Sovremennye aspekty lecheniya erektil'noy disfunktsii

Abstract

Эректильная дисфункция (ЭД), под которой понимают неспособность достигать и (или) поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта, остается важной социальной и медицинской проблемой во всем мире. Применение современных методов лечения ЭД (медикаментозной терапии, вакуумных устройств, интракавернозных инъекций, оперативное лечение) в большинстве случаев позволяет добиться сексуальной реабилитации больных.

Full Text

Эректильная дисфункция (ЭД), под которой понимают неспособность достигать и (или) поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта, остается важной социальной и медицинской проблемой во всем мире. В ходе Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин (Massachusetts Male Aging Study - MMAS, 1994) в той или иной мере выраженная ЭД была выявлена у 52% мужчин в возрасте от 40 до 70 лет. В возрасте 40-50 лет ЭД выявляется у 40% мужчин, в возрасте 50-60 лет - практически у половины обследованных (48-57%), а в старшей возрастной группе этим расстройством страдают 70% мужчин (H.A.Feldman и соавт., 1994). По данным E.Meuleman (2002), ЭД выявляется у 26 из 1000 мужчин в возрасте 40-69 лет; по прогнозам I.Aytac и соавт.(2000), к 2025 г. ЭД будут страдать более 300 млн мужчин. В последние годы представления о физиологии эрекции, ее нарушениях и их лечении значительно изменились. По современным представлениям, при сексуальной стимуляции происходит активация парасимпатической нервной системы. Высвобождение нейротрансмиттеров, в частности оксида азота (NO, эндотелиального релаксирующего фактора), из эндотелия сосудов кавернозных тел приводит к накоплению циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в кавернозной ткани и расслаблению гладкомышечных клеток стенок приносящих артерий и кавернозных тел. Заполнение артериальной кровью кавернозных тел вызывает сдавление венул и блокирование оттока крови из полового члена (веноокклюзивный механизм) - возникает эрекция (A.Melman, J.Gingell, 1999). Гладкомышечные клетки сосудов метаболизируют цГМФ с помощью фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ5). При расслаблении (детумесценции) происходит сокращение гладкомышечных клеток, уменьшение притока крови по артериям и увеличение венозного оттока (рис.1). ЭД может быть обусловлена недостаточной вазодилатацией вследствие дефицита цГМФ, недостаточной восприимчивости сосудов к цГМФ, недостатком компрессии пенильных вен вследствие разрастания соединительной ткани или комбинацией этих причин. Считается, что ЭД в 80% случаев возникает ввиду различных органических причин и в 20% обусловлена психологическими факторами, однако очень часто встречается сочетание этих факторов. Причинами органической ЭД могут быть сосудистые, нейрогенные, гормональные расстройства, медикаментозные воздействия, травмы или болезни полового члена, почечная недостаточность, гемодиализ; в основе психогенной ЭД могут лежать депрессия и тревога (R.Kloner и соавт., 1999). Чаще всего возникновение ЭД связывают с сердечно-сосудистыми заболеваниями (артериальной гипертензией, атеросклерозом) и сахарным диабетом (H.Feldman и соавт., 1994). У соматических больных возникновению ЭД может способствовать медикаментозная терапия: по мнению некоторых авторов, каждый четвертый случай ЭД так или иначе связан с приемом лекарственных средств (M.O‘Keefe и соавт., 1995). Наиболее скомпрометированы в этом отношении гипотензивные средства, в частности мочегонные тиазидного ряда и неселективные бета-адреноблокаторы. Обследование при ЭД начинают со сбора анамнеза: выявляют предрасполагающие заболевания (атеросклероз с различными его проявлениями, артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, почечная недостаточность, психические и неврологические заболевания и др.), оценивают получаемую пациентом медикаментозную терапию. Уточняют начало, выраженность и продолжительность сексуальных расстройств, связь их возникновения с определенной ситуацией или партнером, сохранность ночных и утренних эрекций; оценивают сохранность либидо; выявляют расстройства эякуляции. Сбор информации облегчает использование адаптированных опросников для больных ЭД, таких как Международный индекс эректильной функции (IIEF), Шкала мужской копулятивной функции МКФ (О.Б. Лоран, А.С. Сегал, 1998), Sexual Encounter Profile (SEP), Global Assessment Question (GAQ). При осмотре больного обращают внимание на развитие наружных половых органов и вторичных половых признаков; физикальное исследование позволяет исключить болезнь Пейрони, рак простаты и некоторые другие заболевания, приводящие к развитию ЭД. Рутинное лабораторное исследование включает определение уровня тестостерона и глюкозы крови; по показаниям определяют уровень липидов крови, пролактина, PSA. Дальнейшее обследование показано пациентам с первичной ЭД для исключения органического ее характера, пациентам молодого возраста с травмой промежности или органов малого таза в анамнезе, а также по желанию пациента или его партнера. В этих случаях проводят мониторинг спонтанных ночных эрекций (RigiScan позволяет дифференцировать органическую и психогенную ЭД), используют интракавернозные инъекции вазоактивных средств, дуплексное ультразвуковое исследование (позволяет оценить состояние сосудов) и некоторые другие специальные методы обследования. Терапевтические возможности при ЭД включают фармакотерапию, применение вакуум-констрикторных устройств, интракавернозные инъекции вазоактивных веществ, оперативное лечение (рис. 2). Фармакотерапия ЭД включает применение ингибиторов фосфодиэстеразы, средств различных групп, а также интракавернозные инъекции. К лекарственным средствам разных групп, применяемым при ЭД, относят адреноблокаторы (йохимбин, фентоламин), антагонисты рецепторов допамина (апоморфин), блокаторы поглощения серотонина (тразодон), нейролептики (сонапакс), андрогены (тестостерон, андриол), адаптогены (пантокрин, элеутерококк), периферические вазоактивные препараты (нитро-мазь) и др. (Е.Б.Мазо и соавт., 2001). В целом эффективность лекарственных средств разных групп не превышает 30% и ненамного превышает плацебо (I.Iribarren и соавт., 1999). Блокатор a2-адренорецепторов йохимбин вызывает умеренное усиление кровотока в пенисе и уменьшает адренергический компонент тревоги. По- видимому, этим объясняется тот факт, что препарат наиболее эффективен при психогенной ЭД; в целом его эффективность не превышает 10%. Возможные побочные эффекты - повышение артериального давления (АД), тревога, учащенное мочеиспускание (S.Tam и соавт., 2001). Фентоламин, селективный антагонист 1-адренергических рецепторов, традиционно использовался для интракавернозного введения в комбинации с папаверином и простагландином Е1. Оральная формула препарата оказалась эффективной в 42-69% (A.Zorgniotti, 1994). Апоморфин SL, стимулируя D2-допаминовые рецепторы в паравентрикулярных ядрах, запускает каскад окситоцинергических нейральных сигналов и таким образом вызывает высвобождение NO (R.Costabile и соавт., 1999). В ряде исследований показано, что апоморфин достаточно безопасен и эффективен в отношении ЭД различной этиологии (S.Bukofzer и соавт., 2001; J.Heaton, 2001; A.Morales, 2001; G.Wagner, 2001). Показано, что 54, 46 и 34% пациентов имеют достаточную эрекцию при использовании 4, 2 мг и плацебо соответственно (J.Altwein и соавт., 2001; J.Heaton, 2001; H.Padma-Nathan и соавт., 2001). Клинический эффект развивается через 10-25 мин. Подобно ингибиторам ФДЭ5, апоморфин не вызывает эрекцию без сексуальной стимуляции. Основные побочные эффекты препарата - тошнота (6,8%), головная боль (6,7%) и головокружение (4,4%) - имеют дозозависимый характер. Селективный ингибитор обратного захвата серотонина антидепрессант тразодон также улучшает эректильную функцию за счет прямого альфа-1- адреноблокирующего действия; неслучайно среди побочных действий препарата описан приапизм. R.Lance и соавт. (1995) сообщили об улучшении эрекции у 78% пациентов моложе 60 лет, однако другие авторы не выявили значимого влияния тразодона на эректильную функцию по сравнению с плацебо (R.Costabile и соавт., 1999; R.Lance и соавт., 1995). Причиной ЭД у мужчин пожилого возраста может быть андрогенная недостаточность, известная также как андропауза (L.Gooren, 1996). Лечение препаратами тестостерона показано пациентам с соответствующими клиническими проявлениями в случае подтверждения диагноза биохимическими исследованиями. Продолжительность лечения при ЭД составляет до 3 мес, затем необходима переоценка сексуальной функции пациента. Дальнейшее проведение заместительной терапии целесообразно при выраженном эффекте лечения и отсутствии осложнений (A.Morales, 2001). К средствам лечения ЭД первой линии относят ингибиторы ФДЭ5. Блокируя расщепление цГМФ в пещеристом теле, ингибиторы ФДЭ5 усиливают релаксирующий эффект NO после сексуальной стимуляции, что обусловливает высокую эффективность препаратов этой группы как при органической, так и при психогенной ЭД. Эти лекарственные средства нельзя принимать параллельно с нитратами, поскольку комбинированное воздействие на систему NO/цГМФ приводит к потенцированию гипотензивного действия. С другими лекарственными средствами ингибиторы ФДЭ5 можно сочетать, однако следует учитывать, что все они метаболизируются посредством цитохрома P-450. Соответственно, лекарственные средства, способные угнетать этот путь (кетоконазол, эритромицин, ингибиторы протеаз и др.), задерживают выведение ингибиторов ФДЭ5 и пролонгируют их эффекты. Рис. 1. Механизм эрекции. Рис. 2. Ключи к лечению ЭД. Преимущества и недостатки различных методов терапии ЭД (по T.Lue, 2000) Метод Преимущества Недостатки Ингибиторы ФДЭ5 Высокая эффективность, простота применения Противопоказаны пациентам, получающим нитраты,отсроченное начало и кратковременность эффекта,взаимодействие с пищей/лекарствами (различаютсясреди отдельных представителей) Интракавернозный альпростадил Высокая эффективность (70- 80%), незначительные системные побочные эффекты Требуется специальный тренинг, вызывает боль в пенисе Вакуумные устройства Самый дешевый; нет системных побочных эффектов Ненатуральная эрекция, вызывает мелкие кровоизлияния, отек, нарушение эякуляции Протезирование Высокая эффективность Ненатуральная эрекция, полуэрекция в обычном состоянии, возможность инфицирования, требуетоперации, необходимо замещение каждые 5-10 лет Рис. 3. Пенильный протез. Первый препарат из этой группы - силденафил - появился в аптеках в мае 1998 г. Силденафил принимают внутрь за 1 ч до полового акта, начальная доза составляет 50 мг, при недостаточном эффекте и отсутствии нежелательных эффектов дозу увеличивают до 100 мг; при выраженных нежелательных эффектах дозу можно уменьшить до 25 мг. Эффективность виагры повышается с увеличением дозы и составляет 62, 74 и 82% для 25, 50 и 100 мг соответственно. При совместном приеме с жирной пищей эффект силденафила может несколько снижаться за счет уменьшения скорости всасывания и концентрации в плазме крови. Побочные эффекты силденафила (головная боль -16%, покраснение лица -10%, диспепсия -7%, заложенность носа, нарушения зрения) связаны с блокированием фосфодиэстеразы различных типов в кровеносных сосудах и сетчатке глаза. В настоящее время становятся доступными для клинической практики еще два препарата из этой группы - тадалафил и варденафил. Отличием тадалафила является специально разработанная уникальная химическая формула; молекулярная конфигурация варденафила подобна силденафилу, однако предварительные результаты позволяют говорить о большей избирательности этого препарата в отношении ФДЭ5 (варденафил применяют в малых дозах - 10, 20 и 40 мг). При выборе конкретного препарата следует учитывать особенности их действия. Прежде всего ингибиторы ФДЭ5 различаются по селективности: силденафил и варденафил избирательно ингибируют ФДЭ5 и, в меньшей степени, ФДЭ6, тадалафил - ФДЭ5 и ФДЭ11. Блокада ФДЭ6 в сетчатке глаза приводит к нарушениям цветового зрения, в то время как ингибирование ФДЭ11 не сопровождается какими-либо зарегистрированными клиническими эффектами. Эффективность новых ингибиторов ФДЭ5 в целом сопоставима с силденафилом и составляет, по данным различных исследований, 80% и выше (Hellstrom и соавт., 2002; G. Brock и соавт., 2002). Начало действия примерно одинаково у всех препаратов этой группы (30-60 мин), однако его продолжительность существенно различается. Время полувыведения силденафила и варденафила составляет 4-5 ч, тадалафила - 17-21 ч. Следует учитывать, что время проявления клинических эффектов несколько больше у всех препаратов и максимально у тадалафила (до 36 ч). Психологическая составляющая сексуальных отношений для людей пожилого возраста является очень важной, так как для сексуального возбуждения требуется несколько больше времени, по сравнению с молодым возрастом, и дополнительный стресс, беспокойство по поводу прямой временной зависимости от приема препарата могут негативно влиять на сексуальные отношения в паре. Пролонгированный эффект тадалафила является несомненным преимуществом препарата (B.Patterson и соавт., 2002; R.Sachse и соавт., 2000), поскольку избавляет мужчину от необходимости уложить половой акт в определенные временные рамки, позволяет вернуть сексуальные отношения к индивидуальной норме. В отличие от силденафила прием жирной пищи не приводит к снижению концентрации тадалафила и варденафила в сыворотке крови. К средствам лечения ЭД первой линии относят также вакуум- констрикторный метод, сущность которого заключается в создании отрицательного давления в пещеристых телах полового члена с помощью вакуумного насоса. Увеличение притока крови обусловливает эрекцию, для сохранения которой на основание члена накладывают специальное сжимающее кольцо, ограничивающее венозный отток. Показаниями к применению вакуумных устройств считают наличие противопоказаний к лекарственной терапии или ее неэффективность, а также предпочтения пациента (Recommendations of the 1st International Consultation on Erectile Dysfunction, 2000). Эффективность метода составляет 40-50%, частота осложнений (подкожные кровоизлияния, болевой синдром) - 5%. К методам лечения второй линии относят интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов. Показаниями служат неэффективность или возникновение побочных эффектов пероральной терапии, а также предпочтение пациента, желающего получить более надежную, быструю и предсказуемую эрекцию (A.Jardin и соавт., 2000). По данным R.Shabsigh и соавт. (2000), инъекции альпростадила эффективны при неэффективности силденафила. Эффективность внутрикавернозного введения простагландина Е1 составляет 70-80%, основной побочный эффект - боль во время инъекции. Противопоказаниями являются грубые анатомические дефекты полового члена или кавернозных тел, заболевания, предрасполагающие к развитию приапизма (серповидно-клеточная анемия, миелолейкоз), психические расстройства (L.Hakim, I.Goldstein, 1996). Хирургическое лечение относят к третьей линии терапии ЭД. Сосудистая хирургия показана пациентам с артериальными окклюзионными заболеваниями, однако требует тщательного отбора больных. Лучшие результаты можно ожидать у молодых мужчин с изолированными артериальными нарушениями вследствие перенесенной травмы. Венозная хирургия с перевязыванием всех вен, дренирующих кавернозные тела, иногда используется как последняя попытка у молодых пациентов с веноокклюзивными заболеваниями перед протезированием. Результаты скромны, долгосрочное улучшение отмечается не более чем в 30% случаев (G.Wagner и соавт., 1998). Фаллопротезирование (рис. 3) чаще всего показано пациентам, перенесшим радикальную простатэктомию или иные операции на органах малого таза, поскольку у этих больных медикаментозная терапия часто оказывается неэффективной. По некоторым данным, несмотря на успехи фармакологии, число протезирований остается стабильным или даже растет, что связывают с продолжающимся старением популяции (G.Stanley и соавт., 2000). Таким образом, применение современных методов лечения ЭД (медикаментозной терапии, вакуумных устройств, интракавернозных инъекций, оперативное лечение) в большинстве случаев позволяет добиться сексуальной реабилитации больных. Преимущества и недостатки различных терапевтических подходов представлены в таблице.