Sovremennye trebovaniya k rastvoram aminokislot dlya parenteral'nogo pitaniya v onkologii

Abstract

По современным представлениям, злокачественный опухолевый процесс протекает с прогрессирующими нарушениями метаболизма, напоминающими таковые при острой воспалительной реакции Клиническое питание (парентеральное и энтеральное) является важным терапевтическим фактором, улучшающим результаты лечения и прогноз заболевания, снижающим число осложнений, продолжительность госпитализации и летальность больных. Доказана необходимость адекватного клинического питания у больных, находящихся в критическихсостояниях. Несмотря на значительный прогресс методов и средств энтерального питания в современной клинической медицине и онкологии, в частности, удельный вес парентерального питания (ПП) остается доминирующим.Современный взгляд на требования к препаратам для ПП в онкологии, безусловно, учитывает те особенности метаболизма онкологических больных, о которых сказано выше. В настоящем сообщении мы попытались сформулировать требования к применению в онкологии одного из важнейших нутриентов - аминокислот (АК).

Full Text

Основные особенности метаболизма при опухолевом процессе. По современным представлениям, злокачественный опухолевый процесс протекает с прогрессирующими нарушениями метаболизма, напоминающими таковые при острой воспалительной реакции и характеризующимися следующими изменениями: пониженная толерантность к глюкозе (скрытый диабет); начальная тенденция к гипергликемии с последующей гипогликемией; истощение запасов гликогена в печени и мышцах; мобилизация липидов из жировых депо и мышц; дистрофия мышц (усиленный катаболизм и ослабленный синтез белков); повышенный глюконеогенез в печени и почках; активация системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники с гиперпродукцией глюкокортикоидов; инволюция тимуса, иммунодепрессия. В патогенезе этих состояний большую роль играют цитокины - фактор некроза опухолей (альфа), интерлейкины 1 и 6, интерферон (гамма), которые играют ключевую роль и в формировании анорексии, развитии фазы гиперкатаболизма и в конечном итоге - кахексии. Доказано, что многие противоопухолевые лекарственные препараты, а также боль и депрессия поддерживают и усиливают белково-энергетическую недостаточность у онкологических больных. Злокачественная опухоль характеризуется как "ловушка" субстратов - углеводов, белков, витаминов и ферментов. Основой этой концепции послужили классические исследования ученых-биохимиков, среди которых наиболее близко к проблемам нутрициологии (науки о питании) у онкологических больных подошли экспериментальные исследования профессора В.С.Шапота о взаимодействии опухоли и организма. Им разработана теория "опухоль - ловушка глюкозы", согласно которой опухолевые клетки интенсивно захватывают глюкозу из крови. Включение и напряжение компенсаторных механизмов организма для поддержания нормогликемии стимулируют эндогенное образование глюкозы из аминокислот (лактат, глутамин, аланин, глицин, серин) и глицерола. Другая, не менее важная концепция "опухоль - ловушка азота" также разрабатывалась школой В.С.Шапота, хотя корни этой проблемы, безусловно, связаны и с исследованиями И.П.Мищенко (1940), показавшего, что опухоль развивается благодаря захвату азота из организма "опухоленосителя" за счет катаболизма собственных белков организма. В зависимости от вида злокачественной опухоли и ее стадии в клинике были выявлены потери азота с мочой, соответствующие выраженной (до 10 г/сут) и тяжелой (более 10 г/сут) катаболической реакции. В последние годы все чаще говорят о дефиците в организме онкологического больного так называемых незаменимых (или эссенциальных) нутриентов (НН). Онкологический больной и незаменимые нутриенты. Согласно классическим представлениям нутрициологии перечень НН, которые должны поступать в организм человека с пищей, включает воду, 25 микро- и макроэлементов, жирные кислоты w-3 и w-6 (линолевая, линоленовая, арахидоновая), глюкозу, 8 незаменимых аминокислот (АК), 4 жиро- и 9 водорастворимых витаминов, некоторые из них в малых количествах могут синтезироваться в организме (никотиновая кислота из триптофана, витамины К, биотин, В2, фолат, В12, В6, пантотеновая кислота) кишечными бактериями. Декомпенсированный дефицит НН при злокачественных опухолях усугубляется в послеоперационный период, а также при развитии побочных эффектов химио- или лучевой терапии. В этих случаях характер метаболизма подобен состоянию гиперметаболизма больных, находящихся в критических состояниях по поводу других заболеваний или повреждений. Следует отметить, что даже при компенсации дефицита НН (парентеральным и/или энтеральным путем), устранить проявления гиперкатаболизма и достичь положительного баланса азота у больных при запущенном опухолевом процессе, как правило, не удается. Клиническое питание (парентеральное и энтеральное) является важным терапевтическим фактором, улучшающим результаты лечения и прогноз заболевания, снижающим число осложнений, продолжительность госпитализации и летальность больных. Доказана необходимость адекватного клинического питания у больных, находящихся в критических состояниях. Несмотря на значительный прогресс методов и средств энтерального питания в современной клинической медицине и онкологии, в частности, удельный вес парентерального питания (ПП) остается доминирующим. Современный взгляд на требования к препаратам для ПП в онкологии, безусловно, учитывает те особенности метаболизма онкологических больных, о которых сказано выше. В настоящем сообщении мы попытались сформулировать требования к применению в онкологии одного из важнейших нутриентов - АК. Общие требования к растворам АК. В основе усовершенствования технологий изготовления новых АК-смесей лежат постоянно обновляющиеся данные о физиологии и патофизиологии нутритивного статуса, специфике нутритивной поддержки и метаболического ухода за больными. Одним из важных вопросов является специфическое действие определенных АК и их метаболизма на жизненно важные органы и системы. На российском рынке в настоящее время представлено достаточно препаратов АК, что дает возможность широкого выбора. Рассмотрим некоторые из них, наиболее часто используемые в практике РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН: инфезол 40 ("Berlin Chemie", Германия), вамин 14 и вамин 18 FE ("Fresenius Kabi", Германия), аминоплазмаль 10% СЕ и аминоплазмаль 10% Е ("B/Braun Melzungen AG", Германия), аминостерил 10% КЕ ("Fresenius Kabi", Германия.), аминосол-800 ("Hemofarm", Югославия), полиамин (Россия), неонутрин 10% и 15% ("Infusia", Чехия). В целом результаты их применения, отраженные в большом числе исследований, включая диссертационные, показали высокие качества указанных растворов, позволившие достичь желаемых результатов при подготовке больных к операции, в послеоперационный период, при лечении больных перитонитом и расхождении швов анастомоза, а также в период химио- и лучевой терапии. Вместе с тем, указанные растворы не в равной степени отвечают современным требованиям, которые включают следующее. Высокое содержание незаменимых (эссенциальных) АК. Одно из важнейших требований к высококачественной смеси кристаллических АК- средств - это включение в ее состав всех эссенциальных АК. Согласно классическим исследованиям Rose, проведенным в начале XX века, для взрослого человека жизненно необходимыми являются 8 АК, которые не синтезируются в организме и поступают только с пищей. К ним относятся эссенциальные (незаменимые) АК (изолейцин, лейцин, лизин, метионин, фенилаланин, треонин, триптофан, валин). Без них организм не способен синтезировать белки, нуклеиновые кислоты и поддерживать положительный азотистый баланс. Следует отметить, что в препаратах последних поколений содержание незаменимых АК по отношению к общему содержанию АК колеблется в пределах 45-46% (инфезол 4%, аминоплазмаль 10%, аминостерил КЕ, неонутрин 10% и неонутрин 15%), что в настоящее время считается близким к оптимальному. Другие препараты имеют различное отношение эссенциальных АК к общим - от 25-30% (аминостерил 600, аминосол 600 и аминосол 800) до 58% (вамин 14, вамин 18 FE). Сбалансированное соотношение незаменимых (эссенциальных), условно заменимых (полуэссенциальных) и заменимых АК. Неэссенциальные (заменимые) АК (гистидин, аргинин, аланин, аспарагин, аспарагиновая кислота, цистеин, глутаминовая кислота, глутамин, глицин, серин, пролин, тирозин) синтезируются в здоровом организме. Следует отметить серин-АК, являющуюся составной частью фосфолипидов, холина и ацетилхолина. Клиническая значимость некоторых заменимых (вспомогательных) АК в последнее время широко обсуждается в связи с низкой способностью организма к их синтезу и повышенному расходованию при патологических состояниях. Это так называемые полуэссенциальные АК (аргинин, гистидин, цистеин, тирозин, пролин, глутамин и таурин). Высокое содержание разветвленных АК. АК с разветвленной цепью (валин, лейцин, изолейцин - VLI) - это незаменимые (эссенциальные) АК, важные для синтеза белков и необходимые при патологии печени. В отличие от ароматических АК разветвленные препятствуют образованию аммиака. Группа VLI является источником кетоновых тел - важных в энергетическом отношении у больных в критических состояниях (сепсис, полиорганная недостаточность). Аминогруппы этих АК участвуют в синтезе глутамина (см. далее). Повышенное содержание разветвленных АК было учтено некоторыми фирмами при изготовлении растворов АК для больных с печеночной недостаточностью. В современных растворах АК увеличение разветвленных АК учитывает главным образом то, что они могут окисляться непосредственно в мышцах, являясь дополнительным и эффективным энергетическим субстратом при состояниях, когда усвоение глюкозы и жирных кислот заторможено. Отношение разветвленных АК к общему содержанию АК в препаратах нового поколения колеблется в пределах 20% (инфезол 4%, неонутрин 10%, 15%, аминоплазмаль 10% и аминостерил 10%, вамин 14, вамин 18 FE), что на сегодняшний день следует считать предпочтительным. В некоторых растворах эта величина колеблется от 8,4% (аминосол 600) до 12-15% (аминостерил 600, аминосол 800). В литературе уделяется большое внимание отношению лейцин/изолейцин (LEU/ILE), которое характеризует качества современных растворов АК. Согласно требованиям к ним отношение LEU/ILE должно быть близким к 1,6 или превышать эту величину. В современных растворах АК наибольшую величину LEU/ILE имеют аминоплазмаль 10% (1,74) и неонутрин 10% и 15% (1,6). В других растворах АК этот показатель колеблется либо на уровне 1,5-1,4 (аминостерил 600 и аминостерил КЕ, инфезол 4%, вамин 14 и вамин 18 FE), либо имеет низкое значение - менее 1,0 (аминосол 600, аминосол 800, аминосол КЕ). Достаточное содержание АК со специфической фармакодинамикой. Считается доказанным, что некоторые АК (лейцин, тирозин, глутамин, аспарагин, аргинин, орнитин, лизин, цистеин, гистидин и таурин) способны к специфическому фармакодинамическому воздействию на обмен и функции организма. Требования предъявляются и в отношении неэссенциальных и полуэссенциальных АК, в частности к цистеину и цистину. Цистеин, цистин - АК, синтезированные из метионина в процессе переноса серы, при печеночных нарушениях становятся дефицитными для организма. Mетионин - переносчик метиловых групп и серы, необходимых для биосинтеза различных соединений, в частности цистеина и цистина. Цистеин, являясь производным для синтеза глутамина, регулирует синтез глутатиона, активного внутриклеточного антиоксиданта, защищающего печень в норме и особенно при ее патологии. Введение цистеина показано пациентам с нарушением функции печени и больным в тяжелом или критическом состоянии. Таурин является метаболитом цистеина. Эта АК стабилизирует мембранный потенциал, являясь антиоксидантом, участвует в нейротрансмиссии и регуляции обмена желчных кислот. Хорошо известно значение таурина для детей, особенно в период новорожденности. Для недоношенных новорожденных детей, так же как и для больных в критических состояниях, таурин является полуээсенциальной АК. Недостаток таурина часто связан с низким содержанием его предшественника цистеина в АК-растворах. Фенилаланин является эссенциальной АК. Он источник тирозина (оксифенилаланина) - условно незаменимой АК при нарушении функции почек и печени. Тирозин - предшественник синтеза катехоламинов, гормонов щитовидной железы и меланина. Его значение для организма очевидно. Синтез тирозина из фенилаланина недостаточен у больных с нарушением функции почек. Поэтому он должен содержаться в достаточном количестве в растворе аминокислот, предназначенном для этих пациентов. Триптофан - предшественник многих жизненно важных соединений (никотиновой кислоты, НАД и НАДН, серотонина). Лизин - белково- синтетический и ростовой фактор. Серин важен для синтеза белка, фосфолипидов, цистеина и глицина, становится условно незаменимой АК при нарушении функции печени. Он необходим для больных, находящихся на хроническом гемодиализе. Пролин синтезируется из глутаминовой кислоты и так же, как и оксипролин, является компонентом коллагена. Гистидин - условно незаменимая АК для обеспечения роста детей, улучшения азотистого баланса у больных с уремией. Гистидин - исходный продукт синтеза гистамина, являющегося нейромедиатором, аллергеном и стимулятором желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Aргинин синтезируется из орнитина и цитрулина. Уменьшает аммониемию, поэтому становится условно незаменимой АК при нарушении функции печени, обладает иммуностимулирующим эффектом. Аргинин стимулирует секрецию инсулина и гормона роста, являясь анаболическим фактором. Аргинин - производное для синтеза оксида азота (NО). Добавление аргинина может улучшить иммунный статус у больных раком. Его считают важным иммуномодулятором, улучшающим функции Т-клеток, улучшающим процесс заживления раны, замедляющим рост опухоли и снижающим процесс метастазирования. Однако аргинин ряд авторов связывают с возможностью стимуляции роста опухолей кишечника, хотя убедительных доказательств этого нет, однако все же предлагается вводить аргинин в комбинации с орнитином, так как орнитин ингибирует возможное влияние аргинина на рост опухоли. Высокое содержание аргинина содержится в препаратах "Неонутрин" 10% и 15%, "Аминоплазмаль 10", "Вамин 14" и "Вамин 18 FE", более низкое - в растворах "Аминостерил 600" и "Аминостерил КЕ", "Аминосол 600" и "Аминосол 800", "Инфезол" 4%. Следует отметить, что в препарате "Инфезол" 4% уровень аргинина снижен только в абсолютных цифрах, за счет невысокой концентрации самого раствора АК. Наличие лабильного пула АК обеспечивает межорганный транспорт отдельных АК, улучшая органный и общий азотистый баланс организма. Глутаминовая кислота (глутамат) и глутамин - важные факторы для синтеза протеинов и медиаторов, в частности нейротрансмиттеров. Глутаминовая кислота является предшественником глутамина, выполняет функции транспорта азота и является метаболическим источником энергии. Глутамат локализуется внутриклеточно и также является источником энергии. В онкологии важно учитывать, что при нарушении взаимных превращений глутамата и глутамина происходят нарушения передачи нервного импульса, что отмечается при нейротоксических состояниях. Последние нередко возникают как побочные явления применения нейротоксических препаратов, в частности винкристина. У онкологических больных при длительных нарушениях питания глутаминовая кислота становится условно эссенциальной. Глутамин необходим для процессов регенерации организма и целостности клеток тонкой кишки и участвует в иммунных процессах. В АК-растворах должна быть достаточная концентрация глутамина или его производных (глутаминовая кислота, валин, лейцин и изолейцин). Запасы глутамина локализуются преимущественно в скелетных мышцах (60%). Синтез глутамина происходит при участии аминокислот VLI в тканях легких и жировой ткани. Глутамин важен как источник энергии, предшественник нуклеотидов и для репаративных процессов при повреждениях клеток кишечника, костного мозга, лимфатической ткани, почек и печени. Особое значение глутамин приобретает для предупреждения транслокации микробной флоры из толстой кишки в тонкую и для поддержания мембранного барьера при интоксикации у больных сепсисом и ПОН. Глутаминовая кислота частично может замещать эффекты глутамина, но проникает в клетку значительно сложнее, что лимитирует ее применение в парентеральном питании. Следует отметить, что особое место в питании онкологических больных занимает глутамин. Это определяется двумя главными факторами: У онкологических больных при прогрессировании большинства новообразований потеря массы тела происходит преимущественно за счет мышц (по типу "маразма"). При этом теряются запасы глутамина. Многие химиопрепараты обладают токсическим действием в отношении кишечника, что требует дополнительного назначения глутамина в целях сохранения энтероцитов и регенерации слизистой кишечника. Экспериментально было показано, что энтеральное питание с добавлением глутамина у животных защищает от токсических эффектов радио- и химиотерапии. Добавление глутамина к энтеральному и парентеральному питанию сохраняет слизистую, уменьшает случаи бактериальной транслокации, улучшает баланс азота. Глутамин целесообразно применять в онкологии на различных этапах лечения больного. На фоне опухолевого процесса и голодания потребность в глутамине возрастает до 30 г в сутки. Особенно полезным является добавление глутамина в рацион при опухолевом поражении кишечника, а также при токсическом воздействии на ЖКТ полихимиотерапии. Являясь "топливом" ЖКТ, глутамин захватывается энтероцитами, лимфоидными клетками, миоцитами и макрофагами кишечника, преимущественно тонкой кишки. Протективные эффекты глутамина, описанные у больных, получающих химиотерапию, основаны на стимуляции глутамином пролиферации слизистого слоя подвздошной и толстой кишок. Улучшается и барьерная функция кишечной трубки. Хорошие эффекты глутамина отмечены у больных с энтероколитом, вызванном применением метотрексата. Клинические эффекты глутамина проявляются и в улучшении функции скелетной мускулатуры за счет снижения катаболических процессов, нормализации азотистого баланса, улучшении синтеза протеинов. У онкологических больных, в частности при раке пищевода IV стадии на фоне лучевой терапии, глутамин предотвращает повреждение функции лимфоцитов и не уменьшает эффекты химиотерапии на раковые клетки. Было также отмечено снижение длительности и выраженности диареи на фоне полихимиотерапии при использовании глутамина 18 г/сут. С этих позиций, по нашему мнению, отдавать предпочтение следует растворам АК, содержащим глутаминовую кислоту (4,6 г/л) в повышенных концентрациях (аминоплазмаль 10%) или изготовленным по новым технологиям, согласно которым в раствор вводятся увеличенные количества глутаминовой кислоты, валина, лейцина и изолейцина (VLI), активизирующие эндогенный синтез глутамина (неонутрин 5%, 10% и 15%; аминоплазмаль 10%, инфезол 4%, вамин 14 и вамин 18 FE). Aланин в процессе трансаминирования легко обменивается на пируват и является, таким образом, субстратом для глюконеогенеза. В ряде препаратов аланин представлен в повышенных количествах - от 12 до 17 г/л (аминоплазмаль 10%, аминостерил 600 и аминостерил КЕ, вамин 14 и вамин 18 FE, аминосол 600). В ряде препаратов (инфезол 4%, неонутрин 10% и 15%) уровень аланина не превышает 9 г/л. Большим достижением можно считать внедрение в практику клинического питания препарата "Дипептивена" (Фрезениус-Каби), содержащего глутамин и аланин. Аспарагиновая кислота является предшественником пиримидиновых оснований и составной частью нуклеиновых кислот. Аспарагиновая кислота - основа пиримидина, входит в состав нуклеиновых кислот и нуклеотидов, необходима для процессов регенерации. Хорошая переносимость пациентами (отсутствие реакций в виде тошноты, рвоты, озноба и мышечной дрожи, аллергических реакций), эффективность и безопасность растворов АК являются обязательным условием при их изготовлении. Современные растворы АК, безусловно, не лишены ряда побочных эффектов, которые наблюдаются с различной частотой и во многом зависят от тяжести состояния и особенностей пациентов. По различным данным, при продолжительном полном парентеральном питании, включающем растворы АК, могут появиться гепатобилиарные патологические явления: стеатоз печени, холестаз, абактериальный холецистит. Возможны электролитные расстройства - снижение уровней калия, кальция, фосфатов и триглицеридов в плазме. Помимо приведенных выше требований к растворам АК рациональна и дополнительная оценка препаратов по следующим критериям: 1) число АК; концентрация в растворе АК (г/л) и азота (г/л); 3) наличие в растворе электролитов; 4) наличие или отсутствие глюкозы; 5) энергоемкость; 6) осмолярность. Число АК в указанных выше препаратах колеблется от 12-14 (аминосол 800, 600 и КЕ, аминостерил 10%, полиамин, инфезол-40, вамин-14) до 18-20 (неонутрин 10%, 15%, аминоплазмаль СЕ и Е, вамин 18 FE). По количественному содержанию АК в растворе к наиболее концентрированным относятся неонутрин 15% (148 г/л) и неонутрин 10% (99 г/л), вамин 18 FE (112 г/л), аминоплазмаль СЕ и аминоплазмаль Е (100 г/л), аминостерил 10% КЕ (100 г/л). Менее концентрированы препараты "Вамин- 14" и "Полиамин" (85 г/л), "Аминосол 600" и "Аминосол КЕ" (50 г/л), "Инфезол-40" (40 г/л). Количество азота в этих препаратах соответствует концентрации АК-раствора. Число незаменимых (эссенциальных) АК во всех перечисленных препаратах одинаково и содержит полный набор [8]. Наличие "ключевых" АК, необходимых для синтеза белка. Это АК, которые участвуют в переаминировании (глутамин, аланин), о них было сказано выше. Присутствие в растворе АК электролитов. Из перечисленных нами препаратов АК содержат электролиты вамин 14, аминоплазмаль Е, аминосетрил 10% КЕ, аминосол КЕ. Отношение клиницистов к присутствию электролитов различно, оно определяется главным образом желанием вводить азот и одновременно восполнять потери электролитов либо использовать более индивидуальный и дозированный подход, вводя электролиты отдельно. Высокой энергоемкостью (800 ккал/л) обладают следующие препараты: аминоплазмаль СЕ, аминосол 800 и аминосол КЕ. Энергоемкость достигается как за счет самих АК, так и за счет глюкозы (соотношение 1:1). Исключение составляет аминосол КЕ (600 ккал/л за счет АК и 200 ккал/л за счет глюкозы). В препарате “Неонутрин 15%” относительно высокая энергоемкость (600 ккал/л) достигается только за счет АК. Ряд других препаратов менее энергоемки (400 ккал/л): неонутрин 10%, аминостерил 10% КЕ, аминоплазмаль Е. Приблизительно такую же калорийность имеют инфезол-40, вамин 14 и вамин 18 FE, аминоплазмаль Е. Высокоэнергетическим раствором АК является неонутрин 15%, который выпускается специально для больных, имеющих повышенную толерантность к глюкозе и жиру. Этот препарат наиболее удачно подходит к методике применения нутриентов в парентеральном питании по принципу "все в одном". Осмолярность - важная константа при оценке качества той или иной смеси АК. Наименьшей осмолярностью обладают неонутрин 10% (766 мосм/л), инфезол-40 (801 мосм/л) и полиамин (950 мосм/л). Средняя (для АК- смесей) осмолярность у аминоплазмаля Е (1030 мосм/л), вамина 18 FE (1130 мосм/л), неонутрина 15% (1144 мосм/л), вамина 14 (1145 мосм/л), аминосола 600 (1250 мосм/л). Ряд препаратов имеет высокую осмолярность - аминосол КЕ (1700 мосм/л) и аминосол 800 (1695 мосм/л), аминоплазмаль СЕ (1580 мосм/л), аминостерил 10% КЕ (1410 мосм/л). Повышение осмолярности в растворах достигается не только (и не столько) за счет увеличения концентрации АК, сколько за счет введения в препарат глюкозы. Представляется вполне резонным, что у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе следует отдавать предпочтение препаратам, не включающим глюкозу, а АК-смеси вводить на фоне энергообеспечения жировыми эмульсиями. Кроме того, высокая осмолярность растворов АК не позволяет использовать для инфузии периферические вены. Превышение необходимой скорости введения растворов АК при использовании высокоосмолярных растворов чревато развитием нарушений водно- электролитного обмена, особенно на фоне гиповолемии. Подход к применению растворов АК у онкологических больных, находящихся в критических состояниях, основан в большей степени на общих принципах ПП по отношению к пациентам любого профиля, имеющих синдром гиперметаболизма-катаболизма. Основными НН в этих условиях являются аргинин, глутамин, устраняя дефицит которых можно регулировать транспорт азота при КС и существенно снизить его потери. Установлено ключевое значение глутамина и аргинина в транспорте азота и азотсберегающем эффекте при КС, их роль как предшественников синтеза антиоксиданта глутатиона (глутамин) и оксида азота (аргинин), иммуномодулирующий эффект. В ряде клинических исследований включение глутамина в искусственное питание больных способствовало более быстрому по сравнению со стандартным искусственным питанием восстановлению положительного баланса азота, влияло на выживаемость больных. Работы, посвященные клиническому применению глутамина у больных в критических состояниях на фоне гиперметаболизма, отмечают следующие положительные эффекты: 1) предотвращается повышенная кишечная проницаемость; 2) отмечается протективный эффект в отношении токсического действия химиопрепаратов на кишечник; повышается концентрация глутамина в мышечной ткани; 4) повышается синтез ДНК в Т-лимфоцитах. Эти эффекты достигаются при использовании глутамина в дозах 0,18-0,23 г/кг. При введении удвоенных доз (до 0,57 г/кг) отмечено снижение инфекционных осложнений. Рядом авторов отмечены существенные экономические эффекты, а также лучшие результаты течения постреанимационного периода. Клиническое применение глутамина в постагрессивный период дает сходные результаты. Экспериментальные исследования на основе модели критического состояния с гиперметаболизмом показали, что введение глутамина предотвращает атрофию слизистого слоя тонкой кишки, улучшает функциональную способность энтероцитов, снижает выброс противовоспалительных цитокинов. Отдельного обсуждения требует вопрос о растворах АК, изготавливаемых специально для больных с почечной и печеночной недостаточностью. Их применение имеет большое значение в онкологической клинике.