Referat: trospiya khlorid v lechenii giperaktivnogo mochevogo puzyrya

Abstract

Согласно рекомендациям ICS (International Continence Society - Международное общество по удержанию мочи) при лечении больных с ГАМП приоритетной является фармакотерапия. Среди лекарственных препаратов основной группой, используемой в леченииГАМП, являются М-холинолитики (третичные аммониевые соединения - оксибутинин, толтеродин; четвертичное аммониевое соединение - троспия хлорид). В проведенном метанализе двух плацебо-контролируемых двойных слепых многоцентровых исследований (Allousi и совт., 1998; Cardozo и соавт., 2000) показана эффективность троспия хлорида (20 мг 2 раза в день в течение 3 нед) у больных с ГАМП.

Full Text

На сегодняшний день существуют три основных направления в лечении гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП): фармакотерапия, немедикаментозное лечение (прежде всего поведенческая терапия), хирургическое лечение. Согласно рекомендациям ICS (International Continence Society - Международное общество по удержанию мочи) при лечении больных с ГАМП приоритетной является фармакотерапия. Среди лекарственных препаратов основной группой, используемой в лечении ГАМП, являются М-холинолитики (третичные аммониевые соединения - оксибутинин, толтеродин; четвертичное аммониевое соединение - троспия хлорид). Все холинолитики блокируют М-холинорецепторы, являясь конкурентными ингибиторами ацетилхолина на рецепторах постсинаптических мембран гладкой мускулатуры. При этом ингибируется ответ, вызванный постганглионарной парасимпатической активацией блуждающего нерва, и уменьшается избыточная сократимость детрузора. Троспия хлорид - четвертичное аммониевое соединение с антимускариновым типом действия, препарат нового поколения для лечения ГАМП. Троспия хлорид является более гидрофильным относительно третичных соединений оксибутинина и толтеродина, хуже проникает через гематоэнцефалический барьер и гораздо реже вызывает побочные эффекты со стороны центральной нервной системы (ЦНС) и другие нежелательные антихолинергические эффекты. Эффективность и хороший профиль безопасности троспия хлорида были подтверждены во многих клинических исследованиях. В проведенном метанализе двух плацебо-контролируемых двойных слепых многоцентровых исследований (Allousi и совт., 1998; Cardozo и соавт., 2000) показана эффективность троспия хлорида (20 мг 2 раза в день в течение 3 нед) у больных с ГАМП. Общее число больных, включенных в данные исследования, составило 517 человек. Троспия хлорид достоверно значимо уменьшал проявления клинической симптоматики (императивные позывы к мочеиспусканию и недержание мочи, поллакиурия) и приводил к улучшению уродинамических показателей. Частота и выраженность побочных эффектов не отличались в группах плацебо и троспия хлорида. При исследовании 75 женщин с недержанием мочи при ГАМП (Fuertes и соавт., 2000) было продемонстрировано не только эффективное воздействие троспия хлорида (суточная доза 40 мг, продолжительность лечения 8 нед) на клинические проявления недуга и уродинамические показатели, но и улучшение показателей качества жизни пациенток на 35%. В исследовании А.Pietzko и соавт. (1994) оценивали влияние троспия хлорида и оксибутинина на электрическую активность головного мозга методом автоматизированной многоканальной топографической количественной электроэнцефалографии (CATEEG). В открытом исследовании участвовали 12 добровольцев. Было показано статистически достоверное снижение альфа- и бета-активности головного мозга после приема оксибутинина и отсутствие изменений после внутривенного введения и перорального приема троспия хлорида. При сравнении эффективности и переносимости препаратов троспия хлорида и оксибутинина при использовании их у 95 пациентов с поражениями спинного мозга (нейрогенная гиперактивность детрузора), эффективность препаратов была идентичной, однако сухость во рту отметили 23% пациентов, принимавших оксибутинин, в сравнении с 4% больных, принимавших троспия хлорид (Madersbacher, 1995). В исследовании Halaska и соавт. (2003) сравнивали эффективность и переносимость троспия хлорида в дозе 20 мг (2 раза в день), с оксибутинином в дозе 5 мг (2 раза в день) у пациентов с гиперактивным мочевым пузырем. Были обследованы 358 пациентов. Оба препарата приводили к значительному увеличению емкости мочевого пузыря и субъективному улучшению симптоматики, однако выраженность антихолинергических побочных эффектов в подгруппе троспия хлорида была значительно ниже. В двойном плацебо-контролируемом исследовании у пациентов с императивными нарушениями мочеиспускания проводили сравнение эффективности троспия хлорида и толтеродина. Оба препарата показали снижение частоты мочеиспусканий на 23 и 28% для толтеродина и троспия хлорида соответственно, увеличение объема мочеиспускания на 39% (толтеродин) и 33% (троспия хлорид). Число эпизодов недержания мочи снизилось на 67 и 73% для толтеродина и троспия хлорида соответственно. Выраженность побочных эффектов была одинаковой в обеих подгруппах (Cardozo и соавт., 2000). Свойства троспия хлорида изучали на кафедре урологии МГМСУ (Д.Ю.Пушкарь, О.Б.Щавелева, 2003) у пациенток с императивными нарушениями мочеиспускания, также проведено сравнение его эффективности и переносимости с препаратами “Оксибутинин” и “Толтеродин”. В исследование были включены 193 пациентки. При подтверждении диагноза ГАМП 56 пациенткам (cредний возраст 49,2 года) был назначен троспия хлорид в стандартной дозе 5 мг 3 раза в сутки; 59 пациенток (cредний возраст 47,3 года) получали толтеродин в стандартной дозе 2 мг 2 раза в день и 57 больных (cредний возраст 51,7 года) - оксибутинин в дозировке 5 мг 3 раза в день. Лечение продолжали 12 нед. По результатам исследования авторы делают выводы, что терапия ГАМП троспия хлоридом приводит к значительному увеличению эффективной емкости мочевого пузыря, снижению частоты мочеиспусканий и эпизодов недержания мочи в течение дня. Результаты подтверждают высокую эффективность и безопасность лечения. При сравнении эффективности и переносимости троспия хлорида с другими антихолинергическими препаратами установлено, что при сходной эффективности с толтеродином и оксибутинином, троспия хлорид значительно превосходит оксибутинин по уровню безопасности. Сравнение между исследуемыми группами в отношении выраженности побочных эффектов, в том числе сухости во рту, число случаев вынужденного снижения дозы показало, что толтеродин и троспия хлорид при стандартной дозировке больные переносили достоверно лучше, чем оксибутинин. Доля пациенток, вынужденных прекратить лечение из-за выраженного побочного действия препарата, была достоверно выше в группе больных, получавших оксибутинин. Значение побочных эффектов третичных антимускариновых препаратов, оказывающих воздействие на ЦНС, было освещено в нескольких опубликованных докладах. Значительные изменения в когнитивной функции, нарушения поведения, галлюцинации, беспокойство и параноидальные состояния были описаны Donellan и соавт. у 4 пожилых пациентов с болезнью Паркинсона после терапии оксибутинином. Восстановление предшествовавшего терапии статуса наступило после отмены оксибутинина. Более того, было сообщено о пяти случаях "ночных кошмаров", связанных с применением оксибутинина, у 4 детей и 1 пожилой женщины. У этих пациентов отмечены самопроизвольное нарушение сна, связанное с сильным беспокойством и страхом, сильное психомоторное возбуждение и нарушения психической деятельности, которые выражались в спутанности сознания и ретроградной амнезии. У всех пациентов прекращение терапии вызвало полное восстановление. Таким образом, при высокой эффективности в терапии ГАМП троспия хлорид является единственным антимускариновым препаратом, не оказывающим побочного действия на ЦНС, и реже вызывает менее серьезные побочные эффекты. В отличие от других препаратов он не вступает в метаболические взаимодействия с другими лекарственными средствами. Это достоинство делает прием троспия хлорида предпочтительным среди препаратов антихолинергического типа действия у пожилых пациентов и больных, принимающих одновременно несколько лекарственных препаратов.