Kashlyayushchiy bol'noy

Abstract

Кашель является одной из частых жалоб пациентов, с которой больные обращаются к врачу. Общепринято кашель оценивается как легочный симптом, что и определяет круг основных подозреваемых заболеваний легких и последующий диагностический поиск. Однако очевидно, что кашель может быть проявлением заболеваний не только бронхолегочной системы, но также заболеваний сердца, околоносовых пазух, желудка и некоторых других состояний. В случаях, когда кашель является настолько интенсивным, что существенно нарушает качество жизни, показано симптоматическое лечение кашля. Принятие решения о назначении противокашлевых препаратов должно быть обосновано наличием мучительного кашля, вызывающего у больного значительный физический и психологический дискомфорт, лишающий его сна. Выбор противокашлевого препарата должен проводиться индивидуально с учетом механизма действия, противокашлевой активности препарата, риска возникновения побочных эффектов, наличия сопутствующей патологии, возможных противопоказаний.

Full Text

Кашель является одной из частых жалоб пациентов, с которой больные обращаются к врачу. Обычно поводом являются мучительный характер кашля, нарушающий качество жизни пациента, или появление наряду с кашлем других симптомов. Общепринято кашель оценивается как легочный симптом, что и определяет круг основных подозреваемых заболеваний легких и последующий диагностический поиск. Однако очевидно, что кашель может быть проявлением заболеваний не только бронхолегочной системы, но также заболеваний сердца, околоносовых пазух, желудка и некоторых других состояний. Диагностический поиск при наличии у больного кашля должен базироваться не только на информации об особенностях и характере кашля, но и на учете состояния различных органов и систем у данного пациента, а также других анамнестических и клинических данных. Основные диагностические ориентиры при наличии кашля: длительность кашля (до 3 мес или более 3 мес), профессионально-бытовые вредности (контакты с раздражающими веществами, в том числе курение), предшествующая инфекция дыхательных путей, признаки аллергии (лекарственная, пищевая и др.), выделения из носа, изжога и отрыжка, заболевание сердца, внелегочные злокачественные опухоли, лихорадка, отделение мокроты и ее характер, прием лекарственных препаратов (ингибиторы АПФ, -блокаторы). При осмотре больных, обратившихся по поводу кашля, необходимо уметь целенаправленно выявлять следующие наиболее диагностически значимые признаки: признаки бронхиальной обструкции, признаки инфекции верхних и нижних дыхательных путей, острые респираторные вирусные инфекции, признаки дыхательной недостаточности, признаки сердечной недостаточности, признаки атопии, респираторной аллергии, признаки гастроэзофагеального рефлюкса, признаки поражения придаточных пазух носа, признаки вегетативной дисфункции и соматоформ-ных невротических расстройств. На основании длительности и времени появления следует различать острый и хронический кашель. Рис.1. Основные причины острого и хронического кашля Острый кашель наиболее часто является одним из главных симптомов острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) и сопровождается обычно заложенностью носа, выделениями из носа, чувством першения в горле. У большинства данной категории пациентов кашель исчезает в течение 2-3 нед. Если кашель сохраняется 3 нед и более, говорят о хроническом кашле. Наиболее частой причиной хронического кашля является хронический бронхит, для которого продуктивный кашель является клиническим маркером, определяющим заболевание именно как хронический Рис. 2. Диагностический алгоритм у больных с хроническим кашлем с наличием рентгенологических изменений в грудной клетке бронхит, особенно у курящих. При наличии хронического кашля у некурящих и лиц, не подвергающихся воздействию различных полллютантов, необходимо исключать прежде всего постназальный синдром "затекания", бронхиальную астму, гастроэзофагеальный рефлюкс. Кроме того, кашель может быть одним из симптомов левожелу-дочковой сердечной недостаточности, опухолевых заболеваний легких (доброкачественные опухоли бронхов, бронхогенный рак, метастатические опухоли и др.) и так называемых интерстициальных болезней легких. Обязательным у всех больных хроническим кашлем должно быть исключение легочного туберкулеза. Следует иметь в виду, что при вышеуказанных заболеваниях на определенном этапе их течения кашель может быть ведущим или даже единственным проявлением (рис. 1). Круг подозреваемых заболеваний у больных острым кашлем (до 3 нед) включает ОРВИ, коклюш, пневмонию, плеврит (кашель рефлекторного происхождения), а также ингаляционное воздействие токсических веществ или аспирацию инородного тела. Заболеваемость коклюшем значительно снизилась после проведения вакцинации, однако у невакцинированных детей и некоторых взрослых нераспознанный коклюш может быть причиной кашля, характеризующегося выраженностью и мучительным характером. При проведении диагностического поиска у больных с хроническим кашлем ключевым признаком, позволяющим определить дальнейшее направление диагностического поиска, следует считать рентгенологическое исследование грудной клетки. В зависимости от локализации (легкие, сердце, средостение) и характера выявленных изменений представляется возможность определить круг подозреваемых заболеваний, верификация которых требует соответствующего обследования (рис. 2). В случаях отсутствия рентгенологических изменений со стороны органов грудной клетки у больных хроническим кашлем требуется исключение целого ряда других заболеваний (рис. 3). Аспирация. Указание на появление кашля после приема алкоголя и пищи позволяет заподозрить дискоорди-нацию глоточной мускулатуры. Наиболее типичны ситуации кашля, возникающие у больных болезнью Паркинсо-на, инсультом, деменцией, у которых возможна аспирация, вызывающая хронический кашель. Интерстициальные заболевания легких (фибро-зирующий альвеолит и др.) часто проявляются непродуктивным кашлем, однако основным симптомом наряду с кашлем является одышка, которая носит прогрессирующий характер. Рентгенологическое исследование легких позволяет выявить сетчатую перестройку легочного рисунка. При цитологическом исследовании БАЛЖ обнаруживается увеличение количества нейтрофилов. Прием лекарственных препаратов. Основными лекарственными препаратами, которые могут вызывать кашель, являются ингибиторы АПФ. Частота подобного побочного эффекта достигает 20/6 среди всех больных, принимающих ингибиторы АПФ. Чаще кашель возникает у женщин. Механизм возникновения кашля на фоне приема ингибиторов АПФ окончательно не ясен, однако предполагается нарушение метаболизма брадикинина. В ряде случаев кашель может возникать при приеме р-бло-каторов. Исчезновение кашля после отмены подозреваемых медикаментов позволяет достоверно считать, что кашель имеет в данной ситуации лекарственное происхождение. Сердечная недостаточность, возникающая на фоне ишемической болезни сердца или пороков сердца, может проявляться кашлем. При этом кашель сопровождается отделением слизистой мокроты, нередко с примесью крови. Для расшифровки природы кашля в этой ситуации следует прежде всего ориентироваться на имеющееся у больного заболевание сердца, наличие других признаков сердечной недостаточности. Характер сердечной патологии может быть установлен при эхокардиографическом исследовании. В отдельных случаях дифференциально-диагностическим признаком может быть уменьшение илиисчезновение кашля после назначения мочегонных препаратов, уменьшающих застойные явления в легких. Бронхогенный рак следует подозревать у курящих с наличием малопродуктивного кашля, возможно с прожилками крови. В отличие от хронического бронхита, который нередко диагностируют ошибочно у больных бронхогенным раком, кашель приобретает более мучительный характер, появляется одышка при отсутствии очевидных признаков бронхиальной обструкции. При осмотре больных обращает на себя внимание симптом гипертрофической остеоартропатии, а также ряд других па-ранеопластических синдромов. В крови у четверти больных бронхогенным раком выявляется тромбоцитоз. Подозрение на бронхогенный рак требует проведения бронхоскопического исследования и при необходимости биопсии. Необходима морфологическая верификация брон-хогенного рака и определение его гистологического варианта, что имеет определенное прогностическое значение и чувствительность к химиотерапии. Аденома бронха и другие доброкачественные опухоли могут проявляться длительное время непродук-тивным кашлем или сопровождающимся отделением небольшого количества светлой мокроты, особенно у больных, страдающих хроническим бронхитом. Периодически возможно кровохарканье. Для аденомы характерно центральное расположение и медленный эндобронхи-альный рост. В связи с медленным ростом опухоль долго не вызывает обструкции соответствующего бронха и не проявляется клинико-рентгенологическими признаками локальной бронхиальной обструкции. Если аденома представлена карциноидом (80-90% всех аденом), то вследствие секреции опухолевыми клетками некоторых гормонов (АКТГ, АДГ) возможно возникновение паранео-пластических синдромов, как при овсяноклеточном раке. Основным методом диагностики является бронхоскопия с последующей биопсией выявленной опухоли. Во всех неясных ситуациях при наличии хронического кашля, особенно при выявлении рентгенологических изменений в легких, необходимо исключать легочный туберкулез. Это требует тщательного, нередко многократного микробиологического исследования мокроты, включая метод полимеразной цепной реакции. Туберкулезный характер легочного поражения может быть доказан лишь при обнаружении в мокроте или БАЛЖ микобактерий туберкулеза. Термином "синдром постназального затекания" (розг-nasal drip syndrom) обозначаются клинические ситуации, характеризующиеся воспалительным процессом верхних дыхательных путей (носоглотка, нос, околоносовые пазухи), при которых отделяемое из носа стекает по задней стенке глотки в трахеобронхиальное дерево. Осведомленность врачей в отношении данного синдрома важна, поскольку кашель при этом состоянии трактуется не всегда правильно и приписывается обычно ошибочно хроническому бронхиту. Заподозрить синдром назального затекания следует у больных, которые жалуются на выделения из носа, потребность в "очищении" носоглотки. При ЛОР-ос-мотре обычно выявляется наличие слизистого или слизисто-гнойного секрета, увеличенные фоликулы и гиперемия задней стенки. Наиболее частыми причинами назального затекания могут быть следующие: аллергический ринит, вазомоторный ринит, постинфекционный ринит, синусит. При подозрении на наличие этого синдрома необходимо проведение ЛОР-осмотра, аллергологическое обследование, рентгенологическое (компьютерная томография) исследование околоносовых пазух. Рис.3. Диагнотический алгоритм у больных с хроническим кашлем Гастроэзофагеальный рефлюкс (гастроэзофагеаль-ная рефлюксная болезнь) является довольно распространенной патологией, частота которой увеличивается с возрастом. Наиболее типичной симптоматикой являются боли и чувство жжения за грудиной или в подложечной области, изжога, особенно ночью. Приблизительно у половины больных гастроэзофагеальный рефлюкс не сопровождается пищеводно-желудочными симптомами и выявляется случайно при проведении гастроскопии. Особенностью данной патологии является возникновение у больных внепищеводных проявлений и прежде всего респираторной симптоматики. Основные респираторные проявления гастроэзофагеального рефлюкса: утреннее першение в горле при пробуждении, чувство сдавления в области яремных вен, персистирующий кашель, свистящее дыхание ночью и (или) при пробуждении, гипервентиляция, лярингоспазм, эпизоды апноэ. Считается, что более чем у 20% больных хроническим кашлем причиной последнего является гастроэзофагеальный рефлюкс, который занимает третье место среди причин хронического непродуктивного кашля после drip syndrome и бронхиальной астмы. Следует иметь в виду, что симптоматика гастроэзофагеального рефлюкса может усиливаться на фоне назначения некоторых лекарственных препаратов (теофиллины, антагонисты кальция, нитраты, трициклические антидепрессанты). Одной из сложных диагностических ситуаций является кашель как проявление невротического соматоформного расстройства. Такой кашель характеризуется непродуктивностью, нередко возникает н стандартных для больного ситуациях (выступления, проведение уроков, проповеди и др.). Ожидание и предвидение кашля неизбежно провоцирует его появление. Обычно у больных подозревают заболевание легких (бронхиальную астму, хронический бронхит) или сердечно- сосудистую патологию, что влечет за собой проведение неоправданных и неинформативных обследований. В то же время активный поиск причины кашля нередко усиливает невротические и тревожные проявления у этих пациентов. Назначаемое при этом лекарственное лечение (нитраты, бронхолити-ки и др.), применение противокашлевых средств, как правило, оказываются неэффективными. Ключом к распознаванию невротического сомато-формного расстройства у больного с персистирующим кашлем неясного происхождения являются жалобы больного, которые нередко ставят в тупик врача, недостаточно осведомленного о подобных нарушениях. Основным клиническим проявлением ГВ является дыхательный дискомфорт в виде чувства неудовлетворенности вдохом, которое больные описывают как одышку, нехватку' воздуха и даже удушье. Эти ощущения обычно усиливаются в душных помещениях, от тесной одежды. Таким пациентам свойственна плохая переносимость душных помещений. Характерны частые вздохи и зевота, отмечаемые самими больными или их окружающими. Постоянное желание делать глубокие вдохи приводит к развитию гипокапнии, что сопровождается головокружением, внезапно наступающей слабостью, обморочными состояниями, иногда судорогами. Часто дыхательные нарушения сопровождаются кардиальными симптомами (боли в области сердца, нарушения ритма), чувством тревоги и страха, другими проявлениями вегетативной дисфункции. В случаях отсутствия выявленной легочной или внеле-гочной патологии, невротических расстройств следует расценивать клиническую ситуацию как идиопатический кашель. Больные должны обязательно наблюдаться в динамике. Применение противокашлевых средств В случаях, когда кашель является настолько интенсивным, что существенно нарушает качество жизни, показано симптоматическое лечение кашля. Принятие решения о назначении противокашлевых препаратов должно быть обосновано наличием мучительного кашля, вызывающего у больного значительный физический и психологический дискомфорт, лишающий его сна. Выбор противокаш-левого препарата должен проводиться индивидуально с учетом механизма действия, противсжашлевой активности препарата, риска возникновения побочных эффектов, наличия сопутствующей патологии, возможных противопоказаний. Лечебная тактика (принципы лечения) кашля ''Лечить" кашель, т.е. подавлять его, требуется не во всех случаях. У части больных бронхитом он адекватный, продуктивный, выполняет функцию очищения дыхательных путей. При наличии вязкой мокроты можно рекомендовать пациенту обильное питье, в том числе фитопрепара-ты (при отсутствии противопоказаний, например вазомоторного ринита и друтих. также применяют ингаляции водяного пара, сами по себе или с добавлением хлорида или бензоата натрия, гидрокарбоната натрия - соды, хлорида аммония, растительных экстрактов). При значительной вязкости мокроты используют муколитики: амброк-сол, ацетилцистеин. Муколитики являются препаратами выбора при наличии вязкой, слизисто-гнойной или гнойной мокроты и у детей с пониженным синтезом сурфак-танта (ранний возраст, недоношенность, длительное течение бронхита, пневмония, муковисцидоз, дефицит “,-антитрипсина). При кашле у больного с явлениями бронхоспазма наряду с увлажнением целесообразно назначение бронхоли-тиков (теофиллин), противовоспалительных препаратов, однако противопоказаны противокашлевые препараты центрального действия. Классификация и состав противокашлевых средств центрального действия Действующее вещество Состав комплексного средства Морфиноподобные соединения ("Наркотические противокашлевые лекарственные средства") Кодеин Коделак (+ трава термопсиса + натрия гидрокарбонат + корень солодки) Кодеина фосфат полугидрат Каффетин (+ пропифеназон + парацетамол + кофеин) Кодтерпин (+ натрия гидрокарбонат + терпингидрат) Таблетки от кашля (+ трава термопсиса + натрия гидрокарбонат + корень солодки) Декстрометорфан (синтетическое лекарственное средство близкое по структуре к кодеину) Туссин плюс (+ гвайфенезин) Колдрекс найт (+ парацетамол + прометазин) Тайленол колд сироп (+ парацетамол + псевдоэфедрин + хлорфенирамин) Зедекс (+ бромгексин + аммония хлорид + ментол) Фервекс (+ аскорбиновая кислота + парацетамол) Средства, не обладающие свойствами опиатов ("Ненаркотические противокашлевые лекарственные средства") Преноксдиазин Окселадина цитрат Бутамирата цитрат Стоптуссин (+ грайфенезин) Глауцин Бронхоцин (+ эфедрин + масло базилика) Фолкодин Гексапневмин сироп для детей (+ биклотимол + хлорфенамин, гвайфенезин) У детей раннего возраста, а также детей с выраженным рвотным рефлексом, высоким риском аспирации противопоказаны отхаркивающие препараты, увеличивающие объем секрета и особенно усиливающие рвотный и каш-левой рефлексы. А для целенаправленного подавления непродуктивного кашля, обусловленного раздражением слизистой дыхательных путей (например, при коклюше), наоборот, возможно использование противокашлевых ненаркотических средств центрального действия. В ряде случаев кашель теряет свою физиологическую целесообразность и не только не способствует разрешению патологического процесса в респираторной системе, но и приводит к развитию осложнений. Мучительный, навязчивый, малопродуктивный "сухой" кашель, сочетающийся с болью в груди, одышкой, требует применения противокашлевых средств. Противокашлевыми (симптоматически действующими) препаратами в основном подавляют непродуктивный, сухой кашель. Если же кашель продуктивный, но носит навязчивый, изнуряющий характер, мешает отдыху, также применяют противокашлевые средства. Поскольку кашель представляет собой рефлекс, то у него, как и во всяком рефлексе, есть рефлекторная дуга: ре-цепторное звено, кашлевой центр, нервные волокна, обеспечивающие передачу информации, и исполнительное звено - дыхательная мускулатура. Наиболее эффективно кашель подавляется на двух уровнях - рецепторном и уровне кашлевого центра. В связи с этим противокашлевые средства подразделяются на 2 группы: центрального и периферического действия. Классификация противокашлевых препаратов средства центрального действия: морфиноподобные соединения ("наркотические противокашлевые Л С - кодеин); вещества, отличающиеся по строению от опиоидов ("ненаркотические противокашлевые лекарственные средства" - преноксдиазин, окселадин, бутамират, глауцин). средства периферического действия (препараты, обладающие местноанестезирующей активностью, обволакивающие средства, некоторые эфирные масла). комбинированные препараты. Противокашлевые препараты центрального действия подавляют функцию кашлевого центра продолговатого мозга. Наиболее известным препаратом этой группы является кодеин - природный наркотический анальгетик из группы агонистов опиатных рецепторов. Известно, что он водиарейный эффекты. Продолжительность блокады кашлевого рефлекса - 4-6 ч. В настоящее время к кодеину прибегают нечасто и применяют короткими курсами, что связано с его способностью угнетать дыхательный центр и уменьшать дыхательный объем (что в ряде случаев, особенно при эмфиземе легких, может ухудшить состояние больных). Кроме того, кодеин вызывает привыкание. По химической структуре и активности близок опиатам (кодеину) декстрометорфан - синтетическое противокашле-вое средство. В настоящее время чаще используют новые противокашлевые средства, свободные от указанных недостатков (не вызывают привыкания и пристрастия, не угнетают дыхания, не влияют на моторику кишечника и не вызывают запоров), так называемые ненаркотические противокашлевые средства. К ним относится глауцин, обладающий избирательным центральным действием, другие средства (см. таблицу) действуют преимущественно на периферические звенья кашлевого рефлекса; они угнетают чувствительные рецепторы и рецепторы напряжения слизистой оболочки дыхательных путей и частично действуют на центральную нервную систему. Надо отметить, что для ок- селадина и бутамирата кроме противокашлевого характерно бронхолитическое действие, бутамират проявляет также отхаркивающий и противовоспалительный эффект. Группа противокашлевых ненаркотических средств центрального действия также показана при кашле, связанном с раздражением слизистых верхних (надгортанных) отделов дыхательных путей, раздражением слизистых носоглотки и ротоглотки, вследствие инфекционного или ирритативного воспаления. Для подавления кашля применяют и средства периферического действия. К ним относятся таблетки для рассасывания во рту или сиропы и чаи, содержащие растительные экстракты эвкалипта, акации, лакрицы, дикой вишни, липы и т.д., глицерин, мед и т.д., которые обладают обволакивающим действием и создают защитный слой на слизистой оболочке дыхательных путей (в основном верхних отделов). При кашле, связанном с раздражением верхних дыхательных путей, показано применение противокашлевых средств с местноанестезирующей активностью. Таблетки для рассасывания, содержащие диклонин, являются средствами симптоматической терапии при лечении воспалительных процессов в глотке (ангины, фарингиты) и гортани (ларингиты). Препараты снижают чувство першения и раздражения в горле, понижают чувствительность к различным раздражающим факторам (температурным, химическим), нарушая развитие кашлевого рефлекса. Препарат устраняет сухой приступообразный, лающий кашель, боли в грудной клетке, связанные с кашлем. При вязкой мокроте также используют препараты эфферентного действия или отхаркивающие средства: амброксол, растительные экстракты (алтей, анис, девясил, багульник, душица, ипекакуана, мать-и-мачеха, подорожник, росянка, солодка, сосновые почки, фиалка, тимьян, термопсис и др.), а также терпингидрат, йодиды. Механизм действия этих средств основан на удалении бронхиального секрета из дыхательных путей за счет снижения его вязкости, но при увеличении объема мокроты. Отхаркивающие препараты усиливают секрецию слизи за счет рефлекторного раздражения желез слизистой бронхов. В частности, муколитический препарат "Амброксол" оказывает наряду с бронхосекретолитическим также секрето-моторное действие. Препарат выпускается в различных лекарственных формах: таблетки (в том числе пролонгированная форма), раствор для приема внутрь и ингаляций, сиропа. Йодиды и ряд растительных препаратов (тимьян, росянка, термопсис, ипекакуана и др.) оказывают прямое действие на секреторные бронхиальные клетки и выделяются в просвет бронхиального дерева, усиливая при этом секрецию слизи и увеличивая ее объем. Они отчасти активируют моторную функцию бронхиол и реснитчатого эпителия слизистой бронхов. Наряду с этим такие средства, как термопсис, ипекакуана усиливают деятельность рвотного и дыхательного центров продолговатого мозга. Растительные экстракты входят в сиропы, капли и таблетки от кашля, являются составляющими грудных сборов. Необходимо отметить, что растительное происхождение лекарственного средства еще не означает его полной безопасности. Так, препараты ипекакуаны способствуют значительному увеличению объема бронхиального секрета, усиливают рвотный рефлекс. Усиливает рвотный и кашлевой рефлексы трава термопсиса. Поэтому у детей первых месяцев жизни и у детей с поражением центральной нервной системы использовать их не следует: они могут стать причиной аспирации, асфиксии, образования ателектазов или усилить рвоту, связанную с кашлем. Анис, солодка и душица обладают довольно выраженным слабительным эффектом и не рекомендуются при наличии у больного ребенка диареи. Как при сухом, так и при влажном кашле очень широко применяют фитотерапию. Используются растительные средства, обладающие противовоспалительным, обволакивающим, отхаркивающим, бронхолитическим эффектами, уменьшающие раздражение слизистой оболочки бронхов, повышающие кашлевой порог. Одним из таких фитотерапевтических средств является препарат плюща "Геделикс". Препарат применяется как противокашлевое и отхаркивающее средство при остром и хроническом бронхите, пневмонии, уменьшает "ночной" кашель (не имеет возрастных ограничений). Традиционно применяемым при кашле лекарственным растением является солодка. Помимо противокашлевого она обладает отхаркивающим и спазмолитическим эффектами, усиливает секрецию защитной слизи. Солодка входит в состав грудных сборов №2-4, таблеток "Прополис с солодкой", грудного эликсира, таблеток "Лакринат". Некоторые комбинированные препараты включают противокашлевой препарат центрального действия, антигистаминный, отхаркивающий компанент и деконге-стант (бронхолитин, стоптуссин). В состав комбинированного препарата "Бронхоцин" входят: глауцин, эфедрин и базиликовое масло. Бронхоцин назначают взрослым по 1 ст. ложке 3-4 раза в сутки. В состав комбинированных препаратов часто входят бронхолитик (солутан, трисолвин), жаропонижающий компонент и антисептические средства (гексапневмин). Такие препараты облегчают кашель при бронхоспазме, уменьшают проявления респираторной вирусной (например, ринит) или бактериальной инфекции, но и назначать их следует по соответствующим показаниям. Нередко такие препараты не показаны или даже противопоказаны у детей раннего возраста, особенно первых месяцев жизни.