Vvedenie v patologiyu tazobedrennogo sustava

Abstract

Как и другие суставы, тазобедренный выполняет важнейшую физиологическую функцию эффективного движения, но его особенность состоит в создании правильной осанки человека, естественно, в сочетании с функцией позвоночника. Нарушение взаимоотношений нормальных составляющих структур тазобедренного сустава может привести к патологическим изменениям.

Full Text

Как и другие суставы, тазобедренный выполняет важнейшую физиологическую функцию эффективного движения, но его особенность состоит в создании правильной осанки человека, естественно, в сочетании с функцией позвоночника. Это связано с его анатомическим строением - сочетанием глубокой вертлужной впадины, образующейся тазовыми костями, и шарообразной головки бедренной кости, что создает исключительно стабильное сочленение, способное наряду с поддержкой осанки одновременно осуществлять широкий диапазон многоосевых движений. Это свойство тазобедренного сустава позволяет человеку держаться прямо, одновременно осуществляя такой комплекс активности, как ходьба, танцы, сидение на корточках и др., связанные с его способностью производить сгибание и разгибание, отведение и приведение, а также круговые движения. Нарушение взаимоотношений нормальных составляющих структур тазобедренного сустава может привести к патологическим изменениям. Например, если в норме угол между головкой бедренной кости и шейкой составляет 125-140°, то при уменьшении его до 100° развивается coxa vara, а при увеличении до 170° - coxa valga, приводящие к значительной патологии. Не меньшее значение в развитии патологии суставов имеют диспластические процессы, такие как нарушение глубины вертлужной впадины, ее формы, размеров и т.д. Головка тазобедренного сустава полностью покрыта гиалиновым хрящом, за исключением ямки, к которой прикрепляется длинная связка. Гиалиновым хрящом также покрыта вертлужная впадина. Сустав окружен многочисленными мышцами, среди которых главный сгибатель - илеопсоас, а разгибатель - ягодичная мышца. Необходимо отметить некоторые особенности кровоснабжения головки и шейки бедренной кости. У большинства людей эту роль выполняет единственный сосуд - средняя бедренная артерия, и любое ее повреждение приводит к нарушению кровообращения. Например, при переломе шейки бедра обычно нарушается кровообращение и возможно развитие остеонекроза. Следует отметить, что и другие причины могут приводить к нарушению кровообращения в головке бедра, например тромбозы. По- видимому, эти особенности кровообращения определяют достаточно высокую частоту остеонекрозов головки бедра. В то же время нужно подчеркнуть большую роль в кровоснабжении сосудистой системы окружающих сустав тканей. Артериальная, венозная и лимфатическая системы синовии экстенсивно анастомозируют с сосудами капсулы, связок и сухожилий, периоста и прилегающей кости. Именно за счет капиллярной сети синовии осуществляется питание хряща, которая со старением организма сокращается из-за кальцифицирования сосудов и метаболических нарушений. Анатомическое строение тазобедренного сустава, его тесная связь с выше- и нижележащими структурами способствуют тому, что боли в области сустава могут быть связаны с различными причинами и ставят перед врачом задачу проведения сложной дифференциальной диагностики. Так, боли в области тазобедренного сустава могут быть обусловлены патологией прилежащих соседних костей, периартикулярных мягких тканей (мышц, сухожилий, суставных сумок). Кроме того, в область тазобедренного сустава могут иррадиировать боли при болезнях грудного и поясничного отделов позвоночника, ретроперитонеальных структур, при абдоминальных процессах, патологии периферических сосудов и нервов. Перечень этих заболеваний достаточно полно представлен в виде таблицы B.Mazieres и S.Carretа (1999), из которой очевидно, что боли в области тазобедренного сустава могут быть связаны с собственно суставными патологическими процессами (воспалительными и дегенеративными), костными и неврологическими, метаболическими и опухолевыми и с разнообразными периартикулярными. При проведении дифференциальной диагностики необходимо обратить внимание на большое значение хорошо собранного анамнеза в отношении предшествующих болезней, так же как и семейного, учитывая возможную связь болезней тазобедренного сустава с носительством HLA-B27. Среди предшествующих заболеваний, которые при очередном обострении могут проявить себя болями в области тазобедренного сустава, необходимо выделять остеоартроз, подагру, эндокринологические болезни, травмы (гемартроз и перелом шейки бедра), перенесенные инфекции (носоглоточные, кишечные, мочеполовые), рецидивирующий радикулярный синдром. При сборе семейного анамнеза следует выяснить, не было ли в семье воспалительных или дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника, переломов шейки бедра как проявлений системного остеопороза. Дифференциальная диагностика болей в области тазобедренных суставов (B.Mazieres и соавт., 1999) Суставные болезни Периартикулярные Воспалительные: Бурситы в области: ревматоидный артрит трохантера спондилоартропатии илеопсоаса ревматическая полимиалгия ишеоягодичный Дегенеративные: Тендиниты в области: первичный остеоартроз трохантера вторичный остеоартроз аддуктора (приводящий мышцы) Метаболические: Острый кальцифицирующий периартрит подагра псевдоподагра Гетеротопическая кальцификация охроноз гемохроматоз болезнь Вильсона акромегалия Инфекции Опухоли: Кости доброкачественные (пигментный виллезонодулярный синовит, остеохондроматоз) Поражение костей, переломы, опухоли, инфекции, остеонекроз головки бедра, метаболические болезни(болезнь Педжета, гиперпаратиреоз, почечная остеодистрофия,остеомаляция), рефлекторная симптоматическая дистрофия, преходящий мигрирующий остеопороз злокачественные (синовиальная саркома, синовиальные метастазы) Гемартроз: У детей: У детей: преходящий "токсический" синовит врожденная дислокация бедра ювенильный хронический артрит дисплазия вертлужной впадины coxa vara Иррадиирующие боли: Болезнь Легга-Пертеса грудино-поясничные Риккетсиоз интраабдоминальные структуры Неврологические ретроперитонеальные Нейропатии, связанные с ущемлением: латерального бедренно- кожного нерва (meralgia paresthetica) компрессия поясничного нервного пучка L2-L4 Сосудистые: атеросклероз подвздошных ветвей аорты Особое место в дифференциальной диагностике причины болей имеет поражение периартикулярных тканей, учитывая множество сумок, связок в структурах, окружающих сустав. Наиболее частой причиной боли являются бурситы в области больших вертелов, для которых характерно следующее: боли глубокие, иногда жгучие, преимущественно по латеральной поверхности сустава и бедра. Боль возрастает при ходьбе по ровной поверхности и лестнице, сидении на корточках, сочетается с хромотой у 15% больных; боли уменьшаются в покое, но периодически могут усиливаться по ночам, особенно в положение лежа на больной стороне; при пальпации отмечается напряжение в зоне большого вертела; ощущается сопротивление при отведении бедра в положении больного лежа в противоположном направлении, при этом может возникнуть ощущение дискомфорта. Наиболее трудная диагностическая ситуация возникает тогда, когда больной жалуется на боли в области тазобедренного сустава, но при рентгенологическом исследовании изменений не обнаруживается. В этих случаях имеет значение: хорошо собранный анамнез; физическое обследование: сочетание болей при крайнем отведении и внутренней ротации позволяет подозревать артрит или остеонекроз; ограничение движений в прямой проекции у больных диабетом позволит заподозрить адгезивный капсулит, который может быть подтвержден при артрографии; наличие таких общих признаков, как слабость, лихорадка, уменьшение массы тела или усиление боли ночью, требует специального лабораторного исследования для исключения опухоли или скрыто протекающих инфекционных процессов.