Khronicheskaya venoznaya nedostatochnost' nizhnikh konechnostey: sovremennye printsipy lecheniya

Abstract

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН) является самым распространенным заболеванием периферических сосудов. Высокий уровень поражения трудоспособной части населения, достигающий по оценкам экспертов 40-50%, позволяет говорить о ХВН, как о важной медико-социальной проблеме, с необходимостью решения которой в последние годы все чаще приходится сталкиваться Российскому здравоохранению. Профилактика и лечение ХВН, в том числе при варикозной и посттромбофлебитической болезнях, должны базироваться на системном подходе. Сложившийся в России стереотип, согласно которому заболевания вен считают чисто хирургической патологией, привел к тому, что огромное число больных, не имеющих по тем или иным причинам показаний к оперативному вмешательству, не получают адекватной врачебной помощи. Все это диктует необходимость активного участия врачей общей практики в лечении больных ХВН. Вот почему в данной статье изложены основные принципы диагностики и лечения этого синдрома, о которых должен быть информирован каждый практикующий врач.

Full Text

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН) является самым распространенным заболеванием периферических сосудов. Высокий уровень поражения трудоспособной части населения, достигающий по оценкам экспертов 40-50%, позволяет говорить о ХВН, как о важной медико-социальной проблеме, с необходимостью решения которой в последние годы все чаще приходится сталкиваться Российскому здравоохранению. Экономическое значение ХВН иллюстрирует и тот факт, что в странах Европейского сообщества на ее лечение расходуется от 1,5 до 3% от общего бюджета здравоохранения. В частности, в Великобритании только в 2002 г. на лечение больных с ХВН было потрачено более 900 млн фунтов стерлингов. Большую тревогу вызывает постоянное "омоложение" ХВН, которая еще в прошлом веке считалась болезнью "пожилого возраста". Так, многоцентровое эпидемиологическое исследование, проведенное в 2001 г. в Германии, выявило первые признаки ХВН у 14,8% школьников в возрасте 14-16 лет. ХВН - синдром, проявляющийся нарушением венозного оттока в указанном отделе сосудистого русла. Его развитие может быть связано с варикозной и посттромбофлебитической (последствия тромбоза глубоких вен) болезнями, а также врожденными аномалиями строения венозной системы. Значительно реже ХВН может стать последствием системных заболеваний соединительной ткани, ожирения, дисгормональных состояний, опухолей малого таза. Принципиально ХВН обусловлена тремя основными причинами: патологией механизмов, обеспечивающих венозный отток в ортостазе; количественной недостаточностью путей оттока, т.е. уменьшением пропускной способности венозного русла; недостаточностью сердечной деятельности. В настоящее время считается, что ХВН - относительно самостоятельная нозологическая форма, первопричиной которой является инициированный венозным стазом каскад патологических изменений на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. Такие симптомы, как варикозная трансформация подкожных вен и трофические нарушения кожи, являются частым, но не обязательным проявлением данной патологии. Профилактика и лечение ХВН, в том числе при варикозной и посттромбофлебитической болезнях, должны базироваться на системном подходе. Попытки воздействовать на большее или меньшее число отдельных ее проявлений (отеки, варикозные вены, трофические язвы и т. д.) обречены на неудачу. Сложившийся в России стереотип, согласно которому заболевания вен считают чисто хирургической патологией, привел к тому, что огромное число больных, не имеющих по тем или иным причинам показаний к оперативному вмешательству, не получают адекватной врачебной помощи. Все это диктует необходимость активного участия врачей общей практики в лечении больных ХВН. Вот почему в данной статье изложены основные принципы диагностики и лечения этого синдрома, о которых должен быть информирован каждый практикующий врач. Таблица 1. Показания к применению различных видов медицинского компрессионного трикотажа Класс компрессии Показание к применению I (18-21 мм рт. ст.) Начальное поражение подкожных вен (сосудистые “звездочки”, сетчатый варикоз) Синдром "тяжелых ног" II (23-32 мм рт. ст.) Варикозная болезнь без трофических нарушений Венозная недостаточность во времябеременности III (34-46 мм рт. ст.) Посттромбофлебитическая болезнь Лимфовенозная недостаточность Трофические нарушения кожи голени IV (>49,0 мм рт. ст.) Врожденные аномалии венозной системы Вторичная лимфедема Таблица 2. Основные венотонические препараты Химическое вещество Активный компонент Суточная доза, мг Основные показания - Бензопироны Кумарин 100-400 Различные стадии ХВН с отечным, судорожным и болевым синдромами. Трофические нарушения кожи - Бензопироны Гидроксиэтилрутозид 1000- 3500 (флавоноиды) Троксерутин Гидроксиэтилрутозид 1000- 3500 1000 Пикногенолы Лейкоцианидол Процианиды Олигомеры 150 ХВН с отечным синдромом Сапонины Эсцин 60-120 Начальные признаки ХВН, проявляющиеся Экстракт: конского каштана Ruscus Gingo biloba Centella asiatica синдромом "тяжелых ног" Алкалоиды спорыньи Дигидроэрготамин Дигидроэргокристин 2,5-7,5 Тяжелые формы ХВН с нарушениями центральной гемодинамики(ортостатическая гипотензия, синдром недогрузки сердца). Синтетические Трибенозид 800 ХВН с явлениями венозной вещества Бензарон 400-600 экземы и экссудативного Нафтазон 15-30 дерматита Кальция добезилат 1000- 1500 Патогенез ХВН Венозная система нижних конечностей состоит из глубоких, поверхностных и соединяющих их коммуникантных вен. Все они имеют клапанный аппарат, обеспечивающий поток крови по направлению к сердцу. Венозный отток обеспечивают несколько механизмов, основным из которых является активное сокращение мышц, окружающих глубокие вены. Он наиболее эффективно реализуется во время ходьбы. Адекватное функционирование клапанного аппарата, препятствующего движению крови в обратном направлении, возможно при полном соответствии диаметра вены длине створок клапанов, что достигается благодаря наличию в стенке сосуда гладкомышечных волокон, сокращающихся под воздействием норадреналина. В основе развития ХВН лежит нарушение нормального венозного оттока из нижних конечностей вследствие развития клапанной недостаточности во всех отделах венозного русла, а в ряде случаев (посттромбофлебитический синдром, аплазия и сдавление вен) - за счет нарушения проходимости глубоких вен. Провоцирующими моментами являются все факторы, вызывающие повышение венозного давления. К ним могут быть отнесены беременность, длительные статические нагрузки, подъем тяжестей, заболевания бронхов и легких, хронические запоры. Все они вызывают венозную гипертензию, которая является причиной дилатации сосуда и развития вследствие этого недостаточности клапанов. Такой механизм реализуется при варикозной болезни. Реже клапанная недостаточность является следствием перенесенного флеботромбоза. При этом в процессе организации и реканализации тромба створки клапанов глубоких вен полностью разрушаются, что определяет более тяжелое течение посттромбофлебитической болезни. Отдельного обсуждения заслуживает влияние на состояние венозной системы синтетических аналогов половых гормонов (эстрогенов и прогестерона), назначаемых с целью контрацепции или лечения. Дело в том, что длительное применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) индуцирует широкий спектр побочных реакций, прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы. В частности, можно считать доказанным значительное возрастание риска развития тромбоэмболических осложнений, в особенности у лиц с исходными тромбофилическими состояниями (дефицит антитромбина III, протеинов C и S; Лейденовская мутация; антифосфолипидный синдром и др.). В последние годы активно дискутируется вопрос о влияние КОК на развитие ХВН. Традиционно считается, что побочные воздействия КОК связаны, преимущественно, с эстрогеновым компонентом. При этом использование гормональных контрацептивов на основе чистого прогестерона (прогестагена) считается абсолютно безопасным и не вызывающим каких либо нежелательных последствий. Между тем доказано, что эстрогены и прогестерон в равной мере приводят к дегенеративным изменениям венозной стенки, результатом которой является дилатация сосуда и флебосклероз. Отличия наблюдаются в механизмах воздействия. Эстрогены стимулируют гипертрофию средней и внутренней оболочек вены, а также вызывают десквамацию эндотелия в результате отложения в нем иммунных комплексов. Прогестерон нарушает метаболизм в венозной стенке и приводит к деградации ее структурных компонентов - коллагеновых и эластических волокон. Таким образом, можно считать доказанным факт развития венозной недостаточности под воздействием комбинированных гормональных контрацептивов. При этом очевидной реалией сегодняшнего дня становится новая нозологическая форма - гормоноиндуцированная флебопатия. Указанные факторы ведут к прогрессированию статической и динамической венозной гипертензии, в результате которой происходит не только дилатация подкожных вен, но также венул и капилляров, снижение перфузионного давления в капиллярном русле и увеличение его проницаемости. Нарушение венозного оттока приводит к накоплению тканевых метаболитов, активизации лейкоцитов, появлению большого количества свободных радикалов, местных медиаторов воспаления, что поражает трофику кожи и ухудшает лимфатический дренаж. Конечным итогом этих расстройств является развитие "венозных" трофических язв. Клиническая диагностика Развитие и прогрессирование ХВН сопровождается разнообразными жалобами и рядом объективных симптомов. Чаще всего больных беспокоят чувство тяжести, распирания, жара и боли в икроножных мышцах. Характерной особенностью этих признаков является их появление при длительных статических нагрузках. Как правило, они полностью проходят или их интенсивность существенно снижается при ходьбе и после ночного отдыха. Важным признаком заболевания являются судороги в икроножных мышцах, возникающие, обычно, в ночное время. Наиболее наглядным внешним проявлением ХВН является расширение, а в последующем и варикозная (узловая) трансформация подкожных вен, которые в виде причудливых извитых синюшных конгломератов распространяются по голени и бедру. Для полноценного физикального исследования осмотр должен быть проведен в вертикальном положении больного. В отличие от варикозной болезни, при которой расширенные вены локализуются только на ногах, при посттромбофлебитическом синдроме они могут определятся над лоном и на передней брюшной стенке. В данном случае расширение вен, особенно на первых этапах заболевания, носит компенсаторный характер и в определенной мере обеспечивает отток крови, минуя окклюзированные подвздошные или нижнюю полую вены. По мере прогрессирования заболевания развиваются трофические нарушения кожи голени. Они обычно появляются в зоне медиальной лодыжки, а затем могут принять циркулярный характер. Первоначально возникают участки гиперпигментации, несколько позже подкожная клетчатка и кожа уплотняются, последняя приобретает характерный “лакированный” вид, свидетельствующий о развитии индуративного целлюлита. В центре пигментированного участка кожи в ответ на минимальную травму появляется небольшой белесоватый участок, напоминающий натек стеарина. Это так называемая “белая атрофия” кожи, вслед за которой открывается трофическая язва. Кроме указанных осложнений при хронической венозной недостаточности часто отмечаются явления вторичной лимфатической недостаточности в виде сначала приходящего, а затем постоянного отека тыла стопы, лодыжек и нижней трети голени с последующей гиперплазией лимфатической ткани. На этом фоне к венозной патологии часто присоединяются дерматит, экзема и рожистое воспаление, усугубляющие течение основного заболевания. Не следует путать хроническую венозную недостаточность с острым тромбофлебитом и тромбозом. В первом случае тромб образуется в подкожных венах, пальпируемых в виде плотного и болезненного тяжа, кожа над которым становится горячей и гиперемированной. Тромбоз глубоких вен проявляется резким, плотным и болезненным отеком голени или бедра. Кожные покровы при этом приобретают характерную цианотичную окраску. Общим для тромбофлебитов и флеботромбозов является нормальная или повышенная до субфебрильных цифр температура. Описанные состояния определяют необходимость экстренной госпитализации пациентов в специализированные сосудистые отделения. Инструментальная диагностика Основным методом следует считать ультразвуковое исследование, позволяющее получить важную и объективную анатомическую и функциональную информацию о состоянии венозного русла. Первоначально проводят ультразвуковую допплерографию с помощью портативных приборов, предназначенных для аускультации крови по венам, аналогично стетоскопу. В большинстве случаев варикозной болезни это исследование позволяет определить проходимость и выявить клапанную недостаточность венозных сегментов. При наличии трофических язв, подозрении на посттромбофлебитическую болезнь или дисплазию глубоких вен необходимо использование так называемого дуплексного ультразвукового сканирования. В этом случае применение достаточно дорогостоящего стационарного оборудования дает возможность не только "услышать" кровоток, но и "увидеть" просвет глубоких, поверхностных и коммуникантных вен, оценить состояние клапанного аппарата и стенок сосуда. Для целенаправленного исследования тонуса венозной стенки применяют различные варианты плетизмографии (фотоплетизмографию, световую и окклюзионную плетизмографию и др.). С целью исследования особенностей метаболизма мягких тканей используют чрескожный мониторинг кислорода и углекислого газа, а также лазерную допплерографию. В некоторых случаях, при планировании реконструктивных хирургических вмешательств на магистральных венах дополнительно проводят рентгеноконтрастную и радионуклидную флебографию. Принципы лечения Современное лечение хронической венозной недостаточности должно быть комплексным и базироваться на рациональном сочетании хирургических вмешательств, флебосклерозирующего и компрессионного лечения, а также применения различных фармакологических средств. Хирургическое вмешательство предполагает иссечение варикозно перерожденных подкожных вен, устранение патологических сбросов крови из глубоких вен в поверхностные, коррекцию клапанного аппарата глубоких вен, а в необходимых случаях обходное шунтирование окклюзированных венозных магистралей. В настоящее время техника подобных операций в достаточной степени отработана, что позволяет получить хороший функциональный и косметический результат. Склеротерапия удачно дополняет, а в ряде случаев (начальные стадии варикозной болезни) заменяет хирургической вмешательство. В последние годы успешную клиническую апробацию проходят принципиально новые способы хирургических вмешательств, выполняемых с помощью лазеров, радиочастотных генераторов тепла, крио- и механических деструкторов, а также различных имплантируемых эндовазально устройств (стенты, искусственные клапаны вен и др.). Если оперативное и флебосклерозирующее лечение ХВН находится в компетенции сосудистых хирургов, то знание основных принципов консервативного лечения заболевания обязательно для врачей любой специальности. Компрессионная терапия является обязательным компонентом любого способа лечения ХВН и наиболее эффективным методом ее профилактики. Сейчас мы располагаем обширным арсеналом средств эластической компрессии. Терапевтический эффект ее обусловлен следующими основными механизмами: Снижением патологической венозной “емкости” нижних конечностей, обусловленной компрессией межмышечных венозных сплетений и перфорантных вен. Улучшением функциональной способности относительно недостаточного клапанного аппарата в связи с уменьшением диаметра вены, вследствие чего возрастает скорость кровотока. Возрастанием обратного всасывания тканевой жидкости в венозном колене капилляра и снижением фильтрации в артериальном за счет повышения тканевого давления. Результатом является регресс отека. Увеличением фибринолитической активности крови за счет более интенсивной выработки тканевого активатора плазминогена. Этот механизм очень важен для предотвращения тромботических осложнений ХВН. Для осуществления компрессионного лечения наиболее часто используют эластические бинты, ограниченной степени растяжимости. Большинство пациентов с ХВН должны пользоваться эластическим бандажом в течение всего дня, накладывая его утром до подъема с постели и снимая вечером перед ночным отдыхом. Для лечения трофических язв могут быть применены многослойные компрессионные бандажи, не снимаемые в течение длительного срока, при этом непосредственно с пораженным участком кожи голени контактируют бинты, пропитанные лекарственными субстанциями (цинк-желатиновая, цинк-оксидная и другие повязки). Дополнительная фиксация компрессионных повязок осуществляется с помощью специальных клеящихся бинтов, что особенно необходимо при бинтовании бедра. Несмотря на высокую эффективность, компрессионное лечение эластическими бинтами имеет недостатки. Во-первых, для правильного наложения и смены бандажа часто необходимо врачебное участие. Во-вторых, применение эластичных бинтов может причинять пациенту ряд физических и эстетических неудобств. Вот почему в последние годы широкую популярность приобретают специальные медицинские гольфы, чулки и колготы. Их создают по технологии, обеспечивающей физиологическое распределение давления, которое максимально на уровне лодыжек и постепенно снижается в проксимальном направлении. Тем самым обеспечивают оптимальные условия для венозного и лимфатического оттока. Материалы, из которых изготавливают эту продукцию, проходят не только гигиеническую, но и медицинскую сертификацию. В зависимости от степени компрессии эластический медицинский трикотаж разделяют на профилактический (давление на уровне лодыжек ниже 18 мм рт. ст.), предназначенный для предупреждения венозной недостаточности в группах риска, и лечебный (давление у лодыжек выше 18 мм рт. ст.), который подбирают с учетом формы и тяжести ХВН (табл. 1). В настоящее время весь медицинский компрессионный трикотаж выпускается в соответствии с Единым европейским стандартом - GZG/RAL, принятым в 2000 г. Среди многочисленных изделий, разрешенных к применению в России, этому стандарту удовлетворяют медицинский трикотаж "SIGVARIS" (Швейцария) и "MEDI" (Германия). Фармакологическая терапия обеспечивает решение следующих задач: купирование ряда симптомов и осложнений ХВН, подготовка пациентов к радикальному хирургическому лечению и ускорение их реабилитации в послеоперационном периоде, профилактика развития и прогрессирования заболевания, повышение качества жизни. Эта лечебная программа может быть реализована путем повышения тонуса стенки вены, улучшения лимфатического дренажа, коррекции гемореологических нарушений, подавления адгезии и активации лейкоцитов с блокадой медиаторов воспаления. Следует подчеркнуть, что отношение к медикаментозному лечению ХВН в международной флебологической практике далеко не однозначно. Например, во Франции, Германии и Италии практически у всех пациентов с ХВН используют более 100 разнообразных фармакологических препаратов. В Великобритании, Скандинавских странах и США, напротив, в регламентируемых программах лечения ХВН веноактивные препараты просто отсутствуют. Российская флебологическая школа, основанная академиком В.С.Савельевым, базируется на принципах рационального сочетания компрессионного, хирургического и медикаментозного лечения. При этом оптимальная программа последнего подбирается с учетом стадии ХВН, превалирующего синдрома и наличия осложнений. Исходя из накопленного опыта, можно утверждать, что фармакологическая терапия ХВН должна быть комбинированной и проводится курсами. Комбинированная терапия подразумевает сочетанное применение препаратов различного механизма действия, назначаемых парентерально, перорально или местно. В некоторых случаях допускается монотерапия препаратами, обладающими поливалентной активностью. Лечение следует проводить курсами, продолжительность которых зависит от тяжести заболевания и составляет 2-3 мес не реже 2 раз в год. Промежуток между приемом медикаментов целесообразно использовать для физиотерапевтических процедур или санаторно-курортного лечения. В случае рефрактерных форм ХВН может быть использована непрерывная схема приема поливалентных веноактивных препаратов. Фармакологические препараты, используемые при ХВН можно разделить на базисные и адъювантные. Среди базисных средств, используемых на всех стадиях заболевания, акцентировать внимание необходимо на венотониках или флебопротекторах. Это разнообразные фармакологические препараты, полученные в результате переработки растительного сырья или путем химического синтеза, которые объединяет общее свойство - стабилизация структурных компонентов венозной стенки и повышение ее тонуса. Следует отметить, что в Российской Федерации разрешены к применению более 20 их представителей. Их основные группы и показания к применению представлены в табл. 2. Из "базисных" венотоников лучше всего изучены -бензопироны (флавоноиды), наибольшей популярностью среди которых пользуются препараты на основе микронизированного диосмина (“Детралекс”), являющиеся "самыми назначаемыми" в международной флебологической практике. Микронизированный диосмин большинство специалистов называют "эталонным" флебопротектором, подразумевая многоцелевой механизм действия, удобство применения, высокую биодоступность и безопасность. При тяжелых формах ХВН, сопровождающихся нарушением системы гемостаза с развитием синдромов гипервязкости и гиперкоагуляции, в качестве средства базисной терапии применяют антикоагулянты, среди которых наиболее известен гепарин. Его дозу подбирают индивидуально на основании результатов определения активированного частично тромбопластинового времени (АЧТВ) и тромбинового времени (ТВ). Значения этих показателей должны быть удлинены в 1,5-2 раза от нормы. В России обычно используют стандартный (нефракционированный) гепарин, в то время как за рубежом отдают предпочтение его низкомолекулярным формам. Главными достоинствами низкомолекулярных гепаринов являются: меньшая частота геморрагических осложнений, редкие тромбоцитопении, более продолжительное действие и отсутствие необходимости частого лабораторного контроля. Для пролонгации действия гепаринов и предотвращения "рикошетной" гиперкоагуляции после их отмены используют непрямые оральные антикоагулянты, представленные производными кумарина и фениндиона. Они снижают свертываемость крови в организме в результате угнетения синтеза витамин-К-зависимых прокоагулянтов. Чувствительность больных к оральным антикоагулянтам неодинакова и определяется 20 различными факторами, поэтому лечение ими должно быть индивидуализировано по величине Международного нормализованного отношения (MHO), которая должна быть в пределах от 2,5 до 3,5. В последние годы синтезированы новые антикоагулянтные препараты-гепариноиды (сулодексид, пентозан полисульфат, дерматан сульфат и др.), а также получены генноинженерные аналоги гирудина (фермента слюнных желез пиявок) - лепирудин и данапароид. Большие надежды возлагаются на принципиально новую генерацию антикоагулянтных средств, предназначенных для длительного приема, - пероральных ингибиторов тромбина (Xi-мелаготран, аргатробан, гирулогс и др.). В настоящее время ведутся международные многоцентровые исследования, которые должны определить эффективность и место этих препаратов в лечении заболеваний вен нижних конечностей. Одними из ключевых моментов терапии тяжелых форм ХВН, осложненных трофическими язвами, являются блокада паравазальной полимеризации фибрина и разрушение перекапиллярных "фибриновых манжет", нарушающих тканевой метаболизм. Для этих целей используют дефибринирующие препараты, получаемые из змеиных ядов, а также некоторые анаболические стероиды. Для целенаправленного улучшения гемореологии и микроциркуляции применяют тромбоцитарные дезагреганты. Наиболее часто используют низкомолекулярные декстраны (200-400 мл в сутки внутривенно), дипиридамол (75 мг 3 раза в сутки внутривенно или в таблетированной форме) и пентоксифиллин (800-1200 мг в сутки внутривенно или в таблетированной форме). В последние годы изучается возможность применения тиклопедина (250 мг 2 раза в сутки) и клопидогреля (75 мг 1 раз в сутки). Адъювантные препараты используют для решения специальных задач, возникающих на разных клинических стадиях ХВН. Например, антибактериальные и противогрибковые средства - при инфицированных венозных трофических язвах или в случае развития рожистого воспаления. Антигистаминные препараты назначают при лечении таких частых осложнений ХВН, как венозная экзема и дерматит. В случаях выраженного отечного синдрома целесообразно использовать калийсберегающие диуретики, которые хорошо потенцируют противоотечный эффект микронизированного диосмина. Отдельного обсуждения заслуживают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Показаниями к их применению при ХВН является выраженный болевой и судорожный синдром, а также асептическое воспаление кожных покровов голени - острый индуративный целлюлит. Основной механизм действия НПВП - это подавление активности фермента циклооксигеназы, участвующего в биосинтезе простагландинов и тромбоксана А2. В результате снижается агрегация тромбоцитов и развивается умерено выраженная гипокоагуляция. Выбор НПВП является эмпирическим и во многом основывается на личном опыте врача. Терапию целесообразно начинать с парентерального введения НПВП. Аналогичным по скорости достижения терапевтического эффекта является использование препаратов в виде ректальных свечей. Для длительного перорального приема предпочтение следует отдавать гастропротективным формам НПВП. Отдельного обсуждения заслуживает применение ацетилсалициловой кислоты, которая является, пожалуй, единственным представителем НПВП, активно использующимся во флебологической практике. Под влиянием аспирина в значительно большей степени (по сравнению с другими НПВП) ослабляется агрегационный ответ тромбоцитов на различные тромбогенные стимулы. Кроме этого, ацетилсалициловая кислота подавляет синтез витамин-К- зависимых факторов свертывания, стимулирует фибринолиз, подавляет липоксигеназный путь арахидонового метаболизма в тромбоцитах и лейкоцитах. Обычной дозировкой является 125 мг аспирина в сутки. Пероральные энзимы представляют собой смесь очищенных ферментов растительного и животного происхождения (бромелаины, папаин, панкреатин, трипсин, амилаза, липаза, химотрипсин и др.), которые, всасываясь и попадая в системный кровоток, оказывают противовоспалительное, противоотечное, фибринолитическое и дезагрегационное действия. Первоначально клинически реализуются противовоспалительный и противоотечный эффекты. Реологический и фибринолитический эффекты наступают позже, после достаточного накопления энзимов в крови. Низкая биодоступность этих препаратов определяют необходимость приема их в больших дозах (до 10 таблеток 3 раза в сутки) со значительными объемами воды (300-500 мл). Препараты на основе простагландина PGE1 подавляют адгезивные свойства форменных элементов крови, в особенности лейкоцитов и оказывают мощное цитопротективное действие на эндотелий. Во флебологической практике основным показанием к использованию этих средств являются венозные трофические язвы, резистентные к другим видам консервативной терапии. Препараты PGE1 применяют парентерально, используя внутривенный путь введения. Депротеинизированные дериваты крови телят назначают при различных формах ХВН с целью улучшения метаболических процессов в мягких тканях и их микроциркуляции. Применяют внутривенный или внутримышечный путь введения. Курс лечения обычно составляет 10-15 дней. Топические лекарственные средства (мази и гели) занимают важное место в лечение ХВН и пользуются большой популярностью как у врачей, так и пациентов. Обусловлено это тем, что стоимость этих препаратов относительно низка, а использование их не связано с какими-либо трудностями. С врачебной точки зрения необходимо четко представлять, что быстрое облегчение симптомов заболевания при использовании местных лекарственных форм в основном достигается за счет отвлекающего действия в результате испарения летучих компонентов (спирта, эфиров, ксероформа и др.). Проникновение же большинства этих препаратов в ткани ограничено поверхностными слоями кожи. Таким образом, возможности самостоятельного использования местных лекарственных форм во флебологической практике ограничены и их следует комбинировать с эластической компрессией, а также другими препаратами для перорального или парентарального приема. Топические лекарственные средства, применяемые во флебологической практике, по действующему веществу можно разделить на четыре основные группы. Гепаринсодержащие, отличающиеся концентрацией их основного активного компонента - гепарина. При этом гель является более эффективной формой, обеспечивающей проникновение гепарина в слои кожи. Глубина проникновения гепарина в мягкие ткани - прямой дозозависимый эффект: чем выше исходное содержание гепарина, тем более выражен его местный лечебный эффект. Оптимальным можно считать 600-1000 МЕ гепарина в 1 г геля. Эти препараты целесообразно использовать для профилактики и лечения варикотромбофлебита, уменьшения симптомов венозной недостаточности, ускорения резорбции поверхностных гематом после хирургического или флебосклерозирующего лечения. Гели с высокой концентрацией гепарина (1000 МЕ) эффективны при лечении ХВН в стадии трофических расстройств. В этом случае их следует наносить по периметру пораженной кожи. Обычный режим использования - 3-4 раза в сутки. Мази и гели на основе веноактивных препаратов (гинкор-гель, репарил-гель, троксевазин-гель, цикло-3-гель и др.) наряду с некоторым отвлекающим действием могут оказывать вено- и капилляропротективные эффекты. Мази и гели на основе неспецифических противовоспалительных препаратов во флебологической практике, как правило, используют для лечения варикотромбофлебита и индуративного целлюлита. Стандартным способом применения НПВП-содержащих мазей (гелей) является их нанесение на пораженный участок вены или кожи 2-3 раза в сутки. Местные глюкокортикоиды (кортикостероиды) являются важным компонентом комплексного лечения ХВН, осложненной трофическими нарушениями кожи, экземой и дерматитом. Они оказывают выраженное противовоспалительное действие, подавляют активность макрофагов, уменьшают их миграцию в зону воспаления, а также снижают адгезию лейкоцитов к эндотелиальным клеткам и фибробластам. Кортикостероиды подавляют синтез местных медиаторов воспаления, таких как брадикинин, серотонин и гистамин. Кортикостероиды используют при наиболее тяжелых формах ХВН, сопровождающихся острым индуративным целлюлитом, венозной экземой, гемосидерозом, пластинчатым дерматитом и др. Местные кортикостероиды наносят в небольшом количестве на пораженный участок 1- 2 раза в сутки. При этом следует учитывать, что рецепторный аппарат кожи быстро привыкает к глюкокортикоидам, поэтому при их длительном применении целесообразна периодическая смена препаратов. Пролонгированное использование фторсодержащих кортикостероидов может вызвать атрофию кожи. Этот факт следует учитывать при лечении гранулирующих и эпителизирующихся трофических язв, когда возникает необходимость в профилактике образования гипертрофического рубца. Физиотерапия широко используется в комплексном консервативном лечении ХВН и лимфовенозной недостаточности. Предпочтение отдается переменному и вихревому магнитным полям, токам Бернара, лазеротерапии. Хороший терапевтический эффект может быть получен при использовании специальных аппаратов ("Лимфа-пресс", "Вено- пресс" и т.д.), реализующих в себе принцип переменной компрессии нижних конечностей специальными пневматическими манжетами, постепенно раздуваемыми от стопы до верхней трети бедра. Эти процедуры существенно ускоряют венозный и лимфатический отток из нижних конечностей. Рациональная организация труда и отдыха необходима всем больным ХВН. Этой категории пациентов не рекомендуется работа, связанная с длительным пребыванием в положении стоя или сидя, подъемом тяжестей, воздействием высокой температуры. На работе и дома им необходим периодический отдых с поднятыми под углом 15-20° ногами (во время сна рекомендуем приподнимать ножной конец кровати выше уровня сердца), рациональное питание, исключающее потребление острой и соленой пищи, а также алкоголя. Следует строго контролировать массу тела, поскольку ожирение ведет к прогрессированию заболевания. Разнообразные гимнастические упражнения, рекомендованные пациентам с ХВН, должны выполняться строго в горизонтальном положении. В условиях эластической компрессии допускается занятие подвижными видами спорта (ходьба на лыжах, езда на велосипеде), однако оптимальные условия для венозного оттока и тренировки мышц нижних конечностей обеспечиваются плаванием. В заключение считаем необходимым подчеркнуть, что эффективное лечение ХВН возможно лишь при индивидуальном подходе к каждому конкретному случаю, рациональному использованию современного арсенала хирургических и терапевтических технологий, четкому осознанию пациентом необходимости следовать рекомендациям врача. Это может быть обеспечено только тесным сотрудничеством специалистов- флебологов и врачей общей практики.