Klinicheskie aspekty i lechenie urogenital'nogo trikhomoniaza preparatami gruppy 5-nitroimidazolov

Full Text

Урогенитальный трихомониаз (УТ) - широко распространенная инфекция, передаваемая половым путем (ИППП), возбудителем которой являетсяTrichomonas vaginalis - простейший одноклеточный микроорганизм, приспособившийся в процессе эволюции к паразитированию в органах мочеполовой системы человека (И.С.Анчупане, 1992). По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется 174 млн больных УТ (WHO/HIV_AIDS/2001/02). Впервые T. vaginalis описана в 1836 г. парижским врачом A. Donne, обнаружившим простейшее при исследовании влагалищного отделяемого женщин, больных гонореей и сифилисом. В течение длительного времени считалось, что T. vaginalis не влияет на развитие воспалительных урогенитальных заболеваний. Одной из причин подобной точки зрения явилось открытие других видов простейших, колонизирующих полость рта, различные отделы кишечника человека и животных, а также обитающих в водоемах со стоячей водой. Последнее обстоятельство сыграло отрицательную роль в истории изучения УТ, так как способствовало ошибочному предположению о возможности инфицирования T.vaginalis в банях, бассейнах, прудах или при использовании некипяченой воды в гигиенических целях. В начале 60-х годов были проведены обширные исследования, заключавшиеся в тщательном многократном лабораторном изучении воды, соскобов и смывов в банях, бассейнах, при которых ни в одном случае не удалось выявить T. vaginalis. Это вполне понятно, так как вне организма человека простейшие моментально погибают в 2% мыльном растворе и очень быстро при высушивании (Ю.Х.Терас, 1963; 1964). Для решения вопроса о самостоятельности различных видов трихомонад (влагалищной, ротовой и кишечной) за рубежом в 40-х годах осуществлялись исследования на женщинах-волонтерах: во влагалище здоровых испытуемых вводили культуры T. intestinalis, T. elongata или T. vaginalis; при этом лишь при введении чистой культуры T. vaginalis у пациенток развивались клинические проявления УТ. Свободно живущий в водоемах вид трихомонад не имеет никакого отношения к возбудителю УТ человека. Полученные данные явились, в определенной степени, свидетельством самостоятельности упомянутых видов простейших (R.Stabler, 1943). Большой вклад в доказательство преимущественно половой передачи УТ внесли исследования Б.А.Теохарова. Инфицирование трихомониазом происходит от больного человека чаще всего половым путем. Известны случаи заражения трихомониазом в результате тесных бытовых контактов. Как правило, они наблюдаются при заражении девочек от больных матерей (общие постель, предметы туалета и гигиены). T. vaginalis способны вызывать серьезные заболевания, например пневмонии, у новорожденных. Такие дети могут погибнуть, если не получат лечения специфическими противотрихомонадными препаратами. Часто трихомониаз протекает субъективно бессимптомно: 30-40% женщин и 60-70% мужчин, у которых обнаруживаются T. vaginalis, не предъявляют никаких жалоб. При беременности, в послеродовом или послеабортном периоде, при чрезмерной сексуальной активности, на фоне приема алкоголя, снижения иммунологической реактивности может произойти манифестация процесса (М.М.Васильев, 1990). Субъективно-асимптомное течение УТ представляет серьезную опасность для половых партнеров больных, которые, не зная о заболевании, продолжают вести обычный образ жизни и являются источниками дальнейшего распространения инфекции. T. vaginalis, как правило, колонизируют органы мочеполовой системы, однако они способны вызывать язвы и эрозии на коже головки полового члена у мужчин и слизистой оболочке наружных половых органов у женщин, что обусловливает необходимость проведения дифференциальный диагностики с другими заболеваниями, характеризующимися сходными клиническими симптомами (сифилис, генитальный герпес и др.). Нередко трихомониаз сочетается с другими ИППП: гонореей, хламидиозом, сифилисом, аногенитальными бородавками, что объясняется общностью путей передачи инфекции. У женщин в воспалительный процесс могут вовлекаться вульва, влагалище, уретра, парауретральные протоки, шейка матки, матка и ее придатки, большие вестибулярные железы, мочевой пузырь, почечная лоханка; у мужчин - уретра, предстательная железа, семенные пузырьки, мочевой пузырь, почечные лоханки. Длительность инкубационного периода УТ составляет от 3 дней до 3-4 нед (чаще 7-10 дней). Колонизация T. vaginalis приводит к развитию воспалительной реакции слизистой оболочки, кожи и субэпителиальной ткани пораженных органов. Морфологические изменения эпителия характеризуются дегенерацией, десквамацией, пролиферацией, метаплазией и образованием воспалительного инфильтрата, состоящего из лимфоидных элементов, гистиоцитов, плазматических клеток с примесью лейкоцитов. Клинические проявления трихомонадной инфекции зависят от локализации и тяжести течения воспалительного процесса и могут включать следующие симптомы: у женщин: вагинальные выделения серо-желтого цвета с неприятным запахом; зуд, жжение в области наружных половых органов; отечность и диффузная гиперемия слизистой оболочки вульвы, влагалища, шейки матки; диспареуния; дизурия; эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки наружных половых органов и/или кожи внутренней поверхности бедер; боли в нижней части живота (15-70%); у мужчин: дизурия; скудные выделения из уретры серовато-белого цвета; зуд в области уретры; боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку; гематоспермия (редко); эрозивно-язвенные поражения кожи головки полового члена. Субъективно-асимптомное течение УТ регистрируется у 10-50% больных. В последние годы получены доказательства возможной связи трихомонадной инфекции с неблагоприятным исходом беременности (ранний разрыв плодного пузыря, преждевременные роды). У мужчин T. vaginalis распространяются по слизистой оболочке уретры, проникая в ее железы и лакуны. Трихомонадная инфекция уретры у мужчин нередко бывает кратковременной, транзиторной, что объясняется, по-видимому, неблагоприятными условиями существования паразитов в мужской уретре. Однако при микроскопическом исследовании соскоба находят более 10-15 лейкоцитов (И.И.Ильин, 1991). Трихомонадный уретрит примерно в 40% случаев осложняется простатитом, который годами может протекать бессимптомно. В ряде случаев T. vaginalis вызывают воспаление придатка яичка с дегенерацией канальцев и инфильтрацией субэпителиальной и межуточной тканей, клинически протекающие подобно прочим неспецифическим эпидидимитам. Эпидидимит обычно сопровождается трихомонадным везикулитом и/или куперитом, протекающими с минимальными клиническими проявлениями. Инвазия предстательной железы трихомонадами обычно протекает асимптомно, реже отмечается манифестное воспаление в форме катарального или паренхиматозного простатита. Распространение инфекции из первичного очага заражения - уретры - происходит обычно трансканаликулярным путем. Методы лечения урогенитального трихомониаза Препарат Клинические формы трихомониаза неосложненный осложненный (рецидив) Метронидазол 2,0 г внутрь По 2,0 г внутрь 1 раз однократно в день в течение 3-5 сут Тинидазол 2,0 г внутрь однократно По 2,0 г внутрь 1 раз в день в течение 3-5 сут Орнидазол 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 5 сут По 500 мг внутрь2 раза в деньв течение 10 сут Секнидазол 2,0 г внутрь однократно По 250 мг внутрь2 раза в деньв течение 10 сут Клинические проявления трихомонадной инфекции у женщин характеризуются преимущественным поражением нижнего отдела мочеполовой системы: в 95-99% наблюдений трихомониаз проявляется в форме вагинита, нередко сочетающегося с инфекцией мочеиспускательного канала, парауретральных протоков и больших вестибулярных желез. В некоторых наблюдениях трихомонады обнаруживали в полости матки, удаленных маточных трубах, прямой кишке. Трихомонадная инфекция у женщин может протекать асимптомно, однако у трети таких больных в течение 6 мес развиваются клинические симптомы трихомониаза. Воспалительный процесс больших вестибулярных желез трихомонадной этиологии характеризуется появлением болезненного образования в нижней трети половых губ, клинически он сходен с гонореей и в настоящее время встречается чаще последней (М.А.Земцов, 1995). Верификация диагноза мочеполового трихомониаза базируется на данных лабораторного исследования типичных форм T. vaginalis при микроскопическом (исследование нативного и окрашенного препаратов) или культуральном исследовании. Наиболее простым и информативным считается исследование нативного препарата, так как обнаружение подвижных объектов снимает сомнения, нередко возникающие при микроскопии мазков (имеется определенное сходство между фиксированными трихомонадами и патологически измененными клетками эпителия). Производить забор клинического материала для выявления T. vaginalis у женщин предпочтительнее перед или сразу после менструации. Химическая провокация в виде инстилляции в уретру и обработки цервикального канала растворами азотнокислого серебра нецелесообразна в связи с губительным действием этих растворов на влагалищную трихомонаду. Выявлению простейших способствуют повторные многократные исследования. Лечение мочеполового трихомониаза Лечение мочеполового трихомониаза проводится лицам, у которых выявлена T. vaginalis, независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений заболевания. Единственной группой лекарственных препаратов, эффективных в отношении T. vaginalis, являются производные 5-нитроимидазолов (5-НИМЗ), антипротозойная активность которых была установлена в 1956 г. В 1960 г. впервые для лечения трихомонадной инфекции был применен метронидазол (T.Bergan, 1985). В течение последующих лет были синтезированы аналоги метронидазола и разработана серия новых препаратов этой группы, обладающих высокой активностью в отношении простейших и анаэробных бактерий: Bacteroides spp., включая B. fragilis, B. ovatus, B. thetaiotamicron, B. vulgatus, B. caccae, B. uniformis; Fusobacterium spp., Eubacterium spp.,Clostridium spp., Peptococcus, Peptostreptococcus; Trichomonas spp., в том числе T. vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia (Lamblia intestinalis), Leishmania spp. (С.В. Яковлев, 1996). Препараты этой группы отличаются быстрым бактерицидным действием: величины минимальных бактерицидных концентраций в отношении большинства анаэробных бактерий чаще всего равны или превышают МПК в 2-4 раза. Отмечен длительный постантибиотический эффект препаратов в отношении анаэробных бактерий и простейших. Развитие резистентности к производным 5-НИМЗ в настоящее время не является клинической проблемой в связи с возможностью создания высокого сывороточного и тканевого содержания препаратов, превышающих уровень терапевтических концентраций. Производные 5-НИМЗ характеризуются отличной биодоступностью при пероральном применении (80-100%), что позволяет использовать внутривенное введение только при тяжелых формах анаэробной инфекции. Препараты имеют большой объем распределения, проникают в жидкости и ткани организма, грудное молоко, преодолевают плацентарный и гематоэнцефалический барьеры (И.М.Кулаков, 1996). Нитроимидазолы медленно выводятся из организма и обеспечивают после приема однократной дозы терапевтический уровень в отношении анаэробов и простейших в течение 2 дней. Период полувыведения 5-НИМЗ колеблется в среднем от 6-10 ч для метронидазола до 10-14 ч для тинидазола и орнидазола и до 20 ч для секнидазола. При курсовом лечении препараты способны кумулироваться. В составе комбинированной терапии 5-НИМЗ могут применяться с бета-лактамами, аминогликозидами, фторхинолонами, макролидами, ванкомицином, сульфаниламидами, ко-тримоксазолом. Производные 5-НИМЗ характеризуются достаточно хорошей переносимостью. Возможно развитие нежелательных реакций: неприятного (металлического) вкуса, сухости во рту, тошноты, боли в животе, диареи, головной боли, головокружения, нарушения координации движений, периферических невропатий, судорожных реакций, кожных сыпей, лейкопении, нейтропении. Внутривенное введение препаратов может стать причиной флебита и тромбофлебита. При тяжелой недостаточности функции печени, а также у больных пожилого возраста необходимо проводить коррекцию дозировок препаратов. С осторожностью 5-НИМЗ следует применять у больных с судорожными реакциями в анамнезе и гематологическими заболеваниями. Способность 5-НИМЗ к проникновению через плацентарный барьер с созданием высокой концентрации в амниотической жидкости и крови плода ограничивает возможность применения этих препаратов в I триместре беременности. В зависимости от физико-химических свойств 5-НИМЗ наблюдается различное их взаимодействие с алкоголем. Метронидазол ингибирует в организме активность фермента альдегиддегидрогеназы, вследствие чего возникают дисульфирамподобные реакции, в то время как орнидазол и некоторые другие производные этой группы совместимы с алкоголем (C.Freeman, 1997). Следует учитывать возможность развития перекрестных аллергических реакций при применении производных 5-НИМЗ, однако альтернативные препараты для лечения УТ на сегодняшний день отсутствуют. Современные рекомендации ВОЗ, Центров по контролю и предупреждению заболеваний (CDC, США), другие национальные руководства единодушны в выборе разовых и курсовых доз 5-НИМЗ для лечения УТ. Предпочтение отдается однократным методикам применения метронидазола или тинидазола в дозе 2,0 г внутрь, что позволяет быстро санировать больного и прервать распространение инфекции. Высокоактивными являются и курсовые методики лечения УТ метронидазолом и орнидазолом, которые назначаются по 500 мг 2 раза в день в течение 7 и 10 дней соответственно (К.К.Борисенко, 1997). При лечении УТ секнидазолом как в однократной дозе 2,0 г, так и многоразовом применении (0,25 г 2 раза в день в течение 10 сут) получены данные, полностью совпадающие с результатами эффективности метронидазола (P.Benaret и соавт., 1976). При рецидивирующем УТ, не являющемся следствием повторного инфицирования, рекомендуется назначение метронидазола по 2,0 г один раз в день в течение 3-5 сут или метронидазола по 500 мг 3 раза в день в течение 7 сут. Кроме этого, возможно применение вакцины солкотриховак (3 инъекции с интервалом в 2 нед) одновременно с протистоцидными препаратами (см. таблицу). У беременных лечение УТ осуществляется со II триместра беременности: назначается метронидазол или тинидазол внутрь по 2,0 г однократно. При наличии симптоматических форм УТ в I триместре беременности возможно интравагинальное применение пимафуцина с последующим этиотропным лечением во II триместре. Клинико-микробиологическое обследование больных, получивших лечение, проводится через 10-14 дней. Обследованию и лечению подлежат все половые партнеры, включая тех, у которых отсутствуют клинические проявления. Это повышает уровень излечения больных мочеполовым трихомониазом, что доказано рандомизированными исследованиями. В целом УТ является излечимым заболеванием. Рецидивы инфекции в подавляющем числе случаев являются следствием повторного заражения от бессимптомных партнеров, своевременно не выявленных и не прошедших надлежащего обследования и лечения.

About the authors

V. I Kisina

References

Supplementary files