Farmakoterapiya dobrokachestvennoy giperplazii prostaty

Abstract

Последние десятилетия ознаменовались фундаментальными открытиями в области исследований этиологии и патогенеза доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП). Эти научные достижения позволили применить в лечении больных ДГП различные фармакологические препараты. Успехи этого вида лечения оказались настолько высоки, что в наступившем XXI веке подавляющая часть больных ДГП, возможно, будут лечиться в основном медикаментозно с обеспечением высокого уровня качества жизни. Приводим нашу модификацию алгоритма медикаментозного лечения больных ДГП, предложенного H.Lepor

Full Text

Последние десятилетия ознаменовались фундаментальными открытиями в области исследований этиологии и патогенеза доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП). Эти научные достижения позволили применить в лечении больных ДГП различные фармакологические препараты. Успехи этого вида лечения оказались настолько высоки, что в наступившем XXI веке подавляющая часть больных ДГП, возможно, будут лечиться в основном медикаментозно с обеспечением высокого уровня качества жизни. К настоящему времени установлен ряд фактов, знание которых позволяет обоснованно и целенаправленно проводить как моно-, так и комплексную фармакотерапию. К ним относят следующие. Тестостерон (Т) под действием 5-редуктазы превращается в дигидротестостерон (ДГТ) - основной андроген в простате, который определяет ее нормальный и патологический рост. Причиной ДГП является в большинстве своем возраст с определенной степенью снижения уровня тестостерона, что влечет за собой увеличение уровня эстрогенов. В основе патогенеза ДГП лежит так называемая статико-динамическая концепция: механическое сдавление уретры и динамический компонент с разной степенью инфравезикальной обструкции, которая сочетается и/или приводит к дисфункции детрузора, чаще всего по типу гиперрефлексии (у многих больных за счет внепростатических причин, включая "старение" детрузора). Указанные клинические факторы приводят к развитию симптомов нижних мочевых путей (СНМП): нарушению опорожнения (обструктивные) и наполнения (ирритативные), в основе патогенеза которых значительную роль играет раздражение -адренорецепторов или - конкретно -1А- и 1D-подтипов, расположенных преимущественно в простате и детрузоре соответственно, с их тонизирующим влиянием на гладкие миоциты этих органов, что приводит к гипертрофии детрузора. СНМП существенно нарушают качество жизни больных ДГП, нередко приводя к состоянию, когда "невозможно нормально жить и трудиться". Приведенные данные еще раз подтверждают целесообразность медикаментозного лечения больных ДГП, подчеркивая ее этиопатогенетическое направление, и выдвигают перед фармакотерапией две основные задачи: во-первых, остановить рост или уменьшить размеры простаты и, во-вторых, ликвидировать или уменьшить компоненты инфравезикальной обструкции и нестабильности детрузора. Иными словами, лечение должно быть эффективным с точки зрения быстроты и долговременности купирования СНМП, уменьшения дискомфорта, восстановления качества жизни с одновременной профилактикой осложнений функционального состояния почек. Лечение должно быть хорошо переносимым, т.е. с отсутствием или минимальными побочными реакциями, а препараты - приемлемы по стоимости. Лечение должно остановить прогрессирование болезни в целом. Для этой цели используют: Ингибиторы 5-редуктазы. Блокаторы -адренорецепторов. Фитопрепараты. Полиеновые антибиотики (мепартрицин). Научные достижения, длительные, многолетние, что особенно важно, многоцентровые исследования, проведенные по единому дизайну, позволили расширить характеристику особенностей фармакотерапии ДГП. Ингибиторы 5-редуктазы Финастерид - ингибитор 5-редуктазы первого поколения - снижает уровень концентрации ДГТ в сыворотке крови приблизительно на 70%, а в простате - на 85-90%. Помимо ингибирования 5-редуктазы активизирует через некоторые определенные протеазы апоптоз в эпителии и строме простаты, чем обосновывает уменьшение ее размеров. Клинический эффект оценивают при приеме финастерида не менее чем через 6 мес. К этому времени результаты стабилизируются и, как правило, сохраняются или могут улучшаться на протяжении многолетнего приема. Лечебный эффект выражается преимущественно в улучшении максимальной скорости потока мочи (QMAX) и в меньшей степени на динамике суммарного балла I-PSS и качества жизни. Снижает в среднем на 20% объем простаты, уменьшает риск развития острой задержки мочеиспускания (ОЗМ) на 57%, а необходимость операции - на 55%. Показан при объеме простаты не менее 40-50 см3 (!). Особенности воздействия финастерида: Снижение уровня концентрации ПСА через 6 мес лечения примерно на 50%. Возможность влияния на клинические эффекты хронического простатита (показатели ПСА). Возможность снижения либидо, уменьшение количества эякулята, эректильная дисфункция (у 3-5% больных). Таким образом, финастерид - препарат этиологического лечения ДГП, эффект которого весьма высок, но он наступает медленно, максимально оценить его можно не ранее чем через 6 мес лечения. При этом особенно важно то обстоятельство, что финастерид снижает статический компонент инфравезикальной обструкции при ДГП, уменьшая размер простаты. Иными словами, действие финастерида сравнительно и преимущественно выражено на обструкцию и, таким образом, в большей степени на СНМП опорожнения, чем на СНМП наполнения и нестабильность детрузора. Лечение финастеридом может быть рекомендовано больным ДГП с неосложненными СНМП, которые готовы ждать 6 мес развития этих симптомов. Это позволяет остановить и “консервировать” рост ДТП, снизить риск ОЗМ, а также необходимость оперативного лечения. Больной должен принимать такое лечение всю жизнь [1]. Кроме того, "анти-ДГТ"-эффект финастерида лежит в основе предполагаемой профилактики рака простаты. Успехи лечения финастеридом настолько показательны, что в третьем тысячелетии он может стать таким же средством лечения и профилактики осложнений ДГП, каким стал аспирин для лечения сердечно-сосудистых заболеваний [2]. Совсем недавно одобрен и внедрен в практику дутастерид - ингибитор 5- редуктазы второго поколения, который пока является единственным препаратом воздействия на энзимы 1-го и 2-го типа, отвечающие за превращение Т в ДГТ. Прием 0,5 мг дутастерида один раз в день (наблюдение за 4325 мужчинами в возрасте 50 лет и старше в течение 2 лет) снизил риск развития ОЗМ и необходимость оперативного лечения в связи с ДГП по сравнению с плацебо с одновременным уменьшением объема предстательной железы и увеличением максимальной скорости мочеиспускания [3]. -Адреноблокаторы. Прежде чем перейти к вопросу о месте - адреноблокаторов в лечении больных симптоматической ДГП, напомним известные факторы патогенеза СНМП. Увеличение простаты приводит к стимуляции 1-адренорецепторов, расположенных в строме простаты, шейки мочевого пузыря и задней уретры. Это вызывает сокращение гладкой мускулатуры, что составляет определенную часть величины инфравезикальной обструкции и проявляется истончением струи мочи, ее прерывистостью и т. п. Нестабильность детрузора - следствие вторичных изменений в его стенке (проявляется частым, ургентным мочеиспусканием, никтурией), в том числе экстрапростатического происхождения. Последнее позволяет серьезно полагать, что в патогенезе СНМП участвует ЦНС, периферические ганглии и, конечно, детрузор, причем в этом случае лечение СНМП - это и профилактика многих серьезных осложнений ДГП, а -адреноблокаторы потенциально эффективны в лечении всего комплекса СНМП при ДГП. Доказательством сказанного является и то обстоятельство, что ТУРП активно устраняет обструктивные симптомы, но весьма умеренно - симптомы наполнения. Причем такая ситуация длится довольно долго - нередко до 3 мес. Теперь мы знаем, что назначение 1-адреноблокаторов в этом случае оказывает быстрый лечебный эффект и в более короткие сроки. 1-Адреноблокаторы Как обстоят дела с эффективностью -адреноблокаторов в лечении симптоматической ДГП? Что, кому и когда рекомендуют? Что лечат - адреноблокаторами - СНМП при ДГП или в том числе и ДГП? Являются ли -адреноблокаторы средством предупреждения ОЗМ, а если она возникла средством ее лечения? Позволяют ли -адреноблокаторы отсрочить оперативное лечение ДГП? Показано ли участие -адреноблокаторов в комплексном медикаментозном лечении симптоматической ДГП и, если да, то с каким препаратом? Попробуем ответить на эти вопросы на основании собственных наблюдений и данных литературы последних 4 лет. Выбор -адреноблокатора зависит от индивидуальных характеристик каждого из них: с точки зрения побочных эффектов (в основном сосудистых и меньше - половых), необходимости титрования дозы и кратности приема и консультации с другими специалистами при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях, что связано с возможностью изменения дозировки и/или режима приема уже проводимого лечения гипертонии или нарушения сердечного ритма, что особенно важно у пожилых и старых больных. Стало ясно, что 1-адреноблокаторы снижают риск развития ОЗМ и необходимость оперативного лечения ДГП в не меньшей степени, чем финастерид. 1-Адреноблокаторы предупреждают ОЗМ у больных ДГП в случае других оперативных пособий и снижают длительность ОЗМ в случае ее консервативной терапии [4]. Эффект лечения 1-адреноблокаторами в сравнении с финастеридом не зависит от размеров простаты. Все виды 1-адреноблокаторов активно уменьшают СНМП как опорожнения, так и наполнения, что достигается воздействием на 1A- и 1D-подтипы адренорецепторов. Если -адреноблокаторы не дают положительного эффекта, то симптомы накопления зависят от активности постсинаптических путей ЦНС экстраурологического происхождения (гиперактивный мочевой пузырь?). В настоящее время вопрос о частоте ежедневного приема 1адреноблокаторов решен в сторону однократного применения. Лечебный эффект 1-адреноблокаторов наступает несравнимо быстрее в отношении СНМП, чем у финастерида, действие которого растянуто во времени. Ответ на 1-адреноблокаторы можно ожидать при значительном стромальном преимуществе в простате, т.е., другими словами, эффект будет прямо пропорционален плотности 1-адренорецепторов [1]. Возможно, это обстоятельство - одно из объяснений, почему 1- адреноблокаторы эффективны в разной степени и не у всех больных. Таким образом, можно утверждать, что применение 1-адреноблокаторов является первой линией лечения больных ДГП с точки зрения воздействия на СНМП для улучшения качества жизни и адаптации больных к социальным условиям общества в виде нормальной жизни и деятельности. И тем не менее каким 1-адреноблокатором воспользоваться? При всем сказанном об аналогичной эффективности существуют разные обоснованные точки зрения на этот вопрос неантагонистического характера. Тамсулозин является наиболее привлекательным 1-адреноблокатором, поскольку его эффективность (сохраняется весь период приема), надежность (ответ по шкале I-PSS прогрессирует в течение первых 7 сут, начиная со 2-3- го дня приема, и сохраняется на всем протяжении периода лечения без привыкания), удобство (однократный прием в сутки без необходимости титрования дозы), отсутствие необходимости пересмотра дозировок и режима приема препаратов сердечно-сосудистого действия (например, при гипертонической болезни), аптечные конвалюты с пробным числом капсул делают его уникальным препаратом выбора для длительного, нередко многолетнего применения. Показаниями для фармакотерапии 1-адреноблокаторами являются желание больных не подвергаться операции или отсрочить ее, относительные противопоказания в виде интеркуррентных заболеваний, а также назначения врачей, считающих возможным ожидать эффект от медикаментозной терапии с точки зрения улучшения качества жизни по принципу "лечить и наблюдать". Хотелось бы особенно подчеркнуть отсутствие необходимости титрования дозы тамсулозина, что очень важно психологически для больного, который не менее 2 нед должен это делать при использовании других 1адреноблокаторов. Это играет большую роль и при ОЗМ, поскольку уменьшается длительность накопления препарата, что, возможно, снижает сроки восстановления самостоятельного мочеиспускания. Показательны цифры, позволяющие в некоторой степени сравнивать эффект действия на СНМП тамсулозина и трансуретральной резекции простаты (ТУРП). Тамсулазин уменьшает СНМП на 40-60% в сравнении с 60-80% после ТУРП [5]. Однако в то время как тамсулозин обладает эффективностью в отношении обоих типов СНМП (опорожнения и накопления), ТУРП в ближайший послеоперационный период имеет больший эффект на симптомы опорожнения. Более того, хотя эффект ТУРП в этом случае достигает 60-80%, т.е. выше, чем у тамсулозина (40-60%), действие на ирритативные симптомы со стороны ТУРП и тамсулозина имеют почти равные показатели - 30-50 и 40% соответственно [6]. Эти данные во многом позволили поддержать гипотезу, что устранение симптомов накопления происходит не только благодаря возможной редукции гипертрофии детрузора за счет блокады 1А-адренорецепторов (что происходит сравнительно долго), но и за счет прямой блокады 1D- адренорецепторов детрузора и 1А-адренорецепторов в иннервационных структурах спинного мозга, в частности сакральных парасимпатических нейронов, эффект от которой происходит быстро [7]. Мы хотели бы напомнить, что именно возможно быстрое устранение симптомов накопления особенно важно больному для улучшения его качества жизни, и такой способностью обладает тамсулозин, что продемонстрировано, в частности, наблюдениями в 5 центрах за 2740 больными. В этой серии наблюдений тамсулозин почти не вызывал ортостатической гипотензии - всего 3 случая на 1000 больных ДГП, причем у 2 больных при дозе 0,8 мг и у 1 - при дозе 0,4 мг. Некоторые нарушения половой функции при назначении тамсулозина до настоящего времени не имеют четкой убежденности с точки зрения специфичности. Существует мнение, высказанное С.Сhaррlе, что тамсулозин улучшает половую функцию по сравнению с плацебо [8]. Что касается нарушений эякуляции, то прямые сравнения тамсулозина, например, с альфузозином показали в обоих случаях одинаково низкую частоту этого побочного эффекта [9]. Все, что сказано в отношении эффективности тамсулозина, распространяется и на другие 1-адреноблокаторы - доксазозин, альфузозин, теразозин. Все они широко используются с учетом вторичных эффектов, в основном кардиоваскулярного характера. Доксазозин. В настоящее время применяют новую, контролируемую по резорбции в гастроинтестинальном тракте форму препарата в дозе 4 мг (GITS), действующую по типу двухтактной осмотической помпы, которая позволяет препарату равномерно поступать в кровь в течение 24 ч по мере прохождения в тонком кишечнике. Эта форма имеет низкую максимальную концентрацию в плазме, но она более длительно находится на этом уровне, а минимально действующая концентрация - еще длительнее. Это позволяет не титровать дозу доксазозина и сразу назначать 4 мг, предпочтительнее через 1 ч после ужина. Такая форма препарата переносится лучше с точки зрения побочных реакций, чем стандартная - с титрованием дозы до 4 мг. Недавние исследования доксазозина гастроинтестинальной формы показали его высокую эффективность в лечении СНМП при ДГП [10]: по сравнению со стандартной схемой GITS не требует титрования дозы - сразу 4 мг. Следует отметить, что обе формы доксазозина обеспечивают улучшение эрекции, нарушенной до лечения, и благоприятны у больных с артериальной гипертензией, которая имеет место у 30% больных ДГП. Известны работы о возможном влиянии доксазозина на апоптоз с регрессией простатической ткани. Особенно привлекательны аналогичные результаты по сравнению с плацебо [11]. Пока неясно многое: в частности, влияет ли на апоптоз только доксазозин или и другие 1-адреноблокаторы [на конгрессе SIU в Стокгольме (2002) были представлены аналогичные данные для тамсулозина, альфузозина и теразозина]. Альфузозин в настоящее время рекомендуют в форме SR - 10 мг (sustained геlеаsе) - медленно высвобождающейся, которая имеет высокий эффект первого приема с удержанием в крови определенной концентрации препарата, достаточной для лечебного эффекта на СНМП и слабой - на сосуды. Альфузозин улучшает кровообращение в половом члене и, таким образом, эрекцию, что объясняется, как и при доксазозине, его действием на кавернозные тела путем ингибирования симпатических рецепторов [12]. Обычную форму альфузозина назначают по 5 мг 2 раза в день (чаще бывает достаточно 5 мг 1 раз в день), а SR-альфузозин - 10 мг 1 раз в день. Таким образом, переносимость и побочные эффекты зависят от возможного действия 1-адреноблокаторов не только на 1A-адренорецепторы, но и на 1B-адренорецепторы. Действие 1-адреноблокаторов на сердечно- сосудистую систему нарушает гомеостаз артериального давления, поэтому результат их эффекта на СНМП считают хорошим только при отсутствии отрицательного влияния на артериальное давление. Такая безопасность важна для пожилых и старых больных с сопутствующими заболеваниями и нередким приемом других лекарств. Отсюда считают, что назначение 1- адреноблокаторов с возможными сердечно-сосудистыми реакциями желательно осуществлять после консультации кардиолога. Исключение составляет тамсулозин, действие которого на 1A-адренорецепторы в 20 раз сильнее, чем на 1B-адренорецепторы. При благоприятных обстоятельствах лечение 1-адреноблокаторами СНМП может длиться долго. Пока известна длительность до 6 лет. Следует помнить, что применение 1-адреноблокаторов в сущности лечение СНМП у больных ДГП. В процессе лечения уролог должен следить за клиническим течением заболевания, чтобы не пропустить моменты, требующие оперативного или другого более активного метода лечения ДГП. Тем не менее уже сегодня можно сказать, что уроселективные 1- адреноблокаторы - мощное средство фармакотерапии ДГП, позволяющее больным чувствовать себя с точки зрения качества жизни ничуть не хуже, чем те, которые по этому поводу перенесли оперативное лечение [4]. В будущем не исключена возможность комбинации 1-адреноблокаторов с антагонистами мускариновых рецепторов для более эффективного действия на СНМП накопительного характера. Таким образом, 1-адреноблокаторы: эффективны для большинства больных ДГП в лечении СНМП и при этом уменьшают гипертрофию детрузора; снижают частоту ОЗМ и необходимость оперативного вмешательства; имеют быстро наступающий эффект (особенно тамсулозин) при условии постоянного приема; менее эффективны в отношении QMAX (СНМП опорожнения), но более эффективны по отношению к симптомам накопления, что положительно оценивают больные с точки зрения качества жизни; сочетание 1-адреноблокаторов с ингибиторами 5--редуктазы возможно последовательно или параллельно; отсутствие эффекта на поток мочи (QMAX) быстро заметно, и у некоторых больных это является показанием к уточнению диагноза или оперативному вмешательству. Отсюда контроль лечения 1- адреноблокаторами должен быть регулярным. С нашей точки зрения, впереди должны ждать тщательно подготовленные сравнительные изучения различных 1-адреноблокаторов, исходя из принципа - каждому больному свой 1-адреноблокатор. Несомненно, эти исследования должны быть многоцентровыми и долголетними с привлечением специалистов пограничных и фундаментальных наук - морфологов, физиологов, неврологов, ибо прогресс в медикаментозном лечении СНМП при ДГП зависит от лучшего понимания их патофизиологии. Алгоритм медикаментозного лечения больных ДГП * Может быть заменен любым медикаментом, в том числе фитопрепаратом, действующим на простату с точки зрения уменьшения ее размеров. ** Последовательное или параллельное назначение финастерида. *** Причиной отсутствия эффекта нередко является изолированная средняя доля ДГП. Важно отметить значительные изменения, которые произошли в медикаментозном лечении ДГП за последние 10-12 лет. Постепенно стали вновь подчеркивать преимущества комбинированного лечения, в частности ингибиторами 5-редуктазы и -адреноблокаторами, которое до этого считали дорогостоящим и, более того, необоснованным. Справедливости ради, мы давно обращали внимание на необходимость такой комбинированной терапии и доказывали это результатами на основе этиопатогенетического воздействия финастерида и омника в течение многолетнего их применения [13]. Теперь этот вопрос мало у кого вызывает сомнения, поскольку стало ясно, что в основе достижений в лечении ДГП недостаточно иметь улучшение только симптомов, но и не менее важно - предупредить прогрессирование ДГП. Именно это было получено при условии комбинированного лечения, которое приводит к снижению клинической прогрессии заболевания в виде уменьшения объема предстательной железы, снижения риска ОЗМ, необходимости операции и увеличения максимальной скорости мочеиспускания. Фитотерапия Фитотерапия (планттерапия) занимает не последнее место в фармакотерапии ДГП. Несмотря на то что многие определяют ее эффект сравнимым с плацебо, на каждой встрече по проблемам ДГП этому виду лечения уделяют большое внимание. Причины понятны: больные не стремятся к операции или хотят ее предотвратить или отсрочить, препараты безвредны и, как правило, недорогие. В странах Запада и Нового Света их порой выписывают терапевты, а многие из этих препаратов являются безрецептурными. Наиболее популярным и широко используемым веществом является экстракт карликовой пальмы (Serenoa repens), которому приписывают многочисленные механизмы действия, включающие ингибирование 5- редуктазы и антиэстрогенный эффект. Пермиксон (Serenoa repens) - препарат, действие которого тщательно изучается. Опыт его сторонников основан на положительной динамике клинических данных, гистологических проявлениях в виде увеличения толщины эпителия желез простаты, что расценивают как морфологический субстрат улучшения их функции. Многие из этих авторов рекомендуют пермиксон как препарат первой линии лечения, приводя доказательства его активизации апоптоза, а также цифры максимальной концентрации в плазме по двум жирным кислотам через 3 ч после первой дозы приема 160 мг; утверждают, что пермиксон ингибирует 5-редуктазу как 1-го, так и 2-го типов и т.д. При лечении пермиксоном не изменяется плазменный уровень тестостерона, дигидротестостерона, эстрадиола и других гормонов, и это понятно, так как доподлинно известно, что пермиксон не изменяет уровень ПСА в крови, т.е. не обладает действием финастерида. По нашим данным, пермиксон обладает мощным противоотечным действием, что было проверено при его применении у больных ДГП с признаками простатодинии, а также в аналогичных случаях у больных с конгестивным простатитом, что можно расценить, в качестве предположения, как результат активного сокращения гладких миоцитов стромы с последующим дренированием ацинусов. Аналогичными свойствами обладает препарат "Простамол-Уно", созданный также на основе Serenoa repens. Этот медикамент удобен однократным приемом по 320 мг в виде капсулы с циклом лечения в течение 4-6 мес. Важной особенностью эффекта действия простамола-уно является сравнительно быстрое прекращение или значительное уменьшение ночной поллакиурии, по нашим данным, у 77,8%, а также выраженное антиотечное действие на простату, что и является причиной уменьшения ее размеров. Простамол-уно хорошо переносят больные; препарат не влияет на половую функцию, что в сочетании с клиническим эффектом позволяет рекомендовать его для лечения больных с ДГП I и II стадии с остаточной мочой в пределах до 100 мл. Пока рекомендации по применению фитотерапевтических средств неоднозначны вследствие ряда трудностей, в частности кратковременности проведенных исследований, вариабельности их дизайна и множественности механизмов действия. Требуются дальнейшие исследования с использованием стандартизированных препаратов в долгосрочных плацебо- контролируемых двойных слепых клинических испытаниях. В новом тысячелетии, лозунгом которого является "научно обоснованная медицинская практика", фитотерапия должна еще подвергнуться строгим научным доказательствам. Для обоснования применения фитотерапии в широком смысле можно привести позицию немецких урологов, которые имеют огромный опыт использования множества фитопрепаратов, выпускаемых в Германии: при первичном обращении к урологу больного с ДГП врач отдает в первую очередь предпочтение фитопрепарату как с точки зрения экономического фактора, так и положительного лечебного эффекта у ряда больных. Для этой цели назначают экстракты из карликовой сливы, ромашки, корня крапивы, пыльцы ржи, семян тыквы и др., используя механизмы действия фитотерапии: противовоспалительное, противозастойное, противоотечное, спазмолитическое. Обсуждается их антипролиферативное и антиандрогенное действие. Полиеновые антибиотики Мепартрицин - холестеролснижающий препарат, применяют на основании того, что простатические ацинусы и их секрет содержат холестерол, который при ДГП в 2 раза выше, чем в нормальной ткани простаты. Отсюда, между прочим, в свое время родилось предположение, что холестерол - этиологический фактор ДГП. Кроме того, мепартрицин блокирует гиперэстрогенемию и нормализует таким путем стромально-эпителиальные количественные отношения. Мепартрицин назначают по 40 мг 1 раз в день в течение 2 мес, 2 курса в год. Итак, фармакотерапия показана больным ДГП с СНМП, которые мешают мужчине нормально жить и трудиться, а также для предупреждения прогрессирования заболеваний и его осложнений. Этот вид лечения должен быть обсужден врачом и пациентом, как только поставлен диагноз ДГП. Существующие препараты уже сегодня могут быть рекомендованы как в качестве моно-, так и комплексной фармакотерапии за счет этиопатогенетического их действия. Какой препарат или препараты выбрать, зависит от уролога, его консультаций с больным и смежными специалистами, а также от финансовых возможностей пациента. Несомненно одно: первой линией лечения остается применение - адреноблокаторов. При размерах предстательной железы 40-50 см3 и более необходимо назначение финастерида или дутастерида, которые прогностически будут иметь высокий эффект при ПСА в 4-5 нг/мл и выше [3]. Приводим нашу модификацию алгоритма медикаментозного лечения больных ДГП, предложенного Н.Lepor [4] (см. рисунок).