Sovremennye podkhody k terapii boli v nizhney chasti spiny

Abstract

В настоящее время лечение болей в спине оптимизировано использованием разнообразного спектра лекарственных препаратов, обладающих достаточной эффективностью в терапии БНС, а также высокой степенью безопасности. Доказана необходимость препаратов местно-рефлекторного и противовоспалительного действия в связи с отчетливо выраженной положительной динамикой на течение спондилоартроза с регрессом болевого синдрома. Многочисленные международные данные ставят вопрос о целесообразности включения в программу лечения болей в спине при спондилоартрозе медленно действующих препаратов, обладающих хондропротективными свойствами.

Full Text

В России болезни опорно-двигательного аппарата являются социально отягощающим фактором, занимая второе место по дням и третье по случаям временной нетрудоспособности среди всех классов болезней. Популяционные исследования выявили ассоциацию боли в нижней части спины (БНС) с такими факторами, как пол и возраст, осанка, мышечная сила, подвижность позвоночника. Все случаи болей в спине делятся на первичные и вторичные. Первичный синдром БНС - это болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях позвоночно-двигательных сегментов (дугоотростчатых суставах позвонков, межпозвонковом диске - МПД, фасциях, мышцах, сухожилиях, связках) с возможным вовлечением смежных структур. Вторичный синдром БНС может быть связан с врожденными аномалиями, травматическими поражениями позвоночника, опухолевыми и инфекционными процессами, остеопорозом, заболеваниями внутренних органов. Известно, что основой первичного синдрома БНС является дорсопатия в сочетании с мышечно-связочными нарушениями. Под термином "дорсопатия" понимают болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Дорсопатии делятся на 3 основные группы: деформирующие дорсопатии, спондилопатии, дорсалгии. В разделе "спондилопатии" наиболее распространенным дегенеративным изменением является спондилез, в который включены артроз и дегенерация фасеточных (дугоотростчатых) суставов (спондилоартроз). Спондилоартроз, как известно, представляет собой дегенеративный процесс, локализующийся в межпозвонковых суставах, являющихся обычными синовиальными суставами с двумя покрытыми гиалиновым хрящом суставными поверхностями. И гиалиновый (суставной), и волокнистый (МПД) хрящи состоят из клеток-хондроцитов, синтезирующих протеогликаны, и межклеточного вещества (хрящевого матрикса). В настоящее время установлено, что МПД - это разновидность хрящевой ткани, богатой протеогликанами, представленными сульфатированными глюкозаминогликанами и коллагеном I и II типов. Протеогликаны диска (пульпозного ядра и фиброзного кольца) представлены хондроитин сульфатами, которые гомологичны протеогликанам суставных хрящей периферических суставов. Показано, что процессы дегенерации в межпозвонковых и периферических суставах принципиально не различаются. Спондилоартроз - самая частая причина болей в пояснице у лиц пожилого возраста. При артрозе фасеточных суставов боль обычно двусторонняя, локализуется в отличие от дискогенной паравертебрально, а не по средней линии, усиливается при длительном стоянии и разгибании и уменьшается при ходьбе и сидении (табл. 1). Клинически заболевание может протекать остро (до 12 нед) или хронически (более 12 нед в году либо до 25 эпизодов БНС ранее). Выделяют 4 вида болей в спине: локальные, проекционные, радикулярные (корешковые), боли, возникающие вследствие мышечного спазма. Вид боли во многом определяет тактику лечения БНС. Известно, что в течение многих лет при БНС, как и при остеоартрозе, рекомендовали покой, физиотерапию и анальгетики. Однако в последние годы было показано, что при передаче болевых импульсов из пораженного дегенеративным процессом позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) происходит синтез провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ТНФ-a) с формированием "неврогенного воспаления" на ультраструктурном уровне. Обсуждается также вопрос и о том, что в роли аутоантигена при остеохондрозе позвоночника выступает измененная ткань межпозвонкового диска. В связи с этим разработка новых методов консервативного лечения болей в спине является перспективной и актуальной. Анализ отечественной и международной литературы показал, что ни мануальная терапия, ни физиотерапия, ни тракция позвоночника, а также другие методы лечения, рекомендованные ВОЗ, не решили проблему. Хирургическая стабилизация с декомпрессией позвоночника является дорогостоящим методом лечения, применяемым лишь у небольшого числа больных с осложненным течением заболевания (грыжи дисков, стеноз позвоночного канала и др.). Лечение БНС должно проводиться с учетом формы заболевания и варианта его течения с использованием консервативного и хирургического подходов. Основные мероприятия при лечении БНС Устранение причины болей в спине. Отдых в течение нескольких дней (от 2 до 5). Ношение бандажа (в острый период болезни, а в последующем - только по требованию). Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Локальная терапия. При обострении клинических проявлений БНС ранее рекомендовался отдых в течение нескольких недель. Однако во всех исследованиях последних лет подчеркивается, что не постельный режим, а ранняя активизация больных должна быть главным компонентом программы лечения, что способствует улучшению питания межпозвонкового диска, в связи с чем постельный режим при остром течении ограничивается несколькими днями. Основными подходами к лечению острой БНС являются: Постельный режим (твердая поверхность) 1-3 дня. При расстройствах сна возможно назначение современных снотворных препаратов (в частности, зопиклона). Холод или легкое сухое тепло. Корсет (несколько дней) при необходимости. НПВП (диклофенак 50 мг 3 раза в день, лорноксикам 8 мг 2 раза в день, ацеклофенак 100-200 мг в день). Миорелаксанты (тизанидин 4-8 мг/сут не более 2 нед, диазепам 10-30 мг/сут). Локальная терапия: гель “Пироксикам” с первых суток, гель “Долобене” и др. По показаниям - блокада местными анестетиками. После стихания остроты процесса возможно применение лечебной физкультуры (ЛФК), массажа, физиотерапии (ФЗТ), мануальной терапии. При хронической БНС необходимо соблюдать следующие принципы: При обострении: НПВП - диклофенак 50 мг 3 раза в день, ацеклофенак 100 мг 2 раза в день, при выраженном болевом синдроме назначают лорноксикам в дозе 16 мг в сутки. Локальная терапия: гель “Пироксикам” с первых суток, гель “Долобене”. Анальгетики - при выраженном болевом синдроме и наличии противопоказаний к НПВП - трамадол 100-200 мг в сутки. Миорелаксанты (тизанидин 4-8 мг/сут не более 2 нед). При стихании: Увеличение двигательной активности больного. Немедикаментозные методы лечения. Коррекция психологического статуса. Обучение больного коррекции двигательного стереотипа. Нестероидные противовоспалительные препараты НПВП следует включать в программу лечения как можно раньше, в 1-2-й день от начала заболевания. Противовоспалительный эффект НПВП обусловлен их способностью ингибировать ЦОГ-2 - провоспалительный изофермент. Развитие побочных реакций, присущих большинству НПВП, связано с одновременным подавлением физиологического фермента - ЦОГ- 1. Противовоспалительная и анальгетическая активность НПВП связана с уменьшением продукции простагландинов (табл. 2). “Золотым стандартом” среди НПВП считается диклофенак, сочетающий в себе высокую эффективность и безопасность. Для всех препаратов группы диклофенака показано отсутствие отрицательного влияния на метаболизм суставного хряща и, следовательно, межпозвонкового диска, относящегося к хрящевой ткани. При остром течении БНС высокоэффективна калиевая соль диклофенака по 50 мг 3 раза в день, которая в отличие от обычных форм диклофенака быстро всасывается, оказывая выраженный обезболивающий эффект уже через 20-30 мин. В настоящее время в арсенале врача-ревматолога появился новый НПВП - ацеклофенак натрия, который обладает выраженным противовоспалительным и аналгезирующим эффектами. Главными его особенностями являются быстрое достижение максимальной концентрации в плазме крови (уже через 1,25 ч), а также высокая концентрация в синовиальной жидкости (57% уровня в плазме). При выраженном болевом синдроме в спине рекомендуется назначение лорноксикама в начальной дозе 16 мг в сутки с последующим переходом на поддерживающую терапию в дозе 4 мг 2-3 раза в сутки. Наличие инъекционной формы НПВП (в частности, диклофенака натрия, лорноксикама и ряда др.) позволяет использовать принцип ступенчатой терапии болевых синдромов при дегенеративных заболеваниях позвоночника (спондилезе, спондилоартрозе): в остром периоде показановнутримышечное введение НПВП (в течение 3 дней) с последующим переходом на пероральную терапию данным препаратом в той же дозе в течение 2 нед. Трамадола гидрохлорид Наличие эффекта “потолка” у НПВП (наращивание дозы препарата не приводит к увеличению аналгезии), а также развитие НПВП- ассоциированных гастропатий, особенно при хроническом варианте БНС и длительном применении этой группы препаратов, заставляют постоянно искать новые схемы медикаментозной терапии. В связи с этим обращает на себя внимание трамадола гидрохлорид - анальгетик с двойным механизмом действия. Трамадол представляет собой рацемическую смесь из двух фармакологически активных энантиомеров, эффект которых реализуется через µ-опиодный и моноаминергический механизмы (последний механизм также играет заметную роль при терапии неврогенных болевых синдромов). В исследованиях показано, что каждый из этих энантиомеров приводит к антиноцицепции и в комбинации они действуют комплементарно. Поэтому общий антиноцицептивный эффект получается выше, чем действие отдельно взятых изомеров, так называемый эффект "1+1=3". При этом потенцирование побочных эффектов не происходит. Согласно рекомендациям ВОЗ трамадол находится на второй ступени противоболевой терапии (на первой - периферические анальгетики, включая все НПВП, на третьей - наркотические препараты). По своему анальгетическому потенциалу трамадол в 10 раз слабее морфина при внутривенном введении и в 5 раз слабее при пероральном приеме. По эффективности 50 мг трамадола эквивалентны 1000 мг метамизола. Степень абсорбции трамадола при пероральном приеме составляет 95- 100%, биодоступность при пероральном приеме одной дозы препарата - 70%, при приеме нескольких доз - 90-100% (разница между степенью абсорбции и биодоступностью в 30% связана с пресистемным метаболизмом). Из-за высокой биодоступности при пероральном приеме эффективность трамадола практически одинакова как при пероральном, так и при внутривенном назначении, благодаря чему облегчается выбор формы препарата, поскольку не требуется корректировки дозы. Отдельное удобство представляет наличие большого количества лекарственных форм (табл. 3, см. стр. 461). При назначении пациенту трамадола требуемая суточная доза может быть подобрана с использованием быстродействующих форм: капли или капсулы (разовая доза 50 мг). Рекомендуется титровать дозу в течение 3-5 дней. При переходе на таблетки ретард пациент должен сначала принять одну таблетку 100 мг вечером и затем продолжать двукратный прием препарата со следующего дня. Затем в каждом конкретном случае доза препарата может быть увеличена до 200 мг 2 раза в сутки. Таблетки ретард обеспечивают минимальные колебания концентрации анальгетика в плазме крови, что гарантирует длительное (до 8-12 ч после приема 1 таблетки) и последовательное облегчение боли. Не рекомендуется разламывать таблетки с медленным высвобождением препарата, поскольку в противном случае нет гарантии сохранения их эффекта в течение 12 ч. В отличие от других опиоидов в эквианальгетических дозах трамадол не вызывает запора, не угнетает кровообращения и дыхания. Существенное преимущество трамадола по сравнению с другими опиоидными анальгетиками - крайне низкая степень привыкания и минимальный наркогенный потенциал этого препарата. Из возможных побочных эффектов следует отметить развитие тошноты, головокружения, в редких случаях рвоты. Эти реакции обычно преходящие, в большинстве случаев не требуют отмены препарата и могут быть купированы назначением метоклопрамида. В исследованиях было показано, что трамадол не вызывает желудочно- кишечных кровотечений и/или поражения почек, которые могут иметь место на фоне приема НПВП. Для клиницистов может представлять интерес возможность комбинирования трамадола и НПВП при лечении БНС. При этой комбинации включаются три антиноцицептивных механизма, а уменьшение дозы НПВП снижает частоту развития гастропатий. В международных исследованиях также показано, что у пожилых пациентов в возрасте до 75 лет фармакокинетика трамадола не меняется по сравнению с молодыми пациентами. У пациентов старше 75 лет концентрация трамадола увеличивается на 17%, поэтому для этой возрастной группы рекомендуется не превышать суточную дозу в 300 мг. Таблица 1. Рентгенологические признаки спондилоартроза Субхондральный склероз суставных поверхностей Сужение суставной щели вплоть до ее полного исчезновения Костные разрастания в зоне суставов и деформации суставных отростков Таблица 2. Классификация НПВП Механизм действия Препарат Селективные ингибиторы ЦОГ-1 Низкие дозы аспирина Неселективные ингибиторы ЦОГ- 1 и ЦОГ-2 Диклофенак, ибупрофен, лорноксикам и др. Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 Ацеклофенак, мелоксикам, нимесулид Селективные ингибиторы ЦОГ-2 Целекоксиб и др. Табл. 3. Лекарственные формы и рекомендуемые дозы трамадола гидрохлорида Лекарственная форма Форма выпуска Суточная доза, мг Ампулы (для внутривенного, внутримышечного и подкожного введения) 50 мг в ампуле (1 мл) 100 мг в ампуле (2 мл) 400 (600 по показаниям) Капсулы 50 мг в капсуле 400 Таблетки пролонгированного действия (ретард) 100,150, 200 мг 400 Капли Флакон 50 мл (50 мг в 1 мл раствора) 400 Свечи 100 мг в свече 400 Миорелаксанты Однако в ряде случаев как НПВП, так и широкий спектр анальгетических препаратов могут быть малоэффективны, так как они не устраняют один из компонентов болевого синдрома в спине - рефлекторный мышечный спазм, роль которого в развитии и прогрессировании дорсопатий в настоящее время считается доказанной. В связи с этим наряду с НПВП в программе лечения БНС рекомендуется использование миорелаксантов, в частности тизанидина по 4-8 мг 2 раза в день после еды в течение 10-14 дней. Локальная терапия Важным элементом лечения болей спины является также локальная терапия, которая зарекомендовала себя эффективным дополнительным методом лечения, в ряде случаев имеющим отчетливые преимущества перед пероральными формами препаратов. Все это делает актуальной местную противовоспалительную терапию, которая до настоящего времени применялась недостаточно широко. В настоящее время разработаны требования, предъявляемые к локальной терапии: Препарат должен быть высокоэффективен при лечении патологии, т.е. обладать анальгетическим действием. Не должен вызывать местных токсических и аллергических реакций. Должен обладать способностью проникать через кожу, достигая ткани- мишени. Концентрация препаратов в сыворотке крови не должна достигать уровня, приводящего к зависимым от дозы побочным эффектам. Метаболизм и выведение препарата должно быть таким же, как при системном применении. Значение локальной терапии во многом определяется тем, что у ряда больных ревматическими заболеваниями местное воспаление выступает на первый план, а в ряде случаев вообще ограничивается воспалением одной или нескольких областей. Даже в случаях с системно выраженным воспалением можно выделить наиболее пораженные области, требующие дополнительных локальных мероприятий. Помимо большей целенаправленности своего действия локальная терапия обладает и другим важным свойством: она способна уменьшить потребность в системно назначаемых лекарственных препаратах. При локальном накожном назначении этих лекарств терапевтические концентрации препарата создаются непосредственно под местом нанесения, а в общий кровоток поступают лишь незначительные его количества, что позволяет практически избежать развития этих системных неблагоприятных побочных эффектов. Для лечения БНС рекомендуются мазевые, кремовые и гелевые формы НПВП, а при упорных болевых симптомах, связанных с механическими факторами, - препараты, способные глубоко проникать в кожу и подкожную клетчатку, блокируя болевые рецепторы. В частности, гель “Пироксикам” не только уменьшает боль, но и купирует воспаление. Он хорошо проникает в подкожную жировую клетчатку, мышцы, связки и синовиальную жидкость, обладая анальгетическим, противовоспалительным, противоотечным и охлаждающим действием, что позволяет использовать его в остром периоде болевого синдрома при спондилоартрозе. Хорошо зарекомендовал себя препарат "Финалгон", представляющий собой комбинацию двух сосудорасширяющих веществ - нонивамида и никобоксила. Первый обладает болеутоляющим действием в результате непосредственной стимуляции чувствительных нервных окончаний, а никобоксил приводит к расширению капилляров и создает ощущение тепла. Под действием финалгона активизируются обменные процессы, расширяются кровеносные сосуды, усиливается местный кровоток, снижается тонус мышц. Финалгон применяется местно на суставы и мягкие ткани позвоночника. Финалгон действует как эффективное раздражающее средство и как тепловой пластырь, при этом отмечается уменьшение выраженности мышечного спазма, миалгий и артралгий. Препарат хорошо переноситься больными, в редких случаях возможны аллергические кожные реакции. Одним из новых направлений в локальной терапии БНС является применение геля "Долобене", который используют местно, нанося на болезненный участок. В 100 г геля содержатся диметилсульфоксид 15 г, гепарина натрия 50 000 МЕ и декспантенол 2,5 г. Препарат “Долобене” обладает противовоспалительным, антиэкссудативным, анальгетическим, а также антитромботическим и улучшающим регенерацию тканей действием при наружном применении. Гель расходуется экономно, быстро проникает через кожу и не оставляет жирного слоя на коже и пятен на белье. Благодаря содержащемуся спирту (изопропанолу), который испаряется после нанесения долобене, ощущается приятное охлаждение в месте нанесения препарата. Основными показаниями к применению являются остеоартроз при наличии поражения периартикулярных тканей, плечелопаточный периартериит, травмы суставов с растяжением или разрывом связок. Комбинированные препараты К одной из попыток усилить эффективность применяемых в ревматологии лекарственных средств и улучшить их анальгетический эффект можно отнести создание и применение комбинированных препаратов, включающих вещества с разными механизмами действия. Как правило, комбинированные препараты назначают при обострениях заболевания, усилении воспалительной активности и болей. Одним из препаратов, который может быть полезным в ситуации, когда монотерапия не эффективна, является амбене. Препарат предназначен для внутримышечного введения и выпускается в готовых шприцах. Препарат назначают по 1 инъекции в сутки ежедневно или через день. Производят не более трех инъекций в неделю. При необходимости проведения повторных курсов лечения интервал между ними должен составлять не менее нескольких недель. Хондропротекторы Учитывая общность патогенетических механизмов дегенерации межпозвонкового диска, хряща межпозвонковых и периферических суставов, а также эффективность указанных выше препаратов при дорсопатиях, представляется важной идея использования хондропротекторов при остеохондрозе позвоночника и спондилоартрозе. Одной из первых работ по изучению гликозаминогликанов при дегенерации позвоночника является экспериментальное сравнительное исследование влияния артепарона, сульфатированного полисахарида, на состояние протеогликанов межпозвонкового диска половозрелых гончих, которым артепарон назначали в течение 26 нед. После некропсии были получены данные о выраженном протективном эффекте артепарона, в связи с чем авторы делают вывод, что подобные препараты, возможно, будут незаменимы в управлении дегенеративными заболеваниями межпозвонковых дисков.Так, хондроксид-мазь, содержащая в своем составе хондроитин сульфат и диметилсульфоксид, обладает противовоспалительным и обезболивающим эффектами, а также ускоряет синтез гликозаминогликанов и, как полагают, восстанавливает хрящевую ткань пораженных МПД. Хондроксид-мазь 5% необходимо наносить на пораженную область позвоночника, втирая 2-3 мин 2-3 раза в день в течение 3 нед. Таким образом, в настоящее время лечение болей в спине оптимизировано использованием разнообразного спектра лекарственных препаратов, обладающих достаточной эффективностью в терапии БНС, а также высокой степенью безопасности. Доказана необходимость препаратов местно- рефлекторного и противовоспалительного действия в связи с отчетливо выраженной положительной динамикой на течение спондилоартроза с регрессом болевого синдрома. Многочисленные международные данные ставят вопрос о целесообразности включения в программу лечения болей в спине при спондилоартрозе медленно действующих препаратов, обладающих хондропротективными свойствами.