью их взаимодействия с основой суппозиториев. При наличии условий для реализации патогенных свойств грибов Candida, субъективно-асимптомное носительство которых в половых органах характерно для 15-20% небеременных женщин, выявляются другие изменения вагинального микроценоза. Некоторые дифференциально-диагностические критерии вульвовагинитов Анализиру емые параметры Кандидоз Бактериальн ый вагиноз Трихомониаз Неспецифичес кий вагинит Анамнестич еские данные Применение антимикробн ых препаратов, нарушение углеводного обмена, гинекологиче ские заболевания Дисфункция яичников,эндо кринопатии, гинекологичес кие заболевания,вн утриматочные средства более 1 года Наличие более 1 или сменаполового партнера, воспалительны е урогенитальны езаболевания у партнера Нарушение личной или/и поло вой гигиены, гинекологическ иезаболевания, менопауза,аног енитальные половые контак ты Субъективн ые симптомы Зуд и/или жжение, диспа реуния, дизурия - обострение в предменструа льныйпериод (как правило) Вагинальные выделения с рыбным запахом, зуд редко (25- 30%) Вагинальные выделения с неприятным запахом, зуд, дизурия Зуд или/и жжение, дискомфорт в области наружных половых органо в, дизурия Характер вагинальны хвыделений Густые, белого цвета, часто"творож истого" характера Обильные, бело- серогоцвета, адгезированы на слизистой вульвы ивлагалища, гомогенные, с неприятным Обильные, желтоватые,зел еные, часто пенящиеся, с неприятным запахом Серые, желтые, белые, иногда с неприятным запахом запахом Аминотест (с 10% КОН) Отрицательн ый Положительны й Положительны й Отрицательный рH 3,8-4,5 4,7-6,0 5,0-7,5 Объективн ыесимптом ы Гиперемия, отечность вул ьвы, вагины, аногенитальн ой области Воспалительна я реакция, как правило, отсутствует Гиперемия слизистойобол очки вагины, шейки матки петехии Гиперемия (отечность)нару жного отверстия уретры,вульвы, вагины Результаты микробиоло гического обследован ия Микроскопич еские или/и культур альные методыобнар ужения дрожже подо бных грибов Микроскопиче ский метод Отсутст вие (снижение)Lact obacillus и лейкоци тарно й реакции (как правило), обнаружение"к лючевых клеток" Микроскопиче ский(нативный препарат или окраска метиленовым с иним и по Граму) или/и культура льный методы(обнару жение T. vaginalis) Микроскопичес кий и культу ральный (количественна яоценка) методы. Обнаружениеус ловно- патогенных возбуди телей в титре выше103КОЕ/м л Адгезии грибов Candida к эпителию влагалища способствуют, в частности, уменьшение резидентной микрофлоры влагалища и изменение рН вагинального секрета: максимальная адгезия грибов наблюдается при значении рН от 6,2-7,0; минимальная - при рН менее 2,6 и 8,0 [9]. Характерным отличием кандидозной инфекции от кандиданосительства является инвазия дрожжеподобных грибов в эпителиальную клетку, приводящая к развитию тканевой реакции. Из системных антимикотиков для лечения кандидозного вульвовагинита приоритет принадлежит флуконазолу, обладающему фунгицидным механизмом действия, высокой биодоступностью, хорошей переносимостью. Препарат назначают при остром кандидозе в однократной дозе 150 мг внутрь, при рецидивирующем процессе (более 4 эпизодов в течение года). Ряд исследователей рекомендуют применение более длительных курсов лечения препаратами азолового ряда [10]. Фармакокинетические свойства флуконазола позволяют назначать препарат 1 раз в 3 дня по 150 мг в сутки (всего 3 приема) [11]. А.С.Анкирской и соавт. (1998) установлено, что в 18,3% наблюдений грибы Candida вегетируют в составе полимикробных ассоциаций, характерных для БВ [12]. Полученные авторами данные имеют практическое значение для выбора этиотропной терапии, т.е. назначения препаратов, обладающих антимикробным и антианаэробным действием и, в частности, местное применение нео-пенотрана по описанной схеме. Определенные нарушения микроценоза влагалища развиваются при колонизации органов мочеполовой системы патогенными микроорганизмами:N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. vaginalis. Развитие первичных вагинитов хламидийной и гонорейной этиологии возможно, в частности, в период менопаузы, беременности, что обусловлено неспособностью возбудителей размножаться в многослойном плоском эпителии и высокой кислой реакции влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста. Описано развитие вторичных вагинитов в результате мацерации эпителия влагалища выделениями, свободно стекающими из цервикального канала, и хламидийных поражений вульвы у новорожденных девочек, а также свода влагалища у женщин после гистерэктомии [13]. Для T. vaginalis, в отличие от N. gonorrhoeae и C. trachomatis, характерно поражение в первую очередь слизистой оболочки влагалища, в связи с чем ведущим клиническим симптомом трихомонадной инфекции являются вагинальные выделения. В отличие от БВ, при котором разрешается применение только местно-действующих препаратов, лечение трихомониаза предусматривает обязательное назначение системных антитрихомонадных препаратов (метронидазол по 500 мг 2 раза в день 7 дней или 2 г однократно). Однако в ряде случаев (осложненное, рецидивирующее течение) целесообразно включать в схемы терапии трихомониаза местно- действующие препараты для достижения клинического излечения. В подобной клинической ситуации также наиболее предпочтительным представляется применение комбинированных местно-действующих препаратов, содержащих производные имидазола, обладающих активностью в отношении как T.vaginalis, так и дрожжеподобных грибов, в частности, использование нео-пенотрана одновременно с системными антитрихомонадными препаратами. В лечении гонококковой и хламидийной инфекции в настоящее время используются соответственно препараты из групп цефалоспоринов, спектиномицин, макролиды, тетрациклины и фторхинолоны (офлоксацин), разовые и курсовые дозы которых определяются характером течения заболевания. Клинические наблюдения свидетельствуют, что колонизация мочеполовой системы женщин N. gonorrhoeae или/и C. trachomatisсопровождается нарушением в составе вагинальной микрофлоры и развитием БВ и/или кандидоза влагалища/вульвы, в связи с чем нередко требуется назначение местно-действующих препаратов, обладающих антианаэробной и антимикотической активностью. В данных клинических ситуациях неопенотран также может найти широкое применение. Отдельную самостоятельную группу представляют неспецифические вагиниты (вульвовагиниты), характеризующиеся выраженной воспалительной реакцией, развитие которых связано с разнообразными причинами. В уточнении этиологического значения различных инфекционных агентов при неспецифическом вагините важное значение наряду с микроскопической имеет культуральная диагностика, позволяющая оценить видовую принадлежность и количественное содержание микроорганизмов в вагинальном экссудате (при исключении возбудителей ИППП). Как правило, неспецифический вагинит - полиэтиологическое заболевание, в развитии которого принимают участие представители как резидентной, так и транзиторной микрофлоры влагалища. Санация влагалища при неспецифических вагинитах может быть достигнута с помощью местно-действующих комбинированных препаратов, к которым относится и нео-пенотран, обладающий активностью не только в отношении дрожжеподобных грибов и анаэробных возбудителей (в том числе анаэробный Streptococcus), но и в отношении грамположительных бактерий. Вагинальные суппозитории назначают 2 раза в день в течение 7-14 сут в зависимости от характера клинической картины заболевания. Известно, что влагалище и шейка матки представляет собой единую анатомо-физиологическую систему, поэтому при вагинитах воспалительный процесс распространяется и на шейку матки, что следует учитывать при оценке эффективности проведенной терапии, используя с этой целью клинические, микробиологические, кольпоскопические и другие методы исследования.