Mertsanie predserdiy: farmakologicheskaya kardioversiya

Abstract

Мерцание предсердий (МП) - самая распространенная аритмия, с которой приходится иметь дело в клинической практике. На ее долю приходится примерно треть всех госпитализаций в связи с нарушениями ритма сердца. В статье приводится отрывок из книги Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенского “Медикаментозное лечение мерцания предсердий” (выходит в июле 2003 г.). В книге обсуждаются следующие вопросы: эпидемиология и прогноз мерцания предсердий, определение и классификация, диагностика, фармакологическая кардиоверсия, контроль за частотой желудочкового ритма, поддерживающая антиаритмическая терапия.

Full Text

Мерцание предсердий (МП) - самая распространенная аритмия, с которой приходится иметь дело в клинической практике. На ее долю приходится примерно треть всех госпитализаций в связи с нарушениями ритма сердца. Распространенность МП в общей популяции составляет 0,4% и увеличивается с возрастом, достигая 6% и более среди лиц старше 80 лет. Фармакологическая кардиоверсия Учитывая неблагоприятное влияние МП на гемодинамику, качество жизни и отдаленный прогноз, восстановление синусового ритма теоретически является наилучшим подходом к лечению больных с МП. К сожалению, восстановить синусовый ритм или сохранить его в течение длительного времени после кардиоверсии возможно лишь в части случаев. Лечение больных с МП включает терапию самой аритмии и профилактику тромбоэмболий. У больных с персистирующим МП в лечении возможны два основных подхода - либо восстановить и поддерживать синусовый ритм, либо оставить МП и контролировать частоту желудочкового ритма. Первый подход позволяет устранить такие симптомы, как сердцебиение, слабость и одышка, предотвратить развитие тромбоэмболий и предупредить вызываемые тахикардией ремоделирование сердца и развитие сердечной недостаточности (СН). С другой стороны, лекарственные препараты, которые используются для контроля за желудочковым ритмом, обычно считаются более безопасными, чем антиаритмические препараты, применяемые для восстановления и поддержания синусового ритма. Общепринятых критериев для отбора больных с МП, у которых целесообразно восстанавливать синусовый ритм, не существует. Быстрое восстановление синусового ритма, безусловно, показано в тех случаях, когда пароксизм МП вызывает выраженные нарушения гемодинамики (например, снижение систолического артериального давления (АД) меньше 90 мм рт. ст., частоты сердечных сокращений больше 150 уд. в 1 мин) или провоцирует декомпенсацию СН (отек легких и т. д.), или развитие острого коронарного синдрома (тяжелого приступа стенокардии или инфаркта миокарда). Во всех этих случаях рекомендуется электрическая кардиоверсия. В большинстве случаев эпизод МП не сопровождается выраженными нарушениями гемодинамики, поэтому при решении вопроса о целесообразности восстановления синусового ритма приходится принимать во внимание другие обстоятельства. Многие авторы считают нецелесообразным восстановление синусового ритма в тех случаях, когда длительность МП превышает 1 год, имеются значительная дилатация предсердий (например, передне-задний размер левого предсердия больше 4,5-5,0 см), тяжелое поражение сердца (выраженная систолическая дисфункция левого желудочка) или дисфункция синусового узла, а также при частых пароксизмах или небольших сроках сохранения синусового ритма после предыдущих кардиоверсий. Кроме того, нецелесообразно восстанавливать синусовый ритм у больных с указаниями на тромбоэмболические осложнения в анамнезе. Восстановления синусового ритма при МП можно достигнуть с помощью лекарств или электрических разрядов. Фармакологическая кардиоверсия более популярна, чем электрическая, поскольку ее проще выполнить. Электрическая кардиоверсия восстанавливает синусовый ритм много быстрее и значительно чаще, чем фармакологическая кардиоверсия, однако для нее требуются соответствующая аппаратура и опытный анестезиолог. Антиаритмические препараты (ААП), которые используются для кардиоверсии, а также для поддержания синусового ритма, обычно определяют в соответствии с классификацией, которая первоначально была предложена E. Vaughan Williams (1969, 1970), а в последующем дополнена и модифицирована B. Singh и D. Harrison. Для фармакологической кардиоверсии у больных с МП используются ААП IА класса (хинидин, прокаинамид, хинидин), ААП IС класса (пропафенон, флекаинид, этацизин) и ААП III класса (амиодарон, дофетилид, ибутилид). ААП II класса (-адреноблокаторы) и ААП IU класса (антагонисты кальция типа верапамила и дилтиазема), а также дигоксин используются для контроля за частотой желудочкового ритма. Основываясь на анализе результатов рандомизированных исследований, эксперты АКК/ААC/ЕОК (2001) рекомендуют использовать в первую очередь такие ААП, как амиодарон, дофетилид, ибутилид, пропафенон, флекаинид и хинидин, эффективность которых считается доказанной. С оговорками признается эффективность дизопирамида и прокаинамида при внутривенном введении у больных с МП недавнего начала. Эксперты АКК/ААC/ЕОК считают неэффективным соталол и не упоминают о таких отечественных ААП, как аллапинин, нибентан и этацизин. Правда, эффективность и безопасность этих ААП при МП в рандомизированных исследованиях не изучались. В отечественной литературе есть сообщения о высокой эффективности нибентана и в то же время отмечается низкая эффективность аллапинина и этацизина как средств для кардиоверсии при МП. Среди признанных за рубежом ААП для фармакологической кардиоверсии у больных с МП дофетилид и флекаинид в России недоступны, а ибутилид не получил широкого распространения из-за высокой стоимости. К тому же дофетилид и ибутилид при МП не столь эффективны, как при трепетании предсердий (ТП). Применение хинидина в последние годы сужается, учитывая сообщения о высокой частоте его потенциально фатальных аритмогенных побочных эффектах. Учитывая все эти обстоятельства, в России выбор ААП для кардиоверсии ограничивается амиодароном (внутривенно и внутрь), дизопирамидом (внутривенно), нибентаном (внутривенно), прокаинамидом (внутривенно) и пропафеноном (внутривенно и внутрь). Амиодарон по основным электрофизиологическим свойствам относится к ААП III класса, общим свойством которых является способность инактивировать калиевые каналы в мембране кардиомиоцитов и таким образом удлинять трансмембранный потенциал действия. Диапазон электрофизиологических эффектов амиодарона гораздо шире, чем у “чистых”, или селективных, ААП III класса, которыми являются d-соталол, азимилид, дофетилид и ибутилид. В частности, показано, что амиодарон может инактивировать быстрые натриевые и медленные кальциевые каналы в мембранах кардиомиоцитов, т. е. обладает электрофизиологическими свойствами, характерными для ААП I и IV классов. Амиодарон обладает антиадренергической активностью, которая считается характерным признаком ААП II класса. Таким образом, амиодарон, который обычно относят к ААП III класса, на самом деле обладает электрофизиологическими свойствами ААП всех четырех основных классов по классификации E. Vaughan Williams - B. Singh - D. Harrison. Данные литературы о применении амиодарона при МП противоречивы, это объясняется тем, что этот ААП может назначаться внутривенно, внутрь и двумя путями одновременно. Амиодарон умеренно эффективен у больных с недавно возникшим эпизодом МП, однако действует он медленнее, чем другие ААП. По данным рандомизированных исследований, при внутривенном введении амиодарон восстанавливает синусовый ритм примерно у 60- 70% больных с МП небольшой длительности. Амиодарон, по-видимому, несколько менее эффективен, чем другие ААП (например, пропафенон, флекаинид и хинидин), особенно у больных с персистирующим эпизодом МП (табл. 1). К тому же его антиаритмический эффект, даже при внутривенном введении, наступает медленно - в течение 8-12 ч. Восстановление синусового ритма наблюдается иногда лишь спустя несколько дней или недель после начала терапии амиодароном. С другой стороны, амиодарон намного более безопасен, чем прокаинамид, пропафенон, флекаинид и хинидин, что имеет важное клиническое значение при купировании пароксизма МП у больных с ишемической болезнью сердца или нарушенной систолической функцией левого желудочка, которые составляют до половины всех больных с пароксизмальной формой МП. Считается, что амиодарон одинаково эффективен при МП и ТП. В действительности, это, по-видимому, не так. В немногих исследованиях, в которых эффективность амиодарона при МП и ТП оценивали раздельно, он был менее эффективным при ТП, чем при МП, как, впрочем, и прокаинамид, пропафенон и флекаинид. Учитывая минимальное влияние амиодарона на сократимость миокарда, он считается препаратом выбора для восстановления синусового ритма у больных с явной или скрытой систолической дисфункцией левого желудочка, которая является абсолютным или относительным противопоказанием к назначению ААП I класса, а также соталола. Дизопирамид эксперты АКК/ААС/ЕОК относят к категории ААП, эффективность которых изучена недостаточно. Вместе с тем есть данные, что дизопирамид при внутривенном введении является эффективным при недавно возникшем эпизоде МП. В частности, в литературе есть единичные сообщения о том, что дизопирамид при внутривенном введении восстанавливает синусовый ритм у 85-90% больных c МП после операций на сердце. В этих исследованиях дизопирамид был столь же эффективен, как соталол и флекаинид. Побочные эффекты дизопирамида включают сухость слизистых оболочек (особенно полости рта), запор, задержку мочеотделения и снижение сократительной способности левого желудочка. Отрицательное инотропное действие дизопирамида ограничивает возможности его применения для фармакологической кардиоверсии при МП у больных систолической дисфункцией левого желудочка независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений СН. Прокаинамид по электрофизиологическим свойствам относится к ААП I класса. Прокаинамид оказывает непрямое ваголитическое (антихолинергическое) действие, которое, однако, менее выражено, чем у дизопирамида и хинидина. Непрямым ваголитическим действием прокаиниамида объясняется увеличение частоты желудочковых сокращений при МП и ТП, несмотря на замедление АВ-проводимости в результате прямого действия препарата. Из-за возможного ваголитического действия прокаинамида на АВ-проводимость у больных с МП и особенно с ТП препарат рекомендуется назначать в комбинации с препаратами, замедляющими АВ-проводимость (дигоксин, -адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем и др.). При внутривенном введении прокаинамида, особенно при его быстрой инфузии, часто снижается АД, что отчасти связано с периферической вазодилатацией. У больных без систолической дисфункции левого желудочка сократимость миокарда при лечении прокаинамидом снижается незначительно. С 50-х годов прошлого века прокаинамид (новокаинамид) используется в качестве ААП. Доказана его высокая эффективность при лечении желудочковых и наджелудочковых аритмий. Прокаинамид считается препаратом второго ряда у больных с желудочковыми аритмиями, рефрактерными к другим ААП, например к лидокаину. Долгие годы прокаинамид широко использовался для лечения разнообразных наджелудочковых тахиаритмий, например МП, ТП, многофокусной предсердной тахикардии и АВ-узловой реципрокной тахикардии. При МП прокаинамид, по-видимому, менее эффективен в востановлении синусового ритма, чем хинидин. Прокаинамид подавляет проведение возбуждения по дополнительным путям в антеградном и ретроградном направлениях и потому считался (в некоторых странах считается до сих пор) препаратом выбора для лечения наджелудочковых тахиаритмий у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона- Уайта. Несмотря на то что эксперты АКК/ААC/ЕОК относят прокаинамид наряду с дигоксином, -адреноблокаторами и антагонистами кальция к категории ААП, эффективность которых при МП низкая или недостаточно изучена, в нескольких рандомизированных исследованиях продемонстрирована достаточно высокая эффективность прокаинамида при острых пароксизмах МП (длительностью менее 24-48 ч), с которыми главным образом приходится иметь дело врачам общей практики. Таким образом, прокаинамид (новокаинамид) при внутривенном введении является достаточно эффективным средством для фармакологической кардиоверсии у больных с эпизодом МП длительностью менее 7 дней (см. табл. 1). Особенно эффективен он при остром (преходящем) МП длительностью менее 24-48 ч. Таблица 1. Эффективность антиаритмических препаратов при внутривенном введении у больных с мерцанием предсердий* Препарат n Синусовый n Синусовый ритм менее 3 ч, % ритм менее 12-24 ч, % Плацебо 299 15 290 44 Дигоксин 173 22 136 49 Амиодарон 95 47 169 78 Дофетилид 337 28 - - Ибутилид 37 46 - - Прокаинамид 280 41 - - Пропафенон 173 53 147 73 Флекаинид 240 77 - - Эсмолол 35 49 - - Примечание. * По: A. Mortara и соавт. (1999), с добавлением данных о дофетилиде, прокаинамиде и эсмололе. Таблица 2. Антиаритмические препараты для фармакологической кардиоверсии при МП длительностью менее 48 ч Препарат Путь введения Схемы назначения Кардиоверсия в течение 3 ч Дизопирамид Внутривенно 100-150 мг (1,5-2 мг/кг) за 15 мин, затем 100-150 мг в виде непрерывной внутривенной инфузии в течение 1 ч Ибутилид* То же 1 мг (0,01 мг/кг) за 10 мин; при необходимости10 мин повторно 1 мг (0,01 мг/кг) за 10 мин Нибентан(новокаинамид) " " 10 мг (0,125-0,375 мг/кг) за 5-10 мин; при необходимости повторно 10 мг (0,125 мг/кг) за 5-10 мин Прокаинамид " " 1000-1500 мг (15-20 мг/кг) со скоростью 20-30 мг/мин, т. е. общая длительность инфузии должна быть не менее 30 мин1200 мг в виде трех болюсов по 400 мг не менее чем за 10 мин каждый с интервалами между болюсами не менее 5-10 мин1000 мг в виде повторных болюсов по 100 мг каждые 2-5 мин Пропафенон* " " 140 мг (1,5-2 мг/кг) за 10- 20 мин, при необходимости через 6-8 ч повторно 70 мг (1 мг/кг) за 10-20 мин 140 мг (1,5-2 мг/кг) за 10-20 мин, затем в виде внутривенной инфузии со скоростью 0,5 мг/мин до кардиоверсии, но не более 2 ч Внутрь 450-600 мг за 1 прием 300 мг за 1 прием, затем 150 мг через 1 ч (для самоназначения) Эсмолол Внутривенно 500 мкг/кг (или 35 мг) за 1 мин, затем инфузия со скоростью от 50 до 300 мкг/кг (или 5-20 мг) в 1 мин; перед каждым увеличением скорости инфузии ввести болюсом 500 мкг/кг (или 35 мг) за 1 мин 10 мг за 30 с, затем инфузия со скоростью от 2 до 16 мг в 1 мин; скорость инфузии увеличивают каждые 4-5 мин; перед каждым увеличением скорости инфузии ввести болюсом 10 мг за 30 с на фоне инфузии со скоростью 2 и 4 мг и 20 мг за 30 с на фоне инфузии со скоростью 8, 12 и 16 мг/мин Этацизин Внутрь 25-50 мг за 1 прием Кардиоверсия в течение 12-24 ч Амиодарон* Внутривенно 300 мг (5-7 мг/кг) за 30- 60 мин, затем 1,2-2,4 г в день в виде внутривенных инфузий или в несколько приемов внутрь до общей дозы 10 г 300 мг (6-7 мг/кг) за 20 мин, затем в виде инфузии со скоростью 50-125 мг/мин до достижения общей дозы 1,8-3,0 г 600 мг за 20 мин, затем в виде инфузии со скоростью 66 мг/мин Внутрь 2000-2400 мг (30 мг/сут) за 1 прием Дизопирамид То же 200-300 мг в 1 прием, затем 200 мг через 2-4 ч, в дальнейшем по 200 мг через каждые 6-8 ч до общей дозы 1200 мг Прокаинамид " " 1000-1500 мг в 1 прием, затем 500 мг через 1 ч, в дальнейшем по 500 мг через каждые 2 ч до общей дозы 4000 мг Хинидин* " " 200-400 мг каждые 2-4 ч до достижения общей дозы 1,5-1,6 г (максимально до 2 г) 300- 600 мг каждые 6 ч до достижения общей дозы 1,5-1,6 г (максимально до 2 г) 600 мг через 20 мин после приема 160 мг верапамила; затем по 300 мг через 2 ч, 3 и 8 ч после приема верапамила, если синусовый ритм не восстановился, но не более 2 дней подряд (для самоназначения) Примечание. * - ААП, рекомендуемые экспертами АКК/ААС/ЕОК (2001) для фармакологической кардиоверсии. При внутривенном введении прокаинамида кардиоверсия наступает быстрее, чем при лечении амиодароном и хинидином. Поэтому больные с МП, получающие прокаинамид, не нуждаются в длительном наблюдении. В России врачам общей практики часто приходится иметь дело с пароксизмами МП длительностью менее 48 ч, при которых прокаинамид при внутривенном введении, несомненно, эффективен. Поэтому они должен знать эффективные и безопасные схемы введения прокаинамида (табл. 2). Пропафенон по электрофизиологическим свойствам относится к ААП I класса. По химической структуре пропафенон отличается от флекаинида и энкаинида и напоминает многие -адреноблокаторы. Пропафенон существует в форме двух энантиомеров - R и S. Наряду с блокадой натриевых каналов пропафенон также обладает свойствами - адреноблокаторов и антагонистов кальция. Установлено, например, что пропафенон блокирует -адренергические рецепторы. Пропафенон блокирует кальциевые каналы. Блокада кальциевых каналов, вызываемая пропафеноном, по-видимому, лежит в основе отрицательного инотропного действия препарата. Кроме того, брадикардическое действие пропафенона и его способность замедлять АВ-проводимость связаны не только с блокадой -адренорецепторов, но и с блокадой медленных кальциевых каналов клеток синусового и АВ-узлов. Таким образом, диапазон электрофизиологических свойств пропафенона гораздо шире, чем у “чистых” ААП IС классов. Наряду с блокадой натриевых каналов он оказывает существенное влияние на активность -адренергических рецепторов, а также кальциевых и, возможно, калиевых каналов. Иными словами, пропафенон, будучи ААП IС класса, обладает также свойствами ААП II, III и IV классов, т. е. частично является - адреноблокатором, блокатором калиевых каналов и антагонистом кальция. Пропафенон, как и другие ААП IС класса, оказывает прямое отрицательное инотропное действие. В клинических исследованиях пропафенон не оказывал влияния на фракцию выброса левого желудочка у больных с сохраненной систолической функцией левого желудочка (фракция выброса больше 50%). С другой стороны, наблюдали снижение фракции выброса левого желудочка у некоторых больных с нарушенной функцией левого желудочка. Имеются сообщения о развитии СН во время лечения пропафеноном, главным образом у больных с хронической СН или с указаниями на систолическую дисфункцию левого желудочка в анамнезе. Аритмогенные побочные эффекты пропафенона встречаются с частотой от 2 до 19% в зависимости от критериев аритмогенности и состава больных. Усиление аритмий более вероятно у больных со стойкой желудочковой тахикардией в анамнезе, ишемией или дисфункцией миокарда. В то же время отмечается низкая частота проаритмических побочных эффектов пропафенона у больных без структурных заболеваний сердца или желудочковых аритмий. Это позволяет считать пропафенон препаратом первого ряда для лечения симптомных суправентрикулярных тахиаритмий у больных без значительных структурных изменений в сердце. Пропафенон широко используется для фармакологической кардиоверсии у больных с МП, однако он, по-видимому, малоэффективен при ТП. Доказано, что он может восстанавливать синусовый ритм как при внутривенном введении, так и при приеме внутрь. В многочисленных контролируемых исследованиях наиболее интенсивно изучалась эффективность внутривенного введения пропафенона у больных с пароксизмальной формой МП. Полученные результаты весьма разноречивы. По данным различных авторов, частота восстановления синусового ритма после внутривенного введения пропафенона колеблется от 9 до 93% в зависимости от давности пароксизма МП и дозы препарата. Давность пароксизма - наиболее важный фактор, определяющий эффективность пропафенона, как и других ААП, при МП. Внутривенное введение пропафенона было особенно эффективным при недавно (менее 7 дней) возникшем пароксизме МП. При недавно возникшем пароксизме МП пропафенон восстанавливает синусовый ритм в 57- 91% случаев, причем при длительности пароксизма менее 48 ч эффективность препарата составляет в среднем 67%. При большей длительности пароксизма МП эффективность пропафенона невелика. При недавно возникшем пароксизме МП пропафенон при внутривенном введении по эффективности сравним с амиодароном и дизопирамидом, несколько уступает флекаиниду (см. табл. 1) и значительно превосходит плацебо, верапамил и хинидин. При одинаковой антиаритмической эффективности пропафенона и амиодарона первый гораздо быстрее восстанавливал синусовый ритм - через 2,5 ± 2,8 ч против 11,2 ± 4,3 ч после введения амиодарона. Не было различий между сравниваемыми препаратами в частоте побочных эффектов. Доза пропафенона и схема его введения - другой фактор, определяющий его эффективность у больных с пароксизмальной формой МП. Обычно пропафенон вводится внутривенно в виде одного или двух болюсов (в дозе 2 мг на 1 кг массы тела за 15 мин). При болюсном введении пропафенона восстановления синусового ритма удавалось достигнуть в 43-88% случаев. О более высокой эффективности пропафенона сообщают исследователи, которые после болюсного введения препарата использовали внутривенную инфузию (1 мг на 1 кг массы тела в течение 2 ч). Например, используя такую схему введения пропафенона, C. Fresco и соавт. (1997) добились востановления синусового ритма к 3-му часу у 59% больных с пароксизмом МП длительностью менее 72 ч. При использовании более сложных схем назначения пропафенона его эффективность при МП превышает 90%. M. Margheri и соавт. (1992) доказали высокую эффективность следующей этапной схемы назначения пропафенона: 1 мг/кг в виде внутривенного болюса за 5 мин при отсутствии эффекта - второй болюс (0,5 мг/кг) в течение 15 мин, при отсутствии эффекта - 900 мг/сут в течение 2 дней. Синусовый ритм удалось восстановить у 39 из 42 (93%) больных, причем у 24 больных он восстановился после внутривенной терапии и у 15 других - после пероральной терапии. Таким образом, пропафенон является эффективным ААП, который при внутривенном введении восстанавливает синусовый ритм примерно у 60-90% больных с недавно возникшим пароксизмом МП. Пропафенон - один из немногих эффективных при МП ААП, фармакокинетика которых позволяет назначать их внутрь в виде нагрузочной дозы. В 90-е годы прошлого века были выполнены несколько рандомизированных исследований, в которых продемонстрирована высокая эффективность пропафенона при его назначении в нагрузочной (ударной) дозе внутрь у больных с недавно возникшим пароксизмом МП. В качестве нагрузочной дозы пропафенона обычно используется доза в 600 мг, учитывая, что доза 450-600 мг приводит к быстрому повышению плазменных концентраций пропафенона до клинически значимого уровня. У больных с массой тела менее 65 кг нагрузочная доза пропафенона, как правило, составляет 450 мг, а при массе тела более 85 кг - 750 мг. Следовательно, у больных с пароксизмальной формой МП пероральная терапия пропафеноном столь же эффективно восстанавливает синусовый ритм, как и его внутривенное введение, однако эффект наступает более медленно. По данным плацебо-контролируемых исследований, при назначении пропафенона внутрь частота восстановления синусового ритма колеблется от 58 до 89% в зависимости от длительности пароксизма МП и сроков наблюдения. Среднее время от приема препарата внутрь до восстановления синусового ритма колебалось от 110 ± 59 до 287 ± 352 мин в зависимости от длительности наблюдения. По данным метанализа, касающего 27 рандомизированных исследований, которые включали 1843 больных с пароксизмальной формой МП, пероральная терапия пропафеноном не менее эффективно восстанавливает синусовый ритм, чем внутривенная терапия (S. Reinold и соавт., 1998). Различия в эффективности между внутривенной и пероральной терапией пропафеноном, статистически достоверные в первые 2 ч после начала терапии, практически сглаживаются через 4 ч (см. табл. 2). Таким образом, прием пропафенона внутрь может служить альтернативой его внутривенному введению при пароксизмальной форме МП, хотя его эффект наступает несколько позже, чем при внутривенной терапии (в среднем на 2 ч). Безопасность - не менее важный аспект антиаритмической терапии, чем ее эффективность. Поэтому представляют интерес данные о критериях исключения больных из участия в рандомизированных исследованиях по изучению пропафенона и его побочных эффектах. Сообщается о развитии таких побочных эффектов, как преходящая аритмия, обратимое уширение комплекса QRS и преходящая гипотония после приема разовой дозы пропафенона внутрь. Аритмии развиваются главным образом во время восстановления синусового ритма и включают возникновение ТП, брадикардии, пауз с замещающим АВ- узловым ритмом. Угрожающие жизни проаритмические (аритмогенные) побочные эффекты после приема пропафенона внутрь не наблюдаются. Частота различных проаритмических (аритмогенных) побочных эффектов после приема пропафенона внутрь не выше, чем после приема плацебо. Таким образом, разовый прием нагрузочной дозы пропафенона является не только эффективным, но и безопасным методом купирования недавно возникшего пароксизма МП. Хинидин по электрофизиологическим свойствам относится к ААП IА класса наряду с прокаинамидом и дизопирамидом. Хинидин оказывает непрямое ваголитическое (антихолинергическое) действие, которое более выражено, чем у прокаинамида, но меньше, чем у дизопирамида. Непрямым ваголитическим действием хинидина объясняется увеличение частоты желудочковых сокращений при МП и ТП, несмотря на замедление АВ-проводимости в результате прямого действия препарата. Из-за возможного ваголитического действия хинидина на АВ-проводимость у больных с МП и особенно с ТП препарат рекомендуется назначать в комбинации с препаратами, замедляющими АВ-проводимость (дигоксин, - адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем и др.). Хинидин может вызывать снижение АД, что отчасти связано с периферической вазодилатацией, вызываемой блокадой -адренорецепторов сосудов. Хинидин - первый ААП, который стали использовать для кадиоверсии у больных с МП и ТП. Применение хинидина стало сужаться после появления данных о высокой частоте его аритмогенных побочных эффектов (включая фатальные), а также с появлением столь же эффективных, но более безопасных ААП (например, амиодарон, пропафенон и флекаинид). Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что при лечении хинидином синусовый ритм восстанавливается в 40-90% случаев в зависимости от давности пароксизма МП и длительности наблюдения. При пароксизме МП небольшой длительности хинидин столь же эффективен, как амиодарон, пропафенон и флекаинид. У больных с персистирующим МП (затяжным пароксизмом) хинидин более эффективен, чем пропафенон и флекаинид. Хинидин, по-видимому, одинаково эффективен при МП и ТП в отличие от прокаинамида, пропафенона и флекаинида, которые малоэффективны при ТП. Обычные начальные дозы хинидина составляют 300-600 мг каждые 6-8 ч (см. табл. 1). Кардиоверсия обычно наступает через 2-6 ч после начала терапии хинидином. В начале терапии хинидином могут наблюдаться гипотония и ускорение желудочкового ритма. Развитие гипотонии при лечении хинидином объясняют периферической вазодилатацией, вызываемой блокадой -адренорецепторов сосудов, а учащение желудочкового ритма - ваголитическим (антихолинергическим) действием препарата. Другие потенциальные побочные эффекты хинидина включают удлинение интервала Q- T, которое может предшествовать развитию желудочковой тахиаритмии (ЖТ) типа “пируэт”, тошноту, диарею, лихорадку, дисфункцию печени, тромбоцитопению и гемолитическую анемию. Частота развития ЖТ типа “пируэт” при лечении хинидином колеблется от 2 до 8,8% и выше, чем при назначении дофетилида, ибутилида и соталола. Учитывая возможность временного увеличения частоты желудочковых сокращений в начале лечения хинидином в результате его ваголитического действия, до его назначения обязательно требуется внутривенно ввести лекарственные препараты, которые замедляют АВ-проведение (дигоксин, -адреноблокатор, верапамил или дилтиазем). Обычные дозы этих препаратов составляют: 0,5 мг дигоксина, 3-5 мг пропранолола, 5-10 мг верапамила и 15-25 мг дилтиазема. Нибентан относится к ААП III класса. Его высокая эффективность при внутривенном введении у больных с МП продемонстрирована в нескольких нерандомизированных исследованиях. Нибентан вводится в виде одного или двух болюсов (см. табл. 1). Аллапинин, -адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем, дигоксин, соталол и этацизин не считаются достаточно эффективными ААП для кардиоверсии у больных с МП. Среди - адреноблокаторов выделяется препарат сверхкороткого действия эсмолол (бревиблок), который при внутривенном введении проявляет умеренную эффективность при недавно возникшем эпизоде МП. В небольших сравнительных исследованиях показано, что при остром МП эсмолол восстанавливает синусовый ритм значительно чаще, чем верапамил, дилтиазем или плацебо (в среднем в 50% случаев). Эсмолол бесполезен при персистирующем МП. -Адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем и дигоксин широко используются для контроля за частотой желудочкового ритма при тахисистолической форме МП. Безопасно ли начинать антиаритмическую терапию вне стационара? Вопрос о том, какими ААП и у каких категорий больных с МП можно начинать антиаритмическую терапию в домашних условиях или амбулаторно, остается открытым. Ведь почти все ААП могут оказывать неблагоприятное влияние на гемодинамику и внутрисердечную проводимость, а главное - вызывать проаритмические (аритмогенные) побочные эффекты. Амиодарон имеет наименьшее число ограничений для назначения в амбулаторных условиях, поскольку он оказывает незначительное кардиодепрессорное действие и крайне редко вызывает (или провоцирует) развитие желудочковых проаритмий. С другой стороны, применение таких ААП IА, IС и III классов, как хинидин, пропафенон, флекаинид, дофетилид и ибутилид, сочетается с повышенным риском развития ЖТ, включая ЖТ типа “пируэт”, и потому эти ААП не могут считаться достаточно безопасными при назначении вне стационара. Кроме амиодарона, в амбулаторных условиях допускается начало терапии азимилидом и пропафеноном (и значительно реже - хинидином), но лишь у больных без структурного поражения сердца и с нормальной функцией синусового узла. Предполагают, что вне стационара можно начинать терапию соталолом у больных с низким риском развития проаритмий, в том числе ЖТ типа “пируэт”, т.е. у больных без брадикардии, электролитных расстройств, гипертрофии желудочков, почечной недостаточности, удлинения интервала Q-T, а также без других факторов риска развития ЖТ типа “пируэт”. По мнению A. Waldo и E. Prystowsky (1998), у больных со структурным заболеванием сердца антиаритмическую терапию всегда следует начинать в стационаре. В начале антиаритмической терапии больные должны находиться под медицинским наблюдением, причем мониторирование ЭКГ должно продолжаться в течение периода времени, равного не менее чем 5 периодам полужизни назначенного ААП в крови. Больные с МП и ТП должны наблюдаться в течение не менее 24 ч после восстановления синусового ритма. Особенно важно длительное наблюдение за больными, которым назначены ААП, удлиняющие интервал Q-T. При назначении амиодарона с профилактической целью длительность пребывания в стационаре должна быть, как правило, не менее 4-5 дней. F. Furlanello и C. Stefenelli (2000) допускают возможность самоназначения хинидина, пропафенона и флекаинида некоторыми больными для фармакологической кардиоверсии при повторных пароксизмах МП. Самоназначение хинидина рекомендуется у больных без тяжелого поражения сердца и после того, как эффективность и безопасность хинидинотерапии были доказаны. Схема самоназначения хинидина полигалактуроната следующая: 2 таблетки верапамила по 80 мг, через 20 мин 2 таблетки хинидина полигалактуроната по 275 мг. Если синусовый ритм не восстановился, повторный прием хинидина полигалактуроната по 1 таблетке через 2 ч и 3 ч после приема верапамила. В дальнейшем по 275 мг хинидина полигалактуроната каждые 8 ч до восстановления синусового ритма, но не более чем в течение 2 дней. Самоназначение пропафенона и флекаинида допускается для восстановления синусового ритма при повторных пароксизмах МП у больных без структурного поражения сердца и с нормальной функцией синусового узла. Вначале принимают ААП в дозе, равной половине обычной суточной дозы, - 300 мг пропафенона или 150 мг флекаинида. Если синусовый ритм не восстановился, 150 мг пропафенона принимают повторно через 1 ч. В дальнейшем пропафенон принимают по 200 мг каждые 8 ч до восстановления синусового ритма, но не более чем в течение 4 дней.