Profilaktika insul'ta u bol'nykh mertsatel'noy aritmiey

Abstract

Патогенез ишемических инсультов (ИИ) и периферических артериальных тромбозов при мерцательной аритмии (МА), как правило, имеет кардиоэмболическое происхождение, однако до 25% ИИ при МА имеет атеротромботическую природу, связанную с атеросклерозом сосудов головного мозга или атероматозом дуги аорты. Также следует помнить о роли артериальной гипертонии и атеросклеротического поражения сонных артерий

Full Text

Комментарии к слайдам Патогенез ишемических инсультов (ИИ) и периферических артериальных тромбозов при мерцательной аритмии (МА), как правило, имеет кардиоэмболическое происхождение, однако до 25% ИИ при МА имеет атеротромботическую природу, связанную с атеросклерозом сосудов головного мозга или атероматозом дуги аорты [2, 3]. Также следует помнить о роли артериальной гипертонии и атеросклеротического поражения сонных артерий [4]. Причиной тромбоэмболических осложнений при МА без поражения клапанного аппарата сердца в большинстве случаев является тромбоз левого предсердия (ЛП), а чаще ушка левого предсердия (УЛП). Методом выбора для диагностики тромбов в УЛП является чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭХО-КГ), чувствительность и специфичность которой составляют соответственно 92 и 98% [5]. Основные механизмы образования тромбов при МА соответствуют постулатам теории тромбообразования Вирхова: 1) стаз крови, 2) дисфункция эндотелия, 3) гиперкоагуляция. Имеется ряд анатомических особенностей УЛП, способствующих тромбообразованию: его узкая конусовидная форма, а также неровность внутренней поверхности, обусловленная наличием гребенчатых мышц и мышечных трабекул. Стратификация риска тромбоэмболического осложнения у больных МА. При выборе тактики антитромботической терапии при МА с целью профилактики ИИ и СЭ прежде всего у каждого конкретного больного необходимо определить степень риска этих грозных осложнений. Частота инсульта у больных МА связана с наличием сопутствующих сердечно- сосудистых заболеваний. В последних рекомендациях по лечению больных МА, отражающих единое мнение Американского колледжа кардиологов, Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардиологов [6], к факторам, повышающим риск ИИ и СЭ у больных МА отнесены следующие: инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения в анамнезе (ОР=2,5), артериальная гипертония (ОР=1,6), хроническая сердечная недостаточность (ОР=1,4), пожилой возраст (ОР=1,4), сахарный диабет (ОР=1,7) и ишемическая болезнь сердца (ОР=1,5). Для всех факторов риска ОР указан в сравнении с больными МА, не имеющими данного ФР. Установлено также, что такой Эхо-КГ показатель, как дисфункция ЛЖ средней и тяжелой степени, является единственным и независимым предиктором ИИ и СЭ у больных МА. Применение ЧПЭхо-КГ установило, что снижение скорости кровотока и наличие феномена СЭ и тромбов в УЛП связаны с тромбоэмболическими осложнениями [7, 8]. Выделяют три степени риска возникновения ТЭ-осложнений при МА: 1) низкая - менее 2% ИИ за год, 2) средняя - от 2 до 5% ИИ за год, 3) высокая - 6% и более за год. Три известные схемы определения риска ТЭ у больных МА представлены в таблице. Механизм действия непрямых антикоагулянтов (НАКГ) связан с угнетением образования в печени четырех витамин К-зависимых факторов свертывания крови (VII, IX, X, II), что в конечном итоге приводит к уменьшению образования тромбина - ключевого фермента свертывания крови. Известны две группы НАКГ: производные кумарина (варфарин, аценокумарол) и производные индандиона (фенилин). Производные кумарина в отличие от производных индандиона имеют преимущества в фармакокинетике и, обеспечивая предсказуемый антикоагуляционный эффект, создают более стабильный уровень антикоагуляции при длительном приеме. Поэтому производные индандиона рассматривают лишь как возможную альтернативу при непереносимости препаратов кумаринового ряда. Из производных кумарина в нашей стране в настоящее время доступны варфарин в дозе 2,5 мг и синкумар в дозе 2 мг. Терапия НАКГ требует регулярного контроля протромбина, одного из витамин К- зависимых факторов свертывания крови, с расчетом Международного нормализованного отношения (МНО). Расчет МНО повышает безопасность терапии, так как позволяет учесть особенности препаратов тромбопластина, используемых в конкретных лабораториях [9]. Как видно из таблицы, величина протромбинового индекса у конкретного больного может сильно различаться в зависимости от характеристик используемого тромбопластина, выражающихся в величине Международного индекса чувствительности (МИЧ). В одном образце крови, используя тромбопластины с разными МИЧ, можно определить очень различающиеся величины протромбинового индекса (см. таблицу), что и лежит в основе большинства геморрагических осложнений при терапии НАКГ. МНО рассчитывается по простой формуле и не требует дополнительных реагентов, за исключением стандартизованного тромбопластина с указанием величины МИЧ. Величина МНО прямо пропорциональна степени достигнутой антикоагуляции. Терапевтический уровень антикоагуляции, при котором достигается оптимальное соотношение эффективности лечения и риска кровотечений, достигается при МНО = 2,0- 3,0. При подборе дозы НАКГ контроль МНО должен осуществляться не реже 1 раза в неделю, а в дальнейшем, в период длительной терапии, не реже 1 раза в месяц. По современным представлениям, основанным на принципах медицины доказательств, НАКГ, в частности варфарин, являются препаратами выбора для профилактики инсульта при МА. Метанализ 6 исследований, включивших 2900 больных МА, выявил снижение ОР инсульта на 61% при использовании варфарина [6]. Возможности ацетилсалициловой кислоты в профилактике ИИ у больных МА менее впечатляющие. Его эффективность доказана лишь при первичной профилактике в группе среднего риска с частотой инсульта 5% в год. Адекватная терапия НАКГ на 33% эффективнее терапии аспирином. При отдельном анализе больных МА с высоким риском ИИ (>6% в год) снижение ОР инсульта при терапии варфарином по сравнению с аспирином составляет 50% Комбинация низких доз НАКГ (МНО<1,5) с ацетилсалициловой кислотой не имеет особых преимуществ, но может повысить риск кровотечения, особенно у пожилых (Hart и соавт., 1999). У больных, перенесших СЭ при терапии НАКГ, целесообразнее увеличить НАКГ (МНО 3,0-3,5), нежели комбинировать их с ASA (Рекомендации ACC/AHA/ESC по лечению больных МА, 2001). По нашим данным, частота обнаружения тромбоза ушка ЛП у больных МА со средней ее длительностью 4 года составляет 75%. Через год терапии НАКГ частота тромбоза УЛП по данным ЧПЭхоОКГ уменьшается в полтора раза. При этом частота ИИ составляла 1% в год, следует подчеркнуть, что больные, включенные в наше исследование, представляли собой группу высокого риска тромбоэмболических осложнений с риском ИИ, составляющим более 6% в год. Частота геморрагий у больных МА, получающих варфарин, в среднем составляет 0,3% в год против 0,1% в группе плацебо. Факторами, определяющими риск геморрагических осложнений, являются возраст и выраженность антикоагуляции, поэтому для больных старше 75 лет в связи с повышенным риском геморрагических осложнений используют щадящие режимы антикоагуляции с диапазоном МНО от 1,6 до 2,5, в среднем равным 2,0. При назначении НАКГ необходимо объективизироваться в отношении наличия и состояния потенциальных источников кровотечений у каждого больного и при необходимости предпринять дополнительные методы обследования для их уточнения. Необходимо помнить о факторах, повышающих риск кровотечений (интенсивность антикоагуляции, сопутствующая терапия, возраст больных). Крайне интересным и перспективным в плане профилактики ТЭ-осложнений у больных МА представляется препарат “Ксимелагатран”, являющийся синтетическим прямым ингибитором активного центра тромбина. Уникальность препарата состоит в том, что на сегодняшний день это единственный пероральный ингибитор тромбина и его назначение в отличии от варфарина не требует регулярного контроля коагуляционных показателей. Результаты исследования SPORTIF III, в которое включались больные МА с высоким риском ТЭ (8-12% в год) показали, что ксимелагатран не хуже, чем хорошо контролируемая доза варфарина. Кроме того, при его использовании меньше геморрагических осложнений и нет необходимости мониторировать показатели коагулограммы, но у 6,5% больных повышались печеночные ферменты. На многие вопросы должно ответить исследование SPORTIF V, результаты которого ожидаются на AHA в ноябре 2003 г. НАКГ обязательны для больных с МА, возникшей на фоне ревматического поражения митрального клапана или после протезирования клапанов сердца. Интенсивность антикоагуляции зависит от типа протеза, но МНО не должно быть меньше 2,0-3,0. У больных старше 75 лет для первичной профилактики ИИ и ТЭ следует использовать менее интенсивную антикоагуляцию (МНО 1,6-2,5), учитывать повышенный риск геморрагий у данной категории больных и назначать препараты только в случае отсутствия явных противопоказаний. Антитромботическая терапия у больных с трепетанием предсердий проводится по принципам, аналогичным больным с МА. Выбор антитромботической терапии у больных с пароксизмальной формой МА осуществляется по принципам, аналогичным больным с постоянной формой МА.