Sovremennye rekomendatsii po profilaktike oslozhneniy ateroskleroza

Abstract

За последние 3 года сразу несколько авторитетных кардиологических организаций опубликовали рекомендации по профилактике атеросклеротических заболеваний. Во всех упомянутых рекомендациях прослеживается тенденция к смещению акцентов с коронарной болезни сердца (КБС) на все сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), связанные общим патогенетическим механизмом - атеросклерозом. Большое внимание придается метаболическому синдрому и сахарному диабету в качестве одного из основных факторов риска. Наконец, во всех без исключения рекомендациях наблюдается тенденция к снижению целевых уровней холестерина и уровней липидов, при которых рекомендовано назначение гиполипидемических препаратов одновременно с мерами по изменению образа жизни.

Full Text

За последние 3 года сразу несколько авторитетных кардиологических организаций опубликовали рекомендации по профилактике атеросклеротических заболеваний. Экспертами Национальной образовательной программы США по холестерину (НОПХ) были опубликованы “Рекомендации по лечению взрослых - вариант 3” в 2001 г. Международное общество по изучению атеросклероза опубликовало свою версию в начале 2003 г. Наконец, в сентябре 2003 г., на очередном конгрессе Европейского кардиологического общества (ЕКО) была представлена третья версия “Европейских рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике”. Цель любых медицинских рекомендаций - предоставление всей совокупности имеющихся на настоящий момент данных по какой-либо теме в доступной форме. На основании этого практикующий врач должен соотносить ожидаемую пользу и риск диагностической процедуры или терапевтического вмешательства и принимать решения по ведению пациента в повседневной клинической практике. Для успешного продвижения рекомендаций на практике необходимо, чтобы они могли быть легко (и однозначно) интерпретированы клиницистами. С другой стороны, должны быть разработаны соответствующие программы органами здравоохранения, чтобы рекомендации в принципе могли быть применимы на практике в конкретной стране или регионе. Вот почему, несмотря на наличие общих положений по главным вопросам, которые обусловлены доказательной научной базой, национальные рекомендации могут различаться в частных вопросах, исходя из экономических соображений, ценовой политики и приоритетов в здравоохранении страны. В Интернете в настоящий момент доступно около сотни различных рекомендаций по профилактике атеросклероза. Такое обилие может поставить в тупик практикующего врача и снижает ценность самих рекомендаций как стандарта терапии. По этим соображениям, а также в связи с появлением результатов нескольких “знаковых” клинических исследований Европейское общество кардиологов и еще 7 других европейских обществ, имеющих отношение к данной проблеме, опубликовали новую версию “Европейских рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний”. Предлагаемая статья в основном посвящена сравнительному обзору именно этих рекомендаций. Во всех упомянутых рекомендациях прослеживается тенденция к смещению акцентов с коронарной болезни сердца (КБС) на все сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), связанные общим патогенетическим механизмом - атеросклерозом. В рекомендациях НОПХ вводится понятие эквивалента КБС, т.е. такого состояния, при котором риск неблагоприятных событий аналогичен таковому при КБС. Сюда относятся все проявления атеросклероза любой локализации, а также сахарный диабет. В новых “Европейских рекомендациях” вместо профилактики КБС уже говорится о профилактике ССЗ в целом. Такой подход оправдан не только с точки зрения общности патогенеза рассматриваемых состояний, но и с точки зрения однотипности вмешательств, что было убедительно продемонстрировано в ряде крупных клинических исследований. Большое внимание придается метаболическому синдрому и сахарному диабету в качестве одного из основных факторов риска. В американских рекомендациях сахарный диабет, наравне с атеросклеротическим поражением сонных артерий и периферических сосудов, относится к эквивалентам КБС. Наконец, во всех без исключения рекомендациях наблюдается тенденция к снижению целевых уровней холестерина и уровней липидов, при которых рекомендовано назначение гиполипидемических препаратов одновременно с мерами по изменению образа жизни. Оценка риска Все перечисленные рекомендации уделяют большое внимание выявлению факторов риска и оценке вероятности развития осложнений ССЗ. Дело в том, что чем больше факторов риска у пациента, тем выше риск развития осложнений и тем более эффективными окажутся профилактические мероприятия. Величина риска прямо указывает, насколько активно должны проводиться эти вмешательства у того или иного пациента. Все рекомендации при оценке риска примерно одинаково расставляют приоритеты по группам риска. Вот как их распределили эксперты из ЕКО (в порядке убывания): Наибольший риск имеют пациенты с проявлениями атеросклероза любой локализации: церебральной, коронарной, периферической. Пациенты без симптомов, но с высоким уровнем риска из-за сочетания нескольких факторов риска. Вероятность развития сосудистых фатальных событий в ближайшие 10 лет жизни должна составлять 5% и более, либо если сочетание их факторов риска при проецировании на возраст 60 лет дают 5% риск: а) значительно выраженные одиночные факторы риска, включая общий холестерин (ОХС) 8 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХСЛНП) 6 ммоль/л и артериальное давление (АД) 180/110 мм рт. ст.; б) сахарный диабет типа 2 или типа 1 в сочетании с микроальбуминурией. Близкие родственники пациентов с ранним развитием ССЗ. К ним относят лиц, у прямых родственников которых ССЗ развилось до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин. Сюда же относят тех пациентов, у которых прямые родственники в указанном возрасте имеют высокий риск ССЗ (например, диабет типа 2). Пациенты с уже имеющимся ССЗ, как было сказано выше, находятся в группе максимального риска и требуют максимально активного как немедикаментозного, так и фармакологического вмешательства. У пациентов без симптомов предварительно проводится оценка риска для определения, какое вмешательство и насколько активно надо применять. В настоящее время существует несколько популяционных моделей для предсказывания риска. Все они базируются на многофакторном анализе риска развития заболевания в зависимости от наличия факторов риска в больших популяциях людей, за которыми проводится длительное многолетнее наблюдение. В рекомендациях НОПХ предлагается оценивать риск развития коронарной смерти или нефатального инфаркта миокарда (ИМ) на основании Фрамингемского исследования. Международное общество по атеросклерозу для подсчета риска рекомендует модель из исследования PROCAM. В “Европейских рекомендациях” среди нововведений следует отметить систему оценки риска SCORE, графическое представление которой внешне похоже на хорошо известные по предыдущей версии рекомендаций 1998 г. шкалы с цветными “квадратами”, отражающими риск в зависимости от пола, возраста, уровня холестерина, систолического АД и курения. Существенное отличие новой системы состоит в том, что показатели риска были рассчитаны не по данным популяции американского города Фрамингем (как в предыдущей версии), а на основании данных 12 европейских эпидемиологических исследований (в том числе крупнейший международный проект EUROASPIRE), включавших 205 178 человек по всей Европе, на которых пришлось около 7000 смертей от ССЗ. Более того, создано два варианта таблиц для стран с низким и высоким уровнем риска ССЗ. В будущем на основе модели SCORE предполагается разработка таких шкал для каждой страны в соответствии с демографическими данными. Помимо цветового деления по уровню риска для повышения точности оценки каждая клетка графика пронумерована числом, обозначающим вероятность смерти в процентах от ССЗ в ближайшие 10 лет (рис. 1, 2). Сахарный диабет исключен из системы оценки риска и признан таким же фактором высокого риска, как и явное ССЗ. В качестве показателя риска в рекомендациях ЕКО выступает вероятность смерти от любого ССЗ в ближайшие 10 лет жизни пациента. За высокий риск принята цифра в 5% и более. У молодых пациентов помимо определения риска на ближайшие 10 лет предлагается оценивать риск при проекции сочетания факторов риска на возраст 60 лет. В рекомендациях предлагаются более гибкие целевые уровни холестерина в зависимости от общего риска. В предыдущей версии европейских и современных рекомендаций НОПХ определяется риск основных коронарных событий - нефатального ИМ или смерти от КБС. Информационные технологии активно внедряются в профилактическую медицину. В частности, рекомендациям ЕКО сопутствует интерактивный Интернет-проект SCORECARD, официальный старт которого планируется в феврале 2004 г. Любой желающий - врач или пациент - смогут не только оценить риск, введя информацию о пациенте (или о себе), но и оценить, насколько снизится риск, если изменить образ жизни и/или воздействовать на модифицируемые факторы риска. Представленная система позволяет также оценить риск при проекции профиля факторов риска на 60-летний возраст. Дело в том, что пациент может иметь сильно выраженный фактор риска, но низкий уровень абсолютного риска согласно таблицам из-за молодого возраста. В этом случае теоретически он не требует активного лечения. Такая ситуация характерна для разных систем подсчета риска. Дело в том, что таких пациентов достаточно мало, а с другой стороны, длительность большинства исследований недостаточна, чтобы оценить, что случится с такими людьми через 30-40 лет (единственное исследование с сопоставимой длительностью - Фрамингемское - было начато в 1950 г.). Воздействие на факторы риска Основная часть любых рекомендаций по профилактике ССЗ (осложнений атеросклероза) отводится описанию всевозможных вмешательств, направленных на факторы риска. Особо подчеркивается, что немедикаментозные вмешательства по изменению образа жизни (в американских рекомендациях введен термин “терапевтическое изменение образа жизни”) должны оставаться краеугольным камнем в первичной и тем более вторичной профилактике атеросклероза. Атеросклероз - это многофакторное заболевание, и существенную роль в его развитии играет неправильный образ жизни: курение, атерогенная диета, избыточная масса тела и малоподвижный образ жизни. Курение Курение является одним из главных факторов риска. Согласно некоторым работам эффект отказа от курения превышает эффективность любого из доказанных фармакологических вмешательств. В “Европейских рекомендациях” предлагается следующая последовательность действий для практикующих врачей (в английском варианте правило “5 А”): систематическое выявление курящих среди своих пациентов; оценка длительности и активности курения, наличие желания самого пациента бросить курить; попытаться убедить пациента бросить курить сразу или предложить фармакологическое вмешательство (например, никотинсодержащие препараты) для облегчения отказа от курения; с целью контроля предложить план повторных визитов. Антиатерогенная диета Краеугольным камнем в профилактике развития атеросклероза остается диета. Адекватная “здоровая” диета способна повлиять на процессы атеросклероза сразу несколькими механизмами: это и уменьшение массы тела, снижение АД, нормализация липидного обмена, нормализация уровня глюкозы, уменьшение предрасположенности к тромбозу. Приводим общие рекомендации (пример диеты, которая соответствует рекомендациям европейских обществ, можно найти на сайте http://athero.ru.): пища должна быть разнообразной, а ее энергетическая ценность такой, чтобы поддерживать массу тела близкой к идеальной; необходимо использовать в пищу больше овощей и фруктов, продуктов из цельных злаков, обезжиренных молочных продуктов, рыбы и нежирного мяса; доля жира в общей энергетической ценности пищи не должна превышать 30%, а насыщенные жиры должны составлять не более 1/3 от всего потребляемого жира. Потребление холестерина должно быть менее 300 мг/день; при одной и той же энергетической ценности пищи надо стремиться заменять насыщенные жиры частично сложными углеводами и частично моно- и полиненасыщенными растительными жирами и жиром морских рыб. Физическая активность Физическая активность должна пропагандироваться во всех возрастных группах, а роль врачей здесь сводится к разработке адекватных планов по достижению безопасного и эффективного уровня физической нагрузки индивидуально, с учетом особенностей каждого пациента. Идеально, если пациент будет проводить ежедневно по 30 мин физических упражнений, однако не стоит забывать, что и менее интенсивные нагрузки приводят к снижению риска. Для людей без симптомов КБС физические упражнения рекомендуется выполнять по 30-45 мин 4-5 раз в неделю до достижения частоты сердечных сокращений 60-75% от максимальной. Для пациентов с КБС рекомендации по физической активности могут быть даны на основании комплексного обследования, включая результаты пробы с физической нагрузкой. Избыточная масса тела Уменьшение избыточной массы тела и предупреждение ее дальнейшего накопления - одна из важнейших профилактических мер у пациентов с явной КБС и высоким риском развития осложнений. Уменьшение массы тела наиболее актуально для лиц с ожирением (индекс массы тела 30 кг/м2 и более) или с избыточной массой тела (индекс массы тела от 25 до 30 кг/м2). Это в полной мере относится к пациентам с избыточным абдоминальным накоплением жира, которое можно оценить, измерив окружность талии. Для мужчин этот показатель должен быть менее 102 см, а для женщин - менее 88 см. Рис. 1. Таблица для определения риска у пациентов из регионов Европы с высоким риском развития ССЗ*. Рис. 2. Таблица для определения риска у пациентов из регионов Европы с низким риском развития ССЗ (Бельгия, Франция, Люксембург, Испания, Швейцария, Португалия)*. * - риск может быть выше, чем указан в таблице, если возраст приближается к следующей градации, если у пациентов выявлены признаки доклинического атеросклероза (компьютерная томография - КТ, ультразвуковое исследование - УЗИ и т.д.) у родственников пациентов с ранним развитием КБС, у лиц с низким уровнем ХСЛВП и высоким уровнем триглицеридов (ТГ), с нарушенной толерантностью к глюкозе и высоким уровнем С-реактивного белка и другими "новыми" лабораторными факторами риска, у пациентов с избыточной массой тела и сидячим образом жизни. Таблица 1. Рекомендации по выявлению гиперхолестеринемии Предпочтительно определение 4 липидных показателей: ОХС, ЛНП, ЛВП, ТГ натощак; Допустимый вариант: ОХС и ХСЛВП не натощак Определить профиль липопротеинов при TГ2,28 ммоль/л или ЛВП<1,03 ммоль/л У людей с ТГ2,28 ммоль/л предлагается определение не-ЛВП холестерина: Не-ЛВП ХС = ЛОНП + ЛНП ХС = ОХС - ХСЛВП Уровень этого показателя принимается во внимание только после достижения целевого уровня ХСЛНП и вычисляется как целевой уровень ХСЛНП + 0,8 для соответствующих категорий риска Таблица 2. Целевые уровни холестерина в зависимости от категории риска Категория риска Целевой ХСЛНП (ммоль/л) Уровень ХСЛНП для принятия мер по изменению образа жизни, ммоль/л Исходный уровень ХСЛНП для применениялекарств, ммоль/л КБС или ее эквиваленты (10-летний риск >20%) <2,6 2,6 3,4 (2,6-3,3*) 2 и более фактора риска - 10-летний риск <3,4 3,4 3,4 4,2 10-20% - 10летний риск <10% 0-1 фактор риска <4,14 4,14 4,9 (4,2-4,8*) Примечание. * - при таком уровне холестерина обязательны меры по изменению образа жизни, а одновременное назначение гиполипидемических препаратов применяется по усмотрению врача. Таблица 3. Целевые уровни глюкозы при сахарном диабете типа 2 Показатель* Целевой уровень Гликозилированный гемоглобин (HbA1c)**, % 6,1% Глюкоза в плазме крови натощак, ммоль/л 6,0 Самоконтроль в капиллярной крови натощак, 4,0-5,0 4,0-7,5 ммоль/л - после еды, ммоль/л АД ОХС, ммоль/л ХСЛНП, ммоль/л <130/80 <4,5 <2,5 Примечание. * - приводится по рекомендациям Американской ассоциации по изучению диабета; ** - в настоящее это основной общепризнанный показатель адекватности контроля за гликемией. Таблица 4. Диагностические критерии метаболического синдрома Фактор риска Диагностический уровень Абдоминальное ожирение Окружность талии (см): - мужчины >102 (90)* - женщины >88 (80) ТГ 1,7 ммоль/л ХСЛВП - мужчины <1,0 ммоль/л - женщины <1,3 ммоль/л АД 130 /85 мм рт. ст. Глюкоза натощак 6,1 ммоль/л Примечание. * - в скобках приведены значения для народов Азиатско-Тихоокеанского региона. Артериальная гипертензия Диагностика и лечение артериальной гипертензии как одного из основных факторов риска достаточно подробно освещены в зарубежной и отечественной прессе, в частности, в последние полгода выходили сначала американские, а затем и европейские рекомендации (подробнее с их основными положениями можно ознакомиться в этом номере журнала). При лечении гипертонии важно помнить о том, что изменение образа жизни - обязательный элемент гипотензивной терапии. Сюда относится уменьшение массы тела, ограничение потребления соли и увеличение физической активности. Липиды крови В “Европейских рекомендациях” указывается, что уровень ОХС у здорового человека должен быть ниже 5 ммоль/л, а уровень ХСЛНП - ниже 3 ммоль/л; для пациентов с клиническими проявлениями ССЗ или сахарным диабетом целевые уровни ОХС и ХСЛНП - ниже 4,5 ммоль/л и ниже 2,5 ммоль/л соответственно. Целевые уровни ТГ и холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛВП) не определены, однако указаны уровни, на которые надо ориентироваться при оценке риска, а также при выборе гиполипидемической терапии. Повышенным считается риск при уровне ХСЛВПниже 1,0 ммоль/л у мужчин и 1,2 ммоль/л у женщин; а также при уровне ТГ выше 1,7 ммоль/л. Пациентам без симптомов с несколькими факторами риска развития ССЗ и уровнями ОХС и ХСЛНП, близкими к 5 и 3 ммоль/л соответственно, в большинстве случаев удается уменьшить риск при дальнейшем снижении ОХС до 4,5 ммоль/л и ХСЛНП до 2,5 ммоль/л с помощью небольших доз гиполипидемических препаратов, в первую очередь статинов. Однако у той же категории населения, но с высоким уровнем холестерина, указанные “новые” целевые уровни не должны быть использованы. Дело в том, что для достижения таких уровней липидов в данном случае требуются высокие дозы препаратов, а эффективность такого подхода у этой категории пациентов в первичной профилактики не доказана. У бессимптомных пациентов в первую очередь необходимо определить общий риск смерти от ССЗ и выявить модифицируемые компоненты - факторы риска. Если риск смерти от ССЗ менее 5% в ближайшие 10 лет и ожидаемый риск не превысит 5% в возрасте 60 лет, то такому человеку необходимо дать рекомендации в отношении соблюдения диеты, физической активности и прекращения курения для поддержания риска на низком уровне. Повторная оценка риска у таких лиц проводится с интервалом в 5 лет. Необходимо подчеркнуть, что сказанное выше не относится к пациентам с фамильной гиперхолестеринемией: уровни ОХС>8 ммоль/л и ХСЛНП>6 ммоль/л по определении переводят таких больных в группу высокого риска. В случае если 10-летний риск смерти от ССЗ составит 5% и более или такой риск ожидается в возрасте 60 лет у данного пациента, то необходимо проведение полного липидного анализа. Пациенту даются советы по интенсивному изменению образа жизни, в особенности это касается диеты. Если в результате коррекции образа жизни по крайней мере в течение 3 мес уровни ОХС и ХСЛНП становятся ниже 5 и 3 ммоль/л соответственно, а риск ССЗ - ниже 5%, то таких пациентов рекомендуется наблюдать без дополнительных вмешательств, ежегодно повторяя оценку риска. Напротив, если риск сохраняется на уровне 5% и выше, рекомендуется применение лекарственных препаратов. У пациентов с сохраняющимся высоким риском целевые уровни ОХС и ХСЛНП должны быть менее 4,5 и 2,5 ммоль/л соответственно. Как было сказано, это не относится к пациентам с высокими уровнями холестерина перед назначением препаратов. Первые клинические исследования, в которых был продемонстрирован клинический эффект гиполипидемической терапии статинами на выживаемость, ограничивались пациентами моложе 70 лет при уровне ОХС более 5 ммоль/л. В недавно закончившемся исследовании PROSPER удалось получить эффект статина и у более пожилых категорий больных и при меньших уровнях холестерина. Некоторым пациентам требуется комбинированная гиполипидемическая терапия. У пациентов с несколькими заболеваниями, требующими лекарственной терапии, полипрагмазия становится серьезной проблемой и соответствующего клинического подхода. Не надо забывать о том, что у части пациентов не удается достичь целевых уровней холестерина, несмотря на максимальную терапию. Тем не менее клиническая эффективность статинов отмечается и в этой группе больных в той мере, в какой удается достичь снижения липидов. Для сравнения приводим классификацию, принципы диагностики и целевые уровни холестерина согласно рекомендациям НОПХ (табл. 1, 2). ХСЛНП<2,6 ммоль/л - оптимальный ХСЛВП<1,04 ммоль/л - фактор риска Сахарный диабет Согласно рекомендациям Американской ассоциации по изучению диабета диагноз “сахарный диабет” ставится, если содержание глюкозы в плазме венозной крови 7,0 ммоль/л и более натощак не менее чем в двух анализах, взятых в разное время, или 11,1 ммоль/л и более после стандартной нагрузки глюкозой. Для пациентов с сахарным диабетом типа 1 и 2 существуют убедительные доказательства, полученные в рандомизированных клинических исследованиях, о возможности предотвращения микроангиопатий посредством активного контроля за уровнем сахара. При сахарном диабете типа 1 необходим подбор адекватной дозы инсулина и соблюдение строгой диеты, а при типе 2 - в большей степени важно изменение образа жизни: соблюдение соответствующей диеты, уменьшение избыточной массы тела, увеличение физической активности. Только после неэффективности этих мероприятий к лечению добавляют лекарства (табл. 3). Метаболический синдром Как отмечалось ранее, риск ССЗ повышен не только при явном сахарном диабете, но и при сниженной толерантности к глюкозе. Как правило, для таких состояний характерна совокупность признаков, объединяемых понятием “метаболический синдром”. В табл. 4 приведены диагностические критерии, для диагноза метаболического синдрома достаточно сочетания любых трех признаков. На основании эпидемиологических исследований было продемонстрировано различие в окружности талии между различными популяциями (в частности, между жителями Европы и Азиатского региона). Это нашло отражение в рекомендациях МОА. Вместо окружности талии можно использовать индекс массы тела: Индекс массы тела = масса тела (кг)/рост (м)2. У пациентов с метаболическим синдромом значительно повышен риск ССЗ, а терапевтическое воздействие на образ жизни способно благотворно повлиять практически на все компоненты метаболического синдрома. Как было продемонстрировано в исследовании DPP, активное изменение образа жизни способно предупредить или задержать развитие сахарного диабета у лиц с нарушением толерантности к глюкозе. Особое внимание предлагается уделить уменьшению массы тела и увеличению физической активности. Сопутствующее повышенное АД, дислипидемия и выраженная гипергликемия могут потребовать фармакологической коррекции. Другие профилактические вмешательства В дополнение к препаратам для снижения уровня АД, липидов и глюкозы в крови, применяемым в профилактике осложнений атеросклероза, рекомендованы следующие группы препаратов: аспирин или другой антитромбоцитарный агент у всех пациентов с явной КБС. О роли аспирина в первичной профилактике ССЗ доказательства менее убедительные. Предлагается использовать его у бессимптомных пациентов только при наличии высокого риска, в частности, сахарного диабета, контролируемой гипертензии и высокого риска за счет множественных факторов. В рекомендациях Американской ассоциации сердца (2002 г.) подчеркивается, что аспирин в первичной профилактике повышает риск геморрагических инсультов и желудочно-кишечных кровотечений. При наличии у пациентов предрасполагающих факторов этих осложнений риск от назначения аспирина может превысить ожидаемую пользу; бета-адреноблокаторы у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, или с дисфункцией левого желудочка вследствие КБС или артериальной гипертензии; ингибиторы АПФ у пациентов с симптомами сердечной недостаточности или признаками дисфункции левого желудочка вследствие КБС или артериальной гипертензии, у перенесших ИМ. К сожалению, ни в одной из упомянутых рекомендаций пока не учтены данные исследований HOPE и EUROPE, убедительно показавшие антиатеросклеротический эффект ингибиторов АПФ у пациентов без явной недостаточности кровообращения и не зависящий от уровня АД; антикоагулянты у пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений (имеются в виду в первую очередь пациенты с постоянной мерцательной аритмией). Обследование близких родственников Прямые родственники пациентов с преждевременным развитием КБС, а также родственники больных с наследственными гиперхолестеринемиями должны обследоваться на предмет выявления других сердечно-сосудистых факторов риска.