Prostoy i opoyasyvayushchiy gerpes na fone VICh-infektsii: kliniko-epidemiologicheskie paralleli i printsipy terapii

Full Text

В настоящее время во всем мире отмечается рост заболеваемости герпетической инфекцией. Генитальный герпес, в частности, является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем. В то же время особая актуальность проблемы герпетической инфекции обусловлена ростом заболеваемости инфекцией, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). По данным официальной статистики, на январь этого года число ВИЧ-инфицированных в России достигло 265 000, а герпес, как известно, является наиболее часто встречающимся вирусным заболеванием у больных ВИЧ-инфекцией: 95% ВИЧ-инфицированных гомосексуалистов и 40-60% ВИЧ-позитивных наркоманов серопозитивны по вирусу простого герпеса (ВПГ-2). Таким образом, с увеличением количества ВИЧ-инфицированных наблюдается рост заболеваемости и генитальным герпесом, имеющим общий с ВИЧ путь передачи. С другой стороны, первичное инфицирование ВПГ-2 одного из партнеров увеличивает риск передачи и заражения ВИЧ-инфекцией в 2-3 раза. Актуальность проблемы герпеса на фоне ВИЧ-инфекции объясняется еще и тем, что, по данным целого ряда исследований, оба вируса - ВПГ и ВИЧ - способны взаимодействовать на клеточном и молекулярном уровнях. Итогом этого взаимодействия является прогрессирование ВИЧ-инфекции. Этот процесс осуществляется посредством двух механизмов: активации латентных ВИЧ-провирусов и увеличения клеточного тропизма ВИЧ. Пути реализации этих механизмов различны, они сложны и в настоящее время продолжают изучаться (см. таблицу). Нужно заметить, что различным герпес-вирусам присущ тот или иной путь взаимодействия с ВИЧ. Указанное обстоятельство диктует необходимость проведения детального клинического и вирусологического обследования ВИЧ-инфицированных с целью своевременного проведения противогерпетической терапии. Для ВИЧ-инфицированных характерна атипичная клиническая картина герпетической инфекции. Поражения кожи и слизистых оболочек при генитальном герпесе имеют тенденцию к распространению, атипичной локализации, зачастую носят некротический характер и регрессируют медленнее, чем у иммунокомпетентных лиц. А у больных с количеством СD4-клеток менее 0,5.109/л отсутствует тенденция к самостоятельному заживлению эрозивно-язвенных дефектов. Кроме того, у больных формируется резистентность к стандартной противогерпетической терапии. Оппортунистический характер заболеваний, вызываемых ВПГ и варицелла-зостер, в условиях продолжающегося роста ВИЧ-инфекции определил цель нашего исследования: изучить особенности течения и подходы в лечении простого герпеса и опоясывающего лишая у ВИЧ-позитивных лиц. Под нашим наблюдением находились 83 ВИЧ-позитивных пациента: 55 (66,3%) мужчин и 28 (33,7%) женщин с сопутствующей герпетической инфекцией. Простым герпесом страдали 43 (51,8%) больных, а опоясывающим герпесом - 40 (48,2%). Возраст больных колебался от 18 до 78 лет, но в целом преобладали лица в возрасте от 20 до 30 лет. Что касается путей передачи ВИЧ-инфекции, то здесь данные таковы: из 83 обследованных пациентов 48 (57,8%) были наркоманами, 9 (10,8%) имели в анамнезе гетеросексуальный контакт с ВИЧ-инфицированными больными и 2 (2,4%) являлись гомосексуалистами. В 24 (28,9%) случаях путь передачи ВИЧ-инфекции не установлен (рис. 1). По стадиям основного заболевания больные ВИЧ-инфекцией распределились следующим образом: IIБ - 21 (25,3%) больной, IIВ - 9 (10,8%), IIIА - 39 (47%), IIIБ - 10 (12%), IIIВ (СПИД) - 4 (4,8%). Чаще всего герпетическая инфекция встречалась на стадии IIIА. Однако при раздельном анализе групп больных простым и опоясывающим герпесом распространение по стадиям в этих группах отличалось, чем в целом по группе. Так, простой герпес чаще отмечен на стадии IIБ ВИЧ-инфекции: из 43 пациентов данной группы стадия IIБ - у 18 (41,8%), IIВ - у 6 (13,9%), IIIА - у 8 (18,6%), IIIБ - у 9 (20,9%), СПИД - у 2 (4,6%) пациентов (рис. 2). В то же время опоясывающий герпес преимущественно возникал на стадии IIIА ВИЧ-инфекции: из 40 пациентов данной группы стадия IIБ - у 3 (7,5%), IIВ - у 3 (7,5%), IIIА - у 31 (77,5%), IIIБ - у 1 (2,5%), СПИД - у 2 (5%) пациентов (рис. 3). Таким образом, развитие опоясывающего герпеса на фоне ВИЧ-инфекции в определенной мере свидетельствует о прогрессии заболевания и переходе его из одной стадии в другую. Механизмы взаимодействия вирусов герпеса и ВИЧ, способствующие прогрессии ВИЧ-инфекции Вирус Трансактивация Продукция цитокинов АльтернативныеВИЧ-рецепторы АГ-стимуляция Образованиепсевдотипов РегуляцияСD4-рецепторов ВПГ + + + EBV + + ЦМВ + + + + + + HHV-6 + + Примечание. EBV - вирус Эпштейна-Барр; HHV-6 - вирус герпеса типа 6; ЦМВ - цитомегаловирус. Рис. 1. Соотношение путей передачи ВИЧ-инфекции у наблюдаемых больных. Рис. 2. Распределение больных простым герпесом по стадиям ВИЧ-инфекции. Рис. 3. Распределение больных опоясывающим герпесом по стадиям ВИЧ-инфекции. Рис. 4. Простой герпес в области пальца 20-летнего ВИЧ-инфицированного. Рис. 5. Рубцы на месте высыпаний простого герпеса. Рис. 6. Опоясывающий герпес. Помимо герпетической инфекции у больных наблюдали и другие сопутствующие, оппортунистические заболевания (см. таблицу). Чаще всего отмечен оральный кандидоз, и чаще - у больных простым герпесом. Это объясняется тем, что простой герпес обычно развивался на стадии IIБ, а опоясывающий лишай - на стадии IIIА, при которой большинство ВИЧ-инфицированных уже получают профилактическое антикандидозное лечение системными антимикотиками. В то же время именно у больных опоясывающим герпесом чаще наблюдали другие оппортунистические заболевания, в том числе такие тяжелые, как пневмоцистная пневмония. Среди инфекций, передаваемых в том числе половым путем, превалировал гепатит С. В плане клинических характеристик герпетической инфекции обращала на себя внимание локализация высыпаний у ВИЧ-позитивных лиц. Так, помимо излюбленных мест локализации простого герпеса - лабиальной - 21 (49%) больной и генитальной - 16 (37%) больных, простой герпес располагался экстрагенитально у 6 (14%) больных, в том числе в области ягодиц - у 2 (5%) больных, в перианальной зоне - у 1 (2%), в области бедра - у 1 (2%), на пальце - у 2 (5%) больных (рис. 4). Обращал на себя внимание тот факт, что у 7 (16,2%) больных имело место поражение нескольких анатомических зон. Причем у некоторых больных, особенно с третьей стадией ВИЧ-инфекции, высыпания простого герпеса характеризовались язвенными дефектами, подвергавшимися в дальнейшем рубцеванию, нередко с формированием гипертрофических рубцов (рис. 5). Опоясывающий герпес отличался обширностью поражений, тяжестью клинической симптоматики и затяжным упорным течением (рис. 6). Для лабораторной диагностики герпеса применяли полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и иммуноферментный анализ (ИФА). В качестве биологического материала использовали кровь, соскобы со слизистых оболочек и кожи, содержимое пузырьков. Эти исследования были проведены 22 больным простым герпесом и 19 больным опоясывающим герпесом. В результате проведенных исследований были получены следующие данные: 1. ДНК ВПГ и ВГЗ в соскобах со слизистой оболочки и кожи, содержимом пузырьков обнаружены у подавляющего большинства (95%) больных, что подтверждает высокую диагностическую ценность этого метода. 2. Анти-ВПГ IgG в крови обнаружены у всех обследуемых больных простым герпесом. Всем больным проводили терапию системными противогерпетическими препаратами “Ацикловир” и “Валацикловир”. При лечении простого герпеса использовали следующие схемы: валацикловир получал 21 больной в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 дней; ацикловир - 22 больных в дозе 200 мг 5 раз в сутки в течение 10 дней. При терапии опоясывающего герпеса валацикловир получали 17 больных по 1000 мг 3 раз в сутки в течение 7-10 дней; ацикловир 23 больных в дозе 800 мг 5 раз в сутки в течение 10 дней. Сравнительная оценка методов лечения показала, что у больных простым герпесом, которым проводилась терапия валацикловиром, эпителизация и регресс высыпаний наступали на 3-4 дня раньше, чем у больных, получавших ацикловир. Аналогичную картину наблюдали и при терапии обоими препаратами больных опоясывающим герпесом. Полученные данные указывают на возможность сокращения сроков терапии герпетической инфекции у ВИЧ-позитивных лиц при назначении валацикловира. В то же время необходимо отметить, что у наблюдаемых нами больных отмечены частые рецидивы герпетической инфекции, что, безусловно, связано с иммунодефицитом. Особо хотелось бы подчеркнуть факт рецидивирования опоясывающего герпеса. Как известно, у ВИЧ-негативных лиц рецидив опоясывающего лишая - исключительно редкое явление и наблюдается оно, как правило, на фоне иммуносупрессивной терапии. У наших же больных мы наблюдали 2-3 рецидива. Причем при рецидивах высыпания зачастую располагались в иных зонах, чем при первой атаке. Так, у 22-летней больной наркоманией в первый раз очаг захватывал область спины, а через 6 мес наступил рецидив, при котором высыпания располагались в области плеча и груди. В нашей работе мы проводили больным так называемое эпизодическое лечение. Однако в тех случаях, когда рецидивы герпеса становятся частыми, более 2 раз в 2 мес, назначается супрессивная терапия. Супрессивную терапию следует также проводить при отсутствии эффекта от стандартной терапии, тяжести клинической картины и выраженном психологическом дискомфорте. В чем суть супрессивной терапии? Она заключается в длительном (многие месяцы) приеме противогерпетических препаратов, но в более низких суточных дозах, чем при эпизодической терапии. Таким образом, в итоге проведенного исследования было установлено следующее: простой герпес - наиболее частое вирусное заболевание у ВИЧ-инфицированных, которое встречается преимущественно на IIБ стадии ВИЧ-инфекции; опоясывающий герпес почти в 80% случаев развивается в IIIА стадии ВИЧ-инфекции и может служить клиническим маркером прогрессии основного заболевания; течение герпес-вирусных инфекций у ВИЧ-инфицированных отличается тяжестью и атипичностью клинических проявлений, продолжительностью течения и резистентностью к терапии; лечение простого и опоясывающего герпеса у ВИЧ-инфицированных пациентов предпочтительнее осуществлять с помощью системного противогерпетического препарата “Валацикловир”.

About the authors

N. N Potekaev

F. N Khashieva

A. V Kravchenko

O. R Bezhaeva

A. B Zudin

A. I Mazus

B. M Gruzdev

References

Supplementary files