Diagnostika gonorei: est' li neobkhodimost' biologicheskoy provokatsii?

Full Text

В диагностике гонореи нередко возникает ситуация, когда при очевидной клинике заболевания или же у лиц, указанных в качестве источника заражения инфекцией, идентифицировать гонококк не удается. В практике венерологов и акушеров-гинекологов это явление достаточно известно как "проблема отрицательного анализа", когда необнаружение возбудителя не является доказательством его отсутствия. Большинство исследователей подобную ситуацию объясняют особенностями взаимоотношения гонококка со слизистой оболочкой уретры и цервикального канала. После попадания на эпителий гонококки достаточно быстро проникают в субэпителиальную ткань, многочисленные крипты и железы, где находят благоприятные условия для существования. Со временем гонококки могут вообще исчезнуть с поверхности эпителия мочеполовых путей и находиться только в уретральных или цервикальных железах, устья которых нередко закупориваются воспалительным инфильтратом или сдавливаются разрастающейся соединительной тканью. Образуются небольшие псевдоабсцессы, являющиеся резервуарами гонококков, которые при определенных "провоцирующих" условиях (коитус, менструация, алкоголь) выбрасываются в уретру и приводят к заражению партнера. Через несколько дней (или часов) гонококки вновь удаляются с поверхности слизистой оболочки уретры или цервикального канала и могут не обнаруживаться во время прохождения обязательного обследования. Таким образом, успешная диагностика гонореи и других урогенитальных инфекций зависит не только от уровня чувствительности и специфичности используемых методов, но и от других обстоятельств, обеспечивающих высокую вероятность "попадания" возбудителя в диагностическую пробу. Это достигается использованием особого инструментария, соблюдением соответствующей техники взятия проб из различных отделов урогенитального тракта и обладанием необходимой квалификации персонала. Традиционно в России в качестве отборочного метода диагностики гонореи используется метод бактериоскопии мазка, окрашенного метиленовым синим и по Граму. Этот тест имеет преимущество в простоте проведения, получении быстрого результата, и, соответственно, возможности назначения лечения в день первичного обращения пациента, но он обладает относительно невысокой чувствительностью и достаточно субъективен. Чувствительность бактериоскопии мазка из уретры, окрашенного по Граму (БГ), у мужчин с характерными симптомами гонореи составляет почти 98%. При БГ отделяемого из уретры у мужчин, не имеющих симптомов, а также из прямой кишки и ротоглотки она составляет всего 40-50%. У женщин чувствительность БГ не превышает 40-50% вне зависимости от места взятия материала и присутствия клинических симптомов. Для повышения чувствительности диагностики гонореи было предложено проведение провокаций, т.е. искусственного обострения воспалительного процесса, способствующего "выходу" гонококков на поверхность, что облегчает их идентификацию посредством бактериоскопического или культурального исследования. Существуют различные виды провокаций: химическая (введение в уретру или цервикальный канал растворов азотнокислого серебра), алиментарная (прием алкоголя или острой, соленой пищи), биологическая (парентеральное введение пирогенала, гоновакцины) и др. Довольно часто назначают так называемые комбинированные провокации, т.е. одновременно используют различное их сочетание. Проведение провокации рекомендуется в тех случаях, когда гонококк не выявляется при скрининге, но при этом нельзя полностью исключить наличие гонореи, а именно: при характерных клинических признаках, сведениях о предшествующих половых контактах с больными гонореей или результатах БГ, указывающих на воспаление (высокий лейкоцитоз и/или наличие микроорганизмов, сходных с гонококком). Существующий протокол диагностики гонореи с использованием провокаций включает проведение 3 повторных БГ через 24, 48 и 72 ч и культуральных исследований на гонорею (КИ) через 48 или 72 ч после провокации. На практике, однако, КИ часто не проводятся из-за их ограниченной доступности. Ранние публикации свидетельствуют о повышении после провокации выявляемости гонококков при повторных БГ. Однако ни в одном из них не проводилось параллельных исследований в контрольной группе и не использовался метод рандомизацииРандомизация - распределение пациентов на группы методом случайной выборки.. Поэтому невозможно с уверенностью считать, что причиной повышения выявляемости гонококка при повторных БГ являлось именно данное вмешательство (провокация), а не увеличение кратности проведенных исследований (нулевая гипотезаНулевая гипотеза (стат.) - воздействие (например, лечебный эффект) происходит вне зависимости от влияния исследуемого вмешательства (например, испытуемого препарата).). С другой стороны, провокации могут вызывать побочные и, в некоторых случаях, аллергические реакции. Возникает также вопрос, насколько выполнимым для многих пациентов является требование обязательных ежедневных (4-кратных) посещений медицинских учреждений? Целью данного исследования явилось установление эффективности использования биологической провокации при диагностике гонореи у мужчин и женщин, оно выполнено в рамках современных принципов доказательной медицины - двойным слепым рандомизированным контролируемым методом. Для исследования отобраны пациенты, у которых при первичной БГ гонококк не определялся, но при этом: а) пациент являлся половым партнером лица с установленным диагнозом гонореи; б) пациент имел клинические признаки гонореи; в) при БГ обнаруживались высокий лейкоцитоз и/или микроорганизмы, сходные с гонококком. У всех пациентов, соответствующих указанным критериям, получали информированное согласие на участие в исследовании. С целью соблюдения конфиденциальности отобранным пациентам присваивали идентификационные номера, в соответствие с которыми велась вся документация исследования (в КВД, диагностических лабораториях, при статистической обработке данных). Протокол клинико-лабораторного исследования пациента включал следующие условия: 1. Проведение базового обследования на гонорею (до вмешательства) всех отобранных пациентов посредством БГ и КИ. Забор материала в рамках исследования производили у мужчин из уретры, у женщин - из уретры и цервикального канала. 2. Распределение пациентов методом блочной рандомизацииДанные рандомизации (кодовое обозначение группы “с провокацией” или контрольной) были заранее определены Исследователем (автором данной работы) и заложены в запечатанные конверты; конверты, имеющие на внешней стороне порядковый номер (идентификационный номер пациента), использовались в процессе отбора пациентов по порядку. на 2 группы - "с вмешательством" (с провокацией) и контрольную (без провокации). Группе "с вмешательством" сразу после базового диагностического обследования производили биологическую провокацию путем внутримышечного введения 500 млн м.т. стандартной убитой гоновакцины производства "Биолек" (Харьков) согласно Инструкции Минздрава РФ от 1996 г. Контрольной группе никаких видов провокаций не производили. 3. Обследование пациентов в обеих группах осуществляли по единой схеме, включающей БГ и КИ в течение 3 последующих дней через 24, 48 и 72 ч после базового обследования. С целью взятия и доставки материала для культуральной диагностики использовали транспортную среду Амье; пересев материала осуществляли на стандартную питательную среду Предприятия по производству бактерийных препаратов (НИИ вакцин и сывороток, Санкт-Петербург). 3.1. Идентификацию представителей рода нейссерий в случае роста культуры проводили последовательно в 3 этапа: а) постановка оксидазной реакции на полученной культуре микроорганизмов; б) БГ получаемого из культуры мазка; в) оценка сахаролитических свойств гонококка с использованием американских тест-систем RapID NH System (США). При выявлении гонокков бактериоскопическим методом лечение пациентов начинали незамедлительно препаратами, рекомендованными Минздравом РФ для лечения гонорейной инфекции. Проведено комплексное клинико-лабораторное исследование 464 пациентов (252 мужчины и 212 женщин) с подозрением на наличие гонорейной инфекции. В группу "с провокацией" вошли 234 пациента: 106 женщин и 128 мужчин. В контрольную группу вошли 230 пациентов: 106 женщин и 124 мужчины. Оценку производили отдельно по каждой группе среди мужчин и женщин. Возраст мужчин в группе "с провокацией" колебался от 17 до 50 лет, в контрольной группе - от 16 до 63 лет. Возраст женщин в группе "с провокацией" колебался от 16 до 59 лет, а в контрольной группе - от 16 до 60 лет. Большинство пациентов находились в возрасте от 24 до 29 лет (34 и 31% мужчин, 30 и 29% женщин в группах "с провокацией" и контрольной соответственно). Статистическую оценку достоверности различия результатов, полученных в двух группах, проводили с использованием точного критерия Фишера. Анализ проводили при помощи статистической компьютерной программы Epi Info. В результате обследования 464 пациентов (252 мужчины и 212 женщин) гонорея была обнаружена у 40: у 31 (15%) женщины и 9 (3,6%) мужчин. В группе "с провокацией" диагноз гонореи был установлен у 17 (16%) из 106 обследованных женщин и у 5 (3,9%) из 128 мужчин, в контрольной группе - у 14 (13,2%) из 106 женщин и у 4 (3,2%) из 124 мужчин. Возраст мужчин с гонореей колебался от 17 до 35 лет, большинство мужчин - 8 из 9 - от 20 до 35 лет (89%), возраст женщин колебался от 16 до 37 лет, большинство женщин находились в возрасте от 18 до 29 лет (72%), возраст 5 (16%) женщин составил 16-17 лет. По критериям отбора для исследования пациенты распределялись таким образом: 3 (30%) мужчин и 19 (61%) женщин имели половые контакты с больными гонореей; клинические признаки гонореи наблюдались у 1 (3,2%) женщины и у 2 (22%) мужчин; "подозрительный мазок" (лейкоцитоз и/или диплококки при БГ) - у 1 (11%) мужчины и 1 (3,2%) женщины; сочетание клинических признаков гонореи и "подозрительного мазка" было у 3 (30%) мужчин и 10 (32%) женщин. Среди пациентов с гонореей 5 (56%) мужчин и 7 (22%) женщин предъявляли жалобы на выделения из мочеполовых органов, 6 (66%) мужчин и 5 (16%) женщин - на дизурические расстройства, 7 (78%) мужчин - на дискомфорт/зуд в области уретры, 5 (16%) женщин - на боли внизу живота, 8 (25%) женщин - на болезненный половой акт; 4 (28%) мужчины и 5 (16%) женщин не отмечали никаких симптомов, позволяющих заподозрить гонорею. В течение последних 3 мес связь с одним половым партнером была у 12 (39%) женщин и 3 (33%) мужчин с гонореей. В течение года 1 (11%) мужчина и 3 (9,6%) женщины имели контакты более чем с 16 партнерами каждый. При отборочной БГ (во время базового обследования) пациентов, инфицированных гонококками (обнаруженными посредством КИ и/или при последующих БГ), оказалось, что повышенный лейкоцитоз был у 4 (44%) мужчин - (>10 ЛПЗ) и у 18 (58%) женщин (>20 ЛПЗ). У 5 (56%) мужчин и 13 (42%) женщин результаты БГ не свидетельствовали о признаках воспаления. При оценке результатов исследования в качестве "золотого стандарта" использовали культуральный метод диагностики. Таким образом, все случаи гонореи были подтверждены культуральным методом; случаи, выявленные только посредством бактериоскопии, не подвергались статистическому анализу во избежание искажений результатов. Оценку результатов производили на основании данных обследования пациентов, которые подвергались по крайней мере одному тестированию посредством БГ и КМИ после базового визита, т.е. явились не менее чем на 2 диагностических визита, включая базовый контроль. Среди мужчин было выявлено 9 случаев гонореи, подтвержденных культуральным методом: 5 - в группе "с провокацией" и 4 - в контрольной группе, что составило 3,9 и 3,2% от общего числа обследованных мужчин в каждой группе соответственно. Бактериоскопически в течение 1-3 повторных диагностических визитов у мужчин в группе "с провокацией" было обнаружено 3 (60%) случая гонореи из 5, подтвержденных КИ, и 2 (50%) из 4 - в контрольной группе. Различия результатов БГ, полученных в разных группах у мужчин, статистически незначимы, что, в частности, могло явиться следствием малых размеров выборки. Выявление гонококка при однократной культуральной диагностике (до провокации) и при 3 повторных бактериоскопиях "после провокации у женщин". При базовом обследовании культуральным методом гонорея была выявлена у 3 мужчин (у 2 из 5 - в группе "с провокацией" и 1 из 4 - в контрольной группе), что составило 30% от всех выявленных случаев гонореи у мужчин. При 1-м визите (через 24 ч после базовой диагностики) было выявлено по 1 случаю гонореи в каждой группе; при 2-м визите (через 48 ч) - 1 случай гонореи в группе "с провокацией" и ни одного в контрольной группе, при 3-м визите (через 72 ч) - 1 случай гонореи в группе "с провокацией" и 2 - в контрольной группе. Различия результатов КИ, полученных у мужчин в разных группах, статистически незначимы. Среди женщин был выявлен 31 случай гонореи, подтвержденный культуральным методом: у 17 женщин в группе "с провокацией" и 14 - в контрольной группе, что составило 16 и 13,2% от общего числа обследованных женщин в каждой группе соответственно. В результате повторных 1-3 бактериоскопических исследований у женщин было выявлено: 13 (76%) из 17 случаев гонореи, подтвержденных КИ, в группе "с провокацией" и у 7 (50%) из 14 - в контрольной группе. Доля выявленных случаев гонореи посредством БГ у женщин по отношению к общему числу обследованных женщин в каждой группе составляет 12 и 6,6% в группах "с провокацией" и контрольной соответственно. С помощью точного критерия Фишера была определена вероятность того, что различие результатов повторных бактериоскопий в двух группах обусловлено случайностью - р=0,124. Увеличение выявляемости гонореи при бактериоскопии у женщин в контрольной группе по мере возрастания числа исследований позволяет считать, что кратность бактериоскопических исследований является фактором, способствующим повышению выявляемости гонококка. Несмотря на то что при повторных БГ в группе "с провокацией" было выявлено на 26% больше случаев гонореи, чем в контрольной группе, это различие не является статистически значимым, так как значение величины р=0,124, что превышает 0,05Статистически значимыми условно считаются различия при р<0,05.. Следовательно, на основании полученных данных нельзя утверждать, что различие результатов между двумя группами объяснялось именно воздействием провокации, а не происходило случайно. Возможно, что при большем числе женщин, инфицированных гонореей, включенных в исследование, могли бы быть получены статистически значимые результаты. Однако необходимо учесть и другие факты, которые свидетельствует о недостатках существующего протокола исследования с использованием провокаций: во-первых, у 24% женщин, инфицированных гонореей, после проведенных провокаций и повторных бактериоскопий диагноз гонореи оставался неустановленным; во-вторых, только 39% женщин, включенных в исследование, пришли на все 3 повторные диагностические явки. В подавляющем большинстве случаев (87%) гонорея выявлялась культуральным методом у женщин уже во время базового визита (до назначения провокаций): у 16 (94%) - в группе "с провокацией" и у 11 (79%) - в контрольной группе. При последующих КИ: в 1-й визит (через 24 ч после базового визита) был выявлен 1 (5,8%) новый случай гонореи в группе "с провокацией" и у 2 (14%) - в контрольной группе. При 2-м диагностическом визите (через 48 ч после базового визита) в группе с провокацией не было выявлено ни одного случая, а в контрольной группе - 1 (7%). И наконец, при 3-м диагностическом визите (через 72 ч после базового визита) в обеих группах не было обнаружено ни одного нового случая гонореи. При сравнении результатов 1-3 повторных КИ, полученных при последующих диагностических визитах женщин в группах с провокацией и контрольной, статистически значимых различий не выявлено (см. рисунок). Таким образом, использование однократного КИ во время базового визита (без использования провокаций) позволяло диагностировать гонорею у 13% обследованных женщин (27 из 212). При повторных диагностических визитах культуральным методом был выявлен 1 новый случай гонореи в группе "с провокацией" и 3 - в контрольной группе, что составило 0,94 и 2,8% среди общего числа обследованных женщин в группах "с провокацией" и контрольной соответственно. Полученные результаты не свидетельствуют о том, что биологическая провокация оказывает влияние на чувствительность культуральной диагностики гонореи у женщин при проведении повторных тестов. Учитывая, что чувствительность бактериоскопии у женщин вне зависимости от наличия симптомов и места взятия материала составляет 40-50% (Ison, 1995), а при базовом КИ женщин выявляется 87% случаев гонореи, можно предположить, что всем женщинам с целью выявления гонореи целесообразно проводить бактериоскопическое и культуральное исследования в день первичного обращения, без назначения провокаций. Принимая во внимание высокую чувствительность (95-98%) бактериоскопии мазков из уретры у мужчин, имеющих симптомы (Ison, 1995), а также то обстоятельство, что в результате РКИ не было получено доказательств увеличения выявляемости гонореи посредством БГ и КИ у мужчин ни при использовании провокаций, ни при увеличении кратности обследований, можно предположить, что всем мужчинам при взятии материала из уретры с целью выявления гонореи целесообразно проводить бактериоскопическое исследование. Применение различных видов провокации в диагностике гонореи стало обычной практикой для венерологов, акушеров-гинекологов и урологов. Введение чужеродных продуктов белковой природы и необходимость ежедневных посещений врача и прохождения процедуры обследования в течение 5 дней "приносятся на алтарь" только ради факта обнаружения гонококка. Возникает очевидный вопрос, является ли биологическая провокация необходимым современным инструментом при обследовании на гонорею? Успешная реализация синдромного лечения урогенитальных инфекций, которая (хотим мы того или нет) проводится и в нашей стране, ставит вообще под сомнение необходимость обязательного выявления гонококков ценой нарушения положений эпидемического, т.е. неотложного лечения инфекций, передаваемых половым путем, и непредсказуемых последствий иммунизации. Полученные данные дают основание предположить, что протокол обследования на гонорею с использованием биологической провокации не способствует повышению выявляемости гонококков как у мужчин, так и женщин. Для эффективной диагностики гонореи использование культурального метода должно стать обязательным во время первого посещения и обследования пациента с подозрением на эту инфекцию.

About the authors

E. N Filatova

V. A Akovbyan

G. A Dmitriev

K. Ayson

A. Renton

References

Supplementary files