Rentgenologicheskaya diagnostika izmeneniy v tazobedrennom sustave pri revmaticheskikh zabolevaniyakh

Abstract

Поражение тазобедренных суставов при ревматических заболеваниях (РЗ) относится к тяжелым проявлениям этих болезней из-за постоянно прогрессирующего течения патологического процесса с формированием выраженных вторичных деформационных изменений костей, которые приводят к длительному болевому синдрому, инвалидизации и значительному снижению качества жизни больных. Любые жалобы на боли в тазобедренных суставах требуют тщательного клинического обследования больного. Клиническая картина различных внутрисуставных и периартикулярных изменений в тазобедренных суставах, особенно на раннем этапе своего развития, сходна и проявляется в основном болевым синдромом,поэтому рентгенологическое исследование суставов является основным в диагностике и дифференциальной диагностике между воспалительными и невоспалительными измененями в тазобедренных суставах. В настоящее время на первое место среди разнообразного диагностического оборудования для выявления ранних признаков поражения суставов вышелметодмагнитно-резонансной томографии (МРТ), который позволяет надорентгенологической стадии определять различные патологические изменения в суставах.

Full Text

Введение Поражение тазобедренных суставов при ревматических заболеваниях (РЗ) относится к тяжелым проявлениям этих болезней из-за постоянно прогрессирующего течения патологического процесса с формированием выраженных вторичных деформационных изменений костей, которые приводят к длительному болевому синдрому, инвалидизации и значительному снижению качества жизни больных. Особую социальную значимость изменений в тазобедренных суставах придает тот факт, что они чаще всего обнаруживаются у лиц молодого или среднего, наиболее трудоспособного, возраста. Основными патологическими изменениями в тазобедренных суставах являются остеоартроз, артрит тазобедренных суставов и асептические некрозы бедренных головок. Частота поражения тазобедренных суставов при ревматических болезнях неодинакова и, по данным литературы, может быть обнаружена у 50% больных с ювенильным ревматоидным артритом (РА) и анкилозирующим спондилоартритом [1-4], при этом авторы указывают на раннее развитие артрита в этих суставах. R.Duthie (1969 г.) [5] также указывает, что около половины больных с подтвержденным РА имеют рентгенологические изменения в тазобедренных суставах. В то же время, по некоторым данным [6, 7], поражение тазобедренных суставов при РА менее частое (10-15%) и характерно позднее начало изменений, в среднем через 10 лет от начала заболевания, при этом не исключается и раннее развитие кокситов. Развитие артритов тазобедренных суставов при РА зависит от тяжести воспалительного процесса в суставах и выраженности системных проявлений в виде ревматоидного васкулита [8]. Любые жалобы на боли в тазобедренных суставах требуют тщательного клинического обследования больного. Боль в наружном отделе тазобедренных суставов чаще бывает при бурсите в области большого вертела, чем при синовите сустава. Убедительно подтверждает вовлечение тазобедренного сустава в патологический процесс выявление боли или чувствительности в паху или в нижней части ягодицы. Уменьшение внутренней ротации при клиническом обследовании наилучшим образом коррелирует с рентгенологическими изменениями в тазобедренных суставах. Связь седалищно-ягодичной суставной сумки и тазобедренного сустава может содействовать формированию кисты, которая распространяется в область малого таза. Эта киста может быть достаточно большой и препятствовать венозному оттоку из нижних конечностей [9]. Внесуставные болевые симптомы в области тазобедренных суставов: Периартикулярные изменения мягких тканей сустава. Бурсит в области большого вертела. Синдром аддуктора - поражение средней и малой ягодичных мышц, отводящих нижнюю конечность в сторону. Бурсит седалищно-ягодичной и подвздошно-гребешковой суставных сумок. Синдром широкой фасции бедра. Внеартикулярные симптомы. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника со вторичным корешковым синдромом. Поражение проксимального отдела бедренной кости при болезни Педжета. Костные метастазы. Клиническая картина различных внутрисуставных и периартикулярных изменений в тазобедренных суставах, особенно на раннем этапе своего развития, сходна и проявляется в основном болевым синдромом, поэтому рентгенологическое исследование суставов является основным в диагностике и дифференциальной диагностике между воспалительными и невоспалительными измененями в тазобедренных суставах. В настоящее время на первое место среди разнообразного диагностического оборудования для выявления ранних признаков поражения суставов вышел методмагнитно-резонансной томографии (МРТ), который позволяет на дорентгенологической стадии определять различные патологические изменения в суставах. Однако высокая стоимость одного обследования больного и ограниченное количество центров, имеющих данное оборудование, сужает возможности этого метода диагностики. В данной статье сделана попытка суммирования основных рентгенологических симптомов артроза/артрита тазобедренных суставов и асептического некроза бедренных головок с целью показать различия этих симптомов, позволяющих проводить дифференциальный диагноз между ними. В то же время необходимо отметить, что любой артрит тазобедренного сустава или асептический некроз бедренной головки в финале своего заболевания заканчивается вторичным деформирующим коксартрозом. Артроз или артрит тазобедренного сустава на определенном этапе своего развития может осложниться асептическим некрозом бедренной головки, а в суставе с признаками первичного коксартроза может быть обнаружен как независимое от первого заболевания артрит тазобедренного сустава. В этом случае рентгенологические симптомы одного заболевания сочетаются с симптомами другого заболевания. Проекции рентгенологического исследования тазобедренных суставов (А.Н.Кишковский, 1987) [10] Прямая задняя обзорная рентгенография таза с внутренней ротацией стоп под 20° - стандартное рентгенологическое исследование тазобедренных суставов и наиболее часто используемая проекция. Рентгенография тазобедренного сустава в боковой проекции с отведением и без отведения бедра - дополнительный метод исследования тазобедренного сустава для отображения передней и задней поверхности головки бедренной кости. Прицельная рентгенография тазобедренных суставов в собственно боковой проекции применяется для выявления подвывиха бедренной головки вперед или назад. Согласно данным [11] тип и характер артрита тазобедренного сустава зависят от распределения нагрузки на этот сустав. В тазобедренном суставе с нормальным углом по Wiberg (20°), вершиной которого является центр бедренной головки, а лучами - вертикальная ось, проведенная через тело подвздошной кости, и линия, соединяющая вершину и наружный край крыши вертлужной впадины, развивается осевой тип поражения сустава. С углом менее 20° - проксимальный тип поражения тазобедренного сустава. В норме угол в среднем равен 27°, значения угла менее 20° и более 45° можно рассматривать как патологические. При угле менее 20° развиваются подвывихи и вывихи тазобедренных суставов, при большом угле - протрузия вертлужной впадины. При артритах тазобедренных суставов с нормальным углом основные изменения локализуются в верхнемедиальном отделе, с углом менее 20° - в верхнелатеральном отделе сустава. Рентгенологическая диагностика остеоартроза тазобедренного сустава Точность оценки ширины суставной щели в тазобедренных суставах определяют 3 фактора: позиция больного, поворот конечности и правильная центрация рентгеновского луча при рентгенографии сустава. Сравнения изменений в тазобедренных суставах у одних и тех же больных в 2 положениях (стоя и лежа) [12] показали, что в положении больного стоя ширина суставной щели была достоверно меньше (p<0,03), чем в том случае, когда больной лежал на столе. Cуставная щель сужена в большей степени тогда, когда стопа направлена кнутри. При этом рекомендуется, чтобы центральный рентгеновский луч проходил через центр бедренной головки. Правда, необходимо отметить тот факт, что раздельная рентгенография тазобедренных суставов приводит к увеличению лучевой нагрузки на пациентов. Обзорная рентгенография таза с захватом обоих тазобедренных суставов и проксимальных отделов бедренных костей вполне оправдана и в большинстве случаев достаточна для постановки диагноза. Все описанные выше положения больного должны выполняться по показаниям. Прицельная рентгенография тазобедренных суставов в положении стоя или лежа должна использоваться как дополнительная, в целях уточнения диагноза. Рентгенологические стадии остеоартроза тазобедренных суставов Стадия 1 характеризуется: незначительным сужением суставной щели в верхнемедиальном отделе сустава; появлением заострений или небольших остеофитов на верхних краях суставных поверхностей бедренных головок и/или в области наружных краев крыш вертлужных впадин; точечными кальцификатами в мягких тканях в области наружных краев крыш вертлужных впадин (зачаток остеофитов); заострением краев ямки бедренной головки в области прикрепления круглой связки бедренной головки. Для постановки диагноза достаточно выявления на рентгенограмме одного из симптомов. Стадия 2 характеризуется: сужением суставной щели (менее чем на 1/3 от нормальной ширины суставов). В норме ширина суставной щели тазобедренного сустава составляет 4 мм. Ширину суставной щели определяют в наиболее суженном участке сустава (чаще это верхнемедиальные отделы, реже верхнелатеральные отделы тазобедренного сустава). небольшими (1-2 мм) и различными по форме (чаще линейной формы и заостренными) остеофитами на краях суставной поверхности и ямки бедренной головки, в области наружного края крыши вертлужной впадины; слабовыраженным субхондральным остеосклерозом (на этой стадии может не определяться). Стадия 3 характеризуется: значительным сужением суставной щели (до 2/3 от нормальной ширины сустава; формированием различной формы и размеров остеофитов на краях суставных поверхностей вертлужной впадины, бедренной головки, отчего она со временем приобретает грибовидную форму; в средней части вертлужной впадины возможно формирование клиновидного остеофита, который может обусловить латеральное смещение бедренной головки; углублением вертлужной впадины, что может быть связано с увеличением размеров остеофитов или развитием протрузии вертлужной впадины на фоне остеопороза и истончения костей, составляющих дно вертлужной впадины; умеренным или выраженным субхондральным остеосклерозом, определяющимся в первую очередь в области крыши вертлужной впадины, затем в верхнем отделе бедренной головки; появлением мелких кистовидных просветлений костной ткани в наиболее нагруженных участках суставных поверхностей бедренной головки и /или в субхондральном отделе крыши вертлужной впадины, уплощения и нечеткости на отдельных участках суставной поверхности бедренной головки. Стадия 4 характеризуется: резким сужением суставной щели (более чем на 2/3 от нормальной ширины сустава). На фоне выраженного субхондрального остеосклероза, который может занимать большую часть бедренной головки и тела подвздошной кости, суставная щель может местами или на значительном протяжении не прослеживаться; уменьшением в объеме и уплощением суставной поверхности бедренной головки на фоне выраженной кистовидной перестройки костной ткани, чередующейся с участками субхондрального остеосклероза. Кистовидные просветления костной ткани могут быть единичными или множественными, размерами до 1-1,5 см в диаметре. Возникают они в субхондральном отделе тела подвздошной кости или в верхнем отделе, в зоне наибольшей механической нагрузки на суставную поверхность бедренной головки; крупными остеофитами различной формы и размеров на краях суставных поверхностей; уплотнением костной ткани и укорочением шейки бедренной кости. Серьезными осложнениями течения остеоартроза (ОА) тазобедренных суставов можно считать появление асептических некрозов бедренных головок и подвывихов бедренной кости (чаще вверх и латерально, реже вверх и медиально), приводящих к выраженным деформационным изменениям костей и значительному ограничению подвижности суставов. Свободные внутрисуставные тельца при коксартрозе выявляются редко. При вторичном диспластичном коксартрозе все рентгенологические симптомы развиваются в молодом или среднем возрасте и могут закончиться асептическим некрозом бедренной головки и подвывихом или полным вывихом бедра. В литературе описан ишемический коксартроз с быстрым сужением суставной щели, перестройкой костной структуры в головке и шейке бедренной кости, ранними остеосклеротическими изменениями, но без значительного остеофитоза, с достаточно быстрым развитием деструкции бедренной головки. Рентгенологические изменения при артритах тазобедренных суставов Остеопороз (ОП). Одним из самых ранних и характерных рентгенологических проявлений артрита тазобедренного сустава является околосуставной остеопороз. Признаками околосуставного ОП являются повышение рентгенопрозрачности костной ткани в бедренной головке ивертлужной впадине, изменения трабекулярного рисунка в проксимальном отделе бедренной кости в виде истончения и/или частичного исчезновения трабекул, уменьшения количества их на единицу площади, а также истончение замыкательных пластинок суставных поверхностей костей. Для количественной оценки остеопороза в проксимальном отделе бедренной кости можно использовать индекс Сингха. Кистовидные просветления костной ткани. Характерен для артрита тазобедренного сустава рентгенологический симптом, часто выявляемый уже на ранних стадиях развития заболевания. В большинстве случаев это множественные мелкие, округлой формы рентгенонегативные образования, размерами 1-3 мм в диаметре, располагающиеся в субхондральном отделе эпифизов костей. В период обострения заболевания кистовидные просветления костной ткани не имеют четких границ и на фоне околосуставного остеопороза еще более увеличивают рентгенопрозрачность костей и могут сливаться с порозной костной тканью. В периоде ремиссии вокруг кистовидных просветлений может появляться тонкий костный ободок, отграничивающий его от окружающей костной ткани. При артрите тазобедренного сустава кистовидные просветления костной ткани появляются позднее, чем в мелких суставах, и могут быть больших размеров, которые появляются в местах наибольшей нагрузки в суставе. Крупные кистовидные просветления описаны в шейке бедренной кости, что может быть причиной патологических переломов. Так же как и в других нагрузочных суставах, в бедренной головке в месте наибольшей нагрузки могут появляться кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставной щели. Типичным рентгенологическим симптомом артрита является раннее и прогрессирующее сужение суставных щелей, которое обусловлено атрофией и/или деструкцией суставного хряща. Артрит тазобедренного сустава сопровождается равномерным сужением суставной щели в верхних и медиальных отделах сустава, но рассчитывать сужение лучше в верхних отделах сустава, где хорошо контурируются суставные поверхности бедренной головки и крыши вертлужной впадины. Эрозии суставов. Наличие эрозий суставных поверхностей и костей является характерным проявлением для целой группы ревматических заболеваний. Чаще обнаруживаются множественные поверхностные эрозии суставных поверхностей, создающие неровный или нечеткий контур суставных поверхностей бедренной головки и реже крыши вертлужной впадины на всем протяжении. Компрессионные эрозии имеют место в том случае, когда на фоне околосуставного остеопороза и кистовидной перестройки костной структуры происходит провал (коллапс) субхондральной части губчатой кости, что приводит к инвагинации суставной поверхности внутрь эпифиза. Эти изменения обнаруживаются в суставах, подверженных большим мышечным нагрузкам и движениям. Наиболее характерным местом компрессионных эрозий является тазобедренный сустав, а именно суставная поверхность головки бедренной кости. При обширных и множественных деструктивных поражениях тазобедренного сустава развиваются подвывихи суставов. Деструктивные изменения в тазобедренном суставе захватывают суставную поверхность не только бедренной головки, но и крыши, и дна вертлужной впадины, что приводит к формированию типичных для артрита деформациям суставов с развитием протрузии вертлужной впадины и подвывихами в суставах, чаще кверху и медиально. В отдельных случаях деформации суставов могут быть связаны непосредственно с костной или хрящевой деструкцией, что можно видеть при протрузии вертлужной впадины. Достоверно протрузия вертлужной впадины имеет место у 5% всех больных РА [13]. Бедренная головка может значительно уменьшиться в размерах или быть полностью разрушена (лизирована). Периартикулярное утолщение или уплотнение мягких тканей, синовит (внутрисуставной выпот) при стандартной рентгенографии тазобедренных суставов не выявляются. Характерными рентгенологическими изменениями при РА являются сужение суставной щели в верхнемедиальном отделе, реже - диффузное концентрическое уменьшение ее со смещением бедренной головки медиально вдоль оси шейки бедра. Одновременно происходит эрозирование суставной поверхности на всем ее протяжении. Может быть обнаружена центральная крупная эрозия суставной поверхности бедренной головки и менее часто - вертлужной впадины. Артрит тазобедренного сустава может сочетаться с протрузией вертлужной впадины. Появление выраженного субхондрального остеосклероза и остеофитов на краях суставных поверхностей указывает на развитие вторичного деформирующего артроза тазобедренных суставов. Остеонекрозы бедренных головок при РА обычно связаны с длительным приемом глюкокортикоидов [14]. Поражение тазобедренных суставов при анкилозирующем спондилоартрите (АС) является наиболее частым среди всех вовлеченных периферических суставов, при этом обнаруживаются двусторонние и симметричные изменения [15]. Концентрическое сужение суставной щели с осевым смещением бедренной головки и формированием краевых остеофитов является характерным рентгенологическим признаком артрита тазобедренных суставов при АС. Параллельно с артритом в тазобедренных суставах развивается вторичный остеоартроз. Остеофиты вначале определяются по латеральному краю в области перехода бедренной головки в шейку бедренной кости, и при прогрессировании развиваются пролиферативные круговые изменения, формируя характерные “круговые остеофиты” с грибовидной деформацией бедренной головки [15, 16]. Субхондральные кисты и эрозии суставных поверхностей, так же как и внутрисуставной костный анкилоз, могут быть обнаружены у отдельных больных. Такие изменения в тазобедренных суставах могут привести к выраженным функциональным нарушениям, требующим хирургической коррекции. Поражение тазобедренных суставов при болезни Рейтера, по данным А.В.Смирнова (1995 г.) [17], обнаруживают у 50% больных, и основными рентгенологическими симптомами артрита являются околосуставной остеопороз и сужение суставных щелей, которые могут появляться уже в дебюте заболевания. Чаще поражаются оба тазобедренных сустава с примерно одинаковой тяжестью изменений в них. На фоне артрита тазобедренных суставов часто и в ранние сроки обнаруживаются признаки вторичного коксартроза с формированием остеофитов на краях суставной поверхности бедренной головки и наружном крае крыши вертлужной впадины. Редко, у 3% больных с хронической формой болезни Рейтера, был выявлен асептический некроз бедренных головок. В отличие от АС, при котором поражение тазобедренных суставов является более типичным, чем поражение мелких суставов кистей и дистальных отделов стоп, у больных с болезнью Рейтера и псориатической артропатией изменения в мелких суставах обнаруживаются чаще, и они более характерны для этих заболеваний [18]. Остеонекрозы при РЗ Остеонекроз (ОН) - омертвение участка костной ткани в субхондральном отделе суставной поверхности кости, обычно связанное с локальным нарушением кровообращения в определенном участке кости на фоне травмы (микротравмы), воспаления или приема лекарственных препаратов (глюкокортикоидных гормонов) с последующим образованием секвестра и развитием вторичных остеосклеротических изменений [19-21]. Патогенез костных изменений при ОН, осложняющем течение ревматических заболеваний, до настоящего времени изучен недостаточно. При этом рассматриваются отдельные гипотезы, касающиеся взаимосвязи ОН и васкулита, характерного для многих ревматических заболеваний [19, 20, 22], а также остеопороза, сопровождающего хроническое воспаление и влекущего за собой микропереломы кости, что приводит к компрессии сосудов и нарушению микроциркуляции. В то же время постменопаузальный остеопороз не сопровождается увеличением частоты ОН [22]. По данным литературы, наблюдается достоверная корреляция развития ОН с приемом глюкокортикоидов, причем особенно отчетливую связь авторы отмечают с длительным применением более высоких доз, как, например, при системной красной волчанке или в трансплантологии [21]. Рентгенологическая диагностика ОН бедренных головок В начальной стадии ОН рентгенологические изменения в костной ткани могут отсутствовать, поэтому для ранней диагностики патологических изменений целесообразно применение МРТ. При наличии в анамнезе факторов риска развития ОН (например, травмы), своевременно выявленные симптомы ОН способствуют более раннему началу проведения консервативной терапии. Начальными рентгенологическими проявлениями ОН бедренной головки следует считать повышение рентгенопрозрачности и разрежение трабекулярной костной структуры субхондрального отдела суставной поверхности кости с формированием линейной зоны просветления костной ткани, которая идет параллельно суставной поверхности головки, повторяя ее контуры (симптом "полумесяца" или "серпа"). В другом случае ранними симптомами ОН могут быть участок кистовидного просветления костной ткани или множественные мелкие кисты, чередующиеся с небольшими зонами уплотнения костной ткани округлой или линейной формы, так же как и в первом случае, расположенными субхондрально. В этой стадии заболевания бедренная головка сохраняет свою округлую, шаровидную форму, четкие, ровные контуры суставной поверхности и нормальную ширину суставной щели. В следующей стадии ОН за счет рассасывания омертвевшего участка кости происходит ослабление прочности костных трабекул и суставная поверхность бедренной головки над областью некроза продавливается внутрь с образованием депрессионного перелома. На рентгенограмме тазобедренного сустава в этой стадии четко визуализируются некротический участок кости и зона сохранившейся здоровой костной ткани. Участок некроза определяется в виде округлой, овальной или неправильной формы плотной секвестроподобной тени. Она локализуется в верхнемедиальном или верхнелатеральном отделах бедренной головки. Очаг некроза окружен линейной зоной просветления. За ней идет участок остеосклероза, являющийся компенсаторной реакцией кости, отграничивающей зону поражения от здоровой кости [23]. Суставная щель на этой стадии заболевания расширена в наибольшей степени над областью некроза. Бедренная головка теряет свои правильные округлые очертания, верхний отдел суставной поверхности уплощается, бедренная головка в целом деформируется. В дальнейшем, по мере усиления рассасывания некротизированной костной ткани, начинают нарастать репаративные процессы со стороны здоровой костной ткани. Рентгенологические изменения этой стадии характеризуются появлением вторичного деформирующего артроза тазобедренного сустава в виде формирования остеофитов на краях суставных поверхностей бедренной головки, сужением суставной щели на всем протяжении, нарастанием остеосклеротических изменений в бедренной головке и вертлужной впадине, выраженных деформационных изменений костей, подвывиха бедренной кости кверху и кнаружи или кнутри с формированием протрузии вертлужной впадины. Рентгенологические стадии ОН Стадия 0 - по данным инструментальных исследований, изменений в костной ткани не выявляется. Диагноз может быть установлен на основе гистоморфометрического исследования костной ткани [21, 22]. Стадия I - дорентгенологические изменения. Данные рентгенографии и компьютерной томографии (КТ) костей - без патологических изменений. Диагноз ставится на основании МРТ или сцинтиграфии тазобедренного сустава. Использование сцинтиграфии с применением технеция-99 позволяет увидеть повышенный захват радиоизотопа измененным участком кости, связанный либо с образованием новой кости, либо с повышением метаболической активности вокруг некротического участка [22]. Ограничение применения данного метода связано, во-первых, с его неспецифичностью. Исключение составляют случаи, когда внутри зоны повышенного захвата визуализируется зона пониженного захвата - "холодного в горячем", однако подобный симптом встречается достаточно редко [22]. Во-вторых, суждение о повышенном захвате технеция-99 возможно только при сравнении со здоровым бедром, однако, учитывая возможную билатеральность процесса в 50-90% [22, 24], не исключена неадекватная интерпретация полученных результатов. Метод МРТ на сегодняшний день является наиболее чувствительным для ранней диагностики ОН. Его применение целесообразно, когда клинически присутствует болевой синдром, а рентгенологические изменения не выявляются. При применении МРТ на ранних стадиях ОН визуализируются сигналы низкой интенсивности в медиальной части головки бедренной кости, особенно в субхондральной зоне. По сравнению с другими методами он отличается самой высокой чувствительностью и достоверностью получаемого изображения (более 91-95%). Использование МРТ позволяет отказаться от инвазивной диагностики. В то же время у пациентов, имеющих изменения на МРТ и при отсутствии клинических и рентгенологических данных, необходимы более тщательное обследование, правильная интерпретация полученных результатов и осторожный подход к лечению [21]. Стадия II - первичные рентгенологические изменения без деформаций костей. На этой стадии заболевания выявляются локальные структурные изменения в виде повышения прозрачности костной ткани (остеопения), появления мелких кистовидных просветлений костной ткани, чередующихся с небольшими участками остеосклероза. Головка бедренной кости при этом сохраняет свою нормальную сферическую форму. Стадия III - структурные изменения в субхондральном отделе бедренной головки без деформаций костей. Рентгенологическая картина показывает линейное повышение прозрачности костной ткани в субхондральном отделе, указывающей на микропереломы и остеолиз трабекул и появление патогномоничного для этой стадии рентгенологического симптома "полумесяца", обозначающего начальное развитие субхондрального коллапса головки бедренной кости. На данной стадии уплощения (депрессии) суставной поверхности головки бедренной кости не происходит. Стадия IV - деформационные изменения бедренной головки в виде коллапса (депрессии) субхондрального отдела бедренной головки. Рентгенологически эта стадия характеризуется уплощением суставной поверхности и потерей сферической формы бедренной головкой без сужения суставной щели [21]. О выраженности деформации судят, сравнивая с противоположной здоровой бедренной головкой. В этой стадии начинают нарастать остеосклеротические изменения в бедренной головке (в зоне остеонекроза). Стадия V - выраженные деформационные изменения бедренной головки с сужением суставной щели. Стадия характеризуется сужением суставной щели, нарастанием деформационных изменений бедренной головки и вертлужной впадины, выраженностью остеосклероза зоны некроза. Стадия VI - поздние вторичные дегенеративные изменения. В тазобедренном суставе на фоне выраженных деформаций костей, вывихов или подвывихов сустава на краях суставных поверхностей формируются крупные остеофиты, развивается выраженный остеосклероз сочленяющихся суставных поверхностей при резком сужении суставной щели. Деление ОН на рентгенологические стадии на сегодняшний день остается предметом дискуссий. Некоторые авторы приводят шесть рентгенологических стадий ОН [20, 22], в то время как другие [21] выделяют четыре, включая в IV стадию признаки вторичного коксартроза. Дополнительными методами исследования являются измерение внутрикостномозгового давления [25] и интрамедуллярная венография. Данные методы отражают снижение кровотока на фоне повышенного костномозгового давления, что характерно для ранных стадий ОН, однако перечисленные методы в настоящее время практически не используются в связи с внедрением в клиническую практику метода МРТ для диагностики ОН.