Zhenshchiny i serdechnaya nedostatochnost'

Abstract

Распространенность сердечной недостаточности остается очень высокой вне зависимости от пола. Клинически манифестированная сердечная недостаточность встречается одинаково часто у мужчин и женщин, хотя у женщин эти показатели значительно повышаются после 70-75 лет. СДЛЖ встречается у женщин менее часто. Диагностика сердечной недостаточности у женщин сопряжена с большими трудностями; имеющиеся диагностические критерии для них менее валидны. Это подчеркивает важность проведения эхокардиографии именно у женщин. Наиболее частыми причинами возникновения сердечной недостаточности у женщин являются артериальная гипертензия и клапанные пороки. Это в совокупности с предположением о большей сохранности систолической функции левого желудочка с возрастом и при возрастании постнагрузки может объяснить факт меньшей смертности от сердечной недостаточности у женщин по сравнению с мужчинами.

Full Text

Улучшение медицинского обеспечения и повышение медицинской активности населения, наблюдаемые в последние годы, повлекли за собой общее постарение популяции. В свою очередь это сказалось на заболеваемости определенными нозологическими единицами, традиционно относящимися к гериатрической патологии, в том числе и хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Известно, что около 70% пациентов старше 70 лет поступают в стационар в связи с причинами, прямо или косвенно зависящими от сердечной недостаточности (Erdmann, 1998). В настоящее время сведения о половых различиях в эпидемиологии, этиологии, диагностических проблемах и прогнозе у пациентов с сердечной недостаточностью сомнений не вызывают. Эпидемиология Большинство эпидемиологических исследований для учета распространенности и заболеваемости сердечной недостаточностью используют клинические критерии. В работах, проводимых в последние годы, клинические критерии сочетаются с эхокардиографическими доказательствами систолической дисфункции левого желудочка (СДЛЖ). Общая распространенность клинически манифестированной сердечной недостаточности составляет 2,0-3,9% (Schoken, 1992; McDonagh, 1997; Mosterd, 1999; Davies, 2001), без достоверных половых различий. При одновременном учете эхокардиографических признаков СДЛЖ, распространенность сердечной недостаточности у женщин ниже, чем у мужчин: от 1,1-1,7 до 3,0-3,6% соответственно (Davies, 2001, Nielsen, 2001). В популяционном исследовании, проводившемся в Шотландии (McDonagh, 1997), распространенность СДЛЖ, определяемой при снижении фракции выброса ниже 30%, составила 2,9% и, таким образом, у половины пациентов сердечная недостаточность была клинически не манифестированной. При этом женщины достоверно реже наблюдались как в группе клинически выраженной, так и в группе асимптоматической сердечной недостаточности. Частота СДЛЖ среди женщин значительно ниже, чем у мужчин (0,6 и 2,7% соответственно). На рисунке продемонстрировано, что заболеваемость сердечной недостаточностью повышается с возрастом как у мужчин, так и у женщин, хотя до 70-75 лет в каждой возрастной группе женщин-пациенток достоверно меньше (McMurray, 1993). Возможные причины роста заболеваемости ХСН у женщин с возрастом Гипоэстрогенемия В постменопаузе происходит естественное уменьшение образования эстрогенов в организме женщины. В трех крупных проспективных исследованиях (the Framingham Study - изучены 1234 женщины в возрасте 53-83 лет, the Nurses’ Health Study - 32 317 женщин 30-50 лет, the Lipid Research Clinic Study - 2269 женщин 40-69 лет) получены убедительные сведения о связи между уровнем эстрогена и заболеваемостью сердечно- сосудистыми заболеваниями, в первую очередь ишемической болезнью сердца - ИБС (Safar, 1994). Заболеваемость ХСН в зависимости от пола и возраста. В крупном метанализе клинических исследований, посвященных эффективности гормональной заместительной терапии (Stampfer, 1990) показано, что относительный риск (ОР) возникновения любой клинической симптоматики ИБС при заместительной терапии эстрогенами составляет 0,56 [95% доверительный интервал (ДИ) 0,50-0,61], а если изучать только работы, использовавшие ангиографические методы исследования, - 0,50 (95% ДИ 0,43-0,56). Заместительная терапия также позволяет уменьшить распространенность артериальной гипертензии (результаты the Leisure World Cohort Study; Henderson, 1991), при этом выраженность положительного эффекта зависит от продолжительности лечения. Таким образом, доказано, что низкие уровни эстрогена в постменопаузальном периоде способны увеличить заболеваемость ИБС и артериальной гипертензией, являющимися основными этиологическими причинами ХСН. Возраст Возраст является мощным предиктором заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это связывают с определенными изменениями, в частности, с уменьшением чувствительности барорецепторов, рецепторов к -адренергической трансмиттерной системе, изменениями соотношения активности симпатической и парасимпатической нервных систем (Weisfeld, 1985). При этом повышение сосудистого сопротивления, также наблюдаемое при старении, играет значительную роль в развитии ХСН. Артериальная гипертензия. Артериальная гипертензия является одним из наиболее значимых факторов риска ХСН, при этом у пожилых женщин значимость этого фактора достоверно возрастает (Tepper, 1992). При этом распространенность артериальной гипертензии у женщин увеличивается с возрастом, когда значительным становится влияние и других факторов риска. Особенности фармакотерапии сердечно-сосудистой патологии, включая артериальную гипертензию, изложены далее. Курение Наряду с изменениями в стенке сосудов и свертывающей системе крови, характерными для обоих полов, курение оказывает и ряд специфических эффектов на организм женщины. Они заключаются в более раннем наступлении менопаузы (Stampfer, 1990) и специфическом антиэстрогенном эффекте никотина (Khaw, 1988). Таким образом, курение дополнительно усиливает гипоэстрогенемию, являющуюся мощным фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости у женщин. Другие факторы риска К другим факторам, ассоциированным с развитием ХСН у женщин, относят как все традиционные факторы риска сердечно-сосудистой патологии: нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет, ожирение, гиперлипидемии, плазменные и клеточные параметры гемостаза, так и специфические - например, выявлена обратная корреляция между образовательным уровнем и заболеваемостью ХСН, достоверная только для женщин (Jacobsen, 1988). Этиология В последние годы первое место в этиологии сердечной недостаточности занимает ИБС независимо от наличия повышенного артериального давления. ИБС составляет около двух третей от всех случаев ХСН. Однако и здесь имеются достоверные половые различия. У женщин ИБС является причиной сердечной недостаточности достоверно реже, чем у мужчин. В регистре SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction Registry; Bangdiwala, 1992), включившем 6273 пациента с СДЛЖ, более чем половина женщин (58%) имела неишемическую этиологию сердечной недостаточности по сравнению с 47% у мужчин. Диагностика В ряде клинических исследований выявлена низкая валидность существующих клинических критериев сердечной недостаточности (Remes, 1991; Wheldon, 1993; Francis, 1995; Cowie, 1997). По данным финских авторов (Remes, 1991), у пациентов, доставленных в стационар с сердечной недостаточностью, эта патология при поступлении была диагностирована только в 32% случаев, причем у женщин - достоверно реже (14 и 57% соответственно). Результаты других работ (Wheldon, 1993; Francis, 1995; Cowie, 1997) свидетельствуют, что диагноз сердечной недостаточности был установлен сразу только у 17-27% женщин и 36-53% мужчин. Причинами гиподиагностики были сочетания сердечной недостаточности с ожирением, патологией дыхательных органов, отеками на фоне хронической венозной недостаточности. Adams и соавт (1996) показали, что при одинаковой выраженности клинической симптоматики (хрипы в легких, отеки нижних конечностей, одинаковые лечение и функциональный класс по NYHA), фракция выброса у женщин была достоверно выше, чем у мужчин. Следовательно, валидность клинического диагноза сердечной недостаточности у женщин явно ниже или скорее всего ниже; кроме того, в данной группе постановка такого диагноза обязательно требует эхокардиографического исследования. Прогноз Смертность пациентов с сердечной недостаточностью остается высокой, несмотря на применение современных лекарственных средств, - годичная смертность составляет 8- 52% (MERIT-HF Study Group, 1999; CONSENSUS Trial Study Group, 1987). В крупных эпидемиологических исследованиях: Framingham Study (Ho, 1993), National Health and Nutrition Evaluation Survey (Schocken, 1992) - выявлена большая летальность среди мужчин. Так же как и у мужчин, у женщин лучшая выживаемость отмечается среди лиц, причина возникновения сердечной недостаточности у которых не связана с ИБС. В 1996 г. получены данные о том, что 6-летняя выживаемость составляет 47% у женщин и 71% у мужчин (Adams, 1996). Однако больше данных свидетельствует об одинаковой выживаемости при сердечной недостаточности на фоне ИБС и лучшей выживаемости женщин при данном симптомокомплексе, возникшем не на фоне ИБС. При этом, хотя имеются данные об отсутствии достоверных половых различий в показателях смертности (Mosterd, 2001), коррекция по возрасту говорит в пользу меньшей летальности среди женщин. Лечение В многочисленных клинических исследованиях, проведенных в последние 10-20 лет, показано, что использование современных лекарственных препаратов может увеличить выживаемость, уменьшить имеющуюся клиническую симптоматику и снизить количество госпитализаций. В настоящее время в арсенал средств против сердечной недостаточности входят диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), - адреноблокаторы и в некоторых случаях спиронолактон. Дополнительно возможно назначение дигоксина. При наличии побочных эффектов ИАПФ могут быть заменены на антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Однако поскольку женщины составляют лишь небольшую часть изученных пациентов (0-30%), четких доказательств эффективности проводимого лечения в данной половой группе нет. Диуретики Клинический эффект данных препаратов не вызывает сомнений, но данные о половых различиях отсутствуют. ИАПФ Применение ИАПФ у пациентов с нарушенной функцией левого желудочка уменьшает смертность приблизительно на 2-25%. Доля женщин в рандомизированных работах, посвященных данному вопросу, составляет 11-30% от общей выборки. В случае ХСН отдельные данные о женщинах известны только по материалам одного исследования - CONSENSUS (COoperative North Scandinavian ENalapril SUrvival Study; CONSENSUS Trial Study Group, 1987). В нем уменьшение смертности у женщин составило всего 6%, а - у мужчин 51%. Метанализ нескольких небольших работ показал снижение смертности на 21% по сравнению с 24% у мужчин (Garg, 1995). В исследованиях SOLVD (Studies Of Left Ventricular Dysfunction; The SOLVD Investigators, 1991, 1992) не получено сведений об эффектах данного вида терапии у женщин. При сердечной недостаточности, развившейся после инфаркта миокарда (ИМ), достоверное снижение смертности у женщин (на 32%) получено только в исследовании AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy; The AIRE Study Investigators, 1993). Недостоверные снижения на 30% зарегистрировано в проекте SMILE (Survival of Myocardial Infarction Long-Term Evaluation; Ambrosioni, 1995), на 10% - в исследовании TRACE (TRAndolapril Cardiac Evaluation; Kоber, 1995), на 2% - в исследовании SAVE (Survival And Ventricular Enlargement; Pfeffer, 1992). Таким образом, у женщин после ИМ наблюдается меньшая эффективность ИАПФ в отношении снижения смертности по сравнению с мужчинами (25, 41, 26, 22% соответственно). Раздельные по полу данные в отношении госпитализации отсутствуют. Можно постулировать, что эффект ИАПФ-терапии у женщин, страдающих сердечной недостаточностью, ниже по сравнению с мужчинами. Это может быть связано с небольшим числом женщин в исследованиях или со специфическими половыми различиями. -Адреноблокаторы Использование препаратов данной группы позволяет уменьшить смертность и заболеваемость при ХСН приблизительно на 30%. Как и в случае с ИАПФ, доля женщин в клинических исследованиях составляет 20-30% от общей выборки. Снижение смертности у женщин на фоне приема -адреноблокаторов наблюдали в Cardiac Insufficiency BIsoprolol Study (CIBIS III) - на 54% (Simon, 2001), в MEtoprolol CR/L Randomized Intervention Trial (MERIT) - на 8% (MERIT-HF Study Group, 1999), в Carvedilol Prospective Randomized Survival Study (COPERNICUS) - на 32% (Packer, 2001) и в US Carvedilol Heart Failure Study - на 77% (Packer, 1996). Статистически достоверным уменьшение смертности было только в последней работе. Уменьшение смертности у мужчин по результатам тех же проектов составило 33, 42, 32, 59% соответственно (Simon, 2001; MERIT-HF Study Group, 1999; Packer, 1996, 2001). Сведения о постинфарктной сердечной недостаточности у женщин известны только по результатам исследования CAPRICORN (Carvedilol Post-Infarct Survival Control in left ventricular dysfunction; Dargie, 2001). Можно сделать вывод о том, что снижение смертности при данном виде терапии происходит с одинаковой интенсивностью у обоих полов, однако эти сведения недостаточно подтверждены. В отношении постинфарктной сердечной недостаточности у женщин сведения очень скудны. Спиронолактон, дигоксин, антагонисты рецепторов к ангиотензину II В исследовании RALES (Randomized ALdactone Evaluation Study) проводили сравнительное изучение спиронолактона и плацебо у пациентов с ХСН. Смертность в группе спиронолактона была ниже на 30% у мужчин и на 28% у женщин (Pitt, 1999). Сравнительное изучение дигоксина и плацебо проводили только в одном проекте, причем не получено зависящего от пола эффекта в отношении смертности, и кроме того, не отмечено вообще влияния терапии дигоксином на изучаемый показатель (The digitalis Investigation Group, 1997). В работах по сравнительному изучению эффективности антагонистов рецепторов к ангиотензину II с одной стороны и ИАПФ и - адреноблокаторов - с другой, не выявлено результатов, зависящих от пола (Conh, 2001). Процент женщин в выборках крупных клинических исследований очень мал и не превышает 30%. Таким образом, доказательства эффективности изучаемых лекарственных препаратов в данной группе менее достоверны. Одной из причин этого является то, что в крупные проекты преимущественно включаются лица с сердечной недостаточностью моложе 70 лет, а ХСН наиболее распространена у женщин старше 70 лет. Таким образом, выборка, используемая в приведенных выше исследованиях, не является репрезентативной в отношении общей популяции женщин, страдающих сердечной недостаточностью. Заключение Распространенность сердечной недостаточности остается очень высокой вне зависимости от пола. Клинически манифестированная сердечная недостаточность встречается одинаково часто у мужчин и женщин, хотя у женщин эти показатели значительно повышаются после 70-75 лет. СДЛЖ встречается у женщин менее часто. Диагностика сердечной недостаточности у женщин сопряжена с большими трудностями; имеющиеся диагностические критерии для них менее валидны. Это подчеркивает важность проведения эхокардиографии именно у женщин. Наиболее частыми причинами возникновения сердечной недостаточности у женщин являются артериальная гипертензия и клапанные пороки. Это в совокупности с предположением о большей сохранности систолической функции левого желудочка с возрастом и при возрастании постнагрузки может объяснить факт меньшей смертности от сердечной недостаточности у женщин по сравнению с мужчинами. В настоящее время доступно небольшое количество сведений об эффективности фармакотерапии у женщин, страдающих сердечной недостаточностью. Очевидно, что ИАПФ у женщин менее эффективны в отношении уменьшения смертности по сравнению с мужчинами. Это может быть связано как с недостаточным числом изученных женщин, так и с половыми особенностями. Эффект -адреноблокаторов не различается в зависимости от пола, но эти сведения проверены недостаточно. Действие спиронолактона на мужчин и женщин не различается. Следует отметить, что лечение женщин все равно следует проводить по имеющимся стандартам. Однако существует необходимость проведения специального изучения эффективности фармакотерапии у женщин, страдающих сердечной недостаточностью. Это потребует включения в клинические исследования пациентов пожилого и старческого возраста.