Diagnostika i lechenie khronicheskogo prostatita

Abstract

Знание вопросов диагностики и лечения хронического простатита (ХП) весьма актуально для врачей, наблюдающих мужчин в возрасте от 20 до 50 лет. По-прежнему проблемой диагностики является невозможность, в силу несовершенства методик исследования, успешно идентифицировать истинных возбудителей.Для выбора метода лечения ХП в первую очередь необходимо определить его форму.

Full Text

Введение Знание вопросов диагностики и лечения хронического простатита (ХП) весьма актуально для врачей, наблюдающих мужчин в возрасте от 20 до 50 лет. Приблизительно половина мужчин в данной возрастной группе отмечают у себя проявления ХП, при этом заболевание порой проявляется симптомами, далекими от поражения предстательной железы (ПЖ), в частности кардиалгиями и невралгиями. По распространенности и количеству обращений к врачам ХП может конкурировать с такими заболеваниями ПЖ, как рак и гиперплазия. Согласно эпидемиологическим исследованиям в США распространенность ХП составляет от 5 до 10% [1]. С возрастом частота заболевания увеличивается и достигает 30-73% [2, 3]. За этими цифрами скрываются значительные социальные и экономические проблемы у мужчин репродуктивного и сексуально активного возраста [4]. В последнее время ХП рассматривают как полиэтиологическое заболевание, основной причиной развития которого является действие инфекционных агентов. По-прежнему проблемой диагностики является невозможность, в силу несовершенства методик исследования, успешно идентифицировать истинных возбудителей. Для выбора метода лечения ХП в первую очередь необходимо определить его форму. В 1995 г. в ходе рабочего совещания по простатиту Национальным институтом здоровья США [5] была разработана новая система классификации этого заболевания, согласно которой выделяют следующие формы: Острый бактериальный простатит (категория I). Хронический бактериальный простатит (категория II). Хронический абактериальный простатит - синдром хронической тазовой боли (категория III). Воспалительный синдром хронической тазовой боли (категория IIIA). Невоспалительный синдром хронической тазовой боли (категория IIIB) Асимптоматический воспалительный простатит (категория IV). Необходимо отметить, что данная классификация представляет больше научный интерес, нежели практический. В 1998 г. НИИ урологии Минздрава РФ было предложено подразделять ХП на инфекционный и неинфекционный [6], при этом к хроническому инфекционному простатиту предложено относить все случаи бактериальной, атипичной внутриклеточной, грибковой и вирусной инфекции, а также инфекции простейшими. Несомненно, что данная классификация имеет большую ценность для практического врача по сравнению с предыдущей. При определении относительной частоты выявления разных форм ХП большинством специалистов было показано, что на долю хронического бактериального простатита (ХБП) приходится 5-10% случаев заболевания, в то время как на долю воспалительного синдрома хронической тазовой боли (СХТБ) приходится 60-65% случаев, а около 30% составляют больные с невоспалительным СХТБ [5]. Несмотря на то что дебаты о роли разных микроорганизмов в развитии ХБП все еще продолжаются, доказанными патогенами является те бактерии, которых можно выявить в секрете ПЖ и которые являются возбудителями инфекций мочевых путей. Этиологически значимыми микроорганизмами при ХБП являются бактерии семейства Enterobacteriacea, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis. В настоящее время продолжаются дискуссии об этиологической роли Staphylococcus spp., хламидий, микоплазм, трихомонад, микобактерий, анаэробов и коринебактерий при ХП. У больных с иммунными нарушениями и ВИЧ-инфицированных простатит может быть обусловлен такими патогенами, какCandida spp. и редко встречающимися Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis и Histoplasma capsulatum. До сих пор предметом дискуссии остается вопрос о возможных факторах, приводящих к персистенции бактерий в простате при ХБП. Выдвинутые теории, пытающиеся пролить свет на причины персистенции бактерий, ставят во главу угла склероз ПЖ или инфицирование камней в простате. Инфицирование камней в ПЖ бактериями приводит к развитию у больных с ХБП рецидивирующих инфекций мочевых путей и бактериальной персистенции, устойчивой к антимикробной терапии. Ряд проведенных исследований ультраструктуры ПЖ у пациентов с ХБП показал, что бактерии персистируют в тканях железы в форме микроколоний, окруженных полисахаридными оболочками [2, 7]. Этиология СХТБ продолжает оставаться неизвестной. Высказываются предположения о роли интрапростатического рефлюкса мочи как основного механизма возникновения воспалительного СХТБ [2, 4]. Возможной причиной невоспалительного СХТБ считается нейромышечная дисфункция шейки мочевого пузыря, пусковым механизмом которой являются инфекции, оперативные вмешательства и травмы, а также психологические факторы [2]. Нейромышечная дисфункция при спазме наружного сфинктера уретры или функциональной обструкции приводит к повышению внутриуретрального давления, турбулентности потока мочи и уретропростатическому рефлюксу при мочеиспускании. Развитию рефлюкса способствует анатомическое расположение периферических протоков простаты, впадающих в уретру под прямым углом (рис. 1). Рефлюкс мочи с кислой реакцией может вызвать в протоках ПЖ асептическое химическое воспаление, при котором происходит повышение плотности чувствительных нервных волокон типа С за счет активации фактора роста нервов. Стимуляция этих нервных волокон может приводить к сознательному восприятию боли. Таким образом, для выбора адекватного комплекса лечебных мероприятий первостепенное значение имеет точная диагностика конкретной формы ХП с учетом ее этиологии и патогенеза. Диагностика Основывается на оценке симптоматики, сборе анамнеза, клиническом обследовании, лабораторных и инструментальных методах исследования. Анамнез и симптоматика При оценке анамнеза и симптоматики основной задачей врача является определение характера боли и симптомов нижних мочевых путей (СНМП). Большинство больных предъявляют жалобы на боли в тазовой области, расстройства мочеиспускания и эякуляции. Наиболее частые симптомы ХП представлены в табл. 1. Для объективизации и количественной оценки симптомов ХП крайне важно использование шкал оценки симптоматики. Одной из наиболее распространенных в настоящее время является шкала симптомов ХП (рис. 2), предложенная Национальным институтом здоровья США (NIH-CPSI) [8]. Данный опросник содержит 9 вопросов, позволяющих оценить боль в тазовой области, расстройства мочеиспускания и влияние данных симптомов на качество жизни больного. При выяснении анамнеза важно выявить рецидивирующие инфекции мочевых путей у больных с ХБП и установить факт сохранения симптоматики на фоне длительного применения антимикробных препаратов у больных с СХТБ. Клиническое обследование Основной целью клинического обследования является исключение возможных органических заболеваний, в частности инфекций верхних мочевых путей, хронического эпидидимита и др. Дифференциальный диагноз проводят с разными инфекционными и неинфекционными заболеваниями, имеющими сходную симптоматику с ХП. Наиболее актуальна дифференциальная диагностика с раком и гиперплазией простаты, раком мочевого пузыря, аноректальными расстройствами, интерстициальным циститом, камнями мочеточников, тазовым миофасциитом, паховой грыжей и пояснично-крестцовым радикулитом. При пальцевом ректальном исследовании (ПРИ) определяют размеры, форму, границы, характер консистенции, состояние срединной бороздки, степень болезненности ПЖ. Признаки увеличения или уменьшения в размере, неоднородность консистенции, наличие очагов уплотнения и размягчения, пастозности, болезненности косвенно свидетельствуют в пользу ХП. Одновременно ПРИ продолжает сохранять свое значение в плане дифференциальной диагностики с острым простатитом, гиперплазией и раком ПЖ. Лабораторные и бактериологические методы исследования. Диагностический алгоритм лабораторных исследований при ХП включает общий анализ мочи, посев средней порции мочи, исключение атипичной внутриклеточной инфекции методами прямой иммунофлюоресценции и полимеразной цепной реакции, микроскопию секрета ПЖ, бактериологическое исследование (посев) трех порций мочи и секрета ПЖ (тест Meares-Stamey) [9]. Больным старше 45 лет целесообразно проводить определение уровня общего ПСА (простатического специфического антигена) сыворотки крови с целью ранней диагностики рака ПЖ. Определение уровня рH, простатического антибактериального фактора, лактатдегидрогеназы и иммуноглобулинов в секрете ПЖ, так же как и определение С3-комплемента, церулоплазмина и полиморфно-клеточной лейкоцит-эластазы в эякуляте, на сегодняшний день представляет только научный интерес и не является обязательным. Мы позволим себе не останавливаться на микроскопическом методе исследования мочи и методах выявления атипичной внутриклеточной инфекции, широко изложенных в медицинской литературе, а уделим особое внимание методу количественного микроскопического и культурального исследования мочи и секрета простаты - четырехстаканному тесту Meares- Stamey. В 1968 г. Meares и Stamey предложили тест для лабораторной диагностики ХП, который применяют до настоящего времени. Он состоит в получении, после тщательного туалета наружных половых органов (во избежание контаминации поверхностными бактериями), первой (10 мл) и второй (средней) порций мочи для бактериологического исследования, массажа ПЖ с получением секрета для микроскопии и посева, а также третьей порции мочи (после взятия секрета) для посева. Посевы первой и второй порции мочи (по 10 мл) выявляют бактерии в уретре и мочевом пузыре, в то время как при посевах секрета ПЖ и порции мочи после взятия секрета (третьей порции мочи) выявляется флора ПЖ. ХБП и воспалительный СХТБ характеризуются воспалительной реакцией в секрете ПЖ (при микроскопии определяется более 10 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении) [7]. Десятикратное и более увеличение уровня бактерий в секрете простаты или третьей порции мочи по сравнению с первой или второй порцией мочи свидетельствует о бактериальной этиологии заболевания. Таким образом, тест Meares-Stamey не только подтверждает диагноз ХБП, но и на основании обнаружения лейкоцитов в секрете ПЖ разграничивает воспалительный и невоспалительный СХТБ (табл. 2) [2]. Инструментальные исследования При помощи трансректальной ультрасонографии при ХП выявляют структурные изменения ПЖ: очаги склероза, камни, кисты ПЖ, а также с определенной долей уверенности дифференцировать простатит от гиперплазии и рака простаты. Ультразвуковыми признаками ХП являются увеличение объема ПЖ, нечеткие и неровные контуры железы, наличие диффузной или очаговой гиперэхогенности, эхопозитивных образований с акустической дорожкой (камни). Следует отметить, что указанные признаки не могут точно характеризовать заболевание, и их значение следует оценивать только в комплексе с результатами клинико-лабораторного обследования. Трансабдоминальную ультрасонографию используют преимущественно для определения остаточной мочи. Исследования функционального состояния мочевого пузыря проводят у больных ХП с расстройствами мочеиспускания. При урофлоуметрии у больных с СХТБ может выявляться снижение максимальной и средней объемных скоростей потока мочи. Для установления причины расстройств мочеиспускания, в частности возможного выявления инфравезикальной обструкции, исключения нейрогенных дисфункций мочевого пузыря таким больным проводят комбинированное уродинамическое исследование. Наиболее часто при этом выявляют признаки псевдодиссинергии наружного сфинктера и нестабильности детрузора [8]. Идеальным методом, способным диагностировать инфравезикальную обструкцию и визуально продемонстрировать ее уровень, считается видеоуродинамическое исследование давления/потока. Для оценки состояния периферической иннервации мышц тазового дна и диагностики нейромышечных дисфункций тазового дна - возможных предвестников СХТБ - используют электромиографию тазового дна. Рис. 1.Схема периферических протоков простаты Таблица 1. Симптомы ХП Боли в тазовой области Расстройства мочеиспускания Расстройства эякуляции В промежности Учащенное мочеиспускание Боли во время или после эякуляции В половом члене Неполное опорожнение мочевого пузыря Гематоспермия В яичках Слабая или прерывистая струя мочи В паховой области Боль или ее усиление во время мочеиспускания Над лоном В прямой кишке В крестце Рис. 2. Индекс симптомов хронического простатита NIH (NIH - Chronic Prostatitis Symptom Index [NIH - CPSI]). Боль или дискомфорт 1. Испытывали ли Вы боль или дискомфорт за последнюю неделю в следующих областях: А. В промежности Да 1 Нет 0 Б. В яичках Да 1 Нет 0 В. В половом члене вне акта мочеиспускания Да 1 Нет 0 Г. В нижних отделах живота Да 1 Нет 0 2. Испытывали ли Вы за последнюю неделю: А. Боль или жжение во время мочеиспускания Да 1 Нет 0 Б. Боль или дискомфорт во время или после эякуляции Да 1 Нет 0 3. Как часто за последнюю неделю Вы отмечали боль или дискомфорт в любой из указанных областей? Никогда 0 Изредка 1 Иногда 2 Часто 3 Обычно 4 Всегда 5 4. Укажите степень боли или дискомфорта на шкале. Нет боли 0-1-2- 3-4-5-6-7-8-9-10 Непереносимая боль Мочеиспускание 5. Как часто за последнюю неделю Вы отмечали чувство неполного опорожнения мочевого пузыря? Никогда 0 Менее чем в 1 из 5 случаев 1 Менее чем в половине случаев 2 Примерно в половине случаев 3 Больше чем в половине случаев 4 Почти всегда 5 6. Как часто за последнюю неделю Вы мочились чаще чем через 2 ч после последнего мочеиспускания? Никогда 0 Менее чем в 1 из 5 случаев 1 Менее чем в половине случаев 2 Примерно в половине случаев 3 Больше чем в половине случаев 4 Почти всегда 5 Влияние на качество жизни 7. Как часто за последнюю неделю симптомы вынуждали Вас отказаться от привычных занятий? Никогда 0 Изредка 1 Иногда 2 Часто 3 8. Как часто за последнюю неделю Вы думали о симптомах? Никогда 0 Изредка 1 Иногда 2 Часто 3 Качество жизни 9. Как бы Вы отнеслись к тому, если бы Вам пришлось жить с имеющимися симптомами до конца жизни? Отлично 0 Хорошо 1 Удовлетворительно 2 Смешанное чувство 3 Неудовлетворительно 4 Плохо 5 С ужасом 6 Подсчет индекса симптомов ХП Боль: сумма пунктов 1А, 1Б, 1В, 1Г, 2, 3, 4 Симптомы со стороны мочеиспускания: 5, 6 Влияние на качество жизни: 7, 8, 9 Таблица 2. Интерпретация результатов теста Meares-Stamey Форма ХП Секрет простаты Количество лейкоцитов, ув. 400 Результат посева Количество Результат лейкоцитов, посева ув. 400 ХБП >10 + +* + Воспалительный СХТБ >10 - +* - Невоспалительный СХТБ <10 - - - * Разность между числом лейкоцитов в третьей и второй порциях мочи 10 мочи жа Таблица 3. Характеристика антимикробных препаратов, использующихся для лечения ХБП (по данным Bjerklund Johanseh и соавт., 1998) [11] Антимикробный препарат Преимущество Недостаток Рекомендация Фторхинолоны Отличное проникновение в ткань простаты Хорошая биодоступость Эквивалентность пероральной и парентеральной фармакокинетики Хорошая активность в отношении типичных и атипичных патогенов Перекрестная аллергия Фототоксичность Влияние на центральную нервную систему Рекомендованы к применению Триметоприм Хорошее проникновение в ткань простаты Не требуется подбор дозировки Хорошая антимикробная активность Не активен в отношении синегнойной палочки, энтеробактерий Возможно применение Макролиды Умеренная активность против грамположи- тельных бактерий Активность против атипичных патогенов Хорошее проникновение в ткань простаты Малая длительность оценки эффектив- ности и безопасности препаратов в клинических исследованиях Недостаточная активность против грамотрицательных бактерий Используются для специфических возбудителей Малотоксичны Тетрациклины Хорошая активность в отношении атипичных патогенов Не активен в отношении синегнойной палочки Недостаточная активность против стафилококков, кишечной палочки Используются для специфических возбудителей Таблица 4. Антимикробные препараты для лечения больных с ХБП Группа препаратов Препарат Способ применения Фторхинолоны Ципрофлоксацин Офлоксацин Ломефлоксацин Левофлоксацин Спарфлоксацин Моксифлоксацин По 500 мг 2 раза в сутки По 400 мг 2 раза в сутки По 400 мг 1 раз в сутки По 250 мг 1 раз в сутки Первый прием 400 мг, затем по 200 мг 1 раз в сутки По 400 мг 1 раз в сутки Триметоприм/сульфаметоксазол Ко-тримоксазол По 960 мг 2 раза в сутки Тетрациклины Доксициклин Первый прием 200 мг, затем по 100 мг 2 раза в сутки (после еды) Макролиды Кларитромицин По 250 мг 2 раза в сутки Рокситромицин По 150 мг 2 раза в сутки (за 1 ч до еды) Джозамицин По 500 мг 2-3 раза в сутки (за 1 ч до еды) Лечение Лечение ХП до настоящего времени продолжает оставаться трудной задачей. Это объясняют склонностью заболевания к длительному и упорному течению. При выборе метода лечения врач должен учитывать не только форму ХП, но и ответ на долгое, нередко безуспешное предшествующее лечение. Вот почему разъяснительная беседа должна проходить с учетом психологической поддержки больного [2]. Из общих рекомендаций ведущими являются регулярная половая жизнь, исключение острых блюд, алкоголя, профилактика переохлаждения, советы по ограничению употребления пищи вечером, прогулки до и после сна и др. Необходимость применения комплекса медикаментозных и физиотерапевтических воздействий при лечении ХП является очевидной. Предметом дискуссий остаются лишь место и роль каждого метода в терапии заболевания. Так или иначе, центральное место в терапии ХБП принадлежит антимикробным препаратам, в то время как лечение СХТБ продолжает оставаться эмпирическим, а значит, спорным и противоречивым. Антимикробная терапия Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов по лечению инфекций мочевыводящих путей и инфекций репродуктивной системы у мужчин, принятым в 2001 г., длительность антимикробной терапии ХБП и воспалительного СХТБ фторхинолонами или триметопримом должна составлять 2 нед (после установления предварительного диагноза). После повторного обследования больного антимикробную терапию рекомендуют продолжать суммарно до 4-6 нед только при положительном результате микробиологического исследования секрета ПЖ, взятого до начала лечения или в случае, если у больного улучшилось состояние после приема антимикробных препаратов [10]. При обнаружении атипичных внутриклеточных микроорганизмов возможно назначение антимикробных препаратов из групп макролидов и тетрациклинов. Преимущества и недостатки различных антимикробных препаратов при лечении ХБП представлены в табл. 3. Фторхинолоны сегодня активны как в отношении грам-отрицательных бактерий, так и атипичных внутриклеточных микроорганизмов, а также способны воздействовать на бактерии в биологических пленках. С появлением фторхинолонов III поколения, таких как левофлоксацин, спарфлоксацин, а также фторхинолонов IV поколения - моксифлоксацин, расширяются возможности для антимикробной терапии бактериальных простатитов, обусловленных грамположительными и анаэробными микроорганизмами. Следует отметить, что эти фторхинолоны способны в достаточной концентрации проникать через гематопростатический барьер, создавая высокие концентрации в ткани и секрете предстательной железы и в эякуляте. Антимикробные препараты, применяемые для лечения ХБП, а также способы их применения приведены в табл. 4. Лечение синдрома хронической тазовой боли Назначение антимикробной терапии ex juvantibus в течение 2 нед больным с воспалительным СХТБ осуществляют с надеждой на избавление от скрытой атипичной или не обнаруженной по тем или иным причинам бактериальной инфекции. В случае эффективности такой терапии ее продлевают на 4-6 нед. При сохранении симптоматики от продолжения антимикробной терапии отказываются. В последнее время для лечения СХТБ широко используют 1- адреноблокаторы, которые при приеме в течение не менее 6 мес существенно уменьшают боль в тазовой области, увеличивают максимальную объемную скорость потока мочи (по данным урофлоуметрии) и улучшают качество жизни больных [4]. Действие этих препаратов является этиопатогенетическим и основано на блокировании постсинаптических нервных путей. В настоящее время для этой цели используют тамсулозин, альфузозин, а также доксазозин и теразозин по общим схемам. Эффективность лечения 1-адреноблокаторами оценивают при помощи шкалы симптомов ХП (NIH-CPSI) и по динамике показателей урофлоуметрии. Особое место в лечении СХТБ принадлежит ингибиторам циклооксигеназы-2 - нестероидным противовоспалительным препаратам - диклофенаку в свечах по 100 мг, применяемому 2 раза в день в течение 10 дней [1]. Эти препараты уменьшают содержание простагландинов в сперме и моче, снижают повышенную болевую чувствительность и уменьшают отек ПЖ [12]. Противовоспалительным и противоотечным действиями объясняют эффективность фитотерапии, широко применяющейся для лечения ХП [6]. Механизм действия большинства фитопрепаратов связан с ингибированием синтеза простагландинов, метаболитов 5-оксигеназы и арахидоновой кислоты в ПЖ, что приводит к снижению проницаемости сосудов простаты. Одним из представителей группы фитопрепаратов является простамол-уно (экстракт плодов сабаля мелкопильчатого), который принимают в дозе 320 мг 1 раз в день. Мы остановились лишь на рассмотрении некоторых групп лекарственных препаратов из имеющегося на вооружении урологов огромного арсенала медикаментов для лечения СХТБ. Множество существующих препаратов для лечения этого заболевания свидетельствует об отсутствии абсолютно эффективных средств. До получения результатов широкомасштабных исследований по применению различных препаратов и прояснения патофизиологии СХТБ лечение остается большей частью эмпирическим. Из большого количества известных на сегодняшний день физиотерапевтических средств для лечения ХП сегодня мы уделим внимание лазеромагнитной терапии. Лазеромагнитная терапия Известно, что низкоэнергетическое лазерное излучение (НЭЛИ) обладает противовоспалительным, десенсибилизирующим, выраженным обезболивающим, нейролептическим, спазмолитическим, противоотечным действиями, стимулирует обменные, регенеративные и иммунные процессы. Последовательность происходящих изменений при лазерной биоактивации можно схематически представить следующим образом: взаимодействие НЭЛИ со специфическими и неспецифическими фотоакцепторами приводит к запуску комплекса фотофизических и фотохимических реакций, активизации клеточных ферментных систем с усилением биоэнергетических и биосинтетических процессов, интенсификации пролиферации клеток, усилению регенерации, кроветворения, активности иммунной системы и системы микроциркуляции, следствием чего является генерализация местных эффектов лазеротерапии посредством нейрогуморальных и нервно- рефлекторных механизмов. Лазеромагнитная терапия (ЛМТ) - сочетание НЭЛИ с постоянным магнитным полем (ПМП) - в последнее время получила широкое распространение среди сочетанных методов лазеротерапии ХП благодаря потенцированию действия и высокой терапевтической эффективности. За счет лазеромагнитного воздействия изменяется энергетическая активность клеточных мембран, происходят конформационные изменения жидкокристаллических структур, в первую очередь внутриклеточной воды. Усиление турбулентного процесса в протекающей крови и лимфе обеспечивает более полное реагирование питательных энергетических веществ в точках контакта со стенками капилляров. При проведении ЛМТ применяют специальные магнитные насадки с оптимальной формой поля, что освобождает врача от необходимости учета специфического действия северного и южного полюсов магнита. При сочетанном действии НЭЛИ и ПМП продолжительность лечебной процедуры определяется временем лазерного воздействия. Лазеротерапию осуществляют в сочетании с общепринятыми медикаментами, так как лазерное воздействие приводит к потенцированию и пролонгированию их действий с "прикрытием" антиоксидантами. Для этой цели рекомендуют принимать аскорбиновую кислоту по 0,3 г в сутки, поливитаминные препараты - аевит, декамевит по 1 капсуле 2 раза в сутки после еды или 100 мг токоферола ацетата. Применение антиоксидантов способствует элиминации продуктов распада вследствие активизации метаболизма под влиянием лазерного излучения. Методика ЛМТ контактная, стабильная. В зависимости от количества излучающих головок лазеротерапию можно проводить на 3 зоны: промежность, трансректально и над лоном с постепенным повышением частоты излучения от 50-80 Гц до 3-5 кГц в режиме хронобиологического модулирования (по частоте дыхания и пульса) и с экспозицией от 5 до 10 мин красного и инфракрасного оптического диапазона при напряженности магнитного поля 100-150 мТл, при длине волны от 0,63 до 0,89 мкм. Количество сеансов 15. В случае успеха ЛМТ способствует нормализации самочувствия, клинико-лабораторных показателей, данных пальцевого ректального и трансректального ультразвукового исследований ПЖ.