Lechenie i profilaktika pereloma sheyki bedrennoy kosti

Abstract

Особое внимание к переломам шейки бедра, связанным с системным остеопорозом, привлечено в связи с участившимися случаями, частой тяжелой инвалидизацией и нередкой необходимостью дорогостоящих хирургических операций, особенно как к причине высокой преждевременной смертности. Переломы этих локализаций приобрели статус показания для измерения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у пострадавших, являясь своего рода диагностическим признаком метаболических нарушений в скелете человека. Однако накопленные знания по факторам риска остеопороза вообще и такого осложнения остеопороза, как перелом шейки бедра, позволяет более оптимистически рассматривать вопросы профилактики и лечения.

Full Text

При различных патологических процессах со стороны тазобедренного сустава возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с переломами в проксимальном отделе бедра - в шейке и межтрохантерной области. С другой стороны, особое внимание к переломам шейки бедра, связанным с системным остеопорозом, привлечено в связи с участившимися случаями, частой тяжелой инвалидизацией и нередкой необходимостью дорогостоящих хирургических операций, особенно как к причине высокой преждевременной смертности. То обстоятельство, что переломы проксимального отдела бедренной кости, позвонков, дистального отдела предплечья, возникающие в результате минимальной травмирующей причины - падения с уровня высоты роста человека ("low energy" по терминологии зарубежных авторов), а не вследствие большой травмы, придает значение этим осложнениям, как совершенно очевидно связанным с повышением хрупкости костей, что характерно для системного остеопороза. Переломы этих локализаций приобрели статус показания для измерения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у пострадавших, являясь своего рода диагностическим признаком метаболических нарушений в скелете человека. Поэтому неудивительно, что вопросы лечения остеопороза и профилактики его тяжелых осложнений, таких как переломы позвонков и шейки бедренной кости, с конца XX века находятся в поле зрения не только медицинских работников - этой проблеме придается народно-хозяйственное значение как имеющей большой социальный вес. Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением архитектоники костной ткани, приводящими к увеличению хрупкости костей и риску переломов (Руководство по рациональной фармакотерапии ревматических болезней, 2003). Особое значение переломы проксимального отдела бедра приобретают из- за экспотенциального накопления в популяции людей старших возрастных групп, в первую очередь женщин, поэтому неудивительно, что к концу XX века в европейских странах частота переломов шейки бедра возросла в 2 раза (Е.Е.Михайлов, Л.И.Беневоленская, 1997). Для России эта проблема также актуальна, поскольку остеопороз костей позвоночника и бедра у лиц старше 50 лет имеет место у 30% женщин и 24,1% мужчин (Е.Е.Михайлов и соавт., 2001), а переломы шейки бедра преобладают у женщин в 1,5-2 раза чаще, чем у мужчин (Е.Е.Михайлов и соавт., 1995). Возможно, последнее связано с большей продолжительностью жизни женщин: в начале XXI века она составила 72 года, а у мужчин 59 лет. Как известно, пик костной массы у человека наступает к 30-40 годам, а в последующем отмечается постоянное его снижение до такого критического уровня, при котором наступает реальная возможность переломов костей в результате небольшой травмы. Снижение МПКТ определяется развитием дисбаланса между усилением резорбции и недостаточным (не компенсирующим потерю) костеобразованием либо, напротив, снижением костеобразования при нормальных процессах резорбции. Но при любых из перечисленных причин дисбаланса снижается МПКТ и возникает реальный риск переломов. Достоверными факторами риска развития остеопороза являются расовые (преобладание европеоидной расы) и половые (преимущественно женщины) различия, пожилой возраст, при котором резко снижается плотность костей, нарушение менструальной функции (естественное и особенно при развитии ранней менопаузы или искусственно вызванной удалением яичников до наступления естественной менопаузы), длительное применение глюкокортикоидов (ГК) и состояние иммобилизации. Для врача крайне важно знание взаимоотношений между возрастными периодами и уровнем минерализации костной массы. Так, оптимальная минерализация и поддержание пика костной массы достигается в возрасте 20-45 лет, а с началом менопаузального угасания функции яичников начинает превалировать резорбция костной ткани, приводящая к повышению риска переломов (45-70 лет), а в последующем резко возрастает хрупкость скелета из-за потери минералов и ухудшения микроархитектоники костей. Например, по данным Jonsson и соавт. (1999) и Van Staa и соавт. (2001), у 70- летней женщины риск развития перелома шейки бедра в 5 раз выше, чем у молодых женщин. Однако вносить коррективы в естественный костный метаболический процесс и снижение минерализации могут и генетические, и внешнесредовые факторы. Среди последних много чисто клинических, легко выявляемых врачами факторов, что придает им огромнейшее практическое значение. К этим факторам риска относятся анамнестические данные о переломах костей в прошлом (после небольших травм), уменьшение роста, развитие кифоза, подтвержденного рентгенологически, деформаций позвонков и остеопенией, низкий индекс массы тела (<19), семейный анамнез (костные переломы у матери), полиморбидность, особенно в сочетании с воспалительными ревматическими болезнями, болезнями печени, кишечник. Особое значение имеют также внешнесредовые воздействия, такие как ограничение физической активности, низкое потребление кальция (<700 мг/сут), дефицит витамина D (недостаточная инсоляция), курение и потребление алкоголя. Не меньшее значение для предупреждения переломов костей имеют поведенческие реакции, свойственные пожилым людям, такие как нарушение проприоцепции, снижение скорости ходьбы, замедление реакции на раздражение вообще или усиливающееся после приема лекарств (седативные, гипотензивные), а также проблемы с равновесием, походкой, замедлением реакции на раздражители окружающей среды, плохое зрение, депрессия. Пожалуй, впервые фиксируется внимание на "домашних" опасностях (плохое освещение, крутая лестница, скользкий пол и др.) и "внедомашних" - неровные тротуары, скользкие улицы, городской транспорт и др. Таким образом, к началу XXI века произошло тесное слияние проблемы хрупкости костей (остеопороза) с учащением их переломов, среди которых наиболее отягощенным в отношении преждевременной смерти, тяжелой инвалидности и потери независимости является перелом шейки бедра (A.Wolf, K.Akesson, 2003). Небезынтересно, что если в прежние годы считалось целесообразным после хирургического вмешательства в виде фиксации перелома проведение реабилитационных мероприятий в ортопедических учреждениях, то недавно опубликованные сравнительные исследования не выявили различий в исходах при лечении и реабилитации в собственно ортопедических и многопрофильных учреждениях, где имеются гериатрические структуры. Более того, оказалось, что в последних сокращается время реабилитации, наступает более полное восстановление физической и психологической активности, поэтому все больше накапливается данных, что гериатр, как и терапевт и ревматолог, должен привлекаться к лечению и реабилитации больных, перенесших перелом шейки бедра. Последнее особенно подтверждается необходимостью налаживания у таких больных правильного питания, содержащего достаточное количество белка, кальция, витаминов, в первую очередь витамина D, и проведения лечебно-профилактических мероприятий по снижению МПКТ. Лечение остеопороза Лечение остеопороза у больных, перенесших перелом шейки бедра, направлено на предотвращение дальнейшего снижения минерализации костей. Прежде всего больному необходимо разъяснить обязательный переход на сбалансированную диету, богатую кальцием, постепенное расширение двигательной активности, пребывание на солнце, прекращение курения и употребления алкоголя (R.Francis и соавт., 2000). О пользе повышения физической активности приводят данные по рандомизированным исследованиям Н.В.Торопцева и Л.Н.Беневоленская (2003), показавшие, что программы физических упражнений сокращают почти на 1% потерю костной массы в год, в том числе и в шейке бедренной кости, а энергичные занятия с использованием общеукрепляющих и силовых упражнений приводят к приросту МПКТ (по данным денситометрии). Немаловажно, что систематическая физическая активность способствовала укреплению мышечного тонуса и уменьшению числа падений. Что касается медикаментозного лечения больных пожилого возраста с переломами шейки бедренной кости, то, безусловно, первой линией терапии является применение кальция и витамина D, поскольку дефицит последнего, как и вторичный гиперпаратиреоидизм, является причиной возрастного снижения МПКТ. Хорошо известно, что витамин D является естественным эндогенным регулятором абсорбции кальция и фосфора в кишечнике и синтеза паратиреоидного гормона (ПТГ), т.е. составляет эндокринную ось с ПТГ, осуществляющую взаимосвязь между процессами резорбции/формирования костной ткани и кальциевым гомеостазом (Е.Л.Насонов, 1999). Достаточное потребление кальция - также необходимое условие снижения риска прогрессирования остеопороза, поэтому сочетанное применение препаратов кальция и витамина D является универсальным методом профилактики и лечения остеопороза, особенно у пожилых людей. Несмотря на то что поступление кальция в организм может осуществляться приемом пищи, содержащей достаточное его количество, как показали научные исследования, только пищевая доставка кальция не может покрыть оптимальную потребность у пожилого человек из-за возрастного снижения кишечной абсорбции в связи с дефицитом половых стероидов и снижением продукции почками активных метаболитов витамина D3- кальцитриола (Л.Я.Рожинская, 2003). По данным Национального института здоровья США, у пожилых людей оптимальное потребление кальция должно составлять 1500 мг в день. Специальный аналитический обзор об усвояемости разных солей кальция показал, что наиболее эффективна абсорбция карбоната кальция, в том числе у пожилых людей, при условии его приема вместе с пищей, в разовой дозе не менее 500 мг 3 раза в день. Как отмечает Л.Я.Рожинская, суммируя данные литературы, прием кальция в дозе до 1500-2500 мг в день (совместно с пищей) не способствовал образованию камней в почках и не приводил к другим осложнениям. Так же как ежедневный прием препаратов кальция, для контроля МПКТ необходим и ежедневный прием витамина D, до 600-800 МЕ/сут лицами пожилого возраста, им также необходимо рекомендовать кратковременное солнечное облучение лица и открытых частей рук, что эквивалентно приему 200 МЕ витамина D. Представляет интерес годичное исследование Л.Я.Рожинской по влиянию приема препарата “Кальций-D3 Никомед” (по 2 таблетки в день) на предупреждение костной потери в позвонках и шейке бедра. К концу исследований отмечен явный прирост МПКТ в шейке бедра и в целом в бедренной кости на 0,42 и 0,53% (соответственно) по отношению к исходным данным, в то время как в группе сравнения у женщин с такой же остеопенией, как и в основной группе в начале наблюдения, но не получавших лечения, наблюдалось дальнейшее снижение МПКТ на 1,3 и 1,5% соответственно. Прием препарата “Кальций-D3 Никомед” в этом исследовании показал низкий уровень побочных эффектов, за исключением нередких запоров, для профилактики которых необходим прием достаточного количества жидкости. Таким образом, накопленные к настоящему времени достаточно обширные данные показывают, что сочетанное назначение препаратов карбоната кальция и витамина D3 в дозах до 400-800 МЕ/сут безопасно и особенно эффективно у лиц, перенесших остеопоретические переломы, в том числе шейки бедра. Недавно опубликованные исследования D.Trivedi и соавт. (2003 ) и H.Bischoff и соавт. (2003) также показали, что применение комбинации кальция и витамина D (800 МЕ/сут) у пожилых людей существенно увеличивало мышечную силу и снижало риск падения почти у половины леченых (цитируется по A.Woolf, K.Akesson, 2003). Для лечения остеопороза, осложнившегося переломом шейки бедренной кости, применяют также бисфосфонаты - антирезорбтивные агенты, блокирующие активность остеокластов. Одним из наиболее эффективных препаратов этой группы является алендронат в дозе 10 мг/сут. В то же время назначение алендроната при остеопорозе снижало риск развития переломов, в том числе шейки бедра, более чем у половины больных. Приводимые Н.В.Торопцевой, Л.И.Беневоленской (2003) данные литературы показывают предотвращение потери костной массы при приеме половинной дозы алендроната (5 мг/сут), подтвержденное исследованием МПКТ в проксимальном отделе бедра. При переломе шейки бедренной кости в острый период, а также в период адаптации и расширения двигательной активности (во время которых возможны нарушения сна), могут быть рекомендованы современные снотворные препараты, обладающие минимальными побочными эффектами (зопиклон и др.). Подводя итог изложенным данным, необходимо подчеркнуть, что проблема лечения и профилактики переломов шейки бедра все еще остается важной и сложной проблемой современной медицины. Однако накопленные знания по факторам риска остеопороза вообще и такого осложнения остеопороза, как перелом шейки бедра, позволяет более оптимистически рассматривать вопросы профилактики и лечения. Необходимо поддержать предложение A.Woolf и K.Akesson (2003) о дальнейшей работе по привлечению внимания общества к проблеме остеопороза и ее растущей значимости в ближайшем будущем. Медицинская общественность в целом также должна разделить ответственность ревматологов и других специалистов и понять, что все врачи, учитывая накопленные данные, могут принять участие в выяснении индивидуальных факторов риска переломов шейки бедра у конкретных больных, как внутренних, так и внешнесредовых, и таким образом снизить риск развития тяжелых осложнений остеопороза. И последнее, накоплены убедительные данные, что остеопороз может эффективно лечиться при соблюдении больным диеты, богатой кальцием, и назначении комбинированных препаратов карбоната кальция - витамина D3 и бисфосфонатов у людей пожилого возраста с высоким риском переломов костей.