Vertebral'no-bazilyarnaya nedostatochnost': algoritmy diagnostiki i lecheniya

Abstract

Термин "вертебрально-базилярная недостаточность" - ВБН (синонимы: недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярной системе, дисциркуляция в вертебрально-базилярной системе - ВБС) широко вошел в практику неврологов. Он означает определенную недостаточность кровоснабжения областей, которые относятся к ВБС.

Full Text

Термин "вертебрально-базилярная недостаточность" - ВБН (синонимы: недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярной системе, дисциркуляция в вертебрально-базилярной системе - ВБС) широко вошел в практику неврологов. Он означает определенную недостаточность кровоснабжения областей, которые относятся к ВБС. Эта система включает две вертебральные (позвоночные) артерии, сливающиеся на основании мозга в одну базилярную (основную) артерию, и обеспечивает кровью почти треть мозга: все отделы ствола мозга (продолговатый мозг, варолиев мост, средний мозг) и верхние сегменты шейного отдела спинного мозга; мозжечок; задние отделы полушарий головного мозга: затылочную долю, частично теменную и медиобазальные отделы височной доли, часть зрительного бугра и гипоталамуса. При нарушении кровообращения в ВБС основной путь коллатерального кровотока в пределах виллизиева круга осуществляется из внутренних сонных артерий через две задние соединительные артерии. Недостаточность кровообращения означает, что степень редукции кровотока еще недостаточна для того, чтобы развились серьезные нарушения в виде инфаркта мозга, однако способна оказать отрицательное влияние на нормальное функционирование отдельных структур мозга. По определению экспертов ВОЗ, ВБН - это "обратимое нарушение функций мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения областей, питаемых позвоночными и основной артериями". Хотя симптомы, возникшие на фоне ВБН, обычно не исчезают в течение 24 ч, как это бывает при преходящих нарушениях мозгового кровообращения, а длятся в течение нескольких дней, а иногда и недель, ВБН согласно международной классификации отнесена не к инсульту, а к "преходящим транзиторным церебральным ишемическим приступам (атакам) и родственным синдромам" (МКБ-10, G-45.0). Основные причины развития ВБН Атеросклероз, вызывающий стеноз или полную окклюзию одной из позвоночных артерий. Характерная для артериальной гипертонии извитость артерий, которые в ряде случаев могут привести к перегибу позвоночной артерии и нарушению нормального кровотока по ней. Некоторые врожденные аномалии позвоночной артерии (гипоплазия одной из артерий, латеральное смещение устья позвоночной артерии), при которых недостаточность кровотока по одной из артерий до определенного возраста (обычно до 40-60 лет) компенсируется другой позвоночной артерией, однако затем на фоне общих сосудистых заболеваний (атеросклероз, артериальная гипертония) или при экстравазальных воздействиях наступают периодические срывы компенсации. Последствия травмы позвоночной артерии в виде расслоения стенки (диссекции), иногда наблюдающегося при краниовертебральных (особенно хлыстовых) травмах. Сдавление позвоночной артерии остеофитом во время прохождения ее в костном канале шейного отдела позвоночника или суставным отростком при нестабильности шейного отдела позвоночника, или добавочным шейным ребром, или спазмированной мышцей шеи (лестничная, длинная мышца шеи, нижняя косая мышца головы), что чаще всего наблюдается при врожденном аномально высоком вхождении артерии в позвоночный канал (на уровне СIII-СV). ВБН может наблюдаться и при поражении сосудов вне ВБС, например: при подключичном стил-синдроме, когда в результате закупорки одной из подключичных артерий кровоснабжение не только всей ВБС, но и руки осуществляется лишь единственной позвоночной артерией; при закупорке или выраженном стенозе обеих внутренних сонных артерий, когда в осуществлении кровоснабжения больших полушарий мозга значительную роль играет ВБС и при определенных условиях наступает ее "обкрадывание"; при выраженных нарушениях общей гемодинамики. Для подключичного стил-синдрома характерен феномен, когда у больного на фоне интенсивной работы рукой (кровоснабжаемой единственной позвоночной артерией) возникают стволовые симптомы - чаще головокружение. Определенный вклад в развитие ВБН могут вносить изменения реологических свойств крови (повышение агрегации тромбоцитов и вязкости крови, повышение гематокрита, уменьшение деформируемости эритроцитов), приводящие к ухудшению микроциркуляции и нарушению венозного оттока. Клинические симптомы ВБН Для ВБН характерно наличие по крайней мере двух (а обычно и более) из перечисленных ниже симптомов: Частые приступы головокружений с тошнотой, реже рвотой, длящиеся несколько дней. Головокружения могут быть системного (ощущение "вращения предметов", "перевернутой комнаты") и несистемного (ощущение укачивания) характера. Развитие головокружений связано с ишемией или вестибулярного аппарата, или вестибулярных ядер и их связей. Вестибулярные ядра наиболее чувствительны к ишемии и гипоксии. Затылочные головные боли, иногда иррадиирующие в шею, иногда в теменно-височную область и глазницы. Неустойчивость при ходьбе и стоянии (статическая атаксия), реже динамическая атаксия, свидетельствующая о преходящей ишемии мозжечковых структур. Зрительные расстройства: приступы "затуманивания зрения", "пятна" и "зигзаги" в поле зрения, реже преходящая гемианопсия, свидетельствующие об ишемии затылочных долей мозга. Снижение памяти на текущие события, изредка приступы транзиторной глобальной амнезии, когда на несколько часов у больного нарушается оперативная память (способность к запоминанию), он бывает растерян, дезориентирован. Эти явления напоминают корсаковский синдром и связаны с преходящей ишемией медиобазальных отделов височных долей, прежде всего гиппокампа и мамиллярных тел. Приступы дезориентации в окружающем пространстве: в знакомой местности больной теряет возможность найти нужный ему дом, магазин, не знает, как осуществить правильно переход в метрополитене и т.д. Эти нарушения связаны с ишемией в теменно-затылочных областях мозга. Слабость и повышенную утомляемость, сонливость, нарушение ритма сна и бодрствования, нередко наблюдающиеся у больных с ВБН, исследователи связывают с хронической ишемией структур активирующей восходящей ретикулярной формации. Приступы внезапного падения без потери сознания ("дроп-атаки"). Синкопальные состояния. Глазодвигательные расстройства: преходящая диплопия. Вегетативные нарушения (профузный пот, побледнение кожи лица), иногда сопровождающие приступы головокружения. Кохлеовестибулярные синдромы - сочетание вестибулярных нарушений (головокружение, неустойчивость) с шумом в ушах и снижением слуха - одно из частых проявлений ВБН. Различают периферический кохлеовестибулярный синдром, по своим проявлениям напоминающий болезнь Меньера и связанный с недостаточностью кровообращения в мелких артериях, кровоснабжающих лабиринт и VIII нерв и являющихся частью ВБС, и центральный кохлеовестибулярный синдром, возникающий в результате ишемии вестибулярных ядер, расположенных в стволе мозга. Для периферического кохлеовестибулярного синдрома характерно: острое начало; резко выраженное головокружение системного характера; снижение слуха на одно ухо или шум в нем; нистагм, или двусторонний, но преобладающий в одну сторону, или односторонний. Для центрального кохлеовестибулярного синдрома характерно: менее острое начало; головокружение может носить системный и несистемный характер; снижение слуха (менее резкое) или шум в ушах чаще носят двусторонний характер; нистагм имеет двусторонний характер. Алгоритмы обследования больных с подозрением на ВБН При неврологическом обследовании следует обращать внимание на наличие или отсутствие нистагма, статической или динамической атаксии. Показательны пробы Ромберга (больной, стоя с закрытыми глазами, отклоняется в сторону поражения лабиринта) и Бабинского- Вейла (больной с закрытыми глазами делает несколько раз пять шагов вперед и назад - при одностороннем вестибулярном поражении его маршрут будет иметь форму звезды). Измерение артериального давления в положении лежа и стоя: при значительном снижении систолического давления (более 20 мм рт. ст.) в вертикальном положении симптоматику, напоминающую ВБН, следует отнести за счет ортостатической гипотензии. Отоневрологическое обследование, включающее калорическую и вращательную пробы, аудиометрию, нистагмографию. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, позволяющая выявить наличие или отсутствие даже небольших очагов в стволе мозга и мозжечке. Исследование состояния сосудов ВБС: дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография, при необходимости (особенно при решении вопроса о необходимости хирургического вмешательства) - магнитно-резонансная или рентгеноконтрастная ангиография. Исследование слуховых вызванных потенциалов, позволяющее уточнить уровень поражения слуховых путей от периферического до центрального анализатора. Рентгенография или МРТ шейного отдела позвоночника при подозрении на спондилогенное влияние на позвоночную артерию. Дифференциальная диагностика ВБН следует прежде всего дифференцировать от: болезни Меньера; рассеянного склероза; опухоли мостомозжечкового угла (в большинстве случаев - это невринома VIII нерва). Для болезни Меньера характерно: Внезапный неожиданный приступ резко выраженного системного головокружения в сочетании с тошнотой, а часто и рвотой, снижение слуха на одно ухо (или шум в нем), спонтанный нистагм с короткой продолжительностью (1-3 ч) и полным купированием всех симптомов. Отсутствие каких-либо других неврологических симптомов, изменений сосудов ВБС (при обследовании). Приступ болезни Меньера очень похож на приступ при периферическом кохлеовестибулярном синдроме, возникшем на фоне ВБС, но по продолжительности значительно короче. Причиной болезни Меньера является изменение объема и состава эндолимфы лабиринта, определяемое как водянка лабиринта. Для болезни Меньера характерно рецидивирующее течение. При рассеянном склерозе могут присутствовать головокружение и другие симптомы, характерные для ВБН. Заболевание имеет ремиттирующий характер, для него характерно сочетание вестибулярных и мозжечковых нарушений с другими симптомами рассеянного склероза: ретробульбарным невритом (в анамнезе), пирамидными симптомами и демиелинизацией белого вещества при МРТ (в режиме Т2). Для опухолей мостомозжечкового угла (чаще это невринома VIII нерва) более характерно: поражение слуховой функции (резкое снижение слуха) по сравнению с вестибулярной (головокружение выражено мало); нередко сопутствующее поражение других близлежащих черепно- мозговых нервов; подтверждение предположения об опухоли при МРТ-исследовании. Лечение ВБН Вазоактивные средства Винпоцетин 0,005 мг по 2 таблетки 3 раза в день в течение нескольких месяцев. Инстенон по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 1 мес. Циннаризин 0,025 мг по 1-2 таблетки 3 раза в день в течение нескольких месяцев. Вазобрал (мезилат альфа-дигидроэргокриптин и кофеин). Препарат применяется внутрь по 2-4 мл (прилагаются специальные мерные пипетки) с небольшим количеством воды 2 раза в день во время еды в течение 1-2 мес. Средства, подавляющие возбудимость вестибулярного центров Бетагистин - агонист Н1-рецепторов, участвующих в стимуляции нейронов вестибулярных ядер, и блокатор Н3-рецепторов. Применяется в дозе 16 мг 3 раза в день в течение 1-3 мес. Психотропное средство, подавляющее возбудимость рвотного и вестибулярного центров, - тиэтилперазон (в инъекциях, таблетках, свечах). Применяется по 1 таблетке (свече) 2-3 раза в день в течение 2- 4 нед. Вегетотропные средства (белласпон, беллатаминал, беллоид) по 1-2 таблетки 3 раза в день, курс лечения 1 мес. Нейротрофические препараты Актовегин (антигипоксант и нейропротектор) по 400-800 мг внутривенно капельно не менее 10 дней, далее по 1 драже 3 раза в день 1,5 мес. Церебролизин по 5 мг внутримышечно или по 10 мг внутривенно капельно с 150,0 мл физиологического раствора ежедневно, курс - 20- 30 инъекций. Пирацетам по 2,4-4,8 г в день (в 2 приема) в течение нескольких месяцев. Препараты гинкго билобы, обладающие антиагрегантными, сосудорасширяющими и нейропротекторными свойствами. Применяют по 1 таблетке (0,04 мг) 3 раза в день в течение 1-2 мес. Дезагреганты Ацетилсалициловая кислота в дозе 1 мг на 1 кг массы тела в день. Пентоксифиллин по 0,4 мг 1-2 раза в день. Хирургическое лечение - при неэффективности медикаментозной терапии включает эндартерэктомию при стенозах и шунтирование при закупорке позвоночной и подключичной артерий, "выпрямление" при перегибах артерии, артериолиз и скаленотомию при спаечных процессах, лигирование щитошейного ствола при латеральном смещении устья позвоночной артерии. Ортопедическое лечение - при нестабильности шейного отдела позвоночника. Лечебная гимнастика, в том числе вестибулярная, с целью усиления устойчивости вестибулярного аппарата к нагрузкам, и гимнастика для укрепления мышечного ложа шейного отдела позвоночника.