Demodikoz: etiologiya, patogenez, klinika, laboratornaya diagnostika

Abstract

Паразитарные болезни кожи подразделяются на поверхностные (локализация на поверхности и внутри эпидермиса) и глубокие (дерма, подкожно-жировая клетчатка) паразитарные дерматозы. Наиболее распространенными паразитарными заболеваниями кожи являются чесотка и демодикоз.

Full Text

Несмотря на очевидный прогресс в культурной и социальной сферах человека, паразитарные заболевания кожи по-прежнему являются актуальной проблемой дерматологии. Наиболее часто врачу приходится сталкиваться с заболеваниями, вызываемыми клещами. Паразиты для хозяина являются чужеродными организмами, выделяющими различные вещества, в ответ на которые развиваются соответствующие реакции: клеточные (пролиферация и гипертрофия), тканевые (воспаление - сосудистая реакция, экссудация, отек, инфильтрация), а также системные гуморальные (иммунные) изменения. Аллергическое воздействие клещей на организм чаще всего происходит при заражении через дыхательные пути и пищеварительный тракт, значительно реже - непосредственно через кожные покровы и при укусах. Известно, что наибольшей аллергенной способностью обладают частицы размером не более 0,05 мм (Д.Е.Генис, 1985). Поэтому действующим началом являются не столько сами живые клещи (размер взрослых особей достигает 0,2-0,6 мм), а продукты их жизнедеятельности, фрагменты мертвых клещей и линочных шкурок. В литературе накапливаются данные о влиянии бактерий и вирусов на продолжительность жизни клещей, уровень обмена, поисковую активность и ряд других свойств (Р.Л.Наумов, И.С.Васильева, 2002). Тем не менее влияние этих факторов незначительное и не может напрямую воздействовать на восприимчивость клещей к другим патогенам. Независимо от путей внедрения клеща, в организме человека наблюдается реакция со стороны системы иммунитета. При подкожном введении клещевого антигена образуются антитела, представленные иммуноглобулинами класса G, которые регистрируются в a2-, b2- и g-белковых фракциях сыворотки крови. При ингаляционной сенсибилизации синтезируются гемоцитотропные реагиновые антитела и агглютинины. Паразитарные болезни кожи подразделяются на поверхностные (локализация на поверхности и внутри эпидермиса) и глубокие (дерма, подкожно-жировая клетчатка) паразитарные дерматозы. Наиболее распространенными паразитарными заболеваниями кожи являются чесотка и демодикоз. Методы диагностики паразитарных заболеваний включают макроскопическое, микроскопическое, патоморфологическое и электронно-микроскопическое исследования. Демодикоз является хроническим заболеванием преимущественно кожи лица. В общей структуре заболеваний кожи демодикоз составляет 2,9%, а в структуре акнеформных дерматозов - 10, 5%. Заболевание распространено во всех странах и во все времена года. По данным ЦНИКВИ, носительство паразита обнаружено у 89% больных, по данным других авторов, носительство у здоровых лиц в разные возрастные периоды составляет от 19,3 до 61,2%. В возрасте 30-44 лет заболевание выявляется у 42,6% обследуемых. Средний возраст женщин составляет 44,5±2, а мужчин - 38,3±5,4 года. Этиология. Возбудитель заболевания - Demodex folliculorum (Simon, 1842), Demodex brevis (клещи железницы угревой или угрицы). Это мелкие клещи с вытянутым червеобразным телом, длиной 0,15-0,4 мм. Впервые клещ был найден Бержером в 1841 г. в ушной сере слухового прохода человека. В том же году Heule обнаружил клещей на коже, а в 1842 г. Simon - в волосяных сумках, он же описал этих клещей, назвав их Acarus folliculorum. В дальнейшем Simon (1842 г.) и Owen (1843 г.) отнесли их к роду Demodex. В 1917-1923 гг. английский акаролог Hirst насчитал 21 вид и несколько подвидов клещей рода Demodex. Л.Х.Акбулатовой (1968 г., 1970 г.) выделено две формы клеща Demodex folliculorum, паразитирующие у человека и отличающиеся по строению взрослых особей и циклу развития. Первая форма (Demodex folliculorum longus) характерна длинным вытянутым червеобразным телом, своеобразным брюхом (см. рисунок). Самки и самцы почти не отличаются размерами, которые вариируют от 0,272 до 0,480 мм. На самом последнем членике ноги имеются палочковидные образования (папилломы) - на каждом по 5 и более. На дорсальной поверхности основания головы проходят 3 поперечные складки, на дорсальной стороне средней части ноги имеются отчетливые небольшие бугорки (по одному с каждой стороны), которые, по мнению Hirst, являются щетинками, а другие авторы принимают за глаза. Ноги короткие, пятичленниковые, содержат на конце 11-12 ноготков. У самок позади 4-й пары ног расположено половое отверстие овальной формы, за ним находится щелевидное анальное отверстие. У самцов по бокам имеются 2 пары хорошо заметных шиповидных бугорков - щетинок, которые у самок выражены слабее. У самцов между 2-й и 4-й парой ног находится penis, выходящий из щелевидного отверстия на уровне слияния вторых эпимер. Для второй формы (Demodex folliculorum brevis) характерно короткое брюхо, задний конец которого конусовидно заострен, и своеобразное строение головы. Длина тела самки 0,160-0,176 мм, ширина 0,048 мм. Самцы всегда меньше самок. Длина их тела от 0,128 до 0,144 мм, а ширина 0,040 мм. Голова короткая и уплощенная. На поверхности ближе к основанию имеются две поперечные складки. Щетинки на ногах едва заметны. Грудь как у самцов, так и у самок широкая, в отличие от клещей первой формы лишена щетинок. Кутикула, покрывающая брюшко, менее прозрачна. Самцы после оплодотворения самок погибают. Источником заражения является больной человек и домашние животные. Клещ обнаружен у собак (Tuek, 1844), лошадей (Wilson, Gross, 1844-1845) и крупного рогатого скота (Faxon, 1878). Наиболее полно изучена морфология клещей собак и овец. У животных клещи после первичного заселения волосяных фолликулов проникают в полость сальных желез, инкапсулируются и в дальнейшем обнаруживаются в капсулах под кожей хозяина в виде узлов (шары Кругликовского). Заражение происходит при прямом контакте. Репродуктивный цикл развития клеща происходит следующим образом: яйцо, личинка, нимфа 1 (протонимфа), нимфа 2 (дейтонимфа), имаго (половозрелый клещ). Цикл развития, по одним данным, составляет 25 сут, по другим - 15. Наибольшая активность в весенне-летний период, что связывают с повышенной инсоляцией, изменением температуры внешней среды, иммунными и эндокринными нарушениями. Наибольший поток пациентов с диагнозом демодикоз наблюдается в период с марта по июнь. Однако частота обнаружения клещей Demodex в соскобах с кожи не связана с периодом года. Так, в 1999 г., по данным наших исследований, частота обнаружения клещей в июне составила 67%, в апреле 2000 г. - 53%, в мае 2001 г. - 73%, а в январе 2002 г. - 61%. Самка откладывает яйца в полости волосяных фолликулов. Через 60 ч из них появляется личинка, которая неподвижна и усиленно питается. Через 40 ч личинка превращается в нимфу 1, а спустя 72 ч - в нимфу 2, подвижную, перемещающуюся по кожным покровам. Спустя 60 ч нимфа превращается во взрослую особь, которая после откладывания яиц в фолликуле, там же и погибает. Яйца Demodex folliculorum longusсердцевидной формы с конусовидным придатком внизу. Длина яйца 0,102 мм, ширина 0,048-0,050 мм. Личинки и нимфы 1 имеют одинаковое строение, отличаясь только тем, что на вентральной стороне подосомы личинок имеются 3 пары туберкул, а у нимф - 4 пары. Длина нимфы 0,336-0,544 мм, ширина 0,032 мм. У Demodex folliculorum brevis яйца овальные, передний конец более тупой, задний - сужен. Длина яйца 0,048 мм, ширина 0,032 мм. Содержимое его желтого или темно-коричневого цвета с мелкой зернистостью. Личинка и нимфа 1 очень мелкие, особенно у особей мужского пола. Тело личинок имеет клиновидную форму, ноги короткие. Характерная локализация клещей - кожа лица (носогубная складка, щеки, нос, подбородок), ресницы, ушные раковины, волосистая часть головы, шея, мейбомиевы железы, фолликулы кожи в области сосков, очень редко в области спины (0,5-0,7% наблюдений). Могут встречаться в больших количествах (до 100 на 1 см2 кожи человека). По данным Ю.С.Бутова (2002 г.), плотность клещей не превышает 3,3±1,7 особи на 1 см2 кожи. Наибольшая плотность клещей у человека достигает 18,1±4,1. По мере увеличения возраста обследуемых количество клещей в коже уменьшается, составляя в 60-74 года 7,4±2,3 на 1 см2, в 75-89 лет - 3,1±0,9 на 1 см2. Demodex folliculorum обитает внутри волосяных фолликулов, Demodex brevis - в сальных железах. На фоне лечения клещ перемещается в участки, необработанные мазью. В этих случаях демодекс локализуется, как правило, у кромки волосистой части головы. В 0,5-0,7% случаев в соскобах с кожи помимо клещей рода Demodex могут быть обнаружены дрожжеподобные клетки рода Candida. Под нашим наблюдением находился больной с грибковым поражением слизистой оболочки полости рта, вызванным Candida albicans. При обследовании на коже лица обнаружен Demodex (4-5 особей в поле зрения). На фоне лечения кандидозной инфекции и положительной динамики клинических показателей заболевания количество клещей увеличилось и достигло 18 в поле зрения. Патогенез. Клещи железницы интенсивно размножаются в волосяных луковицах, сальных железах, вызывают атрофию и нарушение функции кожи. У животных паразиты могут проникать по лимфатическим путям в лимфатические узлы (Л.Х.Акбулатова, 1970). Одновременно в организме хозяина увеличивается количество продуктов метаболизма клещей, создаются ворота для инфекции. Демодекс в отличие от клещей Dermatophagoides pteronys sinus и других видов семейства Pyroglyphidae из домашней пыли не являются "аллергенными" клещами (Е.В.Дубинина, 1987). Это связано, по-видимому, как с путем проникновения через кожу, так и с большей величиной, по сравнению с частицами, обладающими аллергенной активностью. Увеличение количества эозинофилов в периферической крови наблюдается только у 8% больных. Существует несколько гипотез относительно патогенной роли клеща в коже человека. Согласно одним демодекс является безобидным обитателем сальных желез и может проявлять свои патогенные свойства как переносчик микробов и вирусов за счет иммунного прилипания, обусловленного иммуноглобулинами в составе биологической пленки на коже (В.К.Солнцева и соавт., 2001). Согласно другим гипотезам превращение клеща в паразита кожи связано с изменением условий среды обитания. Нарушения гомеостаза изменяют постоянство микробиоценоза и приводят к дисбактериозу кожи. В частности, у всех обследованных нами больных демодикозом обнаружены изменения микрофлоры содержимого просвета толстой кишки (Н.И.Сюч, М.В.Камакина, 2000). При исследовании микробного "пейзажа" содержимого просвета толстой кишки у всех больных демодикозом диагностирован дисбактериоз, причем у 77% обследуемых установлена декомпенсированная форма дисбактериоза кишечника 3-й степени. На фоне уменьшения количества облигатной микрофлоры (бифидо- и лактобактерий, кишечной палочки на 1-2 порядка), у больных выявлены ассоциации условно-патогенных микроорганизмов в высоких титрах (КОЕ/г>105), с преобладанием в ассоциациях энтерококков (55%) и дрожжеподобных грибов рода Candida (45%). Клостридии и стафилококки наблюдались у 32%, гемолизирующая кишечная палочка - у 23%, лактозонегативная - у 18% пациентов. Высокие титры дрожжеподобных грибов рода Candida свидетельствуют об изменениях со стороны неспецифического звена иммунитета и являются показателем нарушений фагоцитарной активности нейтрофилов. Мы наблюдали больных, у которых активация Demodex folliculorum была связана с глубокой (вакуумной) чисткой лица. Согласно данным ВОЗ число больных с заболеваниями кожи ежегодно увеличивается. К настоящему времени накоплены убедительные данные о важной роли несостоятельности иммунной системы в развитии кожного процесса и поддержании его хронического течения. При наличии очагов хронической инфекции происходит сенсибилизация организма к клещу. Нейроэндокринные, желудочно-кишечные, психические, иммунные заболевания, поражения гепатобилиарной системы и нарушения липидного обмена могут способствовать возникновению демодикоза. Клещ в этих условиях является механическим и химическим раздражителем, вызывающим и поддерживающим патологический процесс. Нарушается симбиоз с коринебактериями и условно-патогенной микрофлорой, что является пусковым фактором для развития заболевания. У мужчин нередко наблюдаются изменения со стороны предстательной железы, у женщин - изменения щитовидной железы. Demodex folliculorum hominis longus. Ув. 100. Частота обнаружения клещей Demodex в соскобах кожи Год Направлено больных Выявлено Demodex Выявлено (в%) 1999 136 41 30 2000 197 66 33 2001 186 74 40 2002 197 81 41 Всего... 716 262 36 Клещи рода Demodex являются облигатными паразитами и не способны к жизни вне организма хозяина. Они существуют за счет питательных веществ, получаемых из эпителия организма хозяина. В состав биологической пленки на коже кроме микробных экзополисахаридов могут входить секреты кожи, некоторые гуморальные факторы (иммуноглобулины, альбумин, белки комплемента и др.), тесно связанные с поверхностью бактерий. Их отложение усиливается при патологических процессах в коже. С помощью реакции иммунофлюоресценции с применением люминесцирующей сыворотки против иммуноглобулинов человека показано, что на поверхности клещей адсорбируются бактериальные клетки. Следовательно, представители рода Demodex участвуют в распространении микрофлоры и вирусов за счет иммунного прилипания, обусловленного иммуноглобулиновым покровом (В.К.Солнцева и др., 2001). В нормальных условиях паразиты не проникают за пределы базальной мембраны эпидермиса, в связи с чем не наблюдается реакция со стороны иммунной системы кожи. В результате действия ряда факторов (длительное применение кортикостероидных мазей) клещи могут быть выявлены за пределами сально-волосяного фолликула, в собственно коже, и вызывать формирование демодекс-гранулем, которые трудно дифференцировать от мелкоузелкового саркоидоза кожи. На фоне длительного применения наружных кортикостероидных препаратов, постоянного воздействия продуктов тканевого распада и жизнедеятельности клеща, изменения химических параметров кожного сала повышается активность иммунной системы и возникает воспалительная реакция, в которой принимают участие цитокины, факторы роста и химические медиаторы (S.Wikel, 1999). Демодекс вырабатывает гуморальный фактор, препятствующий развитию полноценного местного иммунитета и подавляющий активность Т-лимфоцитов (T.Rufli, S.Buchner, 1984). По-видимому, именно это обстоятельство служит причиной того, что большинство людей являются лишь носителями клещей, не подозревающими об этом (О.Е.Акилов и соавт., 2002). У всех больных демодикозом наблюдается уменьшение количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций - Т-хелперов и Т-супрессоров. Одновременно снижается уровень СД16+-лимфоцитов, соответствующих популяции NK-клеток, обладающих цитолитической активностью и принимающих участие в противоинфекционном иммунитете. В процессе первичного ответа организма на внедрение клеща наблюдается усиление фагоцитарной активности лейкоцитов, при этом активации лимфоцитов не происходит. В заключительной фазе иммунного ответа сенсибилизированные лимфоциты выделяют фактор торможения миграции лейкоцитов, однако усиления фагоцитарной активности лейкоцитов не наблюдается. Макрофаги выполняют преимущественно секреторную функцию. Одновременно повышается уровень СD95+-лимфоцитов, несущих Fas-рецептор апоптоза (А.Ройт и соавт., 2000). Инкубационный период заболевания не описан, поскольку имеет место не заражение клещом, а его носительство. Клиническая картина. Заболевание, как правило, возникает исподволь, проявляет тенденцию к прогрессированию и распространению. На коже вокруг устьев волосяных фолликулов появляются на фоне эритемы папулы и пустулы, наблюдается отрубевидное шелушение. При локализации в области лица элементы напоминают розовые угри. Наблюдается выпадение волос в области поражения. Возможны глазные проявления заболевания (блефароконъюнктивит, эписклерит, кератит, серозный ирит). Нозологическая самостоятельность демодекоза является спорной. При розацеа и пероральном дерматите клещи обнаруживаются значительно чаще и в больших количествах, чем на здоровой коже, однако их этиологическая роль при этих заболеваниях сомнительна. По-видимому, паразиты лишь усиливают процесс образования пустул в очагах поражения, являясь переносчиками микроорганизмов и вирусов в глубокие слои волосяных фолликулов и сальных желез. Клещи обнаруживаются в секрете сальных желез и при отсутствии клинических проявлений заболевания. Одновременно в организме хозяина увеличивается количество продуктов метаболизма клещей, создаются ворота инфекции. Клинический диагноз демодикоза подтверждается лабораторным исследованием только в 36% случаев (см. таблицу). Из 716 больных (221 мужчина и 495 женщин), направленных на лабораторное обследование, демодекс обнаружен только у 262 пациентов. При этом у 0,5% больных выявлены чесоточные клещи. Женщины в 2 раза чаще, чем мужчины, обследуются по поводу демодикоза, что может быть связано с более частой обращаемостью и большим вниманием к своей внешности по сравнению с мужчинами. Отмечен прогрессивный рост обнаружения клеща при лабораторном исследовании. Так, если в 1999 и 2000 гг. демодекс был обнаружен у 30 и 33% обследуемых, то в 2001 и 2002 гг. - у 40 и 41% соответственно. Увеличение частоты обнаружения клещей в соскобах с кожи может быть связано как с повышением качества клинической и лабораторной диагностики, так и с изменением биоценоза кожи, состояния иммунной и нейроэндокринной систем организма, что создает благоприятные условия для его паразитирования. Изменения со стороны показателей периферической крови наблюдаются у 80% больных демодикозом. Отмечена положительная корреляция (r=+1,0) между количеством эритроцитов, уровнем гемоглобина и лейкоцитарным индексом интоксикации (ЛИИ). Увеличение количества эритроцитов до 5,4.1012/л и повышение уровня гемоглобина до 155,0 г/л наблюдались на фоне усиления интоксикации у 48% пациентов. Рост числа лимфоцитов (41,5±3,51%) и появление в периферической крови плазматических клеток (36% больных), свидетельствующие об активации иммунитета, сопровождались снижением ЛИИ. При оценке состояния гомеостаза больных демодикозом по реакциям адаптации крови (Л.Х.Гаркави, Е.Б.Квакина, 1975-1994), выявлено, что у большинства больных наблюдаются физиологические реакции (88%) с признаками напряжения (77%), что свидетельствует об их неполноценности. Патологические реакции отмечены у 12% пациентов и представлены реакциями хронического стресса и переактивации. Условия обитания. Клещи живут долго при низких температурах и пониженной влажности. В воде при температуре 12-15°C - до 25 дней, на омертвевших частицах кожи при комнатной температуре - 21 день, в гное при 37°C - 18-20 дней, при температуре 53-55°C гибель клещей наблюдается через 18-20 дней. При температуре ниже 14°C клещи находятся в состоянии оцепенения. Наибольшая активность наблюдается при температурах 30-40°C, при этом клещи передвигаются в сторону наивысшей температуры. Самая благоприятная среда обитания для демодекса - растительное масло, жир, вазелин. Диагностические критерии. Диагноз основан на обнаружении клещей в соскобе с пораженной кожи или в секрете сально-волосяных фолликулов, удаленных волосах и ресницах. Однако, по мнению М.В.Камакиной (2002 г.), существует статистическая возможность отрицательного результата анализа при наличии заболевания, составляющая 1,5% с доверительным интервалом 0-6,1% при р=0,95. Лабораторная диагностика. Соскоб производят скальпелем или глазной ложечкой. Материал для исследования можно получить также при выдавливании содержимого фолликула. Исследуемый материал наносят на предметное стекло в каплю 10% щелочи, закрывают покровным стеклом и просматривают в течение 5-10 мин после забора материала под микроскопом (об.10, ок.10). Результат лабораторного исследования считается положительным при обнаружении в препарате клещей, яиц, личинок, опустевших яйцевых оболочек. В случае обнаружения только оболочек необходимо повторное исследование. Меры профилактики не разработаны.