Osteoartroz tazobedrennogo sustava: techenie, lechenie i profilaktika

Abstract

Клинические классификации подразделяют остеоартроз на преимущественно локальный и генерализованный, что отвечает практическим задачам организации обоснованных принципов диагностики, лечения и профилактики. В лечении остеоартроза к началу XXI века возникали новые направления, среди которых, по-видимому, следует отметить более признанную тенденцию к назначению НПВП, а не простых анальгетиков, что связано с установлением конкретных механизмов воспаления в прогрессировании болезни, в том числе вовлечения активаторов воспаления во всех структурах, включая хрящ.

Full Text

Как известно, клинические классификации подразделяют остеоартроз на преимущественно локальный и генерализованный, что отвечает практическим задачам организации обоснованных принципов диагностики, лечения и профилактики. Аналогичная тенденция обозначена в МКБ-10, в которой остеоартроз тазобедренного сустава (ОАТС) выделен отдельным шрифтом (М16) в рамках блока "Артрозы". По сравнению с другими локализациями остеоартроза ОАТС - наименее частая патология. Например, заболеваемость клинически очевидным ОАТС в Северо-Западном регионе США составила 88 на 100 000 человек в год, а остеоартроз коленного сустава встречался там же почти в 3 раза чаще (S.Oliveria и соавт., 1995), но необходимость в хирургическом лечении (эндопротезирование) превалировала именно при ОАТС. Распространенность ОАТС менее тесно связана с возрастом, что более характерно для других локализаций остеоартроза, хотя тенденция к увеличению заболеваемости после 70 лет сохраняется. Что касается половых различий, то мужчины преобладают в частоте ОАТС в возрастной группе до 50 лет с односторонним поражением, а женщины - после 70 лет и, как правило, с двусторонним коксартрозом. Среди предрасполагающих факторов явно превалирует врожденная дислокация бедра, дисплазия вертлужной впадины, небольшие травмы, физические перегрузки, включая некоторые профессиональные риски, например, у фермеров, бегунов на длинные дистанции, теннисистов (K.Brandt, 2000), связанные с локальными перегрузками. В то же время обращается также внимание на значение в развитии болезни, особенно у женщин, таких "пожилых" особенностей, как снижение мышечной массы, суставной проприоцепции, что предрасполагает к постоянным механическим стрессам тканей тазобедренного сустава. Влияние ожирения на развитие и прогрессирование ОАТС не столь однозначно, как при остеоартрозе коленного сустава, при котором избыточная масса тела - фактор прямой перегрузки суставных тканей. Тем не менее, поскольку у женщин с ОАТС нередко отмечается ожирение, обсуждается значение последнего как метаболически активного компонента. В этой связи обращается внимание на нередкое сочетание ОАТС с диабетом, гипертензией, гиперурикемией. Однако у мужчин с верхнебоковой (superolateral) анатомической моделью (субтипом, о чем дальше) ожирение может быть очевидным фактором риска. Самый большой клинический симптом ОАТС - боль при ходьбе, которая может локализоваться в ягодице, паху, по передней поверхности бедра, иррадиировать в коленный сустав или поясничную область, но может быть и строго ограниченной областью сустава. При любых обстоятельствах боль при ОАТС связана с движением. Если в начале болезни боль носит характер периодической, возникая при выраженном или длительном перенатяжениях, то по мере прогрессирования приобретает постоянный характер, не исчезая уже и в покое, или требуется больше времени отдыха для ее исчезновения, уменьшения. Ночные боли, как правило, являются показателем продвинутой патологии в суставе и чаще всего связаны с развитием синовита, который может быть подтвержден ультразвуковым исследованием. Как и при других локализациях остеоартроза, боль при ОАТС связана со многими причинами, среди которых локальные факторы имеют огромное значение - это нарушение биомеханики суставов (растяжение капсулы, патология внутрисуставных структур, нестабильность), миалгии, оссалгии. Второй большой симптом ОАТС - скованность, которая появляется после любого неактивного состояния, но она обычно непродолжительна в начале болезни и постепенно нарастает во времени, приводя к затруднениям при сгибании - больным становится трудно обуться, надеть носки, чулки, поправить стельки в обуви. Мужчины испытывают затруднения при сексуальной активности. При обследовании больного необходимо обратить внимание на связь с ходьбой, попросив его с разной скоростью походить по кабинету, а также ограниченную подвижность в суставе при пассивном движении, особенно это касается нарушения объема внутренней ротации, которое является критерием диагноза. Распределение ОАТС (цит. по P. Dieppe, K. Lim, 1999). ОА может максимально поражать верхнюю, нижнюю зоны, заднюю часть или другие сегменты тазобедренного сустава. При вовлечении верхней зоны имеется тенденция развития подвывихов головки бедра в верхнебоковом направлении, что характерно для обычного течения. Вовлечение всего сустава (концентрический ОА) наблюдается относительно редко. Верхнебоковой (~60%; М>Ж) Медиальная зона (~25%; Ж>М) Концентрический (~15%; Ж>М) Индекс тяжести ОАТС (M.Leqnesne и соавт., 1987) Боль и дискомфорт Балл Ночная боль только при движении или в определенном положении 1 даже без движений 2 Утренняя скованность или боль после вставания с постели менее 15 мин 1 15 мин и более 2 Усиление боли после стояния в течение 30 мин 1 Боль возникает при ходьбе только после прохождения определенной дистанции 1 с самого начала и затем усиливается 2 Боль в положении сидя в течение 2 ч, не вставая 1 Максимальная дистанция при ходьбе без боли более 1 км, но с ограничением 1 около 1 км 2  от 500 до 900 м 3  от 300 до 500 м 4  от 100 до 300 м 5 менее 100 м 6 с одной палочкой или костылем +1 с двумя палочками или костылями +2 Активность на протяжении дня можете ли вы, наклонившись вниз, надеть носки 0-2 можете ли вы поднять предмет с пола 0-2 можете ли вы подняться на один пролет лестницы 0-2 можете ли вы сесть в машину 0-2 Градация ответов: просто - слабая, с трудом - 1, невозможно - 2 Тяжесть ОАТС (баллы): 1-4 - слабая 5-7 - средняя 8-10 - выраженная 11-12 - значительно выраженная более 12 - резко выраженная При пальпации отмечается болезненность вокруг самого сустава и в паху, но может быть и в области большого вертела при бурсите последнего, что подчеркивает неоднозначность болевого синдрома при ОАТС. По мере прогрессирования болезни очевидной становится нарастающее укорочение пораженной конечности, нередко в связи с возникающими латеральными подвывихами головки бедра при верхнебоковой модели у мужчин до 60 лет. Последние в сочетании с нарастающей околосуставной мышечной атрофией способствуют развитию "анталгической (коксалгической)" походки, при которой, как правило, обнаруживается положительный симптом Тренделенбурга, т.е. снижение уровня тазовой кости на стороне пораженного сустава. Хромота при ходьбе является дополнительным источником обеспокоенности больных и развития депрессии, усиливающей болевой синдром. Анатомические модели развития ОАТС В последние годы выделяется по крайней мере 3 субтипа, или анатомические модели, развития ОАТС, на которые еще в 1976 г. впервые обратили внимание L.Solomon и соавт. (см. рисунок). Верхнебоковая (superоlateral) модель наиболее частая (до 60% всех случаев ОАТС), при ней максимальная зона поражения локализуется по верхнему полюсу головки бедра, ближе к латеральному краю вертлужной впадины. Реже встречается (~25%) медиальная локализация, основной полюс поражения при которой - нижняя часть головки бедра и соответственно медиальный край вертлужной впадины. При этих анатомических субтипах обычно наблюдаются очаговая локализация фибрилляции хряща и сужение щели при рентгенологическом исследовании. Достаточно редко (~15%) наблюдается концентрический тип ОАТС, при котором поражается вся головка бедра и соответственно развивается более обширная зона фибриллярных изменений суставного хряща (G.Meachim и соавт., 1980). Кроме того, биомеханические исследования показали, что при верхнебоковом субтипе ОАТС неблагоприятное значение имеют общие двигательные нагрузки и особенно нагрузки с форсированным отведением ноги. В то же время нуждаются в дальнейшем исследовании особенности биомеханики движения тазобедренного сустава в области головки бедра и вертлужной впадины при различных анатомических изменениях. Клинически важно, что анатомические и патологические подтипы ОАТС различаются скоростью прогрессирования. Для концентрического типа характерно более доброкачественное течение, чем для других (J.Ledinghan и соавт., 1993), в то время как при верхнебоковом и медиальном типах развиваются подвывихи в латеральную и медиальную стороны соответственно, а также остеонекрозы, а при медиальном типе нередка и протрузия вертлужной впадины. Исход в остеонекрозы при ОАТС, являющиеся наиболее частым показанием для эндопротезирования тазобедренного сустава, характерен для быстро прогрессирующего течения, причины которого не всегда очевидны, как и случаи спонтанного улучшения (в 5% при концентрическом варианте). Однако при ОАТС может возникнуть проблема последующего поражения коленных суставов, по-видимому, в связи с перегрузкой этих суставов. При этом остеоартроз коленного сустава может развиваться как на стороне поражения ОАТС (так называемый ипсилатеральный), так и возможно вовлечение в патологический процесс коленного сустава противоположной ноги с развитием так называемой артропатии длинной ноги (по сути здоровой) в связи с ее перегрузкой. Поэтому неслучайно рекомендуется держать палочку на здоровой стороне, чтобы уравновесить возникающую перегрузку. И наконец, врач всегда должен помнить о весьма частом развитии при ОАТС бурситов в области большого вертела, которые могут осложнять болевой синдром, быть причиной ночных болей, невозможности спать на боку. Классификационные критерии ОАТС При распознавании ОАТС полезны классификационные критерии Американского ревматологического колледжа (R.Altman и соавт., 1991), в соответствии с которыми диагностическое значение имеют следующие признаки. Клинические Боль в тазобедренном суставе а) внутренняя ротация менее 15°, б) СОЭ < 45 мм/ч или сгибание в тазобедренном суставе менее 115° или альтернативно а) внутренняя ротация менее 15°, б) боль при внутренней ротации, в) утренняя скованность менее 60 мин, г) возраст старше 50 лет Клинические и рентгенологические Боль в тазобедренном суставе СОЭ менее 20 мм/ч Рентгенологически - остеофиты (головка бедренной кости или вертлужная впадина) Рентгенологически - сужение суставной щели (верхнелатерально и/или медиально) Как видно из представленных критериев, при ОАТС имеют значение и клинические, и рентгенологические признаки, при этом клинические направлены на раннее распознавание болезни, а клинико-рентгенологические - на ее подтверждение и большую достоверность диагноза и, по возможности, на выделение субтипа, что по сути уже заложено в п. 4 - сужение суставной щели, что характерно для верхнебокового и медиального субтипов. Наряду со своевременностью правильной диагностики ОАТС для клинициста большое значение имеет объективная оценка тяжести болезни (по сути подвижности сустава), позволяющая достаточно обоснованно назначать лечение. Для оценки индекса тяжести ОАТС, коррелирующего со степенью функциональных нарушений со стороны тазобедренного сустава, могут быть использованы критерии Лекена (см. таблицу). Как видно из таблицы, собранные в ней вопросы и ответы объективно помогают врачу оценить тяжесть состояния больного и тяжесть поражения тазобедренных суставов, определяющих двигательную активность независимо от причины, вызвавшей ее нарушение. Однако при оценке индекса тяжести необходимо учитывать психологические факторы, влияющие на объективность оценки. Например, сопоставление субъективной оценки тяжести патологического процесса показало, что были более склонны к утяжелению и инвалидизации женщины с остеоартрозом, чем мужчины, люди материально обеспеченные - чем мужчины работающие, разведенные - чем семейные (K.Brandt, 2000). Не менее интересно обсуждение вопросов, почему и когда люди, случайно узнающие о рентгенологических признаках остеоартроза, считают целесообразным обратиться к врачу. И хотя нет точного ответа, но возможно значение доступного уровня социальной защиты и мнительности (N.Hadler, 1998), что представляет интерес для врача и его работы с пациентом. Инструментальные методы диагностики ОАТС Среди инструментальных методов диагностики ОАТС наряду с общепринятыми рентгенологическими методами определенное значение приобретает магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющая получить информацию обо всех структурах сустава, в том числе на ранних этапах развития болезни. Это касается визуализации хряща, определения ранних стадий его дегенерации и, что особенно важно при ОАТС, уточнения состояния сухожильно-связочного аппарата, имеющего большое значение для поддержания статической и динамической стабильности сустава. Этот метод помогает уточнить целостность связок, патологию сухожилий (бурситов, тенденитов), состояние околосуставной мускулатуры, начинающихся остеонекрозов (В.Н.Коваленко, О.П.Борткевич, 2003). Ультразвуковое исследование тазобедренного сустава при коксартрозе имеет определенное значение для выявления выпота в суставе и оценки диагностической значимости состояния околосуставных мягких тканей. В.Н.Коваленко и О.П.Борткевич (2003) провели ультразвуковое исследование (УЗИ) у 54 больных ОАТС, сопоставив их со стадиями рентгенологического исследования. Установлена достаточно важная информативность УЗИ для выявления изменений суставного хряща и синовиальной мембраны, выпота в суставе, а также изменений околосуставных мягких тканей. Следовательно, для распознавания ОАТС в настоящее время применяются различные вспомогательные методики, включая рентгенологические, томографические и ультразвуковые, которые, безусловно, расширяют диагностические возможности врача, помогают выявлять ранние неблагоприятные признаки течения болезни, в частности остеонекрозы, а также, что отнюдь не маловажно, сопутствующую патологию мягких тканей, нередко осложняющую субъективное состояние больного. Например, боли при трохантерите могут быть устранены при введении глюкокортикоидов. Лечение ОАТС Лечение ОАТС проводится по тем же принципам, что и лечение остеоартроза вообще. Общепринятой является точка зрения о необходимости достаточно полной информативности больного о его болезни, поскольку влияние внешнесредовых факторов достаточно велико в отношении развития болезни и ее прогрессирования. В связи с этим безусловное значение имеет информация больного о неблагоприятном влиянии при развившемся ОАТС перегрузок пораженного сустава, поэтому необходимо рекомендовать чередование нагрузок и разгрузок, с учетом индекса тяжести по Лекену, как в отношении оценки состояния пораженного сустава, так и в отношении контроля перегрузок и, следовательно, возможности приостановить прогрессирование. Кстати, любые перегрузки пораженных суставов, изолированные или сочетанные, крайне неблагоприятны при ОАТС. Обращается внимание на роль нестабильности сустава, а при верхнебоковом субтипе и внутрисуставной нестабильности - на влияние неровности тротуаров при ходьбе, что оказывает неблагоприятно воздействующие на суставные ткани так называемые толчковые эффекты, поэтому ношение удобной обуви с индивидуально подобранными супинаторами имеет большое лечебно- профилактическое значение при ОАТС. И больному с клинически очевидным ОАТС не следует воздерживаться или откладывать на будущее использование палочки в руке на здоровой стороне, поскольку тем самым он не использует возможность разгрузки больного сустава и профилактику сочетанного поражения пока еще здорового. Укрепление мышечной силы с помощью разумной систематически применяемой лечебной гимнастики способно не только затормозить нарастание мышечной слабости, но и увеличить мышечную силу, повышая таким образом безболевую двигательную активность. Принципиальная позиция в лечении ОАТС - снятие боли, для чего рекомендуется достаточно широкий круг нефармакологических и фармакологических методов. К нефармакологическим методам можно отнести различные виды физиотерапии, включая тепловые, холодовые (криотерапия) с учетом индивидуальной эффективности, гидротерапию, лазеро- и магнитотерапию и др. Разнообразные фармакологические методы применяются весьма широко. Прежде всего, это анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Небезынтересно, что в течение длительного времени для снятия боли рекомендовались простые анальгетики - в нашей стране в основном метамизол натрия, а за рубежом ацетаминофен (парацетамол). Однако в настоящее время стали совершенно очевидными преимущество НПВП в лечении остеоартроза вообще и ОАТС в частности, а кроме того, достаточно серьезная угроза побочных эффектов анальгина, который уже запрещен во многих странах из-за возможности аплазии костного мозга. Безусловно, должно привлечь к себе внимание недавно проведенное сравнительное исследование, в основе которого была положена удовлетворенность больного лечением. При исследовании у 1799 больных ревматоидным артритом, остеоартрозом и фибромиалгией предпочтения в снятии боли парацетамола или НПВП только около 10% больных с остеоартрозом были удовлетворены приемом парацетамола, а почти 60% отметили ухудшение на фоне лечения (D.Scott, P.Brooks, 2001). Для снятия боли могут применяться мази и гели, состоящие из различных НПВП, которые, безусловно, оказывают не только местный обезболивающий эффект, но и помогают уменьшить дозу перорального НПВП. В настоящее время в распоряжении врача имеется достаточно широкий диапазон локальных форм НПВП, которые с успехом применяются больными, в том числе страдающими ОАТС. Среди последних хорошо зарекомендовали себя Долгит-крем, Вольтарен-эмульгель, Фастум-крем и многие другие (подробнее см. Ю.В.Муравьев, Consilium medicum, 2003, т. 5, №2), но нужно помнить, что наносимая дозировка должна быть достаточной. Так, Ю.В.Муравьев и соавт. (1998) показали, что при остеоартрозе коленного и тазобедренного суставов 10-сантиметровая полоска Долгит-крема была более эффективна, чем 5-сантиметровая, при этом частота местного раздражающего эффекта существенно не увеличивалась. При осложненном течении ОАТС (синовит) показаны НПВП, преимущественно быстро всасывающиеся и короткоживущие, обладающие хорошим анальгетическим эффектом в средних дозах, совместимые с другими лекарствами, которые пожилые больные вынуждены часто принимать из-за полиморбидности, и не оказывающие в таких дозах выраженного повреждающего эффекта на хрящ. И наконец, в анальгетических дозах НПВП обладают низкой гастротоксичностью. Среди таких НПВП можно назвать целый ряд препаратов, соответствующих описанным выше требованиям, - ибупрофен (1200-1600 мг/сут), диклофенак (75-100 мг/сут), целекоксиб (200 мг/сут), нимесулид (200 мг/сут), мелоксикам (7,5 мг/сут), целесообразность приема которых подтверждена временем. Среди новых неселективных НПВП значительное распространение получил ацеклофенак как высокоэффективный обезболивающий и противовоспалительный препарат, имеющий хороший профиль переносимости. Ацеклофенак оказался привлекательным при остеоартрозе благодаря быстрому обезболивающему эффекту, способностью проникать в синовиальную жидкость (до 50% плазменной концентрации), но главное - благодаря положительному влиянию на хрящ. Оказалось, что ацеклофенак стимулирует синтез гликозаминогликанов в матриксе хряща (J.Dingle, 1996), а также повышает синтез антагонистов рецепторов IL-1 и снижает в человеческом хряще продукцию оксида азота и PGE2, т.е. оказывает хондропротективный эффект (E.Maneiro и соавт., 2001). Представляет безусловный интерес многоцентровое исследование, охватившее 23 402 больных с болями в суставах и позвоночнике, в том числе и с остеоартрозом, получавших ацеклофенак в дозе 200 мг/сут, в котором основное внимание уделялось степени удовлетворенности лечением больных и лечащих врачей. Оказалось, что от 84 до 90% больных были удовлетворены лечением, отмечая не только уменьшение или исчезновение болевого синдрома, но и улучшение общего состояния; переносимость ацеклофенака была вполне удовлетворительной (E.Lemmel, B.Leeb и соавт., 2002). В отличие от остеоартроза коленных суставов при ОАТС не только не рекомендуется, но скорее запрещается введение внутрисуставных глюкокортикоидов в связи с сообщениями об ускорении патологического процесса, вплоть до развития остеонекроза. Среди показаний для пункции тазобедренного сустава обозначены две позиции - взятие синовиальной жидкости для диагностики подагры и исключение инфекционного артрита. В лечении остеоартроза, в том числе ОАТС, в начале XXI века в России прочное место завоевали лекарственные препараты, модифицирующие структуру хряща. К ним относятся хондроитин сульфат, гликозамин сульфат, алфлутоп, хондроксид и др., подавляющее большинство которых принимают внутрь. За прошедшие годы получены объективные результаты по эффективности и переносимости хондропротекторов при остеоартрозе, обработаны данные, установлены сроки положительного последействия после прекращения приема, что послужило основой для разработки повторных курсовых приемов. Хондроитин сульфат при приеме внутрь хорошо адсорбируется и обнаруживается в высоких концентрациях в синовиальной жидкости (Л.И.Алексеева и соавт., 1999) и около 15% в хряще. Уже первое 6-месячное клиническое испытание показало, что в группе больных, леченных хондроитин сульфатом в дозе 1200 мг/сут, уменьшилась боль в суставах при ходьбе и в покое, а также улучшилась функциональная активность, по данным индекса Лекена. Особое внимание привлекли к себе хорошая переносимость и последующая 3-месячная продолжительность сохранения терапевтического эффекта после прекращения лечения (Л.И.Алексеева и соавт., 1999). В последующем многоцентровом исследовании, в которое были включены больные с ОАТС, хондроитин сульфат назначали по 1500 мг/сут в течение 3 нед, а затем по 1000 мг/сут до 6 мес. При анализе интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) к концу исследования отмечено снижение болей в покое в 3 раза относительно исходного уровня и значительное уменьшение при ходьбе, соответственно отмечено снижение индекса Лекена с 10 до 5 баллов, а также снижение потребности в НПВП. Как и в предыдущем исследовании, переносимость была хорошей - прекращено лечение хондроитин сульфатом у 4 больных из-за гастралгий, обострения холецистита, крапивницы и отека голени (соответственно по 1 больному). Особенно важно подчеркнуть, что не наблюдалось обострения сопутствующих заболеваний, хотя половина больных страдали артериальной гипертензией, почти 1/3 - заболеваниями желудочно-кишечного тракта (из них у 2 отмечены гастралгии), а также реже - болезнями органов дыхания, мочеполовой системы и диабетом (В.А.Насонова и соавт., 2001). Весьма любопытны фармакоэкономические аспекты этого исследования, показавшего, что интегральный показатель эффективности при ОАТС был равен 92%, а эффективность затрат - 1,24 ед., что свидетельствует о безусловной экономической эффективности применения хондроитин сульфата. Накоплены также достаточно серьезные данные по эффективности сульфатированного гликозамина в дозе 1500 мг/сут при остеоартрозе. По данным Е.С.Цветковой и соавт. (1999), в 6-недельном испытании гликозамина сульфата отмечено анальгетическое и противовоспалительное действие препарата при хорошей его переносимости. Интересны данные K.Pavelkа и соавт. (2000) по 3-годичному лечению больных артрозом гликозамином сульфата (1500 мг/сут). Показано к концу 3-го года достоверное снижение индекса Лекена и улучшение субъективного статуса и даже увеличение ширины суставной щели пателофеморального сустава. Побочные реакции, заставившие прекратить лечение, развились у 8% больных (у 10% в группе сравнения). Приведенные материалы позволили авторам сделать вывод, что длительный прием гликозамин сульфата может задержать естественное прогрессирование остеоартроза. К препаратам с хондропротективным эффектом относится препарат "Алфлутоп", представляющий собой очищенный стандартизированный и стабилизированный экстракт из 4 видов мелких морских рыб, комплексный состав которого схож с гиалиновым хрящом как в отношении гликозаминогликанов, так и микроэлементов, полипептидов с малой молекулярной массой и свободных аминокислот. С 1995 г., когда в Институте ревматологии РАМН было проведено первое исследование по алфлутопу Я.А.Сигидиным и Г.В.Лукиной, показавшее анальгетический и противовоспалительный эффект, к настоящему времени накоплено достаточно данных о многофакторном влиянии алфлутопа на хрящ: стимуляция выработки синтеза гиалуроновой кислоты и угнетение активности гиалуронидазы, стимуляция протеогликанов и коллагена типа II в матриксе, а также и регуляция метаболизма хондроцитов, и антиоксидантная активность. Алфлутоп - препарат инъекционный, в отличие от предыдущих пероральных применяемый либо внутримышечно (по 1 мл в течение 20 дней), либо внутрисуставно (по 1-2 мл) в каждый из пораженных суставов с интервалом в 3-4 дня (всего 5-6 инъекций), либо в комбинации внутрисуставно и внутримышечно. В связи с этим хотелось бы обратить внимание, что при ОАТС возможен только внутримышечный путь введения, учитывая общепринятую осторожность с внутрисуставными манипуляциями в тазобедренных суставах. Представляет клинический интерес препарат "Хондроксид" (хондроитин сульфат натрия в комбинации с диметилсульфоксидом). Последний ингредиент оказывает противовоспалительный и анальгетический эффект, способствуя проникновению хондроксида в околосуставные ткани и полость сустава. В клинических исследованиях применение хондроксида приводило к достоверному уменьшению болей в суставах и улучшению их функции, повышению качества жизни больных. Обращает на себя внимание хорошая переносимость аппликаций, аллергические реакции крайне редки (Рациональная фармакотерапия ревматических болезней, 2003). Таким образом, в лечении остеоартроза к началу XXI века возникали новые направления, среди которых, по-видимому, следует отметить более признанную тенденцию к назначению НПВП, а не простых анальгетиков, что связано с установлением конкретных механизмов воспаления в прогрессировании болезни, в том числе вовлечения активаторов воспаления во всех структурах, включая хрящ. Во-вторых, получает все большее подтверждение возможность предотвращения прогрессирования при применении хондропротекторов. Можно лишь удивляться, как сравнительно быстро в умы врачей проникло желание активно вмешиваться в патологический процесс при остеоартрозе, чтобы замедлить прогрессирование. В то же время приходиться констатировать, что среди всех локальных проявлений остеоартроза ОАТС в меньшей степени изучен и реже, чем остеоартроз коленного сустава, включается в сравнительные испытания лекарств. И дело всех врачей менять эту ситуацию, учитывая достаточно тяжелое течение болезни. Профилактика ОАТС В области профилактики ОАТС или, вернее, прогрессирования и уменьшения частоты исходов в остеонекрозы, безусловно, есть подвижки, которым следует уделять внимание. Обращать внимания на анатомические нарушения (дислокации, дисплазии, несоответствие размеров бедра и вертлужной впадины). Ношение удобной обуви с индивидуально подобранными супинаторами, которые уменьшили бы влияние толчковых эффектов на структуры сустава. Укрепление мышечной силы у пожилых людей, снижение которой, как и нарушение проприоцепции, - естественный возрастной процесс. Большое значение имеет перегрузка тазобедренного сустава, особенно стереотипными движениями, поэтому целесообразно рекомендовать больным самоконтроль активности болезни, не допуская боль в свою жизнь. Необходимо информировать больного об угрозе развития ОАТС, факторах риска, методах их предотвращения и рациональной двигательной активности. У больных с уже развившимся клинически очевидным ОАТС необходим тесный контакт с врачом - только таким путем можно преодолеть разрыв между более низкой частотой ОАТС, чем остеоартроз коленного сустава, и при этом троекратным увеличением необходимости эндопротезирования при ОАТС.