Atopicheskiy dermatit: naruzhnaya terapiya (Pechataetsya v sokrashchennom variante) Rossiyskiy natsional'nyy soglasitel'nyy dokument po atopicheskomu dermatitu

Abstract

Под общей редакцией акад. РАМН Р.М.Хаитова и чл.-корр. РАМН, проф. А.А.Кубановой. Научные редакторы: чл.-корр. РАМН, проф. И.С.Гущин, д.м.н., проф. В.А.Самсонов, д.м.н. Е.С.Феденко. Координаторы: д.м.н., проф. Н.И.Ильина, д.м.н. Е.С.Феденко, к.м.н. Л.Ф.Знаменская. Авторский коллектив: акад. РАМН Р.М.Хаитов (Москва), чл.-корр. РАМН, проф. И.И.Балаболкин (Москва), чл.-корр. РАМН, проф. И.С.Гущин (Москва), чл.-корр. РАМН, проф. А.А.Кубанова (Москва), д.м.н., проф. Н.Г.Астафьева (Саратов), д.м.н., проф. В.Н.Гребенюк (Москва), д.м.н., проф. А.В.Емельянов (Санкт-Петербург), д.м.н., проф. Н.И.Ильина (Москва), д.м.н., проф. Л.Ф.Казначеева (Новосибирск), д.м.н., проф. Л.В.Лусс (Москва), д.м.н., проф. Р.Я.Мешкова (Смоленск), д.м.н., проф. К.Н.Монахов (Санкт-Петербург), д.м.н., проф. В.А.Самсонов (Москва), д.м.н., проф. Р.С.Фассахов (Казань), д.м.н., проф. А.А.Чебуркин (Москва), д.м.н. Ю.С.Смолкин (Москва), д.м.н. Е.С.Феденко (Москва), к.м.н. Л.Ф.Знаменская (Москва), к.м.н. Д.С.Коростовцев (Санкт-Петербург), к.м.н. И.В.Сидоренко (Москва)

Full Text

Классификация атопического дерматита В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принят единый термин - “атопический дерматит” (АтД), который имеет свои диагностические критерии и является собственно нозологической формой. Атопический дерматит - аллергическое заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления,характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям. В настоящее время не существует единой классификации АтД, поэтому с учетом особенностей течения заболевания в предложенной классификации выделяют возрастные периоды болезни (деление условно, так как клиническая картина меняется постепенно), клинические формы, стадии болезни, степень тяжести и распространенности кожного процесса, а также осложненные формы АтД. 1. Возрастные периоды болезни I возрастной период - младенческий (до 2 лет) II возрастной период - детский (от 2 лет до 13 лет) III возрастной период - подростковый и взрослый (от 13 лет и старше) 2. Стадии болезни Стадия обострения (фаза выраженных клинических проявлений, фаза умеренных клинических проявлений) Стадия ремиссии (неполная и полная ремиссия) 3. Распространенность процесса Ограниченно-локализованный Распространенный Диффузный 4. Степень тяжести процесса Легкое течение Средней тяжести Тяжелое течение Наиболее тяжелым проявлением АтД является атопическая эритродермия. Клиническая картина Клиническая характеристика АтД в зависимости от возрастных периодов Возрастные периоды Возрастные особенности локализации и морфологии кожных элементов отличают АтД от других экзематозных и лихеноидных заболеваний кожи. Основные различия клинических проявлений по возрастным периодам заключаются в локализации очагов поражения и соотношении экссудативных и лихеноидных компонентов. Зуд является постоянным симптомом во всех возрастных периодах. В I возрастном периоде преобладает экссудативная форма заболевания, при которой воспаление носит острый или подострый характер и протекает с проявлениями гиперемии, отечности, мокнутия и образования корок. Начальные проявления заболевания локализуются чаще на лице, а также на наружной поверхности голеней. Высыпания появляются как на разгибательных, так и на сгибательных поверхностях конечностей. К концу этого периода очаги локализуются преимущественно в складках крупных суставов (коленных и локтевых), а также в области запястий и шеи. Во II возрастном периоде острые воспалительные явления и экссудация менее выражены, процесс носит характер хронического воспаления. Высыпания локализуются, как правило, в локтевых и подколенных складках, на задней поверхности шеи, сгибательных поверхностях голеностопных и лучезапястных суставов, в заушных областях и представлены эритемой (часто с синюшным оттенком застойного характера), папулами, шелушением, утолщением кожи (инфильтрацией), усилением кожного рисунка (лихенизацией), множественными экскориациями (расчесами) и трещинами. На местах разрешения высыпаний в очагах поражения остаются участки гипо- или гиперпигментации. У некоторых детей в этом периоде формируется дополнительная складка нижнего века (симптом Dennie-Morgan). В III возрастном периоде преобладают явления инфильтрации с лихенизацией, эритема имеет синюшный оттенок. Папулы сливаются в очаги папулезной инфильтрации, характерна избирательность высыпаний в области верхней половины туловища, лица, шеи, верхних конечностей. Различия отдельных клинических форм АтД заключаются в разном соотношении морфологических элементов. Именно характер соотношения морфологических элементов подчеркивает относительную условность такого деления. У одного и того же больного клиническая картина АтД может быть представлена различными формами, например сочетанием эритематосквамозной формы на коже лица с лихеноидной в складках и экссудативными проявлениями на кистях. Экссудативная форма характеризуется преобладанием эритемы, отека, микровезикуляции с развитием мокнутия, с последующим образованием корок, что особенно характерно для младенческого периода жизни, хотя может наблюдаться в любом возрасте при обострении, протекающем с явлениями экссудации. Эритематосквамозная форма характеризуется наличием эритемы и шелушения в виде сливающихся очагов поражения с нечеткими границами с мелкими папулами, расчесами. Эта форма встречается в конце 1-го и во 2-м возрастном периоде, редко встречается у взрослых больных. Эритематосквамозная форма с лихенизацией отличается от предыдущей формы наличием множественных папул и формированием лихенизации. Обычно развивается во 2-м, реже в 3-м возрастном периоде. Для лихеноидной формы характерно слияние папул в сплошные очаги поражения тусклого сероватого цвета, со скрытым или отрубевидным шелушением, расчесами, серозно-геморрагическими корками на местах экскориаций. Очаги поражения отличаются сравнительно четкими границами. Лихеноидная форма чаще встречается у больных во 2-м и 3-м возрастном периоде. Пуригоподобная форма относится к редким клиническим разновидностям АтД, характеризуется образованием пуригинозных папул преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, встречается чаще в подростковом и взрослом периоде при длительном и торпидном течении заболевания. Эта клиническая форма, как правило, сочетается с другими формами (чаще лихеноидной). Учитывая возможное сочетание различных клинических проявлений АтД у одного и того же больного, указывать клиническую форму заболевания при формулировке диагноза не обязательно. Стадии болезни Стадия обострения характеризуется появлением типичной для АтД клинической симптоматики (зуд, воспалительная реакция кожи с экссудацией или без нее, инфильтрация, лихенизация, шелушение и т.д.). Возможно волнообразное течение заболевания с неоднократными обострениями. Во время обострения фаза выраженных клинических проявлений сменяется фазой умеренных клинических проявлений (уменьшение зуда, остроты воспаления, потребности в лекарственных препаратах, нормализация сна и общего состояния). Ремиссия у больных АтД может быть полной и неполной. При полной ремиссии отмечается отсутствие каких бы то ни было клинических проявлений заболевания, а при неполной имеются небольшие очаги поражения в виде инфильтрации, лихенизации, сухости кожи. Распространенность кожного процесса При ограниченно-локализованном поражении в патологический процесс вовлекаются локтевые и/или подколенные складки, кожа кистей или кожа шеи и/или лица. Площадь поражения не превышает 10% кожного покрова. При распространенном процессе частично поражена кожа груди, спины, шеи, помимо локтевых и подколенных складок вовлекаются в процесс другие участки кожи конечностей (плечи, предплечья, голени, бедра). Площадь поражения составляет от 10 до 50% кожного покрова. При диффузном характере поражения в патологический процесс вовлекается более 50% кожного покрова. Степень тяжести процесса При оценке степени тяжести патологического процесса при АтД следует учитывать длительность и частоту обострений, длительность ремиссий, распространенность кожного процесса и его морфологические особенности, интенсивность кожного зуда, нарушение сна, эффект от проводимой терапии. Легкое течение заболевания характеризуется преимущественно ограниченно-локализованными проявлениями кожного процесса, незначительным кожным зудом, редкими обострениями (реже 1-2 раз в год), преимущественно в холодное время года, продолжительность до 1 мес. Длительность ремиссии составляет 10 мес и более. Отмечается хороший эффект от проводимой терапии. При среднетяжелом течении отмечается распространенный характер поражения. Число обострений - до 3-4 в год, увеличивается их длительность, процесс приобретает упорное, торпидное течение с невыраженным эффектом от проводимой терапии. При тяжелом течении заболевания кожный процесс носит распространенный или диффузный характер с длительными обострениями, редкими и непродолжительными ремиссиями. Лечение приносит кратковременное и незначительное улучшение. Отмечается выраженный зуд, нередко с нарушением сна. Наиболее тяжелым проявлением АтД является эритродермия, которая характеризуется универсальным поражением всего кожного покрова в виде эритемы, инфильтрации, лихенизации, шелушения, сопровождается симптомами интоксикации (гипертермия, озноб, лимфоаденопатия, изменение формулы крови). На отдельных участках кожи возможны признаки экссудативного воспаления. Для оценки степени тяжести АтД в последние годы широко используют полуколичественные шкалы, из которых наиболее широкое применение получила шкала SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis) (см. рис.1), которая разработана совместно врачами и пациентами, страдающими АтД, и предложена в 1994 г. Европейской рабочей группой по АтД. Шкала SCORAD объединяет объективные (интенсивность и распространенность кожного процесса) и субъективные (интенсивность дневного кожного зуда и нарушение сна) критерии. Основным преимуществом использования шкалы SCORAD является возможность сравнительного анализа полученных результатов с помощью компьютерной обработки, а также объективная оценка эффективности различных методов терапии. SCORAD предусматривает оценку в баллах шести объективных симптомов: эритема, отек/папулезные элементы, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация/шелушение, сухость кожи. Интенсивность каждого признака оценивается по 4-уровневой шкале: 0 - отсутствие, 1 - слабая, 2 - умеренная, 3 - сильная. При оценке площади поражения кожного покрова следует пользоваться "правилом девятки", в котором за единицу принята площадь поверхности ладони больного, которая эквивалентна 1% всей поверхности кожи. Цифрами указаны значения площади для больных старше 2 лет, а в скобках - для детей до 2-летнего возраста. Оценка субъективных симптомов (ощущение зуда, нарушение сна) производится у детей старше 7 лет и взрослых, у детей младшего возраста - с помощью родителей, которым предварительно объясняется принцип оценки. На линейке внизу рисунка указывается точка, соответствующая степени выраженности оцениваемого субъективного признака, усредненная за последние 3 сут. Расчет индекса SCORAD производится по формуле: Индекс SCORAD = А/5 + 7В/2 + С, где: А - сумма баллов распространенности поражения кожи, В - сумма баллов интенсивности клинических симптомов АтД, С - сумма баллов субъективных нарушений по визуальной аналоговой шкале. Значения индекса могут варьировать в пределах от 0 (нет заболевания) до 103 (максимально тяжелое течение АтД). Осложненные формы атопического дерматита АтД часто осложняется присоединением вторичной инфекции (бактериальной, грибковой или вирусной). Присоединение вторичной бактериальной инфекции - наиболее частое осложнение АтД. Оно протекает в виде стрепто- и/или стафилодермии с характерными кожными проявлениями на фоне обострения АтД. Пиококковые осложнения проявляются в виде различных форм пиодермии: остиофолликулитов, фолликулитов, стрептококковой фликтены, реже фурункулов или эктимы. Разнообразная грибковая инфекция (дерматофиты, дрожжеподобные, плесневые и другие виды грибов) также часто осложняет течение АтД, приводит к более продолжительному течению обострений, отсутствию улучшения или даже ухудшению в теплое время года. Течение заболевания приобретает персистирующий характер. Наличие микотической инфекции может изменить клиническую картину АтД: появляются очаги с довольно четкими фестончатыми, несколько приподнятыми очертаниями, часто рецидивируют заеды, хейлит, отмечаются поражения заушных, паховых складок, ногтевого ложа, гениталий. Присоединение герпетической вирусной инфекции может привести к редкому, но тяжелому осложнению - генерализованной герпетической экземе Капоши с возможным (при отсутствии адекватной терапии) летальным исходом. Заболевание характеризуется распространенными высыпаниями, сильным зудом, повышением температуры тела до высоких цифр, присоединением пиококковой инфекции, поражением ЦНС, глаз, развитием сепсиса. Клиническая диагностика Диагноз АтД ставится на основании характерной клинической картины и анамнеза заболевания и обычно не представляет затруднений. До последнего времени довольно широко продолжают использовать диагностические критерии заболевания, предложенные Hanifin и Rajka в 1980 г. В клинической практике наиболее значимыми являются следующие диагностические критерии: зуд; возрастные изменения характерных поражений кожи; хроническое рецидивирующее течение; наличие атопических заболеваний у пациента или его родственников; начало в раннем возрасте; сезонность обострений (ухудшение в холодное время года и улучшение летом); обострение процесса под влиянием провоцирующих факторов (аллергены, ирританты, пищевые продукты, эмоциональный стресс и т.д.); сухость кожи; белый дермографизм; склонность к кожным инфекциям; хейлит; симптом Dennie-Morgan (дополнительная складка нижнего века); гиперпигментация кожи периорбитальной области; повышение содержания общего и специфических IgE в сыворотке; эозинофилия периферической крови. Алгоритм наружной терапии В зависимости от клинической картины АтД и локализации очагов поражения кожи средства наружной терапии используют в различных лекарственных формах (водные растворы, эмульсии, лосьоны, аэрозоли, пасты, кремы, мази и др.) и в разных концентрациях. При островоспалительных процессах с наличием отека, эритемы, мокнутия назначают примочки и влажно-высыхающие повязки в виде водных растворов (1-2% таннина, 0,25% азотнокислого серебра, жидкость Бурова и др.). При остром воспалении, но без мокнутия, предпочтение отдают эмульсиям, пастам, кремам, в состав которых входит нафталан или АСД (3-я фракция) в низких концентрациях, КС. При наличии выраженной инфильтрации, лихенизации, трещин более эффективны жирные кремы, мази с дегтем, нафталаном, ихтиолом в более высоких концентрациях (5-10% и выше), КСЧ. В реабилитационном периоде необходим правильный уход за кожей (ограничение чрезмерно частых водных процедур, особенно с использованием мочалок, щелочных моющих средств), использование смягчающих, увлажняющих средств с витаминами А, D, Е, F и др. При поражении волосистой части головы особенно удобны лосьоны, эмульсии, при их отсутствии - кремы или мази (пасты не применяются). На кожу лица лучше использовать кремы или лосьоны (эмульсии). На область складок, в особенности подмышечных и пахово-бедренных, применение мазей не рекомендовано. Предпочтение следует отдавать другим лекарственным формам. По-прежнему в терапии больных АтД продолжают с успехом применять препараты нафталана, дегтя, ихтиола, АСД (3-я фракция). Они используются в виде паст, мазей, кремов различных концентраций в зависимости от стадии и клинической формы заболевания (чем острее воспалительный процесс, тем меньше должна быть концентрация входящих в лекарственную форму препаратов). Нефть нафталанская оказывает на кожу смягчающее, рассасывающее, противовоспалительное, противозудное действие, стимулирует репаративные процессы. Лечебные свойства нефти обусловлены содержащимися в ней углеводородами и смолами. Препараты нафталанской нефти используют при инфильтративных изменениях кожи в виде мази нафталановой (смесь 70 частей рафинированной нефти, 18 частей парафина, 12 частей петролатума), линимента нафталанской нефти (10% линимент рафинированной нафталанской нефти в воде), пасты цинко-нафталанной (нафталанной мази 2 части, окиси цинка и крахмала по 1 части), 5-10% нафталановой пасты. Повязки накладываются на пораженные участки кожи 1-2 раза в день. Нефть и ее производные противопоказаны при мокнущих процессах. Деготь является продуктом сухой перегонки различных деревьев (сосны, бука, можжевельника, березовой коры) и каменного угля. Препараты дегтя вызывают улучшение кровоснабжения тканей, стимулируют регенерацию эпидермиса, оказывают противовоспалительное действие, способствуют рассасыванию инфильтратов, обладают антисептическими свойствами, воздействуя на рецепторы кожи, успокаивают зуд. В чистом виде деготь применяют редко для кратковременных аппликаций, чаще используют в концентрации 5-15% в составе дегтярной пасты или мази. Чем острее воспалительный процесс, тем меньше должна быть концентрация дегтя. При назначении препаратов, содержащих деготь, следует учитывать его фотосенсибилизирующее действие и возможность влияния на почечную паренхиму у пациентов с заболеваниями почек. В связи с этим препараты дегтя не наносятся на большую поверхность кожи. АСД - антисептик-стимулятор Дорогова (3-я фракция), производят из тканей животных. Обладает антисептическим, рассасывающим инфильтрацию действием. Недостатком препаратов АСД является специфический неприятный запах. АСД применяют в виде 2-5-10% пасты, реже используют в виде мази. Ихтиол содержит 10,5% связанной серы, оказывает противовоспалительной действие, ускоряет разрешение инфильтратов, уменьшает зуд, препятствует развитию патогенной микрофлоры. В острую стадию заболевания следует использовать наружные средства с низким содержанием ихтиола. В случае хронического течения процесса с выраженной инфильтрацией применяют пасты и мази, содержащие от 5 до 20% ихтиола. Перечисленные лекарственные средства издавна применяют для лечения больных АтД, особенно в стационарных условиях. Их общим недостатком является неприятный запах и то, что они пачкают одежду. Последнее ограничивает их применение в амбулаторной практике. Таблица 1. Представители нефторированных кортикостероидов для местного применения Гидрокортизона ацетат Гидрокортизона бутират Преднизолон Производные преднизолона Мометазон Мазипредон Метилпреднизолона ацепонат Таблица 2. Представители фторированных кортикостероидов для местного применения Дексаметазон Бетаметазон Флуоцинолон Флуметазон Флутиказон Триамцинолон Клобетазол Таблица 3. Классификация активности топических кортикостероидов Кортикостероиды слабой активности (1-я группа) Гидрокортизон Преднизолон КС умеренной активности (2-я группа) Флуметазон Триамцинолон Алклометазон Гидрокортизона бутират Дексаметазон Предникарбат Мазипредон КС высокой активности (3-я группа) Мометазона фуроат Бетаметазон Флутиказон Флуоцинолон Галометазон Метилпреднизолона ацепонат КС очень высокой активности (4-я группа) Клобетазол Таблица 4. Топические комбинированные КС 1. Препараты, содержащие КС и антибиотики Бетаметазон + гентамицин Целестодерм-В с гармицином Белогент Кутерид Г Флуоцинолон + неомицин Синалар H Флуцинар N Флукорт-H Гидрокортизон + окситетрациклин Геокортон Гиоксизон Оксикорт Гидрокортизон + хлорамфеникол Кортомицетин Преднизолон + окситетрациклин Оксициклозоль Триамцинолон + тетрациклин Полькортолон Гидрокортизона ацетат + фузидиевая кислота Фуцидин Г Бетаметазон + фузидиевая кислота Фуцикорт 2. Препараты, содержащие КС и антисептики Гидрокортизон + хлоргексидин Сибкорт Галометазон + триклозан Сикортен Плюс Флуметазон + клиохинол Лоринден С Флуоцинолон + клиохинол Синалар К Флукорт Ц Преднизолон + клиохинол Дермозолон 3. Препараты, содержащие КС и противогрибковые средства Бетаметазон + клотримазол Лотридерм Беклометазон + клотримазол Кандид Б Мазипредон + миконазол Микозолон Дифлукортолон + изоконазол Травокорт 4. Препараты, содержащие КС, противомикробные и противогрибковые средства Бетаметазон + гентамицин + клотримазол Тридерм Гидрокортизон + неомицин + натамицин Пимафукорт Гидрокортизон + клиохинол + нистатин Нистаформ 5. Препараты, содержащие КС и салициловую килсоту Бетаметазон + салициловая кислота Дипросалик Белосалик Таблица 5. Препараты разных групп Активное вещество Действие Мупироцин Антибактериальное Неомицина сульфат, бацитрацин (банеоцин) Антибактериальное Депротеинизированный гемодериват крови (актовегин, солкосерил) Регенерирующее, улучшающее трофику тканей Декспантенол То же Метилурацил То же Фузидиевая кислота Антибактериальное Выбор лекарственной формы препаратов, применяемых для лечения атопического дерматита В настоящее время наиболее широкое распространение получили топические КС. История наружного использования КС в лечебных целях начинается с 50-х годов XX столетия. Тогда впервые был использован гидрокортизона ацетат для лечения болезней кожи. Гидрокортизон оказался слабым наружным противовоспалительным препаратом из-за медленного проникновения через эпидермис и недостаточно прочного связывания с кортикостероидными рецепторами клеток. Позднее были созданы более активные синтетические производные: эстерифицированные (молекула стероида модифицирована введением эфиров жирных кислот) и фторированные (включение в структуру стероида фтора) КС. Изменение химической структуры КС привело к усилению их противовоспалительной активности, но вместе с тем увеличило риск возникновения побочных эффектов (в основном за счет введения атомов фтора в молекулу КС). Дальнейшее усовершенствование строения КС привело к созданию нового поколения высокоактивных препаратов для наружного применения, обладающих минимальными побочными эффектами. К таким препаратам относится мометазона фуроат, который получен путем введения двух атомов хлора и сложного эфира двойной фуранилкарбоновой кислоты (фуроата) в структуру метилпреднизолона. Это существенно отличает его от других КС и обеспечивает его высокую терапевтическую активность. Мометазона фуроат по силе противовоспалительной активности приравнивается к высокоэффективным фторсодержащим КС, но в отличие от них обладает минимальными побочными эффектами, а поэтому может использоваться более длительно на различных участках кожного покрова, включая нежную кожу лица, шеи и складок, чем фторсодержащие КС. Мометазона фуроат разрешен к применению с 2-летнего возраста и используется 1 раз в сутки. Наружное применение КС основано на их противовоспалительном, иммуносупрессивном, антиаллергическом, противозудном действиях, которые обусловлены некоторыми фармакологическими эффектами: торможением миграции нейтрофилов, моноцитов и эозинофилов в очаг воспаления, активизацией гистаминазы и связанным с ней снижением уровня гистамина в очаге воспаления, снижением чувствительности нервных окончаний к гистамину, усилением продукции белка липокортина, тормозящего активность фосфолипазы А, что в свою очередь приводит к уменьшению синтеза медиаторов аллергического воспаления (арахидонатов), снижением активности гиалуронидазы и лизосомальных ферментов, что уменьшает проницаемость сосудистой стенки и выраженность отека, уменьшением образования свободных кислородных радикалов, торможением синтеза мукополисахаридов, уменьшением количества антигенпрезентирующих и тучных клеток, торможением синтеза нуклеиновых кислот. Применение КС показано при выраженных воспалительных явлениях, значительном зуде и отсутствии эффекта от применения традиционных наружных средств. КС наносят только на пораженные участки кожного покрова, не затрагивая здоровую кожу. Предпочтение отдают препаратам последнего поколения, характеризующимся высокой эффективностью, минимальными побочными эффектами, а также пролонгированным действием (мометазона фуроат, метилпреднизолона ацепонат). Выпускают КС в различных лекарственых формах (лосьон, аэрозоль, гель, крем, мазь), выбор которых зависит от остроты и локализации кожных проявлений. Эмульсии или лосьоны, содержащие небольшое количество жирного компонента и большое количество воды, предназначены для лечения кожи с островоспалительными явлениями, с мокнутием или без него. Они уменьшают экссудацию, "подсушивают" очаги поражения, снижают отечность и обладают охлаждающим действием. Их можно использовать на любые участки кожи, включая волосистую часть головы. Кремы используют в разные стадии заболевания с наличием экссудации или без нее и наносят на любые участки кожного покрова. Целесообразно назначать кремы в острый или подострый периоды, при эритематосквамозной форме АтД. При хроническом воспалении кремы применяют в основном для нанесения на нежные участки кожи (лица, шеи и др.). Пациентам с выраженной инфильтрацией кожи, лихенизацией, при наличии сухости, трещин назначают мази. Препараты КС последнего поколения, в частности мометазона фуроат, выпускают в виде различных лекарственных форм: мази, крема, лосьона. Поэтому эти препараты можно использовать при различных клинических проявлениях АтД на любых участках кожного покрова, включая волосистую часть головы (лосьон), лицо, шею, складки (крем) и на очагах выраженной лихенизации и инфильтрации с наличием трещин (мазь). Противопоказаниями к применению КС являются: инфекционные заболевания кожи различной этиологии (абсолютно противопоказаны при вирусных, туберкулезных, сифилических поражениях; бактериальные и грибковые осложнения лечат комбинированными КС), угри вульгарные и розовые, периоральный дерматит, значительные трофические изменения кожи, повышенная чувствительность к составным компонентам препаратов. Побочные эффекты наружной кортикостероидной терапии могут быть местными и системными. Развитие местных побочных эффектов главным образом связано со следующими механизмами действия наружных кортикостероидов: торможением пролиферации фибробластов и синтеза коллагена, мукополисахаридов; задержкой митозов клеток эпидермиса и дермы. Побочные действия чаще отмечаются при длительном применении фторированных препаратов и проявляются в основном следующими местными признаками: атрофией кожи, телеангиэктазиями, гипертрихозом, стероидными акне, стриями, вторичной пиодермией, нарушением пигментации и др. На коже лица и шеи не рекомендуется длительно использовать КС, особенно фторсодержащие. Исключение составляют нефторсодержащие препараты последнего поколения - мометазона фуроат, гидрокортизона бутират, метилпреднизолона ацепонат, алклометазон, которые можно применять более продолжительное время. Топические КС классифицируют по составу действующих веществ, по содержанию или отсутствию фтора, по силе противовоспалительной активности. По составу различают КС простые и комбинированные. Среди простых КС выделяют фторированные (содержащие фтор) и нефторированные препараты. К нефторированным и фторированным простым КС относят препараты, приведенные в табл. 1 и 2. По степени фармакотерапевтической активности КС подразделяют на 4 группы: КС слабой, умеренной, высокой и очень высокой активности. Классификация представителей топических КС с использованием этого подхода приведена в табл. 3. Комбинированные КС (табл. 4) имеют в своем составе антибактериальные и/или противогрибковые препараты. Их назначают при вторичном инфицировании кожи. Находящиеся в настоящее время на фармацевтическом рынке России топические комбинированные КС приведены ниже. Уход за кожей больных атопическим дерматитом Ключевые положения: Кожа больных АтД характеризуется повышенной чувствительностью к раздражающим факторам. Специальный уход за кожей больных должен производиться как в периоды обострения, так и ремиссии заболевания. Уход за кожей больных включает использование наружных косметических и лечебно-косметических средств, а также специальных мероприятий по устранению триггерных факторов. В качестве местных антигистаминных монокомпонентных препаратов применяют демитенден и бамипин, которые в виде геля используют как противозудное и антиаллергическое средство. Наряду с этими препаратами при АтД могут применяться лекарственные средства разных групп для смягчения кожи, повышения ее эластичности, для эпителизации эрозий и трещин, лечения вторичного инфицирования (табл. 5). Алгоритм наружной терапии Ключевые положения Наружная терапия является важнейшей составной частью комплексного лечения больных АтД. Наружное лечение проводят с учетом возраста, клинической формы, стадии болезни, распространенности и тяжести процесса, эффективности и переносимости предшествующих методов лечения, сопутствующей патологии. В зависимости от стадии и клинической картины болезни средства наружной терапии используют в виде различных лекарственных форм (паст, мазей, кремов, лосьонов, растворов и т.д.). При островоспалительных процессах с наличием отека, эритемы, мокнутия используют примочки и влажно-высыхающие повязки с применением водных растворов противовоспалительных, дезинфицирующих средств. Чем острее воспалительный процесс, тем меньше должна быть концентрация входящих в лекарственную форму препаратов. Кремы используют во всех стадиях заболевания. Кремы, приготовленные по типу "масло в воде", оказывают охлаждающее, противовоспалительное, поверхностное рассасывающее действие. Кремы "вода в масле" обладают менее выраженным охлаждающим действием, но оказывают более глубокий "ожиряющий" эффект. Пасты содержат равное количество жировых и порошкообразных веществ. Наличие жира способствует размягчению чешуек и корок, питанию кожи. Пасты обладают охлаждающим, противовоспалительным и эпителизирующим действием. Мазь содержит одно или несколько лекарственных веществ, равномерно смешанных с жировой основой. Мази назначают при хроническом процессе, сопровождающемся сухостью, лихенизаций, инфильтрацией, в тех случаях, когда требуется эффект окклюзии. Гель не оставляет видимых следов применения. Отсутствует ожиривающий эффект. Гели используют в тех случаях, когда кожа не переносит жиров. Выраженность воспалительной реакции кожи, наличие сильного зуда, неэффективность лечения или непереносимость препаратов, не содержащих кортикостероиды (КС), является показанием для назначения наружных КС. В педиатрической практике из препаратов, содержащих КС, предпочтение следует отдавать нефторированным КС. Не рекомендуется длительно применять КС, особенно фторсодержащие, на кожу лица и шеи. В исключительных случаях возможно более продолжительное использование нефторсодержащих препаратов последнего поколения - мометазона фуроат, гидрокортизона бутират, етилпреднизолона ацепонат. Мультифакториальная концепция патогенеза АтД, а также нарушения функций многих органов и систем обосновывают применение в терапии больных АтД широкого спектра лечебных мероприятий, среди которых наружная терапия занимает одно из ведущих мест. Наружная терапия должна отвечать следующим требованиям: Устранять или уменьшать зуд. Купировать воспалительные реакции и стимулировать репаративные процессы в коже. Предупреждать и устранять вторичное инфицирование. Увлажнять и смягчать кожу. Восстанавливать защитные свойства кожи. Наружная терапия осложненных форм атопического дерматита Наличие вторичного инфицирования кожи вследствие ее расчесывания является серьезной проблемой у большинства больных АтД. Для лечения пиококковых осложнений назначают различные антибактериальные средства: эритромицин, линкомицин, гентамицин в виде 3-5% пасты (реже - мази), а также готовые формы антибактериальных средств: мупироцина, фузидиевой кислоты и комбинированные препараты. Хороший эффект дает предварительная обработка кожи анилиновыми красителями: фукорцином, водным раствором бриллиантового зеленого, метиленового синего и т.д. Особенно оправдано использование водных растворов анилиновых красителей в области крупных складок. Кратность применения обычно составляет 1-3 раза в день. При наличии острого воспаления с признаками экссудации и вторичного инфицирования применяют также комбинированные препараты (содержащие КС и антибиотики) в виде аэрозолей (оксикорт, оксициклозоль). При гнойничковых поражениях необходима тщательная обработка кожи растворами антисептиков, удаление гнойного содержимого с последующим применением антисептических растворов, анилиновых красителей, антибактериальных средств. При наличии грибковой инфекции целесообразно применение наружных противогрибковых препаратов: клотримазола, тербинафина, бифоназола, кетоконазола и др. При осложненных формах, вызванных бактериальной и грибковой флорой, целесообразно применение комбинированных препаратов, например мази или крема тридерма. Распространенные формы пиодермии часто являются показанием для назначения системных антибиотиков, особенно при изменении общего состояния (повышение температуры тела, лимфангиты, изменение показателей крови). При распространенных грибковых поражениях иногда требуется назначение системных антимикотических препаратов. При сочетании АтД с себорейным дерматитом часто используются комбинированные препараты, такие как тридерм, пимафуккомбинированные препараты, такие как тридерм, пимафукорт. При развитии герпетической экземы Капоши, которая является тяжелым осложнением АтД вследствие присоединения герпетической инфекции, встречающейся чаще у детей, необходимы госпитализация в боксированное отделение стационара и назначение системной противовирусной, а при необходимости антибактериальной и кортикостероидной терапии. Наружная терапия у таких больных проводится по общепринятым правилам. Уход за кожей больных атопическим дерматитом Кожа больных АтД более чувствительна к воздействию факторов окружающей среды и различного рода раздражающих веществ, чем кожа здоровых людей. Поэтому важно наиболее полно определить и исключить раздражающие агенты, которые могут вызывать и поддерживать зуд. К ним относятся различные виды физических, химических и биологических раздражающих факторов, в том числе моющие средства, химические препараты, грубая одежда, крайние значения температуры и влажности. Уход за кожей больных АтД должен проводиться как в периоды обострения заболевания, так и в периоды клинической ремиссии. Больным необходимо рекомендовать ежедневный прием душа водой комфортной температуры (не холодной и не горячей). Должно быть ограничено использование мыла, наружных средств, содержащих компоненты, растворяющие жир, различных детергентов, ароматических добавок. Желательно использование моющих средств с нейтральным pH, например, не содержащих мыла гелей, таких как “Джонсон и Джонсон pH 5,5” или нейтральный дерматологический шампунь “Фридерм pH-баланс”. Сразу после водных процедур на кожу следует наносить питательные, увлажняющие средства, при необходимости - КС. В качестве средства с противовоспалительным, противозудным, эпителизирующим, смягчающим действием можно рекомендовать новый отечественный крем “Глутамол”, не содержащий КС. Для увлажнения и смягчения кожи можно использовать кремы на основе норкового масла серии “Мюстела”, например “Аекол”, крем с маслом чайного дерева, шиповника и др. Выбор соответствующего смягчающего средства должен быть индивидуальным, основанным на субъективных ощущениях больного. Одежда больного АтД должна быть свободной и изготовленной из мягких хлопчатобумажных тканей. Следует избегать одежды из плотных синтетических, шерстяных и ворсинчатых материалов. При длительном пребывании больных АтД на солнце, несмотря на то что инсоляция обычно оказывает положительное воздействие на кожу, целесообразно применять солнцезащитные средства для профилактики солнечных ожогов. Особенно важен правильный выбор препарата, для определения которого выбранное средство наносят на кожу внутренней поверхности предплечья сроком на 24 ч. При отсутствии местной побочной реакции средство считается пригодным для применения. Нельзя забывать о том, что длительное воздействие солнечного света может привести к избыточной потере влаги, перегреванию и потению. В зимнее время года следует избегать, особенно больным с эпидермальной аллергией, ношения шерстяных, ворсинчатых шарфов и шапок, а также изделий из натурального меха. Больным АтД также необходимо: максимально избегать контактов с сильными моющими (очищающими) средствами (стиральными порошками, средствами для мытья посуды и т.д.), максимально исключать попадание на кожу растворителей (бензина, скипидара, ацетона, диметилсульфоксида и др.), клеев, красок, лаков, избегать контакта с кремом для обуви, воском для натирания полов, средствами для чистки мебели, окон, машин и др., избегать контакта кожи рук с соками фруктов и овощей (апельсина, лимона, свежего картофеля, лука, томата и др.), при мытье волосистой части головы, стирке, полоскании белья пользоваться перчатками из пластика (не резиновыми, которые могут вызывать экзематозные высыпания), под которые надевать тонкие перчатки из хлопка или льна; продолжительность нахождения в перчатках - не более 20 мин. При выборе вида спорта для больного АтД следует помнить о том, что чрезмерная физическая нагрузка вызывает потение и усиливает зуд. При занятиях плаванием после бассейна необходимо сразу принять душ и нанести на кожу смягчающие средства.