Giperaktivnyy mochevoy puzyr'

Abstract

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) - клинический синдром,включающий ургентное мочеиспускание с (или без) ургентным недержанием мочи, обычно в сочетании с учащенным мочеиспусканием и никтурией (мочеиспускание в период от засыпания до пробуждения). К настоящему времени удалось установить, что причиной учащенного и ургентного мочеиспускания у большинства больных является гиперактивность детрузора. Проблема диагностики и успешного лечения больных ГМП требует комплексного подхода с участием врачей различных специальностей, в первую очередь урологов, неврологов и нейрохирургов. Обращает на себя внимание тот факт, что в большинстве случаев не удается определить истинную причину развития ГМП, что делает необходимым продолжение исследований, направленных на выявление этиологических факторов ГМП.

Full Text

Терминология и распространенность Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) - клинический синдром, включающий ургентное мочеиспускание с (или без) ургентным недержанием мочи, обычно в сочетании с учащенным мочеиспусканием и никтурией (мочеиспускание в период от засыпания до пробуждения). В течение длительного времени считалось, что учащенное мочеиспускание всегда является следствием различных урологических, гинекологических и хирургических заболеваний. Нередко урологи сталкивались с такими случаями, когда больные предъявляли жалобы на учащенное мочеиспускание, порой сопровождающееся повелительными позывами, нередко вплоть до императивного (от англ. imperative - повелительный, настоятельный) недержания мочи, а клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования не позволяли определить причину этих симптомов. В таких клинических ситуациях учащенное и ургентное мочеиспускание расценивали как следствие так называемой цисталгии уретрального синдрома или хронического цистита. Эти диагнозы основывались только на клинической картине учащенного и ургентного мочеиспускания с отсутствием изменений по результатам лабораторного и инструментального обследования. Исследования уродинамики дали возможность оценить функцию детрузора в фазы накопления и выделения мочи. Оказалось, что относительно часто у больных с ургентным мочеиспусканием в ходе цистометрии определяют спонтанные или вызванные сокращения детрузора. Эти находки послужили основанием для более широкого внедрения уродинамических методов обследования в клиническую практику и открыли новые возможности в изучении причин учащенного и ургентного мочеиспускания. Новые данные уродинамических исследований потребовали введения принципиально новых терминов для определений нормальной функции и отклонений от нее мочевого пузыря и его сфинктеров. Это привело к созданию в рамках Международного общества по удержанию мочи (International Continence Society - ICS) комитета по стандартизации терминов, используемых для обозначения симптомов функционального состояния нижних мочевых путей. Многообразие ранее используемых для определения учащенного и ургентного мочеиспускания терминов не способствовало более легкому определению ургентных форм нарушения акта мочеиспускания, а вносило большую путаницу. В связи с этим в новой редакции комитета по стандартизации терминологии указано на необходимость отказаться от таких терминов, как “идиопатическая детрузорная нестабильность”, “детрузорная гиперрефлексия”, “моторная и сенсорная ургентность” и др. К настоящему времени удалось установить, что причиной учащенного и ургентного мочеиспускания у большинства больных является гиперактивность детрузора. По последним определениям комитета по стандартизации терминологии функции нижних мочевых путей термин"гиперактивный детрузор" обозначает непроизвольные его сокращения (амплитуда более 5 см вод. ст.), которые возникают спонтанно или могут быть вызваны специально (при изменении положения тела, кашле и т.д.), несмотря на то что человек пытается подавить эти сокращения волевым усилием. Гиперактивный детрузор в свою очередь включает два уродинамических проявления - идиопатическую детрузорную гиперактивность и нейрогенную детрузорную гиперактивность. Эти уродинамические проявления, в основе которых непроизвольные сокращения детрузора объективно определяют по результатам цистометрии. Если причиной таких сокращений является какое-либо неврологическое заболевание, используют термин "нейрогенная детрузорная гиперактивность", в случае отсутствия четкого диагноза - "идиопатическая детрузорная гиперактивность" [1]. В рекомендациях комитета нет термина для замены понятия "сенсорная ургентность" (учащенное и ургентное мочеиспускание без детрузорной гиперактивности). По нашему мнению, вместо термина "сенсорная ургентность" можно использовать термин "ГМП без детрузорной гиперактивности". P.Abrams и A.Wein предложили вместо термина "гиперактивный детрузор" использовать термин "ГМП", который был быстро принят практическими врачами, так как этот синдром может быть установлен только при учащенном и/или ургентном мочеиспускании. Таким образом, термин "ГМП" является общим для обозначения всех приведенных нарушений акта мочеиспускания и клинических проявлений. При этом термин "ГМП" не претендует на замену хорошо известной терминологии Международного общества по удержанию мочи, которую использует узкий круг урологов. На рис. 1 и в таблице представлены уродинамические и клинические термины, используемые у больных с учащенным и ургентным мочеиспусканием. Актуальность проблемы диагностики и лечения ГМП подтверждена многими эпидемиологическими исследованиями. По данным Международного общества по удержанию мочи, его наблюдают у 50-100 млн человек в мире. В США диагноз ГМП опережает по частоте сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, находясь в числе 10 самых распространенных заболеваний. Установлено, что 17% взрослого населения 6 стран Европы имеют симптомы ГМП [2]. Полагают, что императивное мочеиспускание наблюдают у 16-19% взрослого населения России [3]. В общей популяции ГМП чаще имеет место у женщин, чем у мужчин. Эта закономерность сохраняется у женщин в возрасте до 60 лет. В возрасте старше 60 лет у женщин отмечается снижение частоты заболеваемости ГМП, а у мужчин определяется тенденция к постоянному росту заболеваемости (рис. 2). Клинически у больных ГМП чаще имеет место идиопатическая детрузорная гиперактивность, реже - нейрогенная детрузорная гиперактивность и еще реже - ГМП без детрузорной гиперактивности, которые наблюдают, по нашим данным, у 64, 23,5 и 12,5% соответственно. При этом если идиопатическая детрузорная гиперактивность наблюдается в 2 раза чаще, а ГМП без детрузорной гиперактивности - в 6 раз чаще у женщин, то нейрогенная детрузорная гиперактивность имеет место практически одинаково часто как у женщин, так и у мужчин. Этиология и патогенез К настоящему времени достоверно установлены некоторые причины развития детрузорной гиперактивности. Эти причины делятся на нейрогенные и ненейрогенные. К ненейрогенным относят возраст, инфравезикальную обструкцию, анатомические изменения пузырно-уретрального сегмента и сенсорные нарушения. Следует отметить, что причиной постсинаптической денервации детрузора могут являться ишемические нарушения в детрузоре вследствие возрастных изменений, являясь общим проявлением артериолосклероза. Ультраструктурные изменения, впервые описанные у пожилых людей с ГМП, легли в основу так называемой миогенной теории развития детрузорной нестабильности. У этих больных при электронной микроскопии выявлены нехарактерные для нормального детрузора межклеточные соединения в виде протрузии клеточных мембран. Тесный межклеточный контакт в зоне указанных соединений способствует быстрому распространению спонтанной или вызванной активности отдельных миоцитов на соседние, что сопровождается непроизвольными сокращениями всего детрузора. Позже было установлено, что указанные ультраструктурные изменения независимо от возраста имеют место у 87% больных с детрузорной гиперактивностью [4, 5]. Детрузорная гиперактивность имеет место примерно у 60% мужчин с инфравезикальной обструкцией вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). После оперативного лечения ДГПЖ детрузорная гиперактивность исчезает у 2/3 больных. Эти клинические наблюдения послужили основанием для экспериментальных исследований, которые показали, что детрузорная гиперактивность при инфравезикальной обструкции является следствием цепи последовательных изменений, происходящих в детрузоре. Инфравезикальная обструкция вызывает гипертрофию и инфильтрацию соединительной тканью детрузора, что в свою очередь приводит к снижению скорости кровотока и уровня кислорода в микроциркуляторном русле детрузора. Эти изменения вызывают ишемические повреждения в интрамуральных ганглиях, что в конечном счете приводит к постсинаптической денервации детрузора. Иными словами, оставшиеся нервные клетки демонстрируют повышенную чувствительность к ацетилхолину, вызывая непроизвольные сокращения детрузора [6]. Отмечено, что у 30% женщин cо стрессовым недержанием мочи нередко отмечают детрузорную гиперактивность. После оперативного лечения стрессового недержания мочи детрузорная гиперактивность исчезает у 2/3 таких больных. Это обстоятельство подтверждает точку зрения, что состояние мышц тазового дна и их сократительная способность оказывают влияние на поведение мочевого пузыря во время его наполнения. В частности, афферентная активность срамного нерва через интернейроны сакрального отдела спинного мозга оказывает ингибирующее влияние на тазовый нерв, что увеличивает адаптационную способность мочевого пузыря [7]. Сенсорные нарушения у больных ГМП могут являться следствием повышенного выделения из чувствительных нервов мочевых тахикининов и других пептидов. Эти вещества могут вызывать такие эффекты, как улучшение нервной проводимости, сокращение гладкомышечных клеток детрузора и усиление сосудистой проницаемости, что в итоге приводит к детрузорной гиперактивности. Важное значение в развитии сенсорных нарушений отводят также состоянию уротелия мочевого пузыря, который находится в непосредственной связи с чувствительными нервными окончаниями подслизистого слоя мочевого пузыря. Эти структуры представляют собой важное единое афферентное образование. При нарушении барьерных свойств уротелия рН мочи, высокий уровень К и повышенная осмолярность мочи посредством оксида азота и нейрокинина А могут воздействовать на нервные окончания сенсорных нервов, вызывая ургентные позывы к мочеиспусканию [8]. Нейрогенные причины развития ГМП предполагают нарушение иннервации мочевого пузыря вследствие неврологических заболеваний и повреждений (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, сосудистые, опухолевые и травматические заболевания головного и спинного мозга и т.д.). Известно, что процесс накопления мочи в мочевом пузыре является результатом уникальной способности детрузора поддерживать низкое давление в просвете мочевого пузыря, несмотря на увеличение количества поступающей мочи. Это свойство детрузора получило название “адаптационная способность”, или “комплианс” (от англ. compliance - податливость, уступчивость). Адаптационная способность детрузора обеспечивается тесным взаимодействием между симпатическим, парасимпатическим и соматическим отделами нервной системы. В норме информация о наполнении мочевого пузыря поступает в центральную нервную систему по миелинизированным так называемым Аd-волокнам. В то же время существуют еще так называемые молчащие, в норме не участвующие в регуляции адаптационной способности детрузора немиелинизированные С-волокна. Эти волокна имеют низкий порог рефлекторного раздражения и могут участвовать в регуляции акта мочеиспускания при повреждении проводящих путей и вследствие инфравезикальной обструкции. Любые повреждения на уровне высших центров нервной системы, ответственных за накопительную и эвакуаторную способность мочевого пузыря, а также на уровне проводящих путей могут привести к нарушению этой хорошо отлаженной функционирующей системы. Подтверждением нейрогенной теории ГМП служат результаты фотон- эмиссионной компьютерной томографии головного мозга у больных пожилого возраста с жалобами на учащенное и ургентное мочеиспускание. Доказано, что у этих больных отмечают недостаточность кровообращения в области фронтальных долей коры головного мозга [9]. Эти данные подтверждают точку зрения, что супраспинальные поражения приводят к утрате произвольного ингибиторного контроля микционного цикла и сопровождаются непроизвольными сокращениями детрузора. Супрасакральные поражения вследствие повреждения проводящих путей на уровне спинного мозга не менее часто приводят к потере произвольного контроля над актом мочеиспускания. В этом случае детрузорная гиперактивность сочетается с некоординированными сокращениями наружного сфинктера уретры, что определяют как наружную детрузорно- сфинктерную диссинергию. Экспериментальными исследованиями на животных с повреждением спинного мозга было показано, что детрузорная гиперактивность в этих случаях является следствием реактивации немиелинизированных С-волокон и увеличения в детрузоре содержания нервного фактора роста [10]. В последние годы все больше авторов поддерживают точку зрения A.Brading и W.Turner относительно механизма развития детрузорной гиперактивности. Поскольку признаки денервации всегда наблюдают в биоптатах детрузора у больных с разными видами детрузорной гиперактивности, эти авторы предположили, что денервация приводит к нарушению свойств гладких мышц детрузора в виде тесной связи между миоцитами и повышенной их возбудимостью. Отсюда можно считать, что во всех случаях развития детрузорной гиперактивности имеет место постганглионарная денервация детрузора [11, 12]. Клиника Таким образом, ГМП - это учащенное и ургентное мочеиспускание, нередко с ургентным недержанием мочи. В то же время учащенное дневное и ночное мочеиспускание как преобладающий симптом ГМП мы наблюдали примерно в 2 раза чаще без ургентного мочеиспускания и в 3 раза чаще без ургентного недержания мочи, которое несомненно наиболее тяжелое проявление ГМП, поскольку вызывает несравнимо значительные страдания больных. Особенностью течения ГМП является динамика его симптомов. В период 3-летнего наблюдения почти у трети больных ургентное недержание мочи спонтанно регрессирует без лечения и вновь рецидивирует. Наиболее стойким симптомом является учащенное мочеиспускание, которое делает больных абсолютно нетрудоспособными. Диагностика Обследование больных ГМП включает два этапа. На первом - необходимо исключить заболевания, сопровождающиеся симптомами учащенного мочеиспускания. Поэтому вначале всем больным помимо сбора анамнеза и физикального обследования проводят оценку частоты микций на основании дневника мочеиспусканий, исследование осадка мочи и посев мочи на стерильность, ультразвуковое сканирование почек, мочевого пузыря, простаты с определением количества остаточной мочи. Среди перечисленных методов обследования дневник мочеиспусканий имеет наиболее важное значение в оценке жалоб больных с ургентным мочеиспусканием. Результаты первичного обследования, которое может быть выполнено и проводится на поликлиническом этапе, нередко позволяют выявить заболевания, сопровождающиеся симптомами учащенного и ургентного мочеиспускания, но не имеющие отношения к ГМП. Среди таких заболеваний следует выделить острые и хронические воспаления мочевого пузыря, уретры и предстательной железы, а также ДГПЖ. ГМП имеет право на диагноз при условии наличия не менее 8 мочеиспусканий и/или не менее 2 эпизодов ургентного недержания мочи в течение суток. Существуют две полярные точки зрения относительно тактики ведения больных ГМП: первая - сразу начинать лечение для ликвидации симптомов ГМП с целью улучшения качества жизни больного и вторая, что более правильно - дальнейшее обследование, направленное на выявление истинных причин развития ГМП. В этом случае нередко удается выявить неврологические причины учащенного мочеиспускания, при которых повреждения локализуются на супрасакральном уровне. Важно отметить, что нарушения мочеиспускания могут быть в этом случае одним из первых признаков неврологических нарушений. Нередко выбор лечения остается за больным, который определяет его после беседы с врачом. Когда больной склоняется в сторону дальнейшего обследования, а также при неэффективности лечения, следующим является уродинамическое исследование, начиная с цистометрии. При цистометрии обращают внимание на наличие или отсутствие непроизвольных сокращений детрузора с амплитудой более 5 см вод. ст. (гиперактивность детрузора). При уродинамическом обследовании необходимо проведение теста с холодной водой и лидокаином, результаты которых играют важную роль в подтверждении и выявлении нейрогенной детрузорной гиперактивности (рис. 3). Во всех случаях при выявлении детрузорной гиперактивности необходимо детальное неврологическое обследование, которое зачастую позволяет выявить неврологические заболевания с супрасакральным уровнем поражения. Алгоритм обследования больных ГМП представлен на рис. 4. Примерно у 2/3 больных ГМП является следствием идиопатической детрузорной гиперактивности и у 1/3 - следствием неврологических заболеваний с супрасакральным уровнем поражения (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, сосудистые и другие заболевания спинного и головного мозга и др.). В последнем случае ГМП представляет собой синдром выявленного неврологического заболевания, а при идиопатической детрузорной гиперактивности его можно рассматривать как самостоятельное заболевание до тех пор, пока не будет выявлена его истинная причина. Лечение Лечение больных ГМП включает консервативные и оперативные методы. Среди консервативных методов лечения выделяют: медикаментозное, поведенческую терапию, биологическую обратную связь, нейростимуляцию и нейромодуляцию. К оперативным методам относят денервацию мочевого пузыря, кишечную пластику мочевого пузыря, миэктомию детрузора. Успех лечения ГМП во многом определяет качество жизни больных, и оно направлено прежде всего на восстановление утраченного контроля за накопительной способностью мочевого пузыря. Важно отметить, что лечение ГМП во многом симптоматическое, а консервативные методы являются ведущими. Из консервативных методов лечения наиболее часто используют медикаментозное в качестве монотерапии или в сочетании с поведенческой терапией или биологической обратной связью. Основной группой лекарственных средств, применяемых для лечения ГМП, являются антихолинергические препараты, которые блокируют постсинаптические мускариновые холинорецепторы детрузора. Вследствие этого уменьшается или предупреждается действие ацетилхолина на детрузор, что приводит к уменьшению его гиперактивности. У человека имеют место пять видов мускариновых рецепторов, из них в детрузоре содержится два М2 и М3. Последние холинорецепторы составляют только 20% всех мускариновых рецепторов мочевого пузыря, но именно они отвечают за сократительную активность детрузора. Кроме этого, доказано, что активация М2-рецепторов приводит к ингибированию симпатической активности детрузора, что увеличивает его сократительную активность. Таким образом, блокада М2-холинорецепторов играет существенную роль наряду с блокадой М3-холинорецепторов в подавлении детрузорной гиперактивности. Полагают, что М2-холинорецепторы в большой степени ответственны за развитие детрузорной гиперактивности при неврологических заболеваниях и у больных пожилого возраста. Рис. 1. Клинические и уродинамические термины для обозначения учащенного и ургентного мочеиспускания. Терминология Международного общества по удержанию мочи Термины, подлежащие замене Рекомендуемые термины Детрузорная гиперрефлексия Нейрогенная детрузорная гиперактивность Детрузорная нестабильность Идиопатическая детрузорная гиперактивность Моторная ургентность Отсутствует Сенсорная ургентность Отсутствует Моторное ургентное недержание мочи Недержание мочи вследствие детрузорной гиперактивности с повелительным позывом к мочеиспусканию Рефлекторное недержание мочи Недержание мочи вследствие детрузорной гиперактивности без позыва к мочеиспусканию P. Abrams и соавт. (2002). Рис. 2. Распространенность форм ГМП у мужчин и женщин. Рис. 3. Комплексное уродинамическое обследование больного П., 41 года. а - отмечается резкое повышение детрузорного давления при введении 150 мл жидкости с последующим ургентным мочеиспусканием. Гиперактивность детрузора. б - тест с холодной водой у того же больного (температура жидкости 0°C, скорость введения жидкости 100 мл/мин). При введении уже 60 мл жидкости отмечается резкое повышение детрузорного давления. Рис. 4. Алгоритм обследования больных ГМП. Рис. 5. Электростимуляция афферентных волокон срамного нерва ингибирует парасимптическую активность тазового нерва. Рис. 6. Электростимуляция афферентных волокон срамного нерва увеличивает симпатическую активность подчревного нерва. Рис. 7. Схема тибиальной электростимуляции. Рис. 8. Схема постоянной сакральной нейромодуляции. По химической структуре антихолинергические препараты делятся на вторичные, третичные и четвертичные амины. С научной точки зрения, это деление позволяет предполагать развитие побочных эффектов в зависимости от химической структуры препарата. В частности, считается, что четвертичные амины в меньшей степени по сравнению с вторичными и третичными проникают через биологические барьеры и, следовательно, имеют меньшую вероятность развития побочных эффектов. Эта точка зрения не в полной мере находит свое подтверждение в клинической практике, поскольку развитие побочных эффектов определяется и другими особенностями антихолинергических препаратов (органоспецифичность, фармакокинетика препарата, метаболиты препарата, тип блокируемых рецепторов). Среди препаратов с антихолинергическим механизмом действия оксибутинин гидрохлорид в течение длительного периода времени считался основным лекарственным средством лечения ГМП. Оксибутинин был синтезирован в 1960 г. для лечения повышенной моторики желудочно- кишечного тракта. Однако его клиническое использование показало эффективность при ГМП. Оксибутинин помимо антихолинергического обладает также спазмолитическим и местноанестезирующим действием. Следует отметить, что спазмолитический эффект оксибутинина проявляется при концентрации, в 100 раз превышающей концентрацию, необходимую для блокирования мускариновых рецепторов. Оксибутинин является антагонистом М1- и М3-холинорецепторов. Отмечено его более избирательное действие по связыванию с мускариновыми рецепторами коры головного мозга и слюнных желез. Именно это обстоятельство объясняет высокую частоту побочных эффектов, из которых одно из важных - сухость во рту. Несмотря на то что оксибутинин на протяжении более чем 3 десятилетий оставался “золотым стандартом” в лечении ГМП, побочные эффекты ограничивали его широкое применение. Только 18-22% больных продолжают лечение на протяжении 6 мес при использовании быстроосвобождающейся формы оксибутинина. Побочные эффекты приводят к необходимости титрования дозы от 2,5 до 5 мг 3 раза в день. В то же время существуют доказательства, свидетельствующие, что побочные эффекты при применении оксибутинина гидрохлорида в большей степени связаны с его метоболитом N-дезитил оксибутинином, концентрация которого в крови в 2-5 раз превышает концентрацию самого оксибутинина и который имеет большее сродство к слюнным железам. Это предположение явилось основанием для использования других, отличных от пероральной, форм оксибутинина. В частности, используют внутрипузырное введение препарата у больных, находящихся на интермиттирующей катетеризации мочевого пузыря, а также оксибутинин в свечах для ректального применения. Проникновение препарата непосредственно в кровь, минуя печень, при таких формах введения не сопровождается образованием метаболитов, что снижает количество побочных эффектов. С 1999 г. появилась медленноосвобождающаяся форма оксибутинина на основе осмотической системы доставки OROS, которая обеспечивает медленное высвобождение препарата и постоянную его концентрацию в плазме крови на протяжении 24 ч. Клинические исследования показывают, что медленно освобождающаяся форма оксибутинина имеет эффективность в отношении снижения симптомов ургентного мочеиспускания, сравнимую с быстроосвобождающейся формой, с меньшим числом побочных эффектов. Так, сухость во рту отметили 25% больных, получавших медленно освобождающуюся форму оксибутинина, по сравнению с 46%, получавшими быстроосвобождающуюся форму. Считают, что поэтому 60% больных ГМП продолжают прием медленно освобождающейся формы оксибутинина на протяжении 12 мес в дозе 15 мг [13]. Толтеродин тартрат - препарат нового поколения в лечении ГМП. Толтеродин демонстрирует практически одинаковую селективность к разным подтипам мускариновых рецепторов, но в то же время обладает органной специфичностью действия в отношении мочевого пузыря. Именно эта особенность выгодно отличает толтеродин от других препаратов антихолинергического действия и обеспечивает его высокую эффективность с минимальным количеством побочных эффектов при приеме по 2 мг 2 раза в день. Хорошая переносимость препарата в большинстве случаев не требует титрования дозы. Доказана практически одинаковая эффективность толтеродина и оксибутинина в отношении улучшения симптомов ГМП. В то же время переносимость толтеродина оказалась лучше. Например, 9- и 12- месячные курсы лечения толтеродином закончили 91 и 85% больных соответственно и только 18% больных продолжали принимать быстроосвобождающуюся форму оксибутинина в течении 6 мес. Представленные данные свидетельствуют не только о хорошей переносимости толтеродина, но и об отсутствии привыкания к нему с сохранением терапевтической эффективности при длительном применении. Частота побочных эффектов при применении толтеродина практически не отличается от группы плацебо, за исключении сухости во рту, которая отмечается у 39% больных, принимавших толтеродин, и у 16% группы плацебо [14]. Медленно освобождающаяся форма толтеродина 4 мг отличается более значимым снижением эпизодов ургентного недержания мочи и лучшей переносимостью по сравнению с быстроосвобождающейся формой. Больные, получавшие медленно освобождающийся толтеродин, имели на 23% меньше случаев сухости во рту [15]. К другим медикаментозным препаратам для лечения ГМП относят миотропные спазмолитические релаксанты (флавоксат), антагонисты ионов кальция (нифедепин, верапамил), трициклические антидепресанты (имипрамин), а также агонисты гамма-аминомаслянной кислоты (диазепам). Результаты лечения препаратами этих групп во многом уступают блокаторам мускариновых рецепторов и поэтому обычно их используют в сочетании с последними. Поведенческие методики включают анализ и изменение взаимоотношений между симптомами больных и их отношением к своему режиму мочеиспускания. Это может быть достигнуто путем изменения поведения и/или окружающей среды больного. Поведенческая терапия заключается в составлении дневника мочеиспусканий с последующей оценкой времени суток, когда наиболее часто отмечаются эпизоды ургентного недержания мочи. Основываясь на полученных данных, больному предлагают изменить время потребления жидкости и пытаться задерживать мочеиспускание. Обратная биологическая связь - это методика, при которой больному и/или врачу становится доступной при помощи визуальных, звуковых или тактильных сигналов информация о нормальных, ранее не осознанных физиологических процессах. Биологическая обратная связь заключается в подавлении непроизвольных сокращений детрузора посредством сокращений мышц тазового дна. При этом для адекватного контроля сокращений мышц тазового дна используют электромиографию. В последние годы в лечении больных ГМП используют нейромодуляцию, под которой понимают процесс формирования утраченного механизма действия (мочеиспускания) при помощи прямой или опосредованной стимуляции нервных волокон слабым электрическим током. Иными словами, нервная стимуляция представляет собой прямое или опосредованное (через мышечные волокна, кожу) раздражение слабым электрическим током нервных волокон, тогда как нейромодуляция является следствием нервной электростимуляции. Стимуляция слабым электрическим током афферентных волокон соматического отдела периферической нервной системы, идущих в составе различных нервных стволов, но формирующихся преимущественно из третьего сакрального нерва, сопровождается торможением парасимпатической активности тазового нерва и увеличением симпатической активности подчревного нерва (рис. 5, 6). Это приводит к ингибированию повышенной сократительной активности детрузора. С момента применения первых устройств для электростимуляции до настоящего времени предложено много разновидностей электростимуляции при ГМП. Среди них наиболее эффективными являются афферентная электростимуляция тибиального нерва и сакральная нервная электростимуляция. При тибиальной электростимуляции используют иглу (активный электрод), которую вводят в точку на 3 см краниально по отношению к медиальной лодыжке. Конец иглы-электрода должен располагаться в непосредственной близости от тибиального нерва (рис. 7). Этот вид электростимуляции заключается в повторных сеансах длительностью 30 мин и периодичностью одна процедура в неделю. Наши результаты применения тибиальной нейромодуляции свидетельствуют о ее высокой эффективности у 63% больных ГМП. Отсутствие технических трудностей проведения тибиальной электростимуляции и осложнений, низкие материальные затраты позволяют рекомендовать этот вид нейромодуляции для широкого использования в лечении больных ГМП. Сакральная нервная электростимуляция предполагает оперативное вмешательство, заключающееся в имплантации системы для электростимуляции. При этом электрод располагается у третьего сакрального нерва и присоединяется к батарее-генератору, размещаемой под кожей (рис. 8). Этот вид лечения используют в наиболее тяжелых случаях ГМП, когда другие виды лечения оказались неэффективными. Положительные результаты лечения в виде снижения числа мочеиспусканий и эпизодов ургентного недержания мочи более чем на 50% от исходных значений отмечаются примерно у 70% больных ГМП. Другим методом лечения ГМП является его денервация. Для этого используют методики, основной задачей которых является снижение детрузорной гиперактивности: гидробужирование мочевого пузыря, трансвезикальное введение фенола, инъекции ботулинового токсина в стенку детрузора. Пластика мочевого пузыря участком желудочно-кишечного тракта нередко является последним методом лечения больных с ГМП. Впервые W.Goodwin и C.Winter в 1952 г. предложили энтероцистопластику у больных с ургентным недержанием мочи. Цель энтероцистопластики (аугментации, от англ. augmentation - увеличение) состоит в создании резервуара с низким давлением, что позволяет снизить внутрипузырное давление при непроизвольных сокращениях детрузора и предотвратить ургентное мочеиспускание. Наиболее часто такую пластику мочевого пузыря выполняют участком тонкой кишки, но могут быть использованы желудок, слепая и сигмовидная кишка. Только 50% больных удовлетворены результатами кишечной пластики мочевого пузыря [16]. Ранние осложнения энтероцистопластики включают кишечную непроходимость, свищевые ходы, зоны анастомозов и раневую инфекцию. Из отдаленных осложнений наиболее часто наблюдаются метаболические расстройства, нарушение опорожнения мочевого пузыря, малигнизация сегмента кишки и уролитиаз. Миэктомия детрузора - операция искусственного формирования дивертикула мочевого пузыря - также называется "аутоаугментация" в отличие от той, которая предполагает увеличение объема мочевого пузыря участком желудочно-кишечного тракта. Миэктомия детрузора заключается в экстраперитонеальном обнажении мочевого пузыря и удалении около 25% детрузора в области верхушки мочевого пузыря с обнажением его слизистой оболочки. Основным осложнением миэктомии детрузора является задержка мочи, которую наблюдают примерно у 15% больных, и это требует интермиттирующей катетеризации мочевого пузыря. Необходимо отметить, что до настоящего времени нет определенности относительно целесообразности оперативного лечения ГМП. Гидробужирование мочевого пузыря и инъекции ботулинового токсина в детрузор нередко не обеспечивают длительной ремиссии симптомов ГМП, что предполагает проведение повторных процедур. Учитывая, что зачастую больной и врач не удовлетворены результатами аугментации любого типа, в каждом конкретном случае перед выполнением этих операций необходимо тщательно оценивать выраженность симптомов ГМП и результаты консервативных методов лечения, а также представлять больному полную и подробную информацию о возможных результатах оперативного вмешательства. В то же время аугментация и аутоаугментация мочевого пузыря являются последними методами лечения больных с устойчивыми к другим методам лечения формами ГМП. Таким образом, проблема диагностики и успешного лечения больных ГМП требует комплексного подхода с участием врачей различных специальностей, в первую очередь урологов, неврологов и нейрохирургов. Обращает на себя внимание тот факт, что в большинстве случаев не удается определить истинную причину развития ГМП, что делает необходимым продолжение исследований, направленных на выявление этиологических факторов ГМП.